Девственная плева как объект судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы и ошибки при её исследовании

Ключевые слова: судебная медицина, судебно-медицинская экспертиза, повреждения, сексуальное насилие, девственная плева, гимен, акушерско-гинекологическая экспертиза, дети.

HYMEN AS AN OBJECT OF FORENSIC MEDICAL OBSTETRIC AND GYNECOLOGICAL EXPERTISE AND ERRORS IN ITS STUDY

Tenkov A.A.¹, Krivohatko A.A.¹

¹Federal State Budget Educational Establishment ofHigher Education «Kursk State Medical University» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation, Kursk

The aim of the work was to assess the morphofunctional status of the hymen in children and to demonstrate the most frequent mistakes made by forensic experts in its study. The sample included 323 cases of forensic medical expertise, during which the hymen was examined in female children. Statistical processing of the data was descriptive: the results were shown as absolute values, percentages, medians and their 95% confidence intervals, first and third quartiles. Before calculating some of these criteria, the distribution of the data was determined. In the general population, the hymen in children most often has the following morphological and functional characteristics: ring-shaped; low or medium; elastic; significantly extensible; with notches on the free edge; with a middle hymenal opening; «miscellaneous» histological type. For all these characteristics, the corresponding 95% confidence intervals were calculated, which did not intersect with others, and their ranges, in quantitative terms, were the largest. That is why the information obtained was extrapolated to the general population. When studying the hymen, forensic medical experts are least likely to evaluate the following parameters: elasticity and extensibility. The lack of an adequate assessment of them may call into question the subsequent expert conclusions. Keywords: forensic medicine, forensic medical expertise, injuries, sexual assault, hymen, obstetric-gynecological expertise, children.

При сексуальном насилии одним из объектов, наиболее часто подвергающихся травматизации, является девственная плева.

Травматизация данного анатомического образования может быть связана с так называемыми физиологически нормативными явлениями (при половом акте или при родах), а также с совершением насильственных действий, часто с сексуальной направленностью. Иногда повреждения гимена являются следствием несчастных случаев [1-3].

При исследовании девственной плевы является обязательной оценка ее морфофункциональных характеристик. В судебно-медицинской практике принято оценивать следующие параметры: анатомический вид, толщину, эластичность, растяжимость, конфигурацию свободного края, величину гименального отверстия. Их качественная и количественная оценка позволяет делать выводы не только о макроскопическом строении, но и о гистологической структуре органа [4].

Только после полноценной характеристики гимена целесообразно переходить к изучению последствий физического воздействия. Степень заживления зависит, в том числе, от типа девственной плевы: повреждения более тонкого и низкого гимена заживают быстрее [5, 6]. Кроме того, при вопросе о возможности совершения полового акта без формирования повреждений плевы ответ формируется только при анализе информации о строении последней [7].

В повседневной судебно-медицинской практике встречаются случаи неправильного исследования гимена, что ставит под сомнения все последующие экспертные выводы. Подобные судебно-медицинские ошибки могут вводить в заблуждение представителей следствия и суда, что, в свою очередь, негативно скажется на расследовании и формировании приговора.

Целями данной работы являлись оценка морфофункционального статуса девственной плевы у детей и демонстрация наиболее частых ошибок, допускаемых судебно-медицинскими экспертами при ее исследовании.

Организация и проведение научной работы одобрены на двух заседаниях регионального этического комитета ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет»: № 7 от 11.09.2017 г. и № 10 от 09.11.2020 г. Представленные результаты исследования не противоречат этическим принципам, указанным в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

девственная плева ребенок судебная медицина

Материалы и методы исследования

В качестве объектов исследования использовались судебно-медицинские экспертизы в отношении детей женского пола, в которых обязательно исследовалась девственная плева. Общее количество случаев составило 323.

Макроскопическое строение гимена оценивалось по количественным и качественным показателям таких квалификационных параметров, как: анатомический вид, высота, толщина, степень эластичности, степень растяжимости, конфигурация свободного края и величина гименального отверстия.

При оценке гистологического строения плевы использовались данные О.А. Дмитриевой о корреляционных связях между ее макро- и микроскопическим строением.

Иными словами, на основе полученной информации о макроскопическом строении гимена делался вывод о его гистологическом типе: ангиоматозном, фиброзном, незрелом или смешанном. Ангиоматозный тип характеризуется развитым кровоснабжением и высоким уровнем обменных процессов девственной плевы, что, в частности, проявляется в выраженной толщине, эластичности, значительной растяжимости и неровном свободном крае. При фиброзном типе некоторые макроскопические квалифицирующие параметры иные: гимен тонкий, неэластичный, плохо растяжимый и с ровным свободным краем. При незрелом и смешанном типах эластичность и растяжимость более выражены, чем при фиброзном, а также отмечается некоторая неровность свободного края в виде бахромок и сосочков [4]. В связи с тем, что объектами исследования были архивные данные и целенаправленное микроскопическое исследование гимена не проводилось, вывод о гистологическом типе данного анатомического образования носил вероятный характер.

Статистическая обработка данных осуществлялась с применением следующих критериев (помимо абсолютных значений и процентов): медианы и ее 95%-ного доверительного интервала, первого и третьего квартилей. Не только точечное, но и интервальное оценивание параметров позволило экстраполировать выборочные данные на генеральную совокупность. Результаты вычислений были представлены следующим образом: «Ме = цифровое значение»; «95% ДИ [цифровое значение; цифровое значение]»; «Ql = цифровое значение и Qз = цифровое значение» [8, 9]. Обязательно проводилось определение характера распределения данных [10].

Результаты исследования и их обсуждение

Вид девственной плевы - первый морфофункциональный параметр данного анатомического образования. Результат анализа представлен в таблице 1.

Таблица 1Анатомический вид девственных плев у лиц, у которых были обнаружены повреждения последних

Преобладающим видом девственной плевы является кольцевидная: частота ее встречаемости в генеральной совокупности варьирует от 0,82 до 0,89. Значительно реже может наблюдаться лепестковидный вид: от 0,05 до 0,11. Статистическая значимость данного вывода основывается на том, что доверительные интервалы для этих двух видов не пересекаются как между собой, так и со всеми остальными.

Высота гимена в генеральной совокупности будет варьировать в диапазоне от 0,4 см до 0,6 см. Обоснованием данного вывода являются следующие результаты статистической обработки: Ме=0,5; 95% ДИ [0,5;0,5]; Ql=0,4 и Qз=0,6 (распределение ненормально: D=0,1578; р=0,0001). Толщина гимена в генеральной совокупности будет варьировать в пределах от 0,2 см до 0,25 см: Ме=0,2; 95% ДИ [0,2;0,2]; 01=0,2 и 0з=0,25 (распределение ненормально: Б=0,1578; р=0,0001).

При изучении параметров эластичности и растяжимости было выявлено, что наиболее часто встречается плева, которая характеризуется как «эластичная» (95% ДИ [59;85]) и «значительно растяжимая» (95% ДИ [55;79]).

Результаты изучения такого параметра, как конфигурация свободного края гимена, позволили сформулировать вывод, что чаще всего в толще свободного края обнаруживаются выемки: 95% ДИ [38;57] (табл. 2).

Таблица 2Конфигурация свободного края гимена

Количественное значение величины гименального отверстия в генеральной совокупности варьирует от 1,5 см до 2 см: Ме=2; 95% ДИ [1,8; 2,0] 01=1,5 и 0з=2 (распределение ненормально: Б=0,2245; р=0,0001). Таким образом, этот параметр можно лингвистически охарактеризовать как «средний».

Все полученные данные отражают макроскопическую структуру гимена и позволяют судить о ней в генеральной совокупности. Их использование позволило сформулировать вероятный вывод о гистологическом строении рассматриваемого органа.

Так, количественные показатели высоты и качественные значения эластичности и растяжимости наряду с наиболее часто встречающимся анатомическим видом и конфигурацией свободного края соответствуют «ангиоматозному» типу плевы, а показатель толщины - «фиброзному». Таким образом, был сделан вывод о том, что у детей преобладает «смешанный» гистологический тип.

Вся информация, касающаяся морфофункциональной характеристики гимена у детей, приведена в таблице 3.

Таблица 3Значения параметров, характеризующих макроскопическое строение гимена у детей женского пола в генеральной совокупности

Следующим этапом работы была оценка того, насколько часто судебно-медицинские эксперты правильно исследовали девственную плеву у детей. Данные продемонстрированы в таблице 4.

Таблица 4Характеристика частоты случаев, в которых не оценивались те или иные квалификационные параметры ДП

* - суммарное значение относительных показателей (%) не равнялось 100 в связи с тем, что в ряде наблюдений не оценены были более одного параметра.

Описание всех параметров гимена осуществляется сравнительно редко: в 10 случаях из 323, или в 3,1% случаев [95% ДИ: 1,7;5,6]. Чаще всего не оцениваются следующие квалификационные параметры девственной плевы: эластичность (от 0,83 до 0,91) и растяжимость (от 0,78 до 0,87). В связи с тем, что доверительные интервалы для этих параметров пересекаются между собой, то выделить, какой из них статистически значимо реже определяется судебно-медицинским экспертами, не представляется возможным. Тем не менее имелась возможность сформулировать умозаключение о том, что степень эластичности и растяжимости - наиболее редко определяемые квалификационные параметры гимена. Количество случаев, в которых не оценивалась толщина девственной плевы, также относительно велико: от 0,7 до 0,79. Данный параметр мог быть включен в список наиболее редко определяемых, если бы не факт пересечения нижней границы его 95%-ного доверительного интервала с верхней границей 95%-ного доверительного интервала для параметра «конфигурация свободного края».

Заключение