Правове регулювання інституту сімейної медицини

Анотація

Стаття присвячена проблематиці правового регулювання надання медичних послуг в Україні. Основна увага, при цьому, приділяється сімейній медицині та регулювання відносин між сімейним лікарем та пацієнтом, з яким було підписано декларацію, а також не обійшлася стороною тема реформування системи охорони здоров'я України, що почалося в 2015 році. Адже саме реформування системи охорони здоров'я, відкрило для України такий державний інститут, як сімейна медицина.

Актуальність цієї теми дослідження полягає в тому, що якісне надання медичних послуг - є одним з головних показників ефективного функціонування системи охорони здоров'я. Саме фактор належного надання медичних послуг впливає на чисельність населення, смертність, довготривалість життя та загалом на показник громадського здоров'я і демографічні дані. Ці важливі чинники позначаються на розвитку держави та її соціально-економічному становищі. Якщо ж не брати до уваги даний основоположний чинник якості, то медична система не буде функціонувати так, як потрібно, а в результаті отримає низку проблем та недоліків, які будуть заважати рухатись країні вперед як і сфері медицини так і в інших.

Після втілення першого етапу реформування, українська система охорони здоров'я зазнала значних змін. Головними з яких стала сімейна медицина та всі похідні від неї принципи і інновації. Тема сімейної медицини в Україні є достатньо важливою, адже сімейний лікар є чи не найпершим, до кого звертається пацієнт, тому увагу на первинній ланці медицини потрібно сконцентрувати, задля того аби цей інститут медицини функціонував добре та якісно.

На сьогоднішній день Україна зіштовхнулась з такою проблемою як пандемія COVID-19, на тлі якої стало видно деякі прогалини в сфері охорони здоров'я, такі як: неефективне та неякісне надання послуг первинною ланкою медицини, відсутність відповідальності як і з боку лікаря, так і з боку пацієнта та суспільна незадоволеність реформуванням системи охорони здоров'я України та відсутність правової сили в декларації між сімейним лікарем та пацієнтом. Дані проблеми не були такими очевидними та помітними до епідемії COVID-19, але саме ця ситуація з коронавірусом висвітила всі вищезазначені прогалини.

Ключові слова: медичні послуги, система охорони здоров'я, реформування медицини, сімейний лікар, первинна ланка медицини, проблематика сімейної медицини, договір про надання медичних послуг.

Abstract

Mirgorod-Karpova V.V., Pavlenko B.O., Smal V.V. Legal regulation of the institute of family medicine. The article is devoted to the issue of legal regulation of medical services in Ukraine. The main focus is on family medicine and regulation of the relationship between the family doctor and the patient with whom the declaration was signed, as well as the topic of reforming the health care system of Ukraine, which began in 2015. After all, it was the reform of the health care system that opened such a state institution for Ukraine as family medicine.

The relevance of this research topic is that the quality of medical services is one of the main indicators of the effective functioning of the health care system. It is the factor of proper provision of medical services that contributes to: population size, mortality, life expectancy and, in general, public health and population demographics. These important factors determine the development of the state and its socioeconomic situation. If we do not take into account the modern fundamental factor of quality, the medical system will not be able to function properly, and as a result will have problems and shortcomings that will prevent the country from moving forward, both in medicine and in other areas.

After the implementation of the first stage of reform, the Ukrainian health care system has undergone significant changes. The main of which was family medicine and all its principles and innovations. The topic of family medicine in Ukraine is quite important, because the family doctor is almost the first to whom the patient turns, so attention should be focused on primary care in order for this institute of medicine to function well and efficiently.

Today, Ukraine faces a problem such as the COVID-19 pandemic, which has led to certain gaps in health care, such as inefficient and poor quality of primary care services, lack of responsibility for quality on the part of both doctors and patients, and society. dissatisfied with the reform of the health care system in Ukraine, and the lack of legal force in declarations between family doctors and patients is also a problem today. These problems were not so obvious and noticeable before the COVID-19 epidemic, but it is this situation with the coronavirus that highlights all the above gaps.

Keywords: medical services, health care system, medical reform, family doctor, primary care, family medicine issues, agreement on the provision of medical services.

Основна частина

Після того як Україна здобула свою незалежність і до 2014 року, Міністерство охорони здоров'я України та заклади охорони здоров'я все ж працювали за застарілою системою (за системою Семашка - це така система, що передбачала фінансування закладів охорони здоров'я за кількістю ліжко-місць), яка була актуальна ще за часів Радянського Союзу та звісно така система не могла справлятися з новим навантаженням, адже сучасні проблеми потребують сучасних рішень. Статус української системи охорони здоров'я до 2014 року мав перелік негативних характеристик, які на тлі загальних соціально-економічних перетворень в Україні посилювали потенціал наростання проблем. Саме тому 2014 рік став тим роком, коли над ідеєю повного реформування системи охорони здоров'я України замислились більш глобально. Адже, ініціатива щодо розробки стратегії реформування системи охорони здоров'я України виникла саме в серпні 2014 року.

Застарілість самої системи функціонування охорони здоров'я призвело до збільшення рівня смертності населення в Україні. Актуальність цієї проблеми зумовлена довготривалою системною демографічною кризою, особливості якої визначені такими чинниками (далі за даними Державного комітету статистики України):

- невпинне скорочення населення (з 51,7 млн. осіб у 1991 р. до 41,9 млн. осіб у 2020 р.)

- високий рівень смертності населення (кількість живо народжених у 1991 р. становить 630 813 тисяч осіб, в той час як кількість померлих 669 960 осіб, в той час як у 2019 році живо народжених - 308 тис. осіб, майже у два рази було менше за померлих - 581 тис. осіб)

- найнижча серед розвинених країн світу, зокрема, серед майже всіх європейських країн, середня очікувана тривалість життя та її хвилеподібна динаміка: 1991 р. - 69,56 років, 2014 р. -71,37 років, 2019 р. - 72,01 років [1].

З огляду на об'єктивність проблем з якими стикнулась Україна в період від набуття нею незалежності і до 2014 року, інтерес суспільства в необхідності реформування вітчизняної системи охорони здоров'я наростав з кожним днем. А також, аналіз усіх спроб реформування системи охорони здоров'я України показав, що система охорони здоров'я так і не відійшла від радянських принципів та не вплинула позитивно на демографічні дані. Тож Україна потребувала негайного та радикального усунення проблем в системі охорони здоров'я, першим кроком до цього стала розробка Національної стратегії реформування системи охорони здоров'я України на період 2015-2020 років.

Основні нормативно-правові акти, які стали основою для проведення реформи охорони здоров'я України: Національна стратегія

реформування системи охорони здоров'я України на період 2015-2020 років [2], Постанова Кабінету Міністрів України «Про утворення Національної служби здоров'я України» від 27 грудня 2017 р. №1101 та разом з цим затверджене постановою Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2017 року №1101 положення «Про Національну службу здоров'я України» [3], Наказ МОЗ України «Про затвердження Порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та форми декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу» від 19.03.2018 №503 [4], Закон України «Про державні гарантії медичного обслуговування населення» від 19 жовтня 2017 року №2168-VII [5] та інші.

Всі ці зазначені та інші нормативно-правові акти, дали змогу реалізуватися першому етапу, зазначеному в національній стратегії реформування системи охорони здоров'я України, а саме: реформуванню первинної ланки медицини. Та завдяки цим змінам у законодавстві, ми вже бачимо зміни, яких зазнала первинна ланка медичної допомоги: реалізація принципу вільного вибору для всіх учасників системи охорони здоров'я, нова система фінансування, завдяки якій можна підвищити рівень прозорості використання бюджетних коштів та створення умов для якісного надання медичних послуг лікарнями первинної ланки.

Основними змінами в адміністративно - правовому механізмі функціонування первинної ланки медичної допомоги стала - діяльність нової Національної служби здоров'я України, що регулюється положенням «Про Національну службу здоров'я України» від 27 грудня 2017 року №1101 [3]. Дана служба реалізовує головний принцип реформи первинної ланки медицини «гроші йдуть за пацієнтом». Результатом впровадження такого адміністративно-правового механізму в первинній ланці медицини стала можливість вільного вибори лікаря та нове фінансування медичної сфери. Але проблематика такого нового адміністративно-правового механізму полягає в тому, що згідно інформації, яку надає офіційний сайт Міністерства охорони здоров'я України, лікар має оптимальну кількість пацієнтів (для терапевта - 2000, для сімейного лікаря - 1800, для педіатра - 900). [6] Звичайно, що неможливо всім якісно надати медичні послуги, чи хоча б елементарно проконсультувати по телефону.

Сімейна медицина, яка прийшла до України після реформування є для більшості громадян поняттям абстрактним і не зрозумілим. Вірогідно, така ситуація склалась у зв'язку з нерозумінням нового адміністративно-правового механізму. Почавши реформування системи охорони здоров'я, ми отримали сімейну медицини. Ключовою зміною стало те, що тепер працював принцип: гроші «ходитимуть» за пацієнтом, що означає заміну бюджетного фінансування закладу на купівлю у закладу послуги за бюджетні кошти.

Здавалося б, що реформа має прогресивні погляди та не містить недоліків, але з плином часу, стали помітні деякі проблеми.

- ускладнення доступності попасти на прийом до свого сімейного лікаря, ймовірно це склалося через те що лікар має велику кількість пацієнтів.

- незнання прав і обов'язків як пацієнтів, так і лікарів, адже з приходом цієї реформи, суспільство не було проінформоване на що саме чекати від нового підходу до первинної ланки медицини. Таким чином ані лікарі не усвідомлюють всіх свої прав та обов'язків, ані пацієнти, які підписали декларації зі своїм лікарем;

- відсутність фактичної двосторонньої відповідальності за вчинені дії як і збоку лікаря, так і збоку пацієнта. Якщо лікар не буде усвідомлювати, що за ненадання або за неналежне надання медичних послуг його чекає притягнення до відповідальності, то звичайно, і якість надаваних послуг буде на низькому рівні.

Виходить, що реформа не пройшла так, як зазначалося в Національній стратегії реформування системи охорони здоров'я України, та замість бажаного результату ми отримали нові проблеми.

Щодо відносин між сімейним лікарем та пацієнтом, то тут також все неоднозначно. Для того, аби назвати такі відносини правовими, потрібно зрозуміти чи є сімейний лікар в цьому випадку суб'єктом правових відносин. А.М. Горбач зазначає, що суб'єктами адміністративно-правових відносин є органи держави, насамперед органи виконавчої влади, а також внутрішні частини їх апарату, органи громадських організацій, діяльність яких регулюється правом. Суб'єктами цих відносин треба визнати й структурні підрозділи підприємств, установ, організацій (наприклад, цех, факультет, відділення в лікарні тощо) [7, с. 172174]. У свою чергу, З. Кісіль, визначає, що учасники адміністративно-правових відносин - це конкретні сторони (юридичні й фізичні особи), наділені обов'язками й правами у сфері державного управління, передбаченими й забезпеченими адміністративно-правовими нормами, і здатні їх практично реалізувати. [8, с. 34] Вивчаючи проблематику окреслення кола суб'єктів адміністративних відносин О.В. Скочиляс-Павлів стверджує, що одним із важливих суб'єктів правовідносин, що виникають у сфері охорони здоров'я, виступає медичний працівник, праця якого безпосередньо пов'язана з реалізацією гарантованого Конституцією України права на охорону здоров'я, медичну допомогу і медичне страхування. [9, с. 92-97]

З цього випливає те, що відповідно аналізу досліджень науковців сімейний лікар являється суб'єктом правових відносин, а значить має права, обов'язки та відповідальність. Про права та обов'язки Н.Я. Жилка та А.В. Кудря зазначають, що сімейний лікар як суб'єкт адміністративних відносин має: самостійно встановити діагноз і визначити тактику ведення хворого відповідно до встановлених стандартів; призначити необхідні для комплексного обстеження пацієнта методи лабораторної та інструментальної діагностики; залучити, за потреби, лікарів інших спеціальностей для консультацій, обстеження та лікування хворих; внести пропозиції керівництву установи щодо вдосконалення лікувально-діагностичного процесу, поліпшення роботи адміністративно - господарських і параклінічних служб або щодо організації та умов своєї трудової діяльності; отримати і користуватися інформаційними матеріалами та нормативно-правовими документами, необхідними для виконання своїх посадових обов'язків, пройти в установленому порядку атестацію з правом отримання відповідної кваліфікаційної категорії. [10, с. 73] А от щодо відповідальності, то переважна більшість правопорушень у сфері медицини зосереджена на неналежному виконанні професійних обов'язків, що спричинило зараження особи вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби ненадання допомоги хворому медичним працівником, порушення прав пацієнта, та інші види правопорушень, передбачені Законами України.

Варто зазначити, що випадки притягнення медичних працівників до кримінальної відповідальності, а тим більше винесення щодо них обвинувального вироку в Україні є порівняно нечастими. Проте, керівникам закладів охорони здоров'я необхідно знати про те, які дії чи бездіяльність підпадають під кримінальну-правову заборону і на попередження якої поведінки підлеглих слід спрямовувати свої зусилля [11]. Тож, з проаналізованої нами інформації виникає проблема, щодо незнання прав і обов'язків як пацієнтів, так і лікарів, адже з приходом цієї реформи, суспільство не було проінформоване на що саме чекати від нового підходу до первинної ланки медицини. Таким чином ані лікарі не усвідомлюють всіх свої прав та обов'язків, ані пацієнти, які підписали декларації зі своїм лікарем. Та другою проблемою є відсутність фактичної двосторонньої відповідальності за вчинені дії як і збоку лікаря, так і збоку пацієнта.

Така ситуація з відсутністю двосторонньої відповідальності утворилася в наслідок того, що адміністративно правовий статус декларації є зовсім не зрозумілим. Т.О. Коломоєць, зазначає, що адміністративно-правовий статус - це сукупність суб'єктивних прав і обов'язків закріплених нормами адміністративного права за певним органом [12, с. 1-13]. В свою чергу, С. Курило вважає, що класичним елементним складом правового статусу є права, обов'язки та відповідальність [13, с. 348]. А ось термін «декларація» означає документ, що підтверджує волевиявлення пацієнта (його законного представника) про вибір лікаря, який надаватиме йому первинну медичну допомогу [14]. Проаналізувавши інформацію дану Міністерством охорони здоров'я України та вченими - адміністративістами, декларація між пацієнтом та лікарем не має правової сили, не містить сукупності прав та обов'язків, закріплених нормами адміністративного права, а значить не має адміністративно-правового статусу.

Зарубіжний досвід, як правило слугує гарним прикладом для того, аби порівняти систему охорони здоров'я, яка є за кордоном з вітчизняною. Загалом, як зазначає в своїй науковій роботі М.М.

Бучкевич, в світі виділяють такі базові моделі систем охорони здоров'я:

1) Державна система, заснована на беверджевській концепції, що фінансується переважно з бюджетних джерел. Оплату медичних послуг проводять з основних прибутків держави. До такої форми системи охорони здоров'я відносяться: Великобританія, Канада, Ірландія;

2) бюджетно-страхова, що функціонує за рахунок цільових внесків підприємця, трудящих громадян і субсидій держави. Медичні послугу оплачуються за рахунок внесків в фонд охорони здоров'я. Найпростішим прикладом такого внеску є між наймачем і працівником. Внески залежать від платоспроможності, а доступ до послуг - від потреби. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає в Німеччині (78%), Італії (87%), Франції (71%), Швеції (91%), Японії (73%) та інших країнах;

3) приватнопідприємницька, що фінансується за рахунок реалізації платних медичних послуг, а також за рахунок коштів добровільного медичного страхування. Населення, що страхується, виплачує премію страхувальнику, сума якої визначається очікуваною середньою вартістю послуг, що надаються ним, причому схильні до більшого ризику, платять більше. Така система діє в таких країнах, як США, Південна Корея, Нідерланди. [15, с. 178-183]

Цікавим є досвід Естонії, адже система охорони здоров'я Естонії до реформи була схожою з українською. В Естонії була реалізована одна з найбільш вдалих медичних реформ серед пострадянських країн. У відносно короткі терміни було змінено принципи медичного фінансування та надано автономію клінікам. За десять років в країні було створено нову систему охорони здоров'я, яка за показниками не поступається іншим європейським країнам. В Естонії використовується система договірних відносин, при якій фонд медичного страхування укладає договори тільки з обраними медичними організаціями. Відбираються найбільш ефективні постачальники послуг. Фонд медичного страхування зобов'язаний укладати договори з лікарнями. [16] А також досвід Німеччини є досить успішним, адже там система соціального медичного страхування вважається однією із найрозвиненіших систем світу. Якщо в цілому розглядати страхову медицину Німеччини, то абсолютно всі громадяни по-перше мають страховий договір з компанією, яка виступає посередником відносин між сімейним лікарем та пацієнтом, а по-друге всі ці громадяни мають право на однакове якісне обслуговування, незалежно від види своєю страховки. Тож, спираючись на успішний зарубіжний досвід в сфері охорон здоров'я, можна прийти до висновку, що цілком реальним є впровадження договірних відносин між пацієнтом та лікарем, що вирішить низку проблем та виведе країну на рівень європейських стандартів.

Для того аби вирішити проблеми з відсутністю правовою сили в договорі між лікарем та пацієнтом, відсутністю двосторонньою відповідальності та не якісним наданням послуг сімейними лікарями, потрібна ліквідація декларації як регулятора відносин між пацієнтом та лікарем, та впровадження договору про надання медичних послуг між пацієнтом та лікарем первинної ланки медицини.

Укладення такого договору про надання медичних послуг зумовить вирішення проблеми з відсутністю відповідальності в минулому договорі та згодом виведе якість надаваних послуг лікарями первинки на високий рівень, тому що, як зазначає І. С. Алексєєв договір має такі властивості, які будуть слугувати гарантом добросовісних та юридично - закріплених відносин між пацієнтом та лікарем. Для більш повного розуміння договору між пацієнтом та лікарем можна навести його основні властивості:) персоніфікований характер; добровільність укладення; спільність інтересів; рівність сторін; згода сторін по всім аспектам договору; взаємна відповідальність сторін за невиконання чи неналежне; виконання взятих на себе зобов'язань; правове забезпечення [17, с. 7-10].

Аналізуючи вищевикладений матеріал, можна зробити висновок, що надання медичних послуг в Україні було не найвищому рівні, що і призвели до реформування у 2015 році. Але після того як було втілено перший етап реформи: реформування первинної ланки медицини, проблеми з якістю надаваних послуг навіть посилились. Тому необхідність у новому договорі про надання медичних послуг є вкрай важливою на сьогодні. Спочатку потрібно буде розробити та затвердити типову форму договору про надання медичних послуг, після чого ця типова форма далі і виступить самим договором про надання медичних послуг. Зміст договору про надання медичних послуг має, в першу чергу, фіксувати права, обов'язки і відповідальність обох сторін. Захищати права як і лікаря, так і пацієнта, та в разі необхідності полегшувати моменти звернення до суду захистом права, адже дає пояснення всім категоріям, чого не визначено в законодавстві. Договір між пацієнтом та лікарем повинен нести в собі правове забезпечення і підґрунтя. Цей документ завдяки спільності інтересів та взаємній відповідальності зможе врегулювати відносини між пацієнтом та лікарем, що і лежить в основі цієї роботи.

Література

сімейний медицина пацієнт правовий

1. Демографічний щорічник. Населення України за 2019. Державна служба статистики України. 2019. URL:http://database.ukrcensus.gov.ua/PXWEB2007/ukr/publ_new1/2020/zb_nas_2019.pdf. (дата звернення: 20.12.2020).

2. Національна стратегія реформування системи охорони здоров'я України на період 20152020 років. Міністерство охорони здоров'я України. 2014. URL: https://moz.gov.ua/uploads/0Z691 - strategiya.pdf (дата звернення: 22.12.2020).

3. Постанова Кабінету Міністрів України «Про утворення Національної служби здоров'я України» від 27 грудня 2017 р. №1101 URL: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/1101-2017-%D0% BF#Text (дата звернення: 22.12.2020).

4. Наказ МОЗ України «Про затвердження Порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та форми декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу» від 19.03.2018 №503 URL: https://zakon.rada.gov. Ua/laws/show/z0347-18#Text (дата звернення: 26.12.2020).

5. Закон України «Про державні гарантії медичного обслуговування населення» від 19 жовтня 2017 року №2168-VII URL: https://zakon.rada.gov. Ua/laws/show/2168-19#Text (дата звернення: 29.12.2020).

6. Трансформація системи. Міністерство охорони здоров'я України URL: https://moz.gov.ua/article/reform-plan/chi-mozhna-pidpisati-deklaracii-z-kilkoma-likarjami - vidpovidaemo-na-pitannja-pro-vibir-likarja. (дата звернення: 29.12.2020).

7. Горбач А.М. Суб'єкти адміністративно-правових відносин. Науковий вісний публічного та приватного права. 2016. С. 172-174

8. Середа В.В., Кісіль З.Р., Кісіль Р.-В.В. Адміністративно право: навчальний посібник. Львів: ЛьвДУВС, 2014. 520 с.

9. Скочиляс-Павлів О.В. Правовий статус медичних працівників: проблеми адміністративно - правового регулювання. Право і суспільсво. 2019. №5. С. 92-97.

10. Кудря А.В. Деякі проблеми в дотримання права сімейного лікаря на ефективну професійну діяльність (огляд наукової літератури). Україна, здоров'я нації. 2014. С. 72-75.

11. Відповідальність медичних працівників. Міністерство юстиції України. URL: https://minjust.gov. Ua/m/str_35697. (дата звернення: 30.12.2020).

12. Безпалова О. І. Поняття та структура адміністративно-правового статусу Національної гвардії України. УДК 351.743 (477). С. 1-13.

13. Цьовок М. Адмністративно-правовий статус недержавних громадських організацій в Україні. Вісник №861. 2017. С. 346-353.

14. Наказ Міністерства охорони здоров'я України «Про затвердження Порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та форм декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу» від 19.03.2018 №503

15. Бучкевич М.М. Досвід медичного страхування у зарубіжних країнах. Науковий вісник НЛТУ України. 2011. №21. С. 178-183.

16. Міжнародний досвід реформування системи охорони здоров'я (досвід країн Європейського Союзу). Інформаційна довідка, підготовлена Європейським інформаційно-дослідницьким центром на запит народного депутата України. URL: http://euinfocenter.rada.gov.ua/uploads/documents/29185.pdf

17. Алексєєв І. С. Поняття та функції цивільно-правового договору Форум права. 2010. С. 710.

18. Родік Т.П. Поняття адміністративно-правового механізму державного регулювання діяльності дендрологічних парків України. Вісник. 2013. №1. С. 131-135.

Размещено на Allbest.ru