Особенности назначения и проведения судебно-медицинских экспертиз при расследовании ятрогенных преступлений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра криминалистики Уфимского юридического института МВД России

Особенности назначения и проведения судебно-медицинских экспертиз при расследовании ятрогенных преступлений

А.В. Васильченко, доцент,

кандидат медицинских наук

Аннотация

В работе рассматриваются вопросы назначения и проведения судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам, связанным с ненадлежащим выполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Рассмотрены основные причины роста числа судебно-медицинских экспертиз по делам подобного рода. Представлены особенности назначения, проблемы проведения и вопросы совершенствования данного вида экспертиз. Отражена необходимость мероприятий по совершенствованию методологической и правовой базы судебно-медицинской экспертизы по делам данной категории.

Ключевые слова и словосочетания: медицинский работник, судебно-медицинская экспертиза, профессиональные обязанности, ятрогенные преступления.

Features of appointment and carrying out forensic examinations in the investigation of iatrogenic crimes

А.V. Vasilchenko, associate professor of the Chair Criminalistics of Ufa Law Institute of the Interior Ministry of Russia, Candidate of Medical sciences, associate professor (Ufa)

Annotation

The paper deals with the appointment and conduct of the appointment and conduct of forensic examinations in criminal cases related to the improper performance of medical workers of their professional duties. The main reasons for the increase in the number of forensic examinations in cases of this kind are considered. The peculiarities of the destination, the problems and questions ofperfection of this kind of expertise. The necessity of measures to improve the methodological and legal basis offorensic medical examination in cases of this category is reflected.

Keywords and phrases: medical worker, forensic medical examination, professional duties, iatrogenic crimes.

Проблема уголовной ответственности медицинских работников за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей остается одной из наименее изученных и наиболее актуальных. В последние годы отмечается неуклонный рост числа заявлений граждан на ненадлежащее оказание медицинских услуг и возбужденных уголовных дел в отношении медицинских работников по «ятрогенным преступлениям» [1, с. 68; 2, с. 74].

Предвзятое освещение в средствах массовой информации и сети «Интернет» деятельности медицинских работников и медицинских учреждений, увеличение числа юристов и независимых экспертов, специализирующихся на делах подобного рода, тенденция судебных решений, направленная на признание вины медицинского работника при разбирательстве случаев неблагоприятного исхода (тяжкий вред здоровью, смерть) при оказании медицинской помощи, способствовали значительному росту жалоб населения на ненадлежащее оказание медицинских услуг и увеличению числа «ятрогенных» уголовных дел. Все это происходит на фоне активного поиска дефектов оказания медицинской помощи страховыми организациями и стремления руководителей учреждений здравоохранения переложить ответственность на конкретного медицинского работника.

Термин «ятрогения», имеющий под собой древнегреческие основы (iatros - врач и gennao - создавать), довольно широкое понятие и включает в себя множество разных трактовок и определений. Согласно официальному определению Международной классификации болезней десятого пересмотра под ятрогенией понимают любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидности или даже смерти; осложнения медицинских мероприятий, развивающиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача [3].

В свою очередь в законодательстве Российской Федерации термин ятрогения не используется, однако в юридической терминологии в более узком понятии подразумевает под собой «патологию диагностики и лечения как случаи вреда, наносимого пациенту в результате любых диагностических и лечебных процедур» [4, с. 4].

В качестве основных критериев уголовной ответственности медицинских работников за «профессиональные преступления» выделяют неумышленное причинение тяжкого вреда здоровью или смерти (по неосторожности), где субъект преступления - медицинский работник при исполнении своих профессиональных обязанностей, объект преступления - жизнь и здоровье человека [5, с. 74].

К наиболее распространенным ятрогенным преступлениям, совершаемым в сфере оказания медицинских услуг, относятся:

- причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ);

- неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью (ч. 2 ст. 124 УК РФ);

- оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни потребителей, повлекших по неосторожности смерть человека (п. «в» чч. 2 и 3 ст. 238 УК РФ);

- халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека (чч. 2 и 3 ст. 293 УК РФ) [4, с. 8].

Следует отметить, что сотрудники правоохранительных органов, не обладая специальными познаниями в области медицины, как при проведении доследственной проверки, так и при расследовании уголовных дел подобного рода, вынуждены обращаться за помощью к специалистам. При расследовании преступлений ятрогенного характера наиболее частым способом использования специальных знаний является судебно-медицинская экспертиза.

Вопросы судебно-медицинской оценки случаев причинения тяжкого вреда здоровью или смерти при выполнении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей относятся к разряду наиболее сложных видов экспертной деятельности. В качестве объектов судебно-медицинской экспертизы могут выступать живые лица, трупы, медицинская документация, иные вещественные доказательства (контейнеры для переливания крови и ее компонентов, лекарственные препараты и пр.).

Целью назначения судебно-медицинской экспертизы является определение механогенеза случая причинения вреда здоровью или смерти пациента при оказании медицинской помощи, изучение временной последовательности и действий (бездействий) медицинских работников при выполнении ими профессиональных обязанностей, определение их соответствия требованиям медицинских протоколов и правил; выявление на каком этапе, кем и каким образом был допущен дефект оказания медицинской помощи, какие меры были приняты по его устранению, каковы их результаты, какие факторы способствовали неблагоприятному исходу травмы или болезни, наличие причинно-следственной связи между дефектом оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

Отличительной особенностью экспертиз по уголовным делам ятрогенного характера является их комплексность. К проведению экспертиз на платной основе привлекаются опытные специалисты по различным специальностям, не входящие в состав экспертных учреждений. В последнее время для повышения степени объективности судебно-медицинских экспертиз имеется тенденция их назначения в государственные экспертные учреждения здравоохранения других регионов либо привлечения к проведению экспертиз специалистов судебно-экспертных учреждений Министерства обороны Российской Федерации.

На протяжении многих лет главенствующую роль в объективном установлении истины по каждому конкретному случаю играла судебно-медицинская экспертиза. Однако в последние годы отмечаются попытки подмены заключения эксперта по результатам судебно-медицинской экспертизы заключениями экспертов от страховых организаций, фактически являющихся заинтересованной стороной в рассмотрении дела [6, с. 78]. Стандартизация является одним из признанных методов повышения качества медицинской помощи [2, с. 99]. Однако стандарты экспертной оценки качества оказания медицинской помощи отсутствуют. Это зачастую ведет к двоякой трактовке действий медицинских работников. Не секрет, что выявление страховой организацией недостатков в лечении больного является поводом для удержания страховых выплат денежных средств от страховой организации медицинской организации. Кроме того, отмечаются часто встречающиеся грубые ошибки в методике проведения экспертиз экспертами страховых организаций. Обращение за помощью к экспертам негосударственных экспертных организаций также ведет к необъективному характеру заключений, уклону формирования выводов эксперта в сторону лица ходатайствующего о назначении экспертизы. Это обусловливает необходимость обязательного назначения судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам в государственных судебно-экспертных учреждениях, применения четких утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации стандартов экспертной оценки оказания медицинской помощи по различным нозологиям.

Проблемы расследования преступлений ятрогенного характера обусловлены также отсутствием в законодательстве термина «преступление, совершенное медицинскими работниками», четких формулировок признаков элементов состава преступления, отдельной статьи, регламентирующей уголовную ответственность медицинских работников за «профессиональные преступления».

Ситуацию усугубляет размытость критериев судебно-медицинской оценки и отсутствие единой трактовки при квалификации нарушений профессиональной деятельности медицинских работников [7, с. 69].

Разработанные в 2015 году ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» методические рекомендации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» [8] излагают лишь общие принципы методики проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей между дефектом оказания помощи и неблагоприятным исходом заболевания или травмы. В рекомендациях по делам данной категории предлагается ориентироваться на стандарты медицинской помощи и клинические протоколы лечения. При этом Национальные протоколы диагностики и лечения большинства заболеваний, а также протоколы ведения пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями и протоколы по уходу за пожилыми пациентами до сих пор не разработаны. Сложившаяся ситуация усугубляет рост коморбидной патологии и демографическое старение населения.

Кроме того, имеет место несовершенство критериев оценки действий медицинских работников при расследовании совершенных ими профессиональных правонарушений. В частности, при оказании медицинской помощи в учреждении здравоохранения, как правило, причинение вреда носит системный характер, т. е. медицинские услуги в учреждении здравоохранения оказываются несколькими работниками из разных служб (отделений) данного учреждения. При этом зачастую наблюдаются дефекты в организации взаимодействия данных служб, этапности оказания услуг, превышении временного лимита ожидания медицинской услуги и пр., которые могут явиться ведущим фактором причинения вреда (смерти) пациенту. На практике в качестве основной причинно-следственной связи неблагоприятного исхода болезни рассматриваются конкретные действия того или иного медицинского специалиста без учета нарушений в организации оказания медицинской помощи.

Отсутствие в ряде случаев четкой регламентации в организации деятельности и взаимодействия различных служб в лечебных учреждениях, отсутствие утвержденных протоколов по диагностике и лечению ряда патологий не способствуют выполнению медицинским работником своих профессиональных обязанностей надлежащим образом. Это ведет к росту напряженности при выполнении медицинскими работниками своих обязанностей, боязни совершения ошибок, минимизации проведения лечебно-диагностических мероприятий, текучести кадров, а также затрудняет судебно-медицинскую оценку качества оказания медицинской помощи пациенту, дает возможность неоднозначной и субъективной трактовки действий медицинского работника.

Вышеуказанные факты свидетельствуют о необходимости пересмотра критериев оценки оказания медицинской помощи пациентам, изменения подхода к установлению причинно-следственных связей ятрогенных повреждений, дефектов оказания медицинской помощи.

При экспертном исследовании ситуации причинения вреда (или смерти) пациенту необходимо учитывать как общие, так и частные характеристики заболевания (травмы). Особое внимание следует уделять уровню организации лечебно-диагностического процесса в учреждении здравоохранения, технической оснащенности отделения (специалиста), выполнению требований нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Российской Федерации. Выводы эксперта должны включать не только установление причинно-следственной связи между неблагоприятным исходом и действиями конкретного специалиста, но и иные обстоятельства, повлиявшие на исход лечения.

Исходя из вышеизложенного, достоверность и допустимость заключения эксперта в качестве доказательства обусловливает необходимость комплексного подхода к исследованию, включающего в себя: составление экспертом версий причин неблагоприятного исхода болезни или травмы, всесторонний анализ самого заболевания или травмы, анализ организации и материально-технического обеспечения оказания медицинских услуг в учреждении здравоохранения, анализ своевременности и адекватности лечебно-диагностических мероприятий болезни или травмы, анализ результатов лечебно-диагностических мероприятий, установление причинно-следственных связей между ними и исходом патологического процесса. Помимо основной причины неблагоприятного исхода патологического процесса указываются и иные причины, которые способствовали причинению вреда или смерти пациента.

Таким образом, заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы должно являться основным источником доказательств по уголовным делам, связанным с ненадлежащим выполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей данной категории, и иметь решающее значение при оценке качества оказания медицинской помощи, установления причинно-следственных связей между дефектами в оказании медицинской помощи и вредом здоровья или смертью пациента, а также иных обстоятельств случившегося. Отсутствие стандартов оказания медицинской помощи и экспертной оценки по большинству нозологий, размытость критериев юридической квалификации действий медицинских работников в случае выявления дефектов в оказании медицинской помощи обусловливают необходимость совершенствования методологической и правовой базы судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных дел данной категории.

судебный медицинский экспертиза ятрогенный

Литература

1. Идрисов Н. Т К вопросу об уголовной ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг в России: история, реальность, перспективы // Медицинское право: теория и практика. 2018. № 1.

2. Калинин Р. Э., Баринов Е. Х. Судебно-медицинская оценка безопасности медицинской помощи: новые требования и новые вызовы // Медицинское право: теория и практика. 2018. № 1.

3. Кирова Т А., Куранов В. Г. К вопросу о конкретизации мер уголовной ответственности медицинских работников // Медицинское право: теория и практика. 2018. № 2.

4. Ковалев А. В. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: методические рекомендации (утв. Минздравом России 21.06.2017). М.: ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, 2017.

5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10, 1СЭ-10) // СПС «Гарант».

6. Налётова Д. М., Борисов А. В. О применении «Стандарта экспертной диагностики» в рутинной судебно-медицинской практике // Медицинское право: теория и практика. 2018. № 1.

7. Пиндюрин К. Е. Необходимость уголовной ответственности медицинских работников: сравнительный анализ ситуации в России и Великобритании // Медицинское право: теория и практика. 2018. № 2.

8. Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений): учебно-методическое пособие / под ред. A. M. Багмета. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2018.

Размещено на Allbest.ru