Правовое регулирование в сфере преимплантационной генетической диагностики. Этические аспекты

Аннотация

В настоящей статье рассматриваются вопросы правового регулирования вспомогательных репродуктивных технологий, а именно преимплантационной диагностики, а также этические вопросы, возникающие при применении указанных технологий.

Ключевые слова: преимплантационная диагностика, этика применения.

Annotation

Key words: preimplantation diagnostics, application ethics.

«Кто движется вперед в науках, но отстает в нравственности, тот более идет назад, чем вперед». Аристотель

Вспомогательные репродуктивные технологии специфический вид медицинских услуг широко применяется в практике, методы и инструменты проведения данных технологий постоянно совершенствуются. При этом регламентация данного вида услуг носит междисциплинарный характер, так как затрагивает сведения о генетической информации, а следовательно, является одним из векторов развития биобезопасности в данной сфере.

В ст.55 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» содержится дефиниция вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) - методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства)Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Справочно-правовая система Консультант плюс, дата обращения 21.04.2021г.. правовой этический преимплантационный репродуктивный

В Российской Федерации декларируются положения о повышении качества медицинской помощи по восстановлению репродуктивного здоровья, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий, в целях сохранения репродуктивного здоровьяУказ Президента РФ от 09.10.2007 №1351 "Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года" // Справочно-правовая система Консультант плюс, дата обращения 21.04.2021г., расширения объемов лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологийРаспоряжение Правительства РФ от 25.08.2014 №1618-р «Об утверждении Концепции государственной семейной политики в Российской Федерации на период до 2025 года» // Справочно-правовая система Консультант плюс, дата обращения 21.04.2021г. и гарантий доступности для женщин и девочек генетической диагностики, включая биохимическую диагностику, ДНК-диагностику и преимплантационную диагностику, с целью профилактики наследственных жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеванийРаспоряжение Правительства РФ от 08.03.2017 №410-р «Об утверждении Национальной стратегии действий в интересах женщин на 2017-2022 годы» // Справочно-правовая система Консультант плюс, дата обращения 20.04.2021г., а также необходимо дальнейшее развитие пренатальной диагностики наследственных заболеваний, развитие репродуктивных и предимплантационных технологий, позволяющих предотвращать рождение детей с наследственными нарушениямиПриказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №186 от 24.04.2018 г. «Об утверждении концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины» // Справочно-правовая система Консультант плюс, дата обращения 20.04.2021 г.. Для выявления возможных патологий разрабатываются методы генодиагностики, как выявлению изменений в структуре геномаФедеральный закон от 05.07.1996 №86-ФЗ "О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности" // Справочно-правовая система Консультант плюс, дата обращения 21.04.2021 г.. В Послании от 21.04.2021г. к Федеральному собранию Президент РФ Путин В.В. заявил чрезвычайной ситуации с сфере демографии. Нужно это признать, констатировать, иметь это в виду и действовать, исходя из этой ситуации. Сбережение народа России - наш высший национальный приоритетПолный текст послания президента Федеральному Собранию 2021. Стенограмма выступления Владимира Путина.

Сопутствующей ВРТ является технология преимплантационой генетической диагностики (ПГД) или преимплантационного генетического тестирования (ПГТ).

ПГД - это метод исследования генома до переноса эмбриона в полость матки. Главная цель - выбор эмбриона для подсадки без генетических патологий, носителями которых являются родители. Одной из целей проведения ПГД является снижение уровня рождаемости детей с генетическими отклонениями. ПГД моногенных заболеваний рекомендована для семей с установленной генной болезньюБалагурова М.М. Аспекты правового регулирования применения вспомогательных репродуктивных технологий с преимплантационной генетической диагностикой. Сборник статей по материалам XXXIII международной научнопрактической конференции №9(33), октябрь 2019 с. 12. Таким образом, применение данного вида генодиагностики, является фактором выбраковки генетических патологий и уменьшения количества рождаемости детей с генетическими нарушениями и являющими носителями наследственных заболеваний, что носит, с одной стороны, превентивный характер для потенциального благополучия родившегося ребенка и его дальнейшей жизни. С другой стороны, это выбор эмбриона, который может нести в себе риск возникновения мутаций, так как невозможно заявить о «идеальном эмбрионе» при существовании погрешности в получаемых результатах.

ПГД позволяет выявлять эмбрионы с различными генными и хромосомными аномалиями, и выполняется при лечении бесплодия методом ЭКО/ИКСИ у супружеских пар с высоким риском рождения ребенка с хромосомной патологией. Выполняется на трехдневных эмбрионах, которые состоят на этом этапе развития из 5-10 бластомеров. Специальным микроманипулятором проводится биопсия одного или двух бластомеров и их исследование. С помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция) диагностируются моногенные наследственных заболеваний, при проведении FISH (флуоресцентная гибридизация) - хромосомная патология. После проведения FISH или ПЦР анализа отбирают здоровые эмбрионы для переноса их в полость матки. Предимплантационная генетическая диагностика, скрининг (PGD, PGS или ПГД/ПГС). Показания для проведения PGD/PGS (риск анеуплоидии половых клеток (ооцитов или сперматозоидов); наследственных заболеваний в семейном анамнезе; наличие ребенка с неизлечимой болезнью и необходимость в совместимых клетках от второго здорового ребенка, для излечения первого; выбор пола плода для предотвращения заболеваний, сцепленных с поломВспомогательные репродуктивные технологии: учебное пособие дисциплины по выбору «Вспомогательные репродуктивные технологии» по специальности 31.05.01 - Лечебное дело. сост.: Т.П. Кулешова, Э.М. Зулкарнеева, И.В. Сахаутдинова, С.Ю. Муслимова, И.М. Таюпова. - Уфа: Изд. БашНИПИнефть, 2015.- 64 с.. Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) - этот термин объединяет все виды диагностики генетических аномалий у яйцеклеток и эмбрионов до переноса их в матку. Он объединяет следующие группы исследований:

ПГТ-А/PGT-A - все тесты, направленные на определение количественных хромосомных нарушений (синдромов Дауна, Патау и др.),

ПГТ-М/PGT-M - все тесты, направленные на диагностику моногенных заболеваний (муковисцидоз, талассемия, болезнь Тея-Сакса и др).

ПГТ-СП/PGT-SR - все тесты, направленные на выявление структурных хромосомных перестроек (тяжелые врожденные пороки)Письмо> Минздрава России от 05.03.2019 №15-4/И/2-1908 «О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация"

(вместе с "Клиническими рекомендациями (протоколом лечения)", утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 28.12.2018, Российской ассоциацией репродукции человека 21.12.2018) // Справочно-правовая система Консультант плюс, дата обращения 20.04.2021г..

Медицинские услуги по лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, культивирования и внутриматочного введения эмбриона, включая криоконсервацию эмбрионов, гамет (ооцитов, сперматозоидов), использование донорских ооцитов, донорской спермы, донорских эмбрионов, суррогатного материнства в части проведения программы экстракорпорального оплодотворения, а также преимплантационной генетической диагностики, входят в перечень медицинских услуг, установленный Правительством Российской Федерации п.3 Постановление Правительства РФ от 08.04.2020 №458 "Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских организациях, у индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета" // Справочно-правовая система Консультант плюс, дата обращения 20.04.2021 г..

Пациенты, имеющие высокий риск рождения детей с наследственными заболеваниями, подтвержденный результатами генетического обследования одного или обоих родителей, и нуждающиеся в проведении ПГТ, направляются для применения программы ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов независимо от статуса фертильностип.16 Приказ Минздрава России от 31.07.2020 №803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" // Справочно-правовая система Консультант плюс, дата обращения 20.04.2021 г.. Таким образом, на подзаконном уровне был урегулирован статус пациентов без учета способности половозрелых мужчин и женщин зачать ребенка и способность женщины в дальнейшем его выносить. Данная биофункция человека вообще исключается для предоставления услуг ВРТ (например, возраст пациентов). Таким образом, закрепляется позиция «заказа» на рождение ребенка посредством суррогатного материнства в однополых семьях, одинокая женщина и одинокий мужчина, что делает данную сферу медицинских услуг коммерческим конвейером в угоду потребителю - заказчику. Расширяется право вмешательства в геном человека не только исключительно в лечебных целях. При предоставлении согласия на медицинское вмешательство нет ограничения на дальнейшее использование получаемого биоматериала, а также право на конфиденциальность полученной информации. Одновременно, необходимо отметить, что выбор донора может быть осуществлен не только по базе на территории РФ, но и предоставление (покупка) донорский биоматериалов из других баз (США и ряд других), что влечет за собой размывание национальных генетических признаков и сохранения «чистоты» национальной геномной истории и проблемы в интерпретации полученных результатов с прогнозом на будущее. Таким образом, необходима разработка содержательного наполнения получаемого от пациентов согласия на сбор и обработку и разглашение полученной информации, согласно положениям п.6 ст.14 Международной декларация о генетических данных человекаМеждународная декларация о генетических данных человека. Принята резолюцией Генеральной конференции ЮНЕСКО по докладу Комиссии III на 20-м пленарном заседании 16 октября 2003 года, генетические данные человека, протеомические данные человека и биологические образцы, относящиеся к лицу, которое может быть идентифицировано, не должны быть раскрыты или сделаны доступными для третьих сторон, в частности работодателей, страховых компаний, учебных заведений и членов семьи, за исключением случаев, связанных с важными общественными интересами, строго оговоренных внутренним правом, соответствующим международному праву в области прав человека, или случаев, когда было получено предварительное, свободное, осознанное и ясно выраженное согласие соответствующего лица, при условии, что такое согласие соответствует внутреннему праву и международному праву в области прав человека. Право на частную жизнь, воплощаемое в участии того или иного лица в исследованиях с использованием генетических данных человека, протеомических данных человека и биологических образцов должно защищаться, и такие данные должны рассматриваться как конфиденциальные.

Пример результатов исследования ПГТ:

Преимплантационное генетическое тестирование на моногенное заболевание (ПГТ-М) проводится для семей с подтвержденным молекулярногенетическим статусом по соответствующему патогенному варианту и с высоким риском рождения больного ребенка. ПГТ -М в рамках протокола ЭКО позволяет отобрать для переноса в матку не унаследовавшие заболевание эмбрионы и избежать аборта, вероятность которого в случае пренатальной диагностики сопоставима с риском рождения больного ребенка. Однако ПГТ - М имеет сложности как на подготовительном этапе, так и во время проведения анализа биоматериала эмбрионов.

Цель исследования - выявить основные затруднения, связанные с проведением ПГТ-М, и предложить методы их решения.

Материал и методы. Проведен анализ более 230 эмбрионов на 35 моногенных заболеваний с помощью прямой и косвенной диагностики методами полугнездовой ПЦР, ПЦР-ПДРФ и капиллярного электрофореза. Результаты. Основные категории семей, которые обращаются для проведения ПГТ-М, делятся на три группы: 1-я - семьи, в которых есть родственники с наследственным заболеванием, 2-я - пары, у которых родился ребенок с наследственным заболеванием, 3-я - семьи, узнавшие о риске рождения больного ребенка при помощи преконцепционного скрининга. Последний вариант является предпочтительным, но встречается реже всего. Популярность скрининга на частые наследственные заболевания, несмотря на наличие широкого спектра таких анализов, остается низкой. Это свидетельствует о том, что проблема скорее в информированности населения, чем в отсутствии технологических решений.

Другая сторона задачи поиска генетической основы заболевания заключается в том, что даже для пациента с фенотипическими проявлениями заболевания выявить патогенный генетический вариант, ответственный за это заболевание, бывает непросто, а выявить его у родителей, не имея фенотипа пробанда, - иногда задача практически невозможная. Следующий этап, непосредственно относящийся к процедуре ПГТ-М, - это гаплотипирование семьи и выявление сцепления аллелей полиморфных маркеров с патогенным аллелем генетического варианта для оценки информативности тест-системы в конкретной семье. На практике при проведении подготовительного этапа ПГТ-М приходится проводить как подтверждение генетического статуса по патогенному варианту для родственников или родителей пробанда, так и дополнительные анализы по оценке вероятности положительного исхода ПГТ-М (для резус-фактора) для подтверждения патогенности генетического варианта (например, подтверждение его расположения в гене, а не псевдогене), подтверждение результата молекулярно-генетической диагностики референсным методом (например, в случае СМА проводится MLPA-анализ для родителей пробанда), оценку возможной мозаичности или de novo происхождения патогенного варианта. Таким образом, подготовительный этап ПГТ-М является важной частью работы с семьей не только для непосредственно проведения ПГТ-М. Для некоторых новых методов ПГТ-М (гапларитмизис, кариомеппинг) предварительный этап проводится вместе с анализом эмбрионов. Однако эти методы направлены только на косвенную диагностику наследования патогенного варианта. При проведении ПГТ-М на биоматериале эмбрионов основным ограничивающим фактором является не только малое количество ДНК в образце, но и его уникальность, повышенная вероятность хромосомных аномалий. Это приводит к большому количеству возможных затруднений, которые необходимо не только свести к минимуму при подготовке образца, но и заметить при анализе данных. Для этого вводятся контроли разного типа на каждом этапе пробоподготовки, а также вводится большее количество маркеров для косвенной диагностики.

Например, контаминация родительским биоматериалом может быть выявлена при появлении 3 родительских аллелей высокоинформативных полиморфных маркеров. Снизить вероятность этого события можно путем использования оплодотворения ИКСИ вместо ЭКО.

Выводы

Таким образом, основные сложности, возникающие при проведении ПГТ-М, являются собственно проблемами поиска и подтверждения генетической основы заболевания и не являются специфическими. Технические особенности, вызванные малым количеством анализируемого биоматериала, решаются внимательным подходом к разработке тест-системы и анализу полученных результатов и не могут выступать в качестве лимитирующего фактора для проведения ПГТ-МПреимплантационное генетическое тестирование на моногенное заболевание: проблемы и методы их решения С.О. Жикривецкая, Е.В. Мусатова, Н.А. Широкова, Ю.Л. Волкова, Е.А. Померанцева Центр генетики и репродуктивной медицины «Генетико», Москва, Россияс. 68-70 // Репродуктивные технологии сегодня и завтра Материалы XXVHI Ежегодной Международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека (5-8 сентября 2018 г., Уфа) - 160 с..

Многие центры ВРТ содержат информацию для пациентов о проведении ПГД. Так ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства , гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» МЗ РФ, проводит ПГД с целью идентификация генетически нормального эмбриона у пар высокого риска и его подсадки для получения здорового ребенка Данный тип диагностики проводится при наличии у родителей аутосомно - доминантных заболеваний (50%-й риск наследования), аутосомно - рецессивные заболевания (25%-й риск наследования), у женщин - носителей Х-сцепленных заболеваний (25% половых клеток - половина мужских эмбрионов, носителей мутаций наследственных заболеваний, носители сбалансированных хромосомных перестроек (инверсий , транслокаций и т.д. В настоящее время разработаны методы диагностики более 40 различных моногенных генетических заболеваний. Наиболее распространенные из них:

1. Муковисцидоз.

2. Спинальная мышечная атрофия

3. Нейросенсорная тугоухость

4. Фенилкетонурия

5. Адреногенитальный синдром

6. Синдром Мартина-Белл (ломкая Х хромосома)

7. Бета-ГалактоземияПредимплантационное генетическое тестирование. [Электронный ресурс]

Рисунок 1. Схема «Хромосомные аномалии в ооцитах и возраст женщин»

Общество с ограниченной ответственностью «Центр генетики и репродуктивной медицины «ГЕНЕТИКО» осуществляет ПГТ всех 46 хромосом. В лаборатории Genetico анализ хромосомных аномалий в эмбрионах проводится по 46 хромосомам - полному хромосомному набору одной клетки. Genetico использует технологию aCGH - сравнительную геномную гибридизацию на чипах, которая позволяет выявлять любые нарушения числа хромосом в яйцеклетке или клетках эмбриона и метод NGS (next generation sequencing - высокопроизводительное секвенирование), который основан на определении последовательности ДНК, что позволяет расшифровать генетическую информацию, закодированную в ДНК эмбрионаПреимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) хромосомных аномалий, [Электронный ресурс].

Морально-этический аспект, если использование ПГД в отношении тяжелых генетических заболеваний можно было бы считать нравственно приемлемым, то возможность ее использования для того, чтобы отбирать эмбрион просто на основе определенных особенностей, у многих вызывает опасения. Это может стать источником определенных рисков, в частности, риска того, что дети, родившиеся с подобными особенностями (например, с определенными физическими или умственными дефектами), окажутся либо будут чувствовать себя стигматизированными, и риска давления на родителей, которые, учитывая доступность соответствующих процедур, могли бы избежать рождения ребенка с данным конкретным дефектом или генетическим расстройствомСтрасбург, 19 июня 2003 CDBI-CO-GT3 (2003) 13 Руководящий комитет по биоэтике совета европы (cdbi) защита эмбриона человека In Vitro Доклад Рабочей группы по защите эмбриона и плода человека (CDBI-CO-GT3) Доклад по вопросам защиты эмбриона человека in vitro Пер. на рус. яз. Резниченко Л.А. Научн. ред.: Член-корр. РАН Б.Г. Юдин, проф. Л.Ф. Курило.

Таким образом, законодательное регулирование в области ВРТ носит больше подзаконный характер. Использование ВРТ с сопутствующими технологиями, должны быть регламентированы на уровне законов для целей междисциплинарного взаимодействия и создание биоэтического кодекса должно ориентироваться на нормы международного права с учетом национальных интересов в области затрагиваемых отраслей права (гражданское, медицинское, экологическое, семейное и ряд других), учет религиозных настроений и информированности граждан для обеспечение взаимного сотрудничества в сфере сохранения генофонда страны, роста лично ответственности за сове здоровье и следовательно здоровье будущих поколений.

Список литературы

1. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Справочно-правовая система Консультант плюс, дата обращения 21.04.2021 г.

2. Указ Президента РФ от 09.10.2007 №1351 "Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года" // Справочно-правовая система КонсультантПлюс, дата обр. 21.04.2021 г.

3. Распоряжение Правительства РФ от 25.08.2014 №1618-р «Об утверждении Концепции государственной семейной политики в Российской Федерации на период до 2025 года» // Справочно-правовая система Консультант плюс, дата обращения 21.04.2021 г.

4. Распоряжение Правительства РФ от 08.03.2017 №410-р «Об утверждении Национальной стратегии действий в интересах женщин на 2017-2022 годы» // Справочно-правовая система Консультант плюс, 20.04.2021 г.

5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №186 от 24.04.2018г. «Об утверждении концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины» // Справочно-правовая система Консультант плюс

6. Федеральный закон от 05.07.1996 №86-ФЗ "О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности" // Справочно-правовая система Консультант плюс

7. Полный текст послания президента Федеральному Собранию 2021. Стенограмма выступления Владимира Путина.

8. Балагурова М.М. Аспекты правового регулирования применения вспомогательных репродуктивных технологий с преимплантационной генетической диагностикой. Сборник статей по материалам XXXIII международной научно-практической конференции №9, октябрь 2019 с. 12

9. Вспомогательные репродуктивные технологии: учебное пособие дисциплины по выбору «Вспомогательные репродуктивные технологии» по специальности 31.05.01 - Лечебное дело / сост.: Т.П. Кулешова, Э.М. Зулкарнеева, И.В. Сахаутдинова, С.Ю. Муслимова, И.М. Таюпова. - Уфа: Изд- во БашНИПИнефть, 2015.- 64 с.

10. Письмо Минздрава России от 05.03.2019 №15-4/И/2-1908 «О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация" (вместе с "Клиническими рекомендациями (протоколом лечения)", утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 28.12.2018, Российской ассоциацией репродукции человека 21.12.2018) // Справочно-правовая система Консультант плюс, дата обращения 20.04.2021 г.

11. п.3 Постановление Правительства РФ от 08.04.2020 №458 "Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских организациях, у индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета" // Справочно-правовая система Консультант плюс, дата обращения 20.04.2021 г.

12. п.16 Приказ Минздрава России от 31.07.2020 №803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" // Справочно-правовая система Консультант плюс, дата обращения 20.04.2021 г.

13. Международная декларация о генетических данных человека. Принята резолюцией Генеральной конференции ЮНЕСКО по докладу Комиссии III на 20-м пленарном заседании 16 октября 2003 года

14. Преимплантационное генетическое тестирование на моногенное заболевание: проблемы и методы их решения С.О. Жикривецкая, Е.В. Мусатова, Н.А. Широкова, Ю.Л. Волкова, Е.А. Померанцева Центр генетики и репродуктивной медицины «Генетико», Москва, Россияс. 68-70 // Репродуктивные технологии сегодня и завтра Материалы XXVIII Ежегодной Международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека (5-8 сентября 2018 г., Уфа) - 160 с.

15. Предимплантационное генетическое тестирование. [Электронный ресурс]

16. Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) хромосомных аномалий, [Электронный ресурс]

17. Страсбург, 19 июня 2003 CDBI-CO-GT3 (2003) 13 Руководящий комитет по биоэтике совета Европы (CDBI) защита эмбриона человека in vitro Доклад Рабочей группы по защите эмбриона и плода человека (CDBI-CO-GT3) Доклад по вопросам защиты эмбриона человека in vitro Пер. на рус. яз. Резниченко Л.А. Научн. ред.: Член - корр. РАН Б.Г. Юдин, проф. Л.Ф. Курило

Размещено на allbest.ru