Зворотна система медалі комфортних пологів: правові аспекти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

ЗВОРОТНА СТОРОНА МЕДАЛІ КОМФОРТНИХ ПОЛОГІВ: ПРАВОВІ АСПЕКТИ

ТЕРЕШКО ХРИСТИНА ЯРОСЛАВІВНА

кандидат юридичних наук, асистент кафедри медичного права

заступник голови Комітету медичного і фармацевтичного

права та біоетики НААУ, президент ЛОБФ «Медицина і право»

Анотація

домашній пологи партнерський акушерський

Встановлено нормативний вакуум щодо проведення пологів вдома. Досліджено практику Європейського суду з прав людини щодо правомірності проведення домашніх пологів під наглядом медичних працівників. Запропоновано запровадити на законодавчому рівні акушерський нагляд як метод ведення пологів. Проаналізовано порядок залучення до партнерських пологів помічниць (доул) та їхній правовий статус.

Ключові слова: пологи, партнерські пологи, помічниця (доула), акушерський нагляд, медична допомога.

Annotation

Tereshko K. Y. The Flip Side of the Comfort Childbirth Coin: Some Legal Aspects

The birth of a child is a physiologically and psychologically complex process, when two, and sometimes more, lives (mother and child) need special protection. Rarely are women as dependent on the actions of those around them as they are during childbirth. They are surrounded by people who are responsible for their and their child's health and life, they are all professionals and must understand that at this time it is necessary to create the most comfortable and safe conditions for the birth of a new life. However, the jurisprudence is full of verdicts for improper provision of medical care by obstetricians and gynecologists, and in social networks and Internet forums there are more and more recommendations about childbirth at home, which look like a lifeline in a stormy sea of fears, feelings, suggestions. A regulatory vacuum for home births has been determined. The case law of the European Court of Human Rights on the legality of home births under the supervision of medical professionals has been researched. It has been suggested to introduce obstetric supervision as a method of childbirth at the legislative level. The procedure for involving assistants (birth doula) in partner childbirth and their legal status have been analyzed.

Key words: childbirth, partner childbirth, assistant (birth doula), obstetric supervision, medical care.

Виклад основного матеріалу

Народження дитини -- це фізіологічно і психологічно складний процес, коли особливого захисту потребують два, а інколи й більше, життів (матері і дитини чи дітей). Рідко коли ще жінки бувають настільки залежні від дій тих, хто їх оточує, як під час пологів. Навколо них -- люди, відповідальні за їх і дитини здоров'я та життя, усі вони -- професіонали і повинні розуміти, що в такий момент необхідно створити максимально комфортні і безпечні умови для появи на світ нового життя. Проте судова практика рябить вироками щодо неналежного надання лікарями-акушер-гінекологами медичної допомоги, а в соціальних мережах, інтернет-форумах усе частіше з'являються рекомендації про пологи вдома, які видаються рятувальним колом у бурхливому морі страхів, переживань, навіювань.

4 жовтня 2019 р. у Нью-Йорку на засіданні Генеральної Асамблеї ООН Дубравка Шимонович, експертка ООН з питань насильства над жінками, його причин і наслідків, виголосила доповідь про акушерське насильство в світі, представлену як виконання резолюції 71/170 Генеральної Асамблеї ООН [1].

Д. Шимонович, вперше звернула увагу ООН на те, що акушерське насильство гендерно зумовлене. Це, справді, специфічний вид насильства, він спрямований проти жінок і стосується сфери репродуктивних прав.

Доповідачка узагальнила заходи, до яких варто вдатися державам, щоб знизити рівень акушерського насильства:

— закріпити на нормативному рівні право жінок запрошувати на пологи будь-яку людину, яку вона обере, як партнера;

— розглянути можливість проведення пологів удома, уникати кримі- налізації таких пологів;

— встановити нагляд за медичними установами, збирати і щорічно публікувати відомості про частку кесаревих розтинів у загальній кількості пологів, про кількість природних пологів, епізіотомії й інших процедур, що стосуються пологів і допомоги при пологах;

— застосовувати інструменти для дотримання прав людини і стандарти ВООЗ, які вимагають поваги до материнства, пологів і попереджувати насильство над жінками;

— боротися з недостатньою анестезією і недостатнім застосуванням болезаспокійливих засобів, а також з відмовою медиків змінити позу для пологів і зі зневажливим ставленням до жінок загалом.

Домашні пологи набувають дедалі більшої популярності у світі. Наприклад, у Нідерландах веде вагітність і приймає пологи дільничний спеціаліст зі супроводу пологів, а 40% голландок народжують удома. У Німеччині вдома народжують 20% жінок, приймати пологи вдома акушерам дозволено законом. Велика Британія дозволяє приймати пологи дільничним акушеркам, так званим midwife. Міністерство охорони здоров'я не несе відповідальності за їхню діяльність, попри це, скеровує акушерок на практику в пологовий будинок, після чого вони повинні здати іспит на підтвердження своєї кваліфікації. Як наслідок 18% британських жінок народжують удома, але в усіх випадках біля будинку чергує швидка чи реанімобіль [2].

Деякі українські жінки запозичують досвід європейських породіль, забуваючи про те, що, на відміну від України, в більшості країн Європи домашні пологи дозволені та чітко врегульовані законодавством.

Відповідно до ст. 3 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» від 19.11.1992 (далі -- Основи), медична допомога -- діяльність професійно підготовлених медичних працівників, спрямована на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв'язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв'язку з вагітністю та пологами [3].

Згідно з п. 9 розділу «Організаційні вимоги» Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 02.03.2016 № 285, медичну практику ліцензіат провадить за місцем (місцями) її провадження, яке (які) зазначені в заяві про отримання ліцензії та в документах, що додавалися до неї (з урахуванням внесених до них змін, поданих ліцензіатом органові ліцензування).

За місцем проживання (перебування) пацієнта може надаватися: 1) первинна медична допомога; 2) вторинна (спеціалізована) медична допомога, яка може надаватися в амбулаторних умовах; 3) невідкладна та екстрена медична допомога; 4) паліативна допомога, зокрема психологічна допомога; 5) допомога у проходженні медичної реабілітації; 6) виїзна (мобільна) консультативно-діагностична допомога [4].

У статті 35-2 Основ зазначено: «Вторинна (спеціалізована) медична допомога - медична допомога, що надається в амбулаторних або стаціонарних умовах лікарями відповідної спеціалізації (крім лікарів загальної практики -- сімейних лікарів) у плановому порядку або в екстрених випадках і передбачає надання консультації, проведення діагностики, лікування, реабілітації та профілактики хвороб, травм, отруєнь, патологічних і фізіологічних (під час вагітності та пологів) станів; направлення пацієнта відповідно до медичних показань для надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги з іншої спеціалізації або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги» [3].

Чіткого нормативного регулювання цього питання на сьогодні немає. Окрім того, вітчизняне законодавство містить документ, у якому фіксуються такі пологи: Журнал запису пологової допомоги вдома (форма 032/о), затверджений Наказом МОЗ України «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я, які надають амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності» №435 від 29.05.2013. Форма № 032/о призначена для обліку пологів, які відбулися поза межами пологового стаціонару (вдома, в машині швидкої медичної допомоги, в іншому місці) у строк вагітності з 22 тижнів і більше, незалежно від того, чи були в подальшому госпіталізовані породілля і новонароджений (плід) у пологовий стаціонар. Цей документ заповнюють медичні працівники сільських лікарських амбулаторій, центрів первинної медико-санітарної допомоги, сільських дільничних лікарень, станцій швидкої медичної допомоги, фельдшерсько-акушерських пунктів, інших закладів охорони здоров'я, які приймали пологи вдома або надавали медичну допомогу, провадили спостереження за породіллею в післяпологовому періоді. Отже, говорити про пряму нормативну заборону щодо пологів вдома немає підстав.

Щоб з'ясувати, як ця проблема вирішується в інших країнах, звернімося до практики Європейського суду з прав людини (далі -- ЄСПЛ), зокрема, до рішення у справі Косаіт-Кип'єн та інші проти Литви (Kosaite-Cypiene and others v. Lithuania) (2019) [5]. У 2012 році три заявниці звернулися до місцевих лікарень з проханням надати їм медичну допомогу під час пологів у домашніх умовах. Однак лікарні відмовилися, оскільки надання такої допомоги в їхній державі заборонено (Медичні вимоги MN 40: 2006). Тоді заявниці попросили Міністерство охорони здоров'я внести зміни до законодавства, щоб дозволити медичному персоналу надавати допомогу при пологах у домашніх умовах. Представник міністерства відповів, що вносити такі зміни до законодавства не планується, так само як і запроваджу - вати нові норми, які б регулювали послуги акушерства в домашніх умовах. При цьому зауважив, що народження в пологовому відділенні -- найбезпечніший варіант і що заявниці могли оглянути палати й знайти ту, яка б найбільше відповідала їхнім потребам. Одна із заявниць без успіху оскаржила відповідь міністерства в адміністративних судах. Зрештою, 2012 р. Вищий адміністративний суд відхилив її аргументи про те, що відсутність правового регулювання медичної допомоги при пологах у домашніх умовах порушувала її право на приватність. Навпаки, внутрішнє законодавство гарантувало їй право вибору найбільш прийнятного медичного закладу й можливість висловлювати свої побажання щодо конфіденційності, і в будь- якому випадку право на приватність не може становити вищої цінності, ніж здоров'я матері і дитини. Посилаючись на ст. 8 (право на повагу до приватного життя) Конвенції, заявниці скаржилися на те, що литовське законодавство не дозволяло медичним працівникам надавати допомогу при пологах у домашніх умовах.

Суд встановив, що заявниці були поставлені в ситуацію, яка серйозно вплинула на їхню свободу вибору: від них вимагали або народити в лікарні, або, якщо вони хотіли б народити вдома, зробити це без допомоги медичного працівника. Суд вважає, що це було втручанням у право заявників на повагу до їхнього приватного життя. Однак це втручання не суперечило національному законодавству, що дозволяло заявникам передбачити, що домашні пологи за участі медичних працівників заборонені. Заборону також підтвердили листи з лікарень, які заявниці отримали, поки деякі з них були ще вагітні.

Крім того, було визначено, що Литва встановила справедливий баланс між правами заявниць і законним інтересом держави щодо захисту здоров'я та безпеки матері і дитини під час пологів та після них. Зокрема, у Литві починаючи з 1990-х років вживалися заходи для забезпечення жінкам, які народжували в пологових будинках, умов, близьких до домашніх. Тільки у Вільнюсі, де проживали всі чотири заявниці, було три такі лікарні. Одну із заявниць насправді запросили відвідати таку лікарню, але, як зазначив Вищий адміністративний суд, вона не прийняла запрошення.

Крім того, доступною була післяпологова допомога, якщо ускладнення виникали під час пологів або після них.

Суд підкреслив, що хоча за проведення пологів вдома медичні працівники зіткнулися б із юридичними наслідками, матері не могли бути покарані за народження вдома.

Незважаючи на те що закон нещодавно зазнав змін саме стосовно народження удома, це не могло не вплинути на ситуацію заявниць, яка мала місце до зміни.

За таких обставин втручання у право заявників на повагу до їхнього приватного життя не було непропорційним, і Суд дійшов висновку, що порушення ст. 8 Конвенції не було.

В Україні передбачено спеціальний порядок реєстрації дитини, народженої поза закладом охорони здоров'я. Відповідно до Наказу Міністерства юстиції України «Про затвердження правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні» № 52/5 від 18.10.2000 [6], підставами для державної реєстрації дитини, народженої поза закладом охорони здоров'я, є такі документи:

1. медичне свідоцтво про народження або медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу (форма № 103-1/о);

2. висновок про підтвердження факту народження дитини поза закладом охорони здоров'я;

3. акт, складений відповідними посадовими особами (капітаном судна, командиром, начальником потяга тощо) за участю двох свідків і лікаря або фельдшера (якщо лікар або фельдшер були на транспортному засобі), у випадку народження дитини на морському, річковому, повітряному судні, у потязі або в іншому транспортному засобі;

4. лікарське свідоцтво про перинатальну смерть (форма № 106-2/о), у разі мертвонародження.

Ці документи подаються до органу державної реєстрації актів цивільного стану, де реєструється народження. Якщо перелічених підстав для державної реєстрації народження немає, державна реєстрація народження проводиться на підставі рішення суду про встановлення факту народження даною жінкою. Для розгляду відповідної справи у суді орган державної реєстрації актів цивільного стану на прохання заявника складає письмову відмову у проведенні державної реєстрації народження, у якій викладає причини неможливості проведення такої реєстрації.

Аналіз вітчизняного законодавства, міжнародного досвіду та практики ЄСПЛ дає підстави стверджувати, що першорядним завданням для України є створити в пологових стаціонарах комфортні умови, щоб жінки не шукали незаконних шляхів народжувати вдома, провадити інформаційні кампанії з метою роз'яснення переваг пологів у лікарнях.

Реалізації прав жінок у сфері надання медичної допомоги, зокрема під час пологів, сприяє запровадження інституту доул. Доула -- це помічниця під час вагітності та пологів, яка надає практичну інформаційну та психологічну підтримку. Інститут доул стає дедалі популярнішим в усьому світі. Національне законодавство не містить такого поняття, як доула, визначаючи лише певний перелік осіб, які можуть бути партнерами на пологах. Так, відповідно до п. 2.6 Інструкції з організації проведення комплексу профілактичних заходів щодо виникнення внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах, затвердженої Наказом МОЗ України від 10.05.2007 № 234, «медичний персонал акушерського стаціонару дозволяє присутність партнера не більше 2 осіб (чоловіка, членів родини, близьких) на пологах, відповідно до порядку, затвердженого головним лікарем та з урахуванням бажання породіллі» [7].

На підставі цього нормативного положення можемо виокремити три категорії суб'єктів, які можуть бути присутніми на «партнерських» пологах: 1) чоловік (оскільки в Інструкції не має жодних обмежень щодо чоловіка, то це, на нашу думку, можуть бути чоловіки, незалежно від того, перебувають вони із жінкою у зареєстрованому шлюбі чи ні); 2) члени сім'ї (під членами сім'ї розуміємо, крім чоловіка, якого виділено в окрему категорію, дітей; батьків; інших осіб за умови постійного спільного проживання з пацієнтом, зокрема: близькі родичі (рідні брати, сестри, онуки, дід, баба), інші родичі, які не перебувають з пацієнтом у безпосередніх родинних зв'язках (неповнорідні брати, сестри; зять, невістка; вітчим, мачуха; опікуни, піклувальники, пасинки, падчерки та ін.)); 3) близькі (на законодавчому рівні нині не визначено, кого можна вважати близькими, хто визначає ступінь близькості таких відносин та чи можна віднести до категорії близьких «помічницю». Щоб уникнути різнотлумачення цієї Інструкції, пропонуємо внести зміни до п. 2.6 і в переліку осіб, які належать до зазначених категорій, замінити термін «близькі» на «особи, які, за бажанням роділлі та влас- ною згодою, можуть бути присутніми під час пологів». Окрім того, Інструкція не містить застереження щодо нерозголошення інформації, яка стане відомою особам, присутнім на пологах. Повертаючись до правового статусу доули, нагадаємо, що національне законодавство не містить такого поняття. У низці клінік Європи та Америки укладені спеціальні програми про співпрацю з доулами. Наприклад, госпіталь у Денвері (США) пропонує доулам освітні та сертифікаційні курси, видає їм посвідчення працівника госпіталю та оплачує їхні послуги. Багато міжнародних страхових компаній покривають витрати на послуги доули [8].

Попри те що практика використання послуг доули набуває популярності в Україні, законом це питання не врегульовано.

Асоціація фахівців з природного батьківства затвердила Кодекс доул (міжнародний стандарт практики), в якому записала таке: «Доула надає психологічну, інформаційну, практичну підтримку для сімей, які перебувають у перинатальному періоді і конкретно в пологах. Доула надає допомогу клієнтам щодо отримання знань, необхідних для ухвалення рішень, заснованих на праві інформованої згоди. Доула роз'яснює суть і наслідки тих чи інших процедур або дій, які можуть мати місце під час пологів. Доула допомагає клієнтам зорієнтуватися в обґрунтованості тих чи інших усталених практик медичних працівників у закладі охорони здоров'я. Доула сприяє реалізації клієнтами своїх прав як пацієнтів і як громадян, які перебувають в уразливому становищі, в стані стресу, болю та екстраординарної ситуації. Доула має дотримуватись правил конфіденційності» [9]. Не може не насторожувати значний обсяг прав щодо інформування пацієнта про суть і наслідки певних процедур, особливо якщо йдеться про «помічницю», яка не має медичної освіти. Обов'язок щодо інформування пацієнта про перебіг надання допомоги покладається на медичного працівника, який надає допомогу. Вважаємо, що доула не може жодним чином втручатися в процес надання допомоги, який охоплює й інформаційний сегмент. Це дасть можливість жінці ухвалити самостійне рішення щодо порядку надання їй медичної допомоги.

З огляду на законодавчий вакуум щодо питання надання послуг доул, вважаємо за доречне прийняття Положення про порядок проведення партнерських пологів із чітким визначенням кола осіб, які можуть бути присутніми на пологах, зокрема й із затвердженням правового статусу помічниці на пологах (доули) та її ролі під час пологів.

Література

1. Доповідь про акушерське насильство в світі спеціального доповідача з питання насильства щодо жінок, його причин та наслідків, представлена на виконання резолюції 71/170 Генеральної Асамблеї ООН. URL: https://undocs.Org/ru/A/74/137 (Dopovid' pro akushers'ke nasyl'stvo v sviti special'nogo dopovidacha zpytannya nasyl'stva shchodo zhinok, jogo prychyn ta naslidkiv, predstavlena na vykonannya rezolyuciyi 71/170 General'noyi Asambleyi OON. URL: https://undocs.org/ru/A/74/137).

2. Домашні пологи -- реальна альтернатива чи модний тренд? URL: https://femida. ua/advices/domashni-pology-realna-alternatyva-chy-modnyj-trend/ (Domashni pology - real'na al'ternatyva chy modnyj trend? URL: https://femida.ua/advices/domashni-pology- realna-alternatyva-chy-modnyj-trend/).

3. Основи законодавства України про охорону здоров'я: Закон України від 19.11.1992. № 2801-ХІІ. URL: http://zakon.rada.gov.ua/laws/show/2801-12 (Osnovy zakonodavstva Ukrayiny pro ohoronu zdorov'ya: Zakon Ukrayiny vid 19.11.1992. № 2801-XII. URL: http://zakon.rada.gov.ua/laws/show/2801-12).

4. Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики: Постанова Кабінету Міністрів України від 02.03.2016 № 285. URL: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/285-2016-%D0%BF (Pro zatverdzhennya Licenzijnyh umov provadzhennya gospodars'koyi diyal'nosti z medychnoyi praktyky: Postanova Kabinetu Ministriv Ukrayiny vid 02.03.2016 № 285. URL: https://zakon.rada.gov.ua/ laws/show/285-2016-%D0%BF).

5. Рішення Європейського суду з прав людини у справі Косайт-Куп'єн та інші проти Литви (Kosaite-Cypiene and Others v. Lithuania) від 04.09.2019. URL: https://hudoc. echr.coe.int/eng#{%22tabview%22:[%22document%22],%22itemid%22:[%22001-193452%22]} (Rishennya Yevropejs'kogo sudu z prav lyudyny u spravi Kosajt-Kup'yen ta inshi proty Lytvy (Kosaite-Cypiene and Others v. Lithuania) vid 04.09.2019. URL: https://hudoc.echr. coe.int/eng#{%22tabview%22:[%22document%22],%22itemid%22:[%22001-193452%22]}).

6. Про затвердження Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні: Наказ Міністерства юстиції України від 18.10.2000 №52/5. URL: https://zakon. rada.gov.ua/laws/show/z0719-00#Text (Pro zatverdzhennya Pravyl derzhavnoyi reyestraciyi aktiv cyvil'nogo stanu v Ukrayini: Nakaz Ministerstvayustyciyi Ukrayiny vid 18.10.2000 № 52/5. URL: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z0719-00#Text).

7. Про організацію профілактики внутрішньо лікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах: Наказ МОЗ України від 10.05.2007 № 234. URL: https://zakon.rada.gov. ua/laws/show/z0694-07 (Pro organizaciyu profilaktyky vnutrishn'o likarnyanyh infekcij v akushers'kyh stacionarah: Nakaz MOZ Ukrayiny vid 10.05.2007 № 234. URL: https:// zakon.rada.gov.ua/laws/show/z0694-07).

8. Доула (професія). Вікіпедія. Вільна енциклопедія. URL: https://ru.wikipedia. org/wiki/%D0%94%D0%BE%D1%83%D0%BB%D0%B0_(%D0%BF%D1%80%D0%BE%D 1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D1%8F) (Doula (profesiya). Vikipediya. Vil'na encyklopediya. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%BE%D1%83%D0%BB%D 0%B0J%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D1%8F)).

9. Кодекс Доул Асоціації фахівців з природного батьківства: міжнародний стандарт практики. URL: http://doula.com.ua/artides/299413 (Kodeks Doul Asociaciyi fahivciv z pryrodnogo bat'kivstva: mizhnarodnyj standart praktyky. URL: http://doula.com.ua/ articles/299413).

Размещено на Allbest.ru