Напрями удосконалення організаційно-правових аспектів реалізації публічної політики у сфері профілактики грипу і ГРВІ в Україні

Размещено на http://www.allbest.ru/

Напрями удосконалення організаційно-правових аспектів реалізації публічної політики у сфері профілактики грипу і ГРВІ в Україні

Васюк Наталія Олегівна

Запорожець Тетяна Володимирівна

Князевич Василь Михайлович

Скидан Віолета Іллівна

Анотація

Внаслідок відсутності системного бачення ризиків виникнення і поширення, а також потенційних наслідків інфекційних хвороб, - Україна опинилася перед реальною загрозою виникнення епідемій та спалахів захворювань на грип та ГРВІ.

Захворювання на грип та ГРВІ потрібно розглядати не лише як медичну, але й як соціально-економічну проблему, пов'язану з глобальним поширенням інфекції, щорічною періодичністю епідемій, значними економічними збитками, які завдає грип державі, людині зокрема. Виникає необхідність у постійному здійсненні епідемічного контролю з боку держави за такими захворюваннями.

Охарактеризовано стан захворюваності на грип і ГРВІ у структурі інфекційних хвороб населення України. Проведений аналіз та узагальнення статистичних даних щодо стану захворюваності на грип і ГРВІ в сучасних умовах дає можливість зробити висновки, що за останні роки здоров'я населення України має тенденцію до погіршення. Така ситуація є наслідком як

негативного впливу зовнішніх чинників - соціального та природних факторів, зменшення якості життєвого рівня, так і внутрішніх - поведінкових звичаїв та способу життя населення.

Виокремлено шляхи удосконалення організаційно -правових засад щодо забезпечення захисту населення від грипу та ГРВІ шляхом вакцинації та встановлено, що процес вакцинації в Україні регламентується нормативно - правовими актами, які переважно стосуються забезпечення організаційно - правових засад зі сторони держави.

З метою вивчення та аналізу стану системи охорони здоров'я в Україні щодо забезпечення безпеки в сфері охорони здоров'я та належне функціонування системи реагування за умов кризи при загрозах епідемій та пандемій, що швидко розвиваються (в т. ч. грипу та ГРВІ), на державному та місцевому рівнях пропонуємо здійснити такі заходи: розробити методологію дослідження виникнення загроз епідемій та пандемій, що швидко розвиваються (в т. ч. грипу та ГРВІ); організувати збір відповідних даних; розробити сценарії розвитку (прогнози) щодо можливого розвитку системи охорони здоров'я України в контексті готовності до епідемій і пандемій; розробити можливі рішення з метою підвищення рівня готовності системи охорони здоров'я до епідемій і пандемій; розробити відповідні зміни до нормативно-правових документів, спрямованих на вдосконалення системи охорони здоров'я стосовно профілактики грипу та ГРВІ.

Ключові слова: охорона здоров'я, публічна політика, санітарно-епідемічне благополуччя населення, інфекційні хвороби, профілактика грипу та ГРВІ, COVID-2019, вакцинація, імунопрофілактика.

Abstract

Vasiuk Natalia Olehivna Candidate of Public Administration, associate professor, associate professor of the Department of National Economy and Public Administration, Kyiv National Economic University named after Vadym Hetman

Zaporozhets Tetiana Volodymyrivna Doctor of Public Administration, associate professor, professor of the Department of National Economy and Public Administration, Kyiv National Economic University named after Vadym Hetman

Knyazevych Vasyl Mykhailovych Doctor of Medical Sciences, Honored Doctor of Ukraine, Minister of Health 2007-2010, Chairman of the Presidium of the Board of the NGO Ukrainian League for the Development of Palliative and Hospice Care

Skydan Violeta IlivnaРediatrician, OKHMATDYT National Children's

Specialized Hospital

DIRECTIONS FOR IMPROVING ORGANIZATIONAL AND LEGAL ASPECTS OF IMPLEMENTING PUBLIC POLICY IN INFLUENZA AND ARVI PREVENTION IN UKRAINE

Due to the lack of system-based vision of the risks of occurrence, spread and potential consequences of infectious diseases, Ukraine faces a real threat of epidemics and outbreaks of influenza and acute respiratory viral infection (ARVI).

Influenza and ARVI should be considered not only as a medical problem, but also as social and economic problem associated with global spread of infection, annual frequency of epidemics and significant economic damage caused by influenza to the state and people in particular. There is a need for constant epidemic control by the state over such diseases.

The article describes influenza and ARVI incidence in the structure of infectious diseases of the population of Ukraine. The analysis and integration of statistical data on influenza and ARVI incidence in modern conditions allows us to conclude that in recent years the health of the population of Ukraine tends to deteriorate. This situation is a consequence of both negative influence of external factors - social and natural factors, decrease in the quality of living standards, and internal factors - behavioral customs and lifestyle of the population.

The ways to improve organizational and legal framework to protect the population from influenza and ARVI through vaccination are identified and it is established that vaccination process in Ukraine is governed by legal acts, which mainly relate to ensuring organizational and legal framework by the state.

In order to study and analyze the state of healthcare system in Ukraine to ensure safety in the field of healthcare and proper functioning of the crisis response system in the face of rapidly evolving epidemics and pandemics (including influenza and ARVI), we propose to implement the following measures at the state and local levels: to develop methods for studying the threats of rapidly evolving epidemics and pandemics (including influenza and ARVI); to collect relevant data; to draw up the development scenarios (forecasts) for the possible development of healthcare system of Ukraine in terms of readiness for epidemics and pandemics; to develop possible solutions to increase the level of readiness of healthcare system for epidemics and pandemics; to develop appropriate amendments to legal documents aimed at improving the healthcare system for influenza and ARVI prevention.

Keywords: healthcare, public policy, sanitary and epidemiological well -being of the population, infectious diseases, influenza and ARVI prevention, COVID-2019, vaccination, immune prophylaxis.

Постановка проблеми

Внаслідок відсутності системного бачення ризиків виникнення і поширення, а також потенційних наслідків інфекційних хвороб, - Україна опинилася перед реальною загрозою виникнення епідемій та спалахів захворювань на грип та ГРВІ.

Захворювання на грип та ГРВІ потрібно розглядати не лише як медичну, але й як соціально-економічну проблему, пов'язану з глобальним поширенням інфекції, щорічною періодичністю епідемій, значними економічними збитками, які завдає грип державі, людині зокрема. Виникає необхідність у постійному здійсненні епідемічного контролю з боку держави за такими захворюваннями.

Ситуація щодо поширеності інфекційних захворювань, в тому числі грипу та інших ГРВІ, ускладнюється через військові дії на Сході України, пандемією коронавірусної хвороби, а також загалом проблемами системи охорони здоров'я України, що перебуває у процесах трансформації галузі.

Ефективне функціонування системи профілактики грипу та ГРВІ може бути забезпечено тільки за рахунок проведення державних заходів на рівні суспільства в цілому. Одним із найбільш важливих принципів публічної політики у сфері профілактики грипу та ГРВІ є визнання захисту населення від хвороб на грип і ГРВІ одним із пріоритетних напрямів діяльності органів державної виконавчої влади та органів місцевого самоврядування.

Організація заходів боротьби проти грипу та ГРВІ під час епідемії (пандемії) повинна визначатись розробленим комплексним планом, який передбачає спільну роботу всіх служб та установ регіональних та місцевих органів влади в боротьбі з грипом і ГРВІ та включає профілактичні й протиепідемічні заходи, що проводяться в передепідемічний та епідемічний періоди. Вони спрямовані на одночасний захист від захворювання на грип та ГРВІ усього населення, в першу чергу з груп ризику. Комплексність проведення заходів з профілактики грипу та ГРВІ забезпечується шляхом розробки і реалізації системи загальнодержавних, міжгалузевих, цільових і регіональних програм охорони здоров'я.

Аналіз останніх публікацій за проблематикою

У працях вітчизняних науковців питання профілактики грипу та інших ГРВІ розглядається з позицій протидії інфекційним захворюванням та забезпеченням належного санітарно- епідеміологічного благополуччя населення.

Предметом досліджень у працях учених стали актуальні питання профілактики, зміцнення, збереження здоров'я та забезпечення здорового способу життя, що прямо впливають на зменшення інфекційної захворюваності, в тому числі грипу та ГРВІ. Ефективність публічної політики в цьому напрямі повинна здійснюватися від політики лікування до політики збереження і зміцнення здоров'я населення шляхом профілактики.

Мета статті - теоретичне обґрунтування та розробка практичних рекомендацій з удосконалення організаційно -правових засад реалізації публічної політики у сфері профілактики грипу і ГРВІ в Україні.

Виклад основного матеріалу

Епідемії інфекційних хвороб - це основна загроза для здоров'я населення України в найближчі роки. Про це зазначено у висновках Всесвітнього економічного форуму (Давос 2019) [1].

Пандемія COVID-19, епідемія лихоманки Ебола продемонстрували, що потребує вдосконалення система раннього виявлення інфекційних захворювань, оскільки подорожі та урбаністичний стиль життя сприяють появі нових епідемій (пандемій). Експерти назвали грип і ГРВІ, в тому числі і COVID-19, найбільш загрозливими інфекційними захворюваннями останніх років [2].

Запровадження структурних реформ у сфері охорони здоров'я, які розпочаті у рамках реформування вітчизняної галузі, потребують залучення інвестицій та встановлення пріоритетності їх використання на засадах доказовості. Тимчасова окупація АР Крим та збройний конфлікт на сході України більше шести років значно ускладнюють ситуацію, внаслідок чого вітчизняна сфера охорони здоров'я працює не досить ефективно, населення відчуває неналежну якість надання медичної допомоги, особливо у разі загострення хронічних хвороб через захворювання на ГРВІ (зокрема COVID- 19), вірусну пневмонію, грип тощо. За таких умов система охорони здоров'я демонструє слабку здатність до виконання покладених завдань і реалізації повноважень та неспроможна надати якісний рівень медичних послуг населенню [2].

Отже, політика держави в цьому напрямі повинна здійснюватися від політики лікування до політики збереження і зміцнення здоров'я населення шляхом профілактики.

У вітчизняних наукових дослідженнях окреслюються декілька стратегій сприяння покращенню здоров'я. До них відносять [3, с. 34 -35]:

а)активне відстоювання, захист, промоція здоров'я з метою створення найважливіших та найістотніших передумов для здоров'я;

б)надання усім без виключення можливостей для досягнення та повної реалізації власного потенціалу здоров'я;

в)організація посередництва між різними суспільними інтересами задля забезпечення здоров'я.

На сьогодні грип та інші ГРВІ є найпоширенішими інфекційними хворобами у всьому світі. За статистикою за все життя на ці захворювання майже декілька раз хворіє кожна особа. Під час епідемій/пандемій, як правило, хворіє до 30-50% всього населення ураженої території, наслідком яких є значні економічні втрати. На сьогодні грип залишається майже неконтрольованою і практично малокерованою інфекцією. Слід відмітити, що попри те, що показник смертності від грипу, який не дає ускладнень, невисокий і складає 0,01-0,2%, він значно збільшується у разі виникнення захворювання у старших людей та осіб з хронічними серцево-судинними хворобами, а також з хворобами органів дихання. До групи ризику належать і вагітні жінки та діти раннього віку. Крім цього, новітні епідемічні/пандемічні штами грипу мають властивість уражають молодих людей та викликати значно більшу смертність - до 10% [4].

Таким чином, доцільно навести основні показники захворюваності на інфекційні хвороби, зокрема на грип і ГРВІ. В зв'язку з тим, що у 2009 році набуло масштабного поширення захворюваності на свинячий грип, вважаємо за необхідне проаналізувати стан епідеміологічної ситуації щодо захворюваності на грип та ГРВІ в Україні у листопаді 2009 року.

11 червня 2009 року ВООЗ оголосила 6 -ту фазу пандемії грипу А/HINI Каліфорнія/04/2009. Це означало, що вірус викликав тривалі спалахи грипу серед населення щонайменше в двох країнах одного регіону ВООЗ та одній країні іншого регіону ВООЗ.

Поточна епідемічна ситуація щодо грипу A/H1N1 Каліфорнія/04/2009 в світі складалася наступним чином. За офіційною інформацією ВООЗ - зареєстровано 268657 випадків захворювання на грип A/H1N1

Каліфорнія/04/2009, в т.ч. 2935 летальних, тобто летальність склала 1,1%.

За інформацією МОЗ, на кінець вересня в Україні було зареєстровано 2 лабораторно підтверджених випадки захворювання на грип A/H1N1 Каліфорнія/04/2009. було проведено ізоляційно-обмежувальні заходи [5]. Випадків захворювання на грип A/H1N1 Каліфорнія/04/2009 серед контактних осіб виявлено не було. Епідемічні осередки спорадичного випадку грипу A/H1N1 Каліфорнія/04/2009 було ліквідовано.

Станом на 30 жовтня 2009 р. кількість захворілих складала понад 81 тисячу (81487) осіб, серед яких 33,5 тисячі дітей (33559). Госпіталізовано всього 2341 особа, з них 1100 дітей. На жаль, мали місце 33 смертельних випадків. Особливо загострилась ситуація з 19 жовтня 2009 р. у Тернопільській області, де було вражено населення всіх районів області, в якій зареєстровано близько 30 тисяч. Станом на 1 листопада 2009 р. в Україні кількість захворілих складала вже понад 190 тисяч осіб (191431),

госпіталізовано всього 7 524 хворих, з них дітей 3 379. Нажаль, мали місце 63 смертельних випадки (рис. 1).

Відомо, що перебіг захворювань на грип та інші ГРВІ ускладнюється у разі наявності супутніх захворювань органів дихання, серцево-судинних захворювань, послаблення імунної системи, цукрового діабету, ожиріння та ін.

Рис. 1. Кількість захворілих на грип A/H1N1 Каліфорнія/04/2009 в Україні та кількість смертельних випадків в період з 30 жовтня по 19 листопада 2009р., осіб

Особливості епідеміологічної ситуації на той час були такі:

- швидке розповсюдження по території України. Смертельні випадки зареєстровано у Дніпропетровській, Закарпатській, Івано-Франківській, Львівській, Рівненській, Тернопільській, Чернівецькій областях;

- блискавичний перебіг від початку до розвитку нетипової пневмонії, яка у разі виникнення дуже важко піддається лікуванню [6].

На той час, наявні результати лабораторних досліджень показували, що в Україні набуває поширення вірус грипу (А/HINI Каліфорнія/04/2009), пандемія якого охопила також і країни світу.

Отже, у 2009 році в Україні по-перше, розпочався активний епідпроцес на ГРВІ з циркуляцією збудників, як сезонного, так і пандемічного грипу A/H1N1 Каліфорнія/04/2009. По-друге, кількість захворювань в західних областях перевищила епідемічний поріг, що на 2-3 місяці випереджує попередні роки. По-третє, наявна інформація з регіонів дає підстави прогнозувати можливість швидкого поширення інфекції на всю територію України [7].

Станом на 19 листопада 2009 року кількість осіб, що захворіли на ГРВІ та грип складала 1540514 випадків з початку епідемії. Протягом останньої доби за медичною допомогою звернулося 38169 хворих на грип та ГРВІ, з них 13232 дітей, що становить 34,7% (рис. 1.).

З початку епідемії грипу 2009 року в Україні померло 354 хворих. Найбільша кількість померлих реєструвалась в областях: Львівській - 92, Івано-Франківській - 40, Чернівецькій - 2 5. За останню добу 19.11.2009 р. померло 11 осіб у семи областях (найбільше в м. Києві - 4 випадки померлих та в Львівській області - 3), що представлено на рис. 2.

Рис. 2. Кількість смертельних випадків від початку епідемії грипу 2009

року до 19 листопада 2009 року, осіб

Отже, при аналізі цих показників спостерігалося розходження даних щодо померлих від грипу A/H1N1 Каліфорнія/04/2009 та його ускладнень між щоденною інформацією і зведеною з початку епідемії, яке пояснюються тим, що представлена інформація була оперативною, а деякі випадки померлих від пневмонії не підтвердились після патоморфологічного дослідження.

В контексті предмету нашого дослідження, цікавим видається здійснити аналіз ситуації епідсезону грипу 2014-2015 рр. Так, в країнах Європи, як показують дані Європейського регіонального Бюро ВООЗ, епідемічний сезон грипу 2014-2015 років характеризувався середньою інтенсивністю епідемічного процесу та його тривалість була 21 тиждень; пік активності захворювання припав на 7 тиждень 2015 року, про що показував великий відсоток клінічно підтверджених випадків грипу - 55%. Епідсезон грипу 2014-- 2015 років в Україні був дещо тривалий у часі та характеризувався такою ж середньою інтенсивністю епідемічного процесу зі стабільною тенденцією до приросту рівнів захворюваності [8].

Захворюваність населення на грип і гострі інфекції верхніх дихальних шляхів у 2017 році становила: кількість випадків всього 6518594 осіб, у тому числі 4404154 у дітей віком 0-17 років включно. На 100 000 населення відповідного віку -- усього 15404,6 осіб, у тому числі у дітей віком 0-17 років включно -- 57854,6 [9].

Епідемічний процес із грипу та ГРВІ в епідсезоні 2018 -2019 років мав 2- хвильовий характер; характеризувався середньою інтенсивністю та регіональним поширенням. Протягом епідемічного сезону на грип та ГРВІ 2018 -- 2019 років (01.10.2018--19.05.2019) перехворіло 5,4 млн людей, 65,3% з яких -- діти віком до 17 років. Епідемічний процес із грипу та ГРВІ характеризувався середньою інтенсивністю та регіональним поширенням. Упродовж епідемічного сезону грип забрав життя 64 українців, зокрема 12 дітей віком до 17 років. Жоден померлий не був вакцинований проти грипу, 11 осіб взагалі не зверталися по медичну допомогу, а кожен п'ятий звернувся вже за критичного погіршення стану здоров'я на 6-й день хвороби та пізніше. Серед лабораторно обстежених на грип 2 927 осіб методом ПЛР у 30% отримано позитивні результати. У циркуляції абсолютно домінували віруси грипу типу A [10].

Отже, ми можемо порівняти динаміку захворюваності на окремі інфекційні хвороби, зокрема на грип і гострі інфекції верхніх дихальних шляхів з 2000 по 2019 рр., що представлено на рисунку 3 [11].

Рис. 3. Захворюваність на грип і гострі інфекції верхніх дихальних шляхів з 2000 по 2019 рр., млн осіб

В епідемічному сезоні 2019-2020 років (30.09.2019-17.05.2020) на грип та ГРВІ перехворіло 4,9 млн людей (12,9% населення), 63% з яких - діти віком до 17 років. Показник захворюваності - 12 853,1 на 100 000 населення, що на 7,1% менше порівняно з минулим епідемічним сезоном. Епідемічний процес із грипу та ГРВІ характеризувався переважно регіональним поширенням та середньою інтенсивністю. Зареєстровано 71 летальний випадок (зокрема двоє дітей віком до 17 років), що підтверджено методом полімеразної ланцюгової реакції. Жоден померлий не був вакцинований проти грипу. Лабораторно обстежено на грип методом ПЛР 2 743 осіб, у 30,1% отримано позитивні результати; у циркуляції домінували віруси грипу типу A [12].

Настання епідсезону грипу та інших ГРВІ 2020-2021 рр. значно ускладнює ситуацію з поширенням коронавірусної інфекції (COVID -19). В часовому проміжку з 41-го (11-17.10.2021 р.) по 43-й тиждень включно (2531.10.2021 р.) сезону грипу та ГРВІ за показниками захворюваності майже не змінився із динамікою показників захворюваності епідсезонів 2018 -2019 та 2019-2020 років [13].

Інтенсивний показник захворюваності на ГРВІ на 43 -му тижні (2531.10.2021), включно із коронавірусною інфекцією, становить 789,3 на 100 000 населення, що відповідає середньому рівню інтенсивності епідемічного процесу (значення інтенсивного показника захворюваності розраховують на основі кількості всіх зареєстрованих випадків ГРВІ (грип, аденовірус, риновірус, парагрип,COVID-19 та інші)). Інтенсивний показник захворюваності на ГРВІ на 43,4% вище показника за аналогічний період минулого сезону. З 4 до 31 жовтня 2021 року перехворіло 2,8% населення країни. Зареєстровано 688 пацієнтів із ГПЗ, серед них у 94 осіб узято зразки матеріалів для одночасного тестування методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) на грип та SARS-CoV-2, за результатами дослідження визначено віруси респіраторної групи інфекцій - SARS-CoV-2 (36), аденовіруси (1), риновіруси (4), бокавіруси (1), коронавіруси OC43 (1). Зареєстровано 1 696 пацієнтів із ТГРІ, у яких для одночасного тестування методом ПЛР на грип та SARS-CoV-2 взято 112 зразки матеріалів, у 49 випадках отримано позитивні результати - визначено віруси SARS-CoV-2 (44), риновіруси (2), РС-віруси (1), бокавіруси (2). Летальних випадків унаслідок грипу не зареєстровано [14].

Отже, в контексті нашого дослідження вбачається доцільним проаналізувати проблеми, пов'язані з гострою респіраторною хворобою COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2, з поширенням якої поки що не може впоратись весь світ. Україна зіткнулася з цією проблемою у 2020 році, яка підняла на поверхню цілий пласт проблем, що проявились у системних недоліках протидії розповсюдженню інфекційних хвороб на державному рівні, зокрема недосконалістю законодавчої бази [15].

Враховуючи дуже низький рівень охоплення населення вакцинацією від грипу та інших небезпечних інфекційних хвороб в Україні, профілактичні щеплення є пріоритетним напрямом політики у сфері охорони здоров'я у питаннях зменшення захворюваності та смертності населення від цих захворювань.

Заходи соціального дистанціювання, що застосовувались під час епідемічного підйому інфекцій, що керуються засобами імунопрофілактики, дозволили стримати їх розповсюдження, але не зменшили ризик розповсюдження в подальшому. Перешкоди практичного характеру із закупівлею вакцини, не вирішують основної проблеми з уразливими дитячим та дорослим населенням.

Невизначеною залишається ситуація з вакцинацією від COVID-19. Відповідно до бюджету на 2021 р., на процес вакцинації виділено 2,6 млрд. грн. [16]. Але, в Уряді вважають, що цих коштів цілком достатньо для закупівлі за державні кошти 8 млн. доз вакцини, що дозволить провести вакцинацію 4 млн. осіб із груп високого ризику - правоохоронців та військових, медиків, педагогів, людей старшого та похилого віку. Іншим групам населення щеплення передбачається здійснити на «платній основі» [17]. І це при тому, що у групі ризику знаходиться 21 млн. українців, і вони мають отримати послугу безкоштовного щеплення від коронавірусу [18].

Таким чином, відсутність відповідного прогнозування розповсюдження коронавірусної інфекції на території України та безвідповідальність посадових осіб за наслідки впроваджених карантинних обмежень можуть мати наслідки щодо політизації останніх, що може створити додаткову соціальну напруженість в країні та значно знижуватиме довіру до органів публічної влади [19].

Відповідно до існуючої епідемічної ситуації в кожній країні розробляються свої національні схеми імунізації населення. В Україні «Календар профілактичних щеплень» суттєво не відрізняється від тих, які затверджені в розвинутих країнах, наприклад, Німеччині, Франції, Фінляндії, Бельгії, Австрії, Данії та інших. Відповідно до Календаря щеплення в Україні на сьогодні здійснюються заходи з вакцинації проти 10 керованих інфекцій - поліомієліту, туберкульозу, дифтерії, правцю, кору, краснухи, епідемічного паротиту, кашлюку, гепатиту В, гемофільної інфекції типу b [20].

Щеплення згідно Календаря, що входять до списку обов'язкових, забезпечуються безкоштовно. Вакцини закупляються централізовано. Вакцини проти гриппу, вітряної віспи, пневмококової інфекції, менінгококової, ротавірусної інфекції закупляються фізичними особами або місцевими бюджетами для груп ризику.

Закупка вакцин через аптечну мережу регламентується Наказом МОЗ. Так, «Порядок відпуску громадянам вакцин та анатоксинів через аптечну мережу» та встановлює «механізм відпуску вакцин та анатоксинів громадянам через аптечну мережу, а також зазначає, що «надходження, зберігання вакцин та анатоксинів в аптечних закладах та закладах охорони здоров'я, продаж їх громадянам повинні здійснюватись з дотриманням «холодового ланцюга», що забезпечує зберігання первинної якості препаратів» [21].

Загострення епідемічної ситуації у відповідних сезонах року та прояви нових пандемічних інфекцій грипу та інших ГРВІ ще раз актуалізують залежність України від вакцин зарубіжного виробництва [22].

В Україні схвалено «Стратегію розвитку імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб, яким можна запобігти шляхом проведення імунопрофілактики, на період до 2022 року» та затверджено план заходів щодо реалізації цієї Стратегії [23].

Стратегія визначає, що «основними цілями імунопрофілактики є збереження здоров'я населення через зниження рівня захворюваності, смертності та інвалідності від інфекційних хвороб, формування колективного імунітету та зниження витрат системи охорони здоров'я на лікування інфекційних хвороб, яким можна запобігти шляхом проведення імунопрофілактики» [23], в тому числі й грипу.

А планом заходів перебачено заходи щодо «оптимізації календаря профілактичних щеплень згідно із сучасними міжнародними рекомендаціями, зокрема із визначенням груп ризику для окремих інфекційних хвороб (грипу)» [23].

З метою забезпечення належного та рівного доступу до ефективної вакцини проти гострої респіраторної хвороби COVID -19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2 для всього населення України, яке має його отримати, а також для контролю пов'язаних з цим процесів, в Україні розроблена «Дорожня карта впровадження вакцини від гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2, і проведення масової вакцинації у відповідь на пандемію коронавірусної хвороби COVID -19 в Україні» [24].

Отже, враховуючи вищенаведене, можемо визначити основні складові елементи в реалізації публічної політики у сфері імунопрофілактики, зокрема проти грипу та коронавірусної інфекції: наявність вакцин в необхідній кількості, кваліфікований медичний супровід вакцинації та прихильне ставлення населення до захисту від інфекційних хвороб шляхом проведення щеплення. Найвагоміша складова на сьогодні це можливість з боку держави забезпечити достатню кількість імунобіологічних препаратів для забезпечення повної потреби населення.

З метою удосконалення організаційно -правових аспектів реалізації публічної політики щодо профілактики грипу та ГРВІ в Україні пропонуємо розробити та затвердити Національний план дій щодо вакцинації в Україні до 2027 р., враховуючи сучасні виклики.

З метою профілактики інфекційних захворювань, у т.ч. тих, що керуються засобами імунопрофілактики (зокрема грипу), необхідний комплексний цілеспрямований та міжсекторальний підхід, а також злагоджена робота всіх закладів охорони здоров'я та закладів громадського здоров'я з використанням досвіду провідних фахівців, принципів доказової медицини, наукових розробок, тощо.

Погоджуємось, що Уряди країн повинні взяти на себе обов'язок до вжиття заходів щодо усунення загроз та ризиків щодо забезпечення безпеки у сфері охорони здоров'я. Спроможність кожної країни світу забезпечити належним чином безпеку у сфері охорони здоров'я повинна бути максимально прозорою та регулярно оцінюватися (вимірюватися). Урядам необхідно покращити координацію роботи в небезпечних місцях, особливо між органами безпеки та установами сфери громадського охорони здоров'я. Усім країнам світу слід проводити перевірки своєї спроможності щодо забезпечення безпеки у сфері охорони здоров'я та опубліковувати огляди результатів моніторингу як мінімум щороку [25].

Отже, з метою вивчення та аналізу стану системи охорони здоров'я в Україні щодо забезпечення безпеки в сфері охорони здоров'я та належне функціонування системи реагування за умов кризи при загрозах епідемій та пандемій, що швидко розвиваються (в т. ч. грипу та ГРВІ), на державному та місцевому рівнях пропонуємо здійснити такі заходи:

- розробити методологію дослідження виникнення загроз епідемій та пандемій, що швидко розвиваються (в т. ч. грипу та ГРВІ);

- організувати збір відповідних даних (включно з даними з відкритих джерел, правовими та нормативними документами, а також інформацією, яка буде зібрана за допомогою офіційних запитів, поданих в державні органи, коли виникне така потреба);

- розробити сценарії розвитку (прогнози) щодо можливого розвитку системи охорони здоров'я України в контексті готовності до епідемій і пандемій (наприклад, потенційні сценарії послаблення/погіршення ситуації);

- розробити можливі рішення з метою підвищення рівня готовності системи охорони здоров'я до епідемій і пандемій, а також розробити й представити рекомендації для органів державної влади на всіх рівнях;

- розробити відповідні зміни до стратегічних та/або нормативно - правових документів, спрямованих на вдосконалення системи охорони здоров'я.

Висновки

Охарактеризовано стан захворюваності на грип і ГРВІ у структурі інфекційних хвороб населення України. Проведений аналіз та узагальнення статистичних даних щодо стану захворюваності на грип і ГРВІ в сучасних умовах дає можливість зробити висновки, що за останні роки здоров'я населення України має тенденцію до погіршення. Така ситуація є наслідком як негативного впливу зовнішніх чинників - соціального та природних факторів, зменшення якості життєвого рівня, так і внутрішніх - поведінкових звичаїв та способу життя населення.

Виокремлено шляхи удосконалення організаційно-правових засад щодо забезпечення захисту населення від грипу та ГРВІ шляхом вакцинації та встановлено, що процес вакцинації в Україні регламентується нормативно - правовими актами, які переважно стосуються забезпечення організаційно- правових засад зі сторони держави.

З метою вивчення та аналізу стану системи охорони здоров'я в Україні щодо забезпечення безпеки в сфері охорони здоров'я та належне функціонування системи реагування за умов кризи при загрозах епідемій та пандемій, що швидко розвиваються (в т. ч. грипу та ГРВІ), на державному та місцевому рівнях пропонуємо здійснити такі заходи: розробити методологію дослідження виникнення загроз епідемій та пандемій, що швидко розвиваються (в т. ч. грипу та ГРВІ); організувати збір відповідних даних; розробити сценарії розвитку (прогнози) щодо можливого розвитку системи охорони здоров'я України в контексті готовності до епідемій і пандемій; розробити можливі рішення з метою підвищення рівня готовності системи охорони здоров'я до епідемій і пандемій; розробити відповідні зміни до нормативно-правових документів, спрямованих на вдосконалення системи охорони здоров'я стосовно профілактики грипу та ГРВІ.

Література

захворюваність грип грві захист населення

1. Підсумки всесвітнього економічного форуму у Давосі: висновки для України. 2019. URL: http://old.niss.gov.ua/content/articles/files/1_Davos_2019-a5129.pdf.

2. Співак М. В. Державна політика здоров'язбереження: світовий досвід і Україна: монографія. Київ: Ін-т держави і права ім. В.М. Корецького НАН України; Видавництво «Логос», 2016. 536 с.

3. Сучасні підходи у сфері охорони громадського здоров'я та його популяризації /

упоряд.:Н. В. Зимівець, В. В. Крушельницький, Т. І. Мірошниченко;

за заг. ред. І. Д. Звєрєвої. К. : Наук, світ, 2003. 95 с.

4. Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях: Наказ МОЗ України від 16 липня 2014 № 499 URL: https://zakon.rada.gov.Ua/rada/show/v0499282-14#Text

5. Чи варто боятися українцям свинячого грипу? Газета «Макарівські вісті». 2009. URL: https://upload.wikimedia.Org/wikipedia/commons/4/4c/Mv-33-2009.pdf

6. Кількість померлих від грипу зростає. 02 листопада 2009. URL: https://www.bbc.com/ukrainian/domestic/story/2009/11/091102_flu_latest_ak

7. Міністр охорони здоров'я України: актуально про грип. Газета «Аптека». 2009. URL: https://www.apteka.ua/article/18092

8. Міроненко А. П., Голубка О. С., Онищенко О. В., Радченко Л. В. Підсумки епідемічного сезону грипу 2014-2015 років в Україні. Профілактична медицина. 2016. № 12 (26). URL: https://duieih.kiev.ua/documents/journal/1-2_2016.pdf

9. Заклади охорони здоров'я та захворюваність населення України у 2017 році. Державна служба статистики України. Статистичний збірник. Київ - 2018. URL: http://www.ukrstat.gov.ua/druk/publicat/kat_u/2018/zb/06/zb_zoz_17.pdf

10. Заключна інформація щодо підсумків епідемічного сезону з грипу та гострих респіраторних інфекцій 2018-2019 років. Центр громадського здоров'я. 07.06.2019. URL: https://phc.org.ua/sites/default/files/users/user90/%D0%97%D0%B0%D0%BA%D0%BB%D1%8 E%D1%87%D0%BD%D0%B0%20%D1%96%D0%BD%D1%84%D0%BE%D1 %80%D0%BC %D0%B0%D1%86%D1 %96%D1%8F%20%D0%B7%20%D0%BF%D1 %96%D0%B4%D1 %81 %D1%83%D0%BC%D0%BA%D1%96%D0%B2%20%D0%B5%D0%BF%D1%96%D0%B4% D1%81%D0%B5%D0%B7%D0%BE%D0%BD%D1%83%20%D0%B7%20%D0%B3%D1%80 %D0%B8%D0%BF%D1%83%20%D1%82%D0%B0%20%D0%93%D0%A0%D0%92%D0%86 %202018-2019%2B.pdf

11. Статистичний щорічник України за 2019 рік. Державна служба статистики України, 2020. URL: http://ukrstat.gov.ua/druk/publicat/kat_u/2020/zb/11/zb_yearbook_2019.pdf

12. Заключна інформація щодо підсумків епідемічного сезону з грипу та гострих респіраторних інфекцій 2019-2020 років. Центр громадського здоров'я. 22.06.2020. URL: https://phc.org.ua/sites/default/files/users/user90/flu_operinfo_2019_2020_season.pdf

13. Форсайт COVID-19: поширення епідемії COVID-19 під час сезонного грипу та ГРВІ 2020-2021 рр. URL: http://wdc.org.ua/uk/covid-19-spread-during-flu-sars#P3

14. Інформаційний бюлетень «Грип та ГРВІ в Україні» 43 тиждень (25-31.10.2021). 2021. URL: https://phc.org.ua/sites/default/files/users/user90/flu_operinfo_2021_43.pdf

15. Бугайчук К. Л. Питання вдосконалення положень чинного законодавства України щодо запобігання виникненню і поширенню коронавірусної хвороби COVID-19. Право і безпека. 2020. № 2(77). С. 147-154.

16. Про Державний бюджет України на 2021 рік: Закон України від 15 грудня 2020 року № 1082-IX URL:https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/1082-20#Text

17. Премьер Денис Шмыгаль: Карантин выходного дня - это украинский. Українська правда. 10 грудня 2020. URL: https://www.pravda.com.ua/rus/articles/2020/12/10/7276448.

18. Онлайн-брифінг міністра охорони здоров'я М.Степанова. В Україні майже 21 млн людей входить до груп ризику, яких мають першими вакцинувати проти COVID-19. URL: https://www.facebook.com/moz.ukr/?hc_ref=ARS3QlBkl5Jd5tfnM3ANFUi2jGwTIpa1woGf3dT_ GPoDD6usbF0xic-SczXDTnn_IC4&ref=nf_target&__tn__=kC-R

19. Україна-2020: завищені сподівання, неочікувані виклики, інерційний рух. Прогнози-2021. Центр Разумкова. 2020. URL: https://razumkov.org.ua/uploads/other/2021- PIDSUMKI-PROGNOZI-UKR-ENG.pdf

20. Надійний засіб профілактики інфекційних захворювань - Вакцинація. 2020. URL: http://pps.loga.gov.ua/oda/press/news/nadiyniy_zasib_profilaktiki_infekciynih_zahvoryuvan_vakc inaciya_0

21. Порядок відпуску громадянам вакцин та анатоксинів через аптечну мережу: Наказ Міністерства охорони здоров'я України 16.09.2011 N 595 URL: https://zakon.rada.gov.ua/laws/ show/z1165-11#Text

22. Проект Концепції Державної цільової програми створення вітчизняних імунобіологічних препаратів «Українська вакцина» на 2011-2015 р. 2010. URL: https://www.apteka.ua/article/28692

23. Про схвалення Стратегії розвитку імунопрофілактики та захисту населення від

інфекційних хвороб, яким можна запобігти шляхом проведення імунопрофілактики, на період до 2022 року та затвердження плану заходів щодо її реалізації: розпорядження Кабінету Міністрів України від 27 листопада 2019 р. №1402-р URL:

https://zakon.rada.gov.Ua/laws/show/1402-2019-%D1%80#Text

24. Про затвердження Дорожньої карти з впровадження вакцини від гострої

респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2, і проведення масової вакцинації у відповідь на пандемію COVID-19 в Україні у 2021 - 2022 роках Наказ Міністерства охорони здоров'я України 24 грудня 2020 року № 3018 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12 липня 2021 року №1423) URL:

https://zakon.rada.gov.Ua/rada/show/v3018282-20#n10

25. Индекс GHS. Глобальный индекс безопасности в сфере здравоохранения.

Укрепление взаимодействия и прозрачности.2019. URL: https://www.ghsindex.org/wp-

content/uploads/2020/12/NTI_RussianGHSIndex.pdf

References

1. Pidsumki vsesvitn'ogo ekonomichnogoforumu u Davosi: visnovki dlja Ukrami. 2019 [Results of the World Economic Forum in Davos: conclusions for Ukraine. 2019]. (n.d.). old.niss.gov.ua. Retrieved from http://old.niss.gov.ua/content/articles/files/1_Davos_2019-a5129.pdf [in Ukrainian].

2. Spivak, M. V. (2016). Derzhavna poUtika zdorov'jazberezhennja: svdovij dosvid і Ukraina [State policy of health preservation: world experience and Ukraine]. Kii'v: fn-t derzhavi і prava іт. V.M. Korec'kogo NAN Ukra'ini; Vidavnictvo «Logos» [in Ukrainian].

3. Zimwec', N. V. , Krushel'nic'kij, V. V. , Mnoshnichenko, T. І., Zverevo!.', І. D. (2003). Suchasni pidhodi u sferi ohoroni gromads'kogo zdorovja ta jogo populjarizacii [Modern approaches in the field ofpublic health and its promotion]. Nauk, svlt [in Ukrainian].

4. Nakaz MOZ Ukrami “Pro zatverdzhennja ta vprovadzhennja mediko-tehnologkhnih dokumentiv zi standartizacn medichno:i dopomogi pri grip ta gostrih respiratornih ^10^^^' [The Order of the Ministry of Health of Ukraine “On approval and implementation of medical and technological documents for standardization of medical care for influenza and acute respiratory infections”]. (n.d.). zakon.rada.gov.ua. Retrieved from https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/ v0499282-14#Text [in Ukrainian].

5. Chi varto bojatisja ukramcjam svinjachogo gripu? [Should Ukrainians be afraid of swine flu?]. Gazeta «Makarivs'ki visti» - The newspaper "Makariv News". (n.d.). upload.wikimedia.org. Retrieved from https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/4c/Mv-33-2009.pdf [in Ukrainian].

6. КіГ^Ґ pomerlih vid gripu zrostae [The number of deaths from influenza is growing]. (n.d.). upload.wikimedia.org. Retrieved from https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commonsM/ 4cZMv-33-2009.pdf [in Ukrainian].

7. M^str ohoroni zdorov'ja Ukrami: aktual'no pro grip. Gazeta «Apteka» [Minister of Health of Ukraine: topical about the flu]. (n.d.). www.apteka.ua. Retrieved from https://www.apteka.ua/article/18092 [in Ukrainian].

8. Mnonenko, A. P., Golubka, O. S., Onishhenko, O. V., Radchenko, L. V. (2016). Pidsumki epidemichnogo sezonu gripu 2014-2015 rokrv v Ukraїni [Results of the epidemic season of influenza 2014-2015 in Ukraine]. Proflaktichna medicina - Preventive medicine, 1-2 (26) [in Ukrainian].

9. Zakladi ohoroni zdorov'ja ta zahvoijuvarnsf naselennja Ukrami u 2017 rod [Health care facilities and morbidity of the population of Ukraine in 2017]. Derzhavna sluzhba statistiki Ukrami. Statistichnij zblniik - State Statistics Service of Ukraine. Statistical collection (n.d.).

www.ukrstat.gov.ua.Retrievedfrom

http://www.ukrstat.gov.ua/druk/publicat/kat_u/2018/zb/06/zb_zoz_17.pdf [in Ukrainian].

10. Zakljuchna informacija shhodo pidsumkiv epidemichnogo sezonu z gripu ta gostrih

respiratornih infekcij 2018-2019 rokiv [Final information on the results of the epidemic season of influenza and acute respiratory infections in 2018-2019]. Centr gromads'kogo zdorov'ja - Public HealthCenter(n.d.).phc.org.ua.Retrievedfrom

https://phc.org.ua/sites/default/files/users/ user90/%D0%97%D0%B0%D0%BA%D0%BB%D1%8 E%D1%87%D0%BD%D0%B0%20%D1%96%D0%BD%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC% D0%B0%D1%86%D1%96%D1%8F%20%D0%B7%20%D0%BF%D1%96%D0%B4%D1%81 % D1%83%D0%BC%D0%BA%D1%96%D0%B2%20%D0%B5%D0%BF%D1%96%D0%B4% D1%81%D0%B5%D0%B7%D0%BE%D0%BD%D1%83%20%D0%B7%20%D0%B3%D1%80 %D0%B8%D0%BF%D1%83%20%D1%82%D0%B0%20%D0%93%D0%A0%D0%92%D0%86 %202018-2019%2B.pdf [in Ukrainian].

11. Statistichnij shhorichnik Ukraini za 2019 rik [Statistical Yearbook of Ukraine for 2019]. Derzhavna sluzhba statistiki Ukrami, 2020 - State Statistics Service of Ukraine. (n.d.). ukrstat.gov.ua. Retrieved from http://ukrstat.gov.ua/druk/publicat/kat_u/2020/zb/1 Uzb_yearbook_2019.pdf

12. Zakljuchna informacija shhodo pidsumkiv epidemichnogo sezonu z gripu ta gostrih respiratornih infekcij 2019-2020 rokiv [Final information on the results of the epidemic season of influenza and acute respiratory infections in 2019-2020]. Centr gromads'kogo zdorov'ja - Public Health Center (n.d.). phc.org.ua Retrieved from https://phc.org.ua/sites/default/files/users/ user90/flu_operinfo_2019_2020_season.pdf [in Ukrainian].

13. Forsajt COVID-19: poshirennja epidemi'i COVID-19 pid chas sezonnogo gripu ta GRVI

2020-2021 rr. [COVID-19 foresight: spread of the COVID-19 epidemic during the seasonal flu and SARS 2020-2021].(n.d.). wdc.org.ua Retrieved from http://wdc.org.ua/uk/covid-19-spread-

during-flu-sars#P3 [in Ukrainian].

14. Informacijnij bjuleten' «Grip ta GRVI v Ukraini» 43 tizhden' (25-31.10.2021). 2021 [Flu and SARS Newsletter in Ukraine Week 43 (October 25-31, 2021).]. (n.d.). wdc.org.ua Retrieved from https://phc.org.ua/sites/default/files/users/user90/flu_operinfo_2021_43.pdf [in Ukrainian].

1 5. Bugajchuk, K. L. (2020). Pitannja vdoskonalennja polozhen' chinnogo zakonodavstva Ukraini shhodo zapobigannja viniknennju i poshirennju koronavirusnoi hvorobi COVID-19 [The issue of improving the provisions of current legislation of Ukraine to prevent the occurrence and spread of coronavirus COVID-19]. Pravo і bezpeka - Law and security, 2(77), 147-154 [in Ukrainian].

16. Zakon Ukraini “Pro Derzhavnij bjudzhet Ukraini na 2021 rik” [The On the State Budget of Ukraine for 2021]. (n.d.). zakon.rada.gov.ua. Retrieved from https://zakon.rada.gov.ua/laws/ show/1082-20#Text [in Ukrainian].

17. Prem'er Denis Shmygal': Karantin vyhodnogo dnja - jeto ukrainskij [Prime Minister Denis Shmygal: Weekend quarantine is Ukrainian]. Ukrains'ka Pravda - Ukrainian Pravda. (n.d.). zakon.rada.gov.ua. Retrieved from https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/1082-20#Text [in Ukrainian].

18. Onlajn-brifing ministra ohoroni zdorov'ja M.Stepanova. V Ukraini majzhe 21 mln ljudej vhodit' do grup riziku, jakih majut' pershimi vakcinuvati proti COVID-19 [Online briefing of the Minister of Health M. Stepanov. In Ukraine, almost 21 million people are at risk of being the first to be vaccinated against COVID-19]. (n.d.). www.facebook.com. Retrieved from https://www.facebook.com/moz.ukr/?hc_ref=ARS3QlBkl5Jd5tfnM3ANFUi2jGwTIpa1woGf3dT_ GPoDD6usbF0xic-SczXDTnn_IC4&ref=nf_target&__tn__=kC-R [in Ukrainian].

19. Ukraina-2020: zavishheni spodivannja, neochikuvani vikliki, inercijnij ruh. Prognozi- 2021. Centr Razumkova. 2020 [Ukraine 2020: inflated expectations, unexpected challenges, inertial movement. Forecasts-2021]. (n.d.). www.facebook.com. Retrieved from https://www.facebook.com/moz.ukr/?hc_ref=ARS3QlBkl5Jd5tfnM3ANFUi2jGwTIpa1woGf3dT_ GPoDD6usbF0xic-SczXDTnn_IC4&ref=nf_target&__tn__=kC-R [in Ukrainian].

20. Nadijnij zasib profilaktiki infekcijnih zahvorjuvan' - Vakcinacija. 2020 [Reliable means of prevention of infectious diseases - Vaccination. 2020]. (n.d.). pps.loga.gov.ua. Retrieved from http://pps.loga.gov.ua/oda/press/news/nadiyniy_zasib_profilaktiki_infekciynih_zahvoryuvan_vakc inaciya_0 [in Ukrainian].

21. Nakaz Ministerstva ohoroni zdorov'ja Ukraini “Porjadok vidpusku gromadjanam vakcin ta anatoksiniv cherez aptechnu merezhu” [Order of the Ministry of Health of Ukraine “Procedure for issuing vaccines and toxoids to citizens through the pharmacy network”]. (n.d.). zakon.rada.gov.ua Retrieved from https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z1165-11#Text [in Ukrainian].

22. Proekt Koncepci'i Derzhavnoi cil'ovoi programi stvorennja vitchiznjanih imunobiologichnih preparativ «Ukrains'ka vakcina» na 2011-2015 r. [Draft Concept of the State Target Program for the Development of Domestic Immunobiological Drugs "Ukrainian Vaccine" for 2011-2015]. (n.d.). www.apteka.ua. Retrieved from https://www.apteka.ua/article/28692 [in Ukrainian].

23. Rozporjadzhennja Kabinetu Ministriv Ukraini “Pro shvalennja Strategii rozvitku imunoprofilaktiki ta zahistu naselennja vid infekcijnih hvorob, jakim mozhna zapobigti shljahom provedennja imunoprofilaktiki, na period do 2022 roku ta zatverdzhennja planu zahodiv shhodo ii realizacii” [Order of the Cabinet of Ministers of Ukraine “On approval of the Strategy for the development of immunoprophylaxis and protection of the population from infectious diseases that can be prevented by immunoprophylaxis until 2022 and approval of the action plan for its implementation ]. (n.d.). zakon.rada.gov.ua Retrieved from https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/1402-2019- %D1%80#Text [in Ukrainian].

24. Nakaz Ministerstva ohoroni zdorov'ja Ukraini “Pro zatverdzhennja Dorozhn'oi karti z

vprovadzhennja vakcini vid gostroi respiratornoi hvorobi COVID-19, sprichinenoi koronavirusom SARS-CoV-2, i provedennja masovoi vakcinacii u vidpovid' na pandemiju COVID-19 v Ukraini u 2021 - 2022 rokah” [Order of the Ministry of Health of Ukraine”On approval of the Roadmap for the introduction of the vaccine against acute respiratory disease COVID-19 caused by the coronavirus SARS-CoV-2, and mass vaccination in response to the pandemic COVID-19 in Ukraine in 2021-2022”].(n.d.). zakon.rada.gov.ua Retrieved from

https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v3018282-20#n10 [in Ukrainian].

25. Indeks GHS. Global'nyj indeks bezopasnosti v sfere zdravoohranenija. Ukreplenie vzaimodejstvija i prozrachnosti. 2019. [GHS Index. Global Health Safety Index. Strengthening interaction and transparency]. (n.d.). www.ghsindex.org. Retrieved from https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2020/12/NTI_RussianGHSIndex.pdf [in Ukrainian].

Размещено на Allbest.ru

...