Актуальні питання вдосконалення законодавства України у сфері охорони здоров'я

ВСТУП

Головною метою будь-якої системи охорони здоров'я є надання доступної та якісної медичної допомоги, медичних послуг і медичного обслуговування. Головною ціллю держави є побудова ефективної моделі системи охорони здоров'я, здатної поліпшити рівень здоров'я населення. В Україні розпочалася медична реформа із прийняття Закону України "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення" від 19.10.2017 р. № 2168-УІІІ. Проте реформувати галузь слід із належним нормативним підґрунтям, аби відреформована конструкція міцно стояла й гарантувала безпечну, доступну і якісну медичну допомогу. Незважаючи на значну кількість нормативно-правових актів у сфері охорони здоров'я в Україні, у своїй сукупності правова база цієї галузі далека від ідеалу, у ній є численні колізії, а деякі моменти взагалі не мають належного правового регулювання.

Метою статті є дослідження актуальних питань удосконалення законодавства України у сфері охорони здоров'я, виявлення наявних проблем та окреслення шляхів їхнього розв'язання.

Об'єктом дослідження є правовідносини у сфері охорони здоров'я в Україні.

Методи дослідження

Аналіз правових явищ і юридичних категорій здійснено завдяки використанню загальнонаукових і спеціально-правових методів пізнання, застосування яких зумовлене метою, завданнями та специфікою предмета дослідження. Формально-юридичний метод став основою для аналізу нормативно-правових актів у сфері охорони здоров'я. Порівняльно-правовий дозволив з'ясувати можливість застосування зарубіжного досвіду функціонування системи охорони здоров'я в Україні. Діалектичний метод використовувався для з'ясування сучасного стану правового регулювання відносин у сфері охорони здоров'я, а також визначення перспектив його подальшого розвитку та вдосконалення. У роботі також застосовано метод класифікації, метод моделювання, конкретно-статистичний та інші методи наукового аналізу відповідно до предмета дослідження.

Аналіз останніх публікацій

У статтях І. Демченка [1] та Р. Майданика [2] розглянуто особливості класифікації та систематизації законодавства у сфері охорони здоров'я. Роботи Т. Савіної [3], В. Короленка та Т. Юрочко [4] стосуються особливостей кадрової політики в цій сфері, а дослідження Л. Заморської [5] та М. Аніщенка [6] - наявних проблем у ході реформування охорони здоров'я. Регулюванню правовідносин у системі охорони здоров'я з позицій адміністративного права присвячено дисертацію С. Книша [7]. Таким чином, аналіз досліджень, дотичних до об'єкта та предмета цієї статті, показав, що проблема вдосконалення нормативно-правової бази у сфері охорони здоров'я залишається досить дискусійною й актуальною, а більшість аспектів проблеми не можна вважати остаточно вирішеними.

ВИКЛАД ОСНОВНОГО МАТЕРІАЛУ

Охорона здоров'я - поняття достатньо широке і стосується не лише функціонування національної медичної системи. Система охорони здоров'я - це комплекс заходів, що здійснюються органами державної влади й органами місцевого самоврядування, закладами охорони здоров'я, фізичними особами-підприємцями. До охорони здоров'я належать також питання підтримання і збереження здоров'я, популяризації здорового способу життя, усвідомлення власної відповідальності громадян за своє здоров'я. Чи не найважливішою проблемою системи охорони здоров'я є законодавча, оскільки лише за наявності якісної правової бази можна розраховувати на належну реалізацію права на охорону здоров'я.

Згідно з ієрархією системи нормативних актів, систему законодавства у сфері охорони здоров'я становлять п'ять рівнів нормативно-правових актів: 1) Конституція України; 2) галузеві кодекси; 3) Закон України "Основи законодавства України про охорону здоров'я" як основний (базовий) закон у сфері охорони здоров'я; 4) спеціальні закони, що регулюють окремі сфери медичної діяльності; 5) акти центральних і місцевих органів державної виконавчої влади. За рівнями правового регулювання законодавства у сфері охорони здоров'я можна виокремити національне законодавство, нормативно-правові акти, що ухвалюються місцевими органами державної влади або органами місцевого самоврядування, й акти, що ухвалюються в межах закладу охорони здоров'я. Науковці зазначають, що, у зв'язку з великою чисельністю нормативно-правових актів і значною кількістю суб'єктів їх видання, сьогодні у сфері охорони здоров'я існує багато колізій і проблем [8, с. 47].

З огляду на вищезазначене, з погляду правового регулювання сфера охорони здоров'я має комплексний характер, що зумовлюється наявністю і приватних, і публічних правовідносин та унеможливлює поширення на ці правовідносини норм якоїсь однієї фундаментальної галузі права. Регулювання сфери охорони здоров'я нормами різних галузей права (цивільного, адміністративного, конституційного, трудового тощо) ускладнює процес удосконалення законодавства цієї сфери.

Окрім цього, за 30 років незалежності здійснено декілька масштабних спроб реформування національної системи охорони здоров'я. Однак, як справедливо зазначає Р. Майданик, зміни до законодавства у сфері охорони здоров'я вносилися безсистемно [2, с. 67]. Держава так і не спромоглася побудувати чітку політику в галузі охорони здоров'я з відповідною стратегією реформування як самої медичної системи, так і нормативно-правових актів, що її регулюють. Хоча спроби і були. Таким чином, удосконалення законодавства у сфері охорони здоров'я, усунення численних колізій і поліпшення регулювання правовідносин у цій сфері ускладнюються комплексним характером правовідносин і відсутністю державних стратегічних документів.

Розв'язання частини проблем регулювання правовідносин у сфері охорони здоров'я можливе завдяки продуманому нормопроєктуванню. Відсутність системного підходу до оновлення та впорядкування нормативної бази накладає негативний відтінок на ключові суб'єкти системи охорони здоров'я. Удосконалення й оновлення нормативної бази має проводитися з урахуванням особливостей національного менталітету й обраної законодавчої стратегії. Тому з огляду на багаторівневість нормативно-правових актів у сфері охорони здоров'я, величезну кількість суб'єктів їх видання та широкої сфери застосування вважаємо за необхідне провести кодифікацію законодавства у сфері охорони здоров'я і створити Медичний кодекс. Це допоможе швидко очистити законодавство від застарілих норм і сприятиме якісному правовому регулюванню відносин між пацієнтами, закладами охорони здоров'я, страховими компаніями та державою, сприятиме зменшенню прогалин й контроверзій у нормативному забезпеченні. Медичний кодекс для пацієнтів стане гарантією у випадках порушення медичним персоналом права на охорону здоров'я, буде засобом захисту прав медичних працівників, закріплюючи правові основи їхньої діяльності, а також буде основним орієнтиром для юристів у випадку вирішення медичних справ [9, с. 22].

Іншою важливою прогалиною в системі охорони здоров'я є відсутність стандартів надання лікарської допомоги. Про приведення українських стандартів у відповідність з аналогічними європейськими зразками йдеться давно. 28.02.2020 р. прийнято Наказ Міністерства охорони здоров'я (далі - МОЗ) № 590 [10], який мав скасувати численні вітчизняні стандарти. Набрати чинності він повинен був через рік, 01.03.2021 р., а за цей час МОЗ планувало підготувати новий перелік галузевих стандартів медичної допомоги, необхідних для виконання програми медичних гарантій, передбачених медичною реформою. Однак у зв'язку з пандемією ООУЮ-19 МОЗ видала Наказ № 337 від 24.02.2021 р., яким відтермінувала скасування близько 90 документів, що регулюють галузеві стандарти медичної допомоги, до 1 вересня 2021 р. Якщо до 01.09.2021 р. МОЗ не напрацює стандартів, то система охорони здоров'я залишиться без стандартів надання медичної допомоги. Наприклад зазначимо, що сьогодні кесарський розтин медичні працівники здійснюють без стандарту, адже Наказ МОЗ від 27.12.2011 р. № 977 утратив чинність ще 08.05.2014 р. [11].

Іншою стороною важливості існування сучасних стандартів і протоколів надання медичної допомоги, розроблених на основі світового досвіду, є покращення правового захисту медичних працівників і пацієнтів. Відповідно до них можна визначити обсяги та методи лікування того чи іншого захворювання, установити обов'язки медичних працівників у процесі надання медичної допомоги, захистити їх від безпідставних звинувачень або ж притягувати до відповідальність за порушення чи халатність.

Ще однією прогалиною в законодавстві, як зазначає Л. Заморська [5], є відсутність права на повторну чи додаткову експертизу за Кримінальним процесуальним кодексом України, в якому не визначено статус повторної експертизи і тому таке право виводиться зі ст. 4 Закону України "Про судову експертизу". Окрім того, у КПК відсутні визначення понять первинної, додаткової, повторної, комісійної та комплексної експертиз. Це не дозволяє на практиці встановити правильність надання медичної допомоги у випадках притягнення до кримінальної відповідальності медичних працівників за "професійні правопорушення", оскільки для цього необхідно провести комісійну судово-медичну експертизу, а часом і не одну.

Зазначимо, що після прийняття Закону України "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення" від 19.10.2017 р. № 2168^Ш [12] в Україні розпочалося реформування сфери охорони здоров'я. Однак на розгляді в Конституційному Суді України перебуває конституційне подання 59 народних депутатів України від 07.02.2018 р. щодо конституційності цього закону. З огляду на неоднозначні рішення Конституційного Суду щодо антикорупційного законодавства, прийняті в кінці 2020 р., доля головного нормативно-правового акта у сфері реформування системи охорони здоров'я викликає велике занепокоєння. Для української системи охорони здоров'я закінчення розгляду вказаного конституційного подання може бути знаковим. Однак поки що цей документ чинний, на його основі відбуваються реформи в медичній системі, і він став джерелом цілої низки правових проблем, які законодавцю необхідно усунути.

Наприклад, однією з головних цілей медичної реформи є зміна принципів фінансування галузі. Однак весною 2020 р., відразу після старту ІІ етапу реформи, який передбачав зміни у вторинній ланці, стало зрозуміло, що під час розробляння концепції реформи не було враховано можливостей Державного бюджету України покривати реальну вартість послуг. Тому через місяць фінансування вторинної ланки за новою схемою влада зрозуміла необхідність ґрунтовної корекції процесу реформування. Спочатку президент, а потім і міністр охорони здоров'я заявили про необхідність внесення численних змін до нормативно-правової бази реформи. Однак у зв'язку зі стрімким поширення пандемії COVІD-19 жодних конкретних змін, покликаних корегувати впровадження медичної реформи, в юридичній площині зроблено не було, а вторинна ланка опинилась у підвішеному стані: з одного боку уряд відновив фінансування закладів охорони здоров'я на дореформених засадах, а з іншого - реформу не скасували.

У ході медичної реформи до галузі охорони здоров'я введено нові терміни і положення: договір про медичне обслуговування за програмою медичних гарантій, декларація про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу тощо. Усі ці трансформаційні процеси вимагатимуть кваліфікованого юридичного супроводу. Наприклад, новим правовим інструментом - декларацією, що з'явилась зі стартом медичної реформи в Україні, унормовуються договірні відносини між пацієнтом і лікарем із метою надання останнім медичних послуг. Підтримуємо позицію С. Книша [7, с. 380], що використання терміну "декларація" є не зовсім юридично грамотним у контексті правовідносин у медичній сфері. Більш доцільнішим було б використання терміна "договір", що укладається суб'єктами правовідносин у цій сфері. На офіційному сайті законодавець розмістив типову форму Декларації [13], що підписується пацієнтом і лікарем. Однак такий підхід звужує права пацієнта, оскільки позбавляє його можливості узгодити певні додаткові умови і тим самим унеможливлює договірний шлях розв'язання різних проблем між лікарем і пацієнтом. Окрім того, договірне регулювання суспільних відносин між пацієнтами і лікарем варто перенести і на відносини з іншими медичними працівниками: медсестрами, акушерами та ін.

Розглянемо форму Декларації про вибір лікаря, що пропонується законодавцем. Вона вимагає внесення великої кількості персональних даних. Окрім цього, електронна система охорони здоров'я зберігатиме відомості про стан здоров'я пацієнтів, перебіг лікування, медичне втручання тощо. Тут виникає проблема надійного захисту цих персональних даних. Доступ до них згідно з ч. 2 ст. 11 Закону № 2168^Ш можливий лише за згоди пацієнта чи його законного представника. Закон передбачає три випадки, за яких можливий також доступ до персональних даних без згоди пацієнта:

1) наявності ознак прямої загрози життю пацієнта;

2) неможливості отримання згоди такого пацієнта чи його законних представників (до часу, коли отримання згоди стане можливим); 3) за рішенням суду [12].

Відповідно до ч 2 ст. 11 згаданого закону, у разі, коли існує пряма загроза для життя пацієнта, його згода на доступ до персональних даних не є обов'язковою. Однак у чинному законодавстві визначення поняття "прямої загрози життя" віднайти досить складно. Лише у Постанові Кабінету Міністрів України (далі - КМУ) "Деякі питання соціального захисту дітей, які перебувають у складних життєвих обставинах, зокрема таких, що можуть загрожувати їхньому життю та здоров'ю" від № 800 [14], є подібна дефініція. Таким чином, законодавчо неврегулюване поняття "пряма загроза життю" може слугувати підставою доступу до відомостей про пацієнта без його згоди. Тому з метою вдосконалення окремих положень Закону № 2168^Ш, до ч. 1 ст. 2 слід внести окремий пункт із конкретним визначенням поняття "прямої загрози життю".

Ще однією відчутною правовою проблемою у сфері охорони здоров'я є відсутність чіткого нормативного закріплення прав і посадових інструкцій для керівників створених у ході медичної реформи некомерційних закладів охорони здоров'я. Наприклад, Постановою КМУ № 331 від 24.04.2020 р. [15] п. 1 передбачалось, що кошти, відведені на фінансування медичних послуг, пов'язаних із наданням медичної допомоги пацієнтам з COVID-19 за програмою державних гарантій, потрібно спрямовувати на здійснення додаткових доплат медичним та іншим працівникам закладів охорони здоров'я в розмірі до 300 % заробітної плати. Однак уже керівництво некомерційних закладів охорони здоров'я визначає, розмір цих надбавок, хто та коли їх отримуватиме. У результаті медики, які перебувають на передовій боротьби з COVID-19 і щоденно ризикують життям і здоров'ям, отримують передбачені постановою кошти лише частково чи взагалі не отримують. Частиною окресленої проблеми є брак якісних управлінців у медичній галузі. Переймаючи досвід країн-членів Європейського Союзу з розподілу управлінських повноважень між генеральним директором, який займається основними адміністративними та господарськими питаннями, та медичним директором, відповідальним за медичні питання, МОЗ України видало Наказ № 1977 від 31.10.2018 р. [16],, в якому розділила функції директора та медичного директора. Від рівня компетентності керівників медичних закладів прямо залежить не тільки ефективність роботи установи, але й якість надання медичних послуг у ній. І доки медична реформа не отримала свого остаточного вигляду, державі необхідно цьому питанню приділити увагу, щоб позитивні зрушення від цих нововведень не обернулись катастрофою, коли керівники використовують кошти від НСЗУ не за призначенням, а на встановлення лише собі завищених окладів. У зв'язку із цим актуальності набуває питання підготовки і підвищення кваліфікації медичних працівників - адміністраторів та управлінців. Як обґрунтовано зазначає Т. Савіна, для вдосконалення підготовки, перепідготовки і підвищення кваліфікації медичних та управлінських працівників необхідно внести зміни і доповнення до чинної нормативно-правової бази [3, с. 124]. Оскільки вона носить абстрактний, загальноконцептуальний характер, а підзаконні акти досить часто не узгоджені між собою, то перш за все для вдосконалення нормативного забезпечення кадрової політики в галузі охорони здоров'я варто прийняти Концепцію розвитку кадрової політики у сфері охорони здоров'я [3, с. 123]. Також зазначимо про необхідність дотримання балансу між міжнародним досвідом і власними регіональними, соціально-економічними й іншими особливостями під час формування кадрової політики у сфері охорони здоров'я [4, с. 86].

Важливим етапом реформування охорони здоров'я в Україні й оновлення законодавчої бази в цій галузі має стати впровадження лікарського самоврядування. У Верховній Раді України на розгляді перебував законопроєкт № 2445 від 14.11.2019 р. "Про самоврядування медичних професій в Україні" [17], який однак так і не було прийнято. Погоджуємося з думкою М. Аніщенка [6, с. 283], що головним його недоліком можна вважати наявність в органах лікарського самоврядування можливості ухвалювати рішення про доступ до медичної професії, оскільки це може призвести лише до посилення корупційної складової. Лікарське самоврядування повинно функціонувати як система незалежних громадських лікарських інституцій, з функціями захисту професійних прав медичних працівників і прав пацієнтів у разі їхнього порушення представниками медичних професій, а також у разі недотримання ними норм медичної етики через діяльність дисциплінарних комісій.

Не можливо обійти увагою і проблеми охорони здоров'я, які показала пандемія ООУЮ-19. Боротьба з коронавірусом довела, що в Україні недостатньо вдало врегульовано епідеміологічний нагляд, інфекційний контроль і безпеку, існує величезна проблема з внутрішньолікарняним інфікуванням у зв'язку з відсутністю якісних протоколів і внутрішньогалузевих стандартів. Ще в лютому 2020 р., на порозі епідемії, на громадське обговорення було винесено проєкт наказу МОЗ "Про організацію профілактики інфекцій та інфекційного контролю в закладах охорони здоров'я", однак цей документ так і залишається в статусі проєкту [18]. Крім того, короновірусна криза довела, що в Україні так і не відбулося належного становлення інституту громадського здоров'я. Також пандемія ООУЮ-19 посилила проблеми з досягненням балансу між приватним і публічним інтересом, захистом персональних даних, нестачею донорської крові, лікарняних ліжок.

ВИСНОВКИ

Таким чином, ефективне реформування медицини, належний захист прав і свобод суб'єктів правовідносин у сфері охорони здоров'я, а як наслідок і збереження трудового потенціалу нашої держави неможливе без створення якісної правової бази. Удосконалення чинного законодавства у сфері охорони здоров'я ускладнюється комплексним характером правовідносин у зазначеній галузі й відсутністю стратегічних документів, які б визначали принципи, підходи, методи, концептуальні засади цього вдосконалення. Для розв'язання частини проблем, щонайшвидше потрібно прийняти новий зведений законодавчий акт із чітко визначеною внутрішньою структурою - Медичний кодекс України. Удосконаленню законодавства у сфері охорони здоров'я сприятиме внесення змін до норм, що регулюють питання захисту персональних даних, урегулювання епідеміологічного нагляду й інфекційного контролю для ефективної протидії пандемії ООУЮ-19, прийняття закону про лікарське самоврядування, вироблення сучасних галузевих стандартів надання медичної допомоги. Дослідженням установлено, що відсутність стратегічних документів щодо підготовки медичних та управлінських кадрів, недосконала система кваліфікаційних вимог, відсутність чітких посадових інструкцій для керівного персоналу є основними проблемами кадрової політики у сфері охорони здоров'я. Для розв'язання всіх зазначених проблем потрібно поєднати зусилля науковців і практиків у сфері медицини і юриспруденції.

Список використаних джерел