Производственная практика как элемент триального обучения выпускников медицинского вуза в новых эпидемиологических условиях

Беляева Ю.Н., Шеметова Г.Н., Губанова Г.В.,

Степанченко А.Е., Лаврухина В.Р.

Belyaeva Y.N., Shemetova G.N., Gubanova G.V., Stepanchenko A.E., Lavrukhina V.R.

The practice-oriented trial education system has a close relationship between the theoretical part of professional training and the practical part. This is important when training a qualified doctor in the specialty «Doctor of Medicine». Industrial practice is a connecting element between a graduate and a potential employer. The use of the trial training system allows the student to see the real medical activity, makes it possible to increase the effectiveness of the practical training of a medical student and his readiness for independent work, to prevent «patient fear». The authors of the article appreciated the format of industrial practice, studied students' attitude to the current situation. Also It was expressed the idea of the expediency of reviving the institute of mentors in the practical level of healthcare. This is a way of joint training of students by teachers-curators and mentors from among the most experienced, qualified specialists, heads of departments in primary health care institutions. The conducted research allowed us to look at the practice through the eyes of a student, identify possible problems and outline ways to solve them in order to increase the prestige of work in primary health care and attract young people to work in polyclinics, thereby eliminating the personnel shortage.

Keywords: clinical practice, student youth, trial training, new coronavirus infection, medical students, primary health care.

Введение

На протяжении последних десятилетий система высшего образования Российской Федерации неоднократно реформировалась. Причиной тому стала необходимость постоянного развития общества, совершенствования его интеллектуального ресурса - основной составляющей социально-экономического благополучия государства.

Университеты получили возможность разрабатывать собственные программы, учитывающие требования и образовательные стандарты, ориентированные на рынок труда. Многоступенчатый процесс обучения стал нацелен на формирование необходимых профессиональных компетенций, обеспечение академической мобильности студентов и т.д. Высшая школа в России претерпела ряд фундаментальных реорганизаций (создание двухуровневой системы образования, введение балльно-рейтинговой системы и др.). Стремительное вхождение интернет-технологий в повседневную жизнь студентов вузов, в том числе медицинских, обусловило логичное внедрение использование электронных образовательных технологий и организацию дистанционного обучения [1], что нашло отражение в дополненной в 2021 г. ст. 16 ч. 2 Федерального закона № 273-ФЗ от 29 декабря 2012 г. «Об образовании в Российской Федерации».

В последние годы возникла насущная необходимость ориентировать образовательные программы, учебные планы не только на формирование у студентов фундаментальных знаний, но и на усиление взаимосвязи теоретического и практического компонентов в подготовке молодого специалиста к профессиональной деятельности, что отражено в концепции дуального образования. Особое значение всегда придавалось глубокому и системному освоению научно-теоретических знаний по всем дисциплинам учебного плана образовательной системы вуза [2, 3]. В то же время не вызывало сомнений, что высокая эффективность обучения будущих врачей не могла быть достигнута без практической подготовки, которая должна начинаться с младших курсов высшей медицинской школы.

Развитие науки, материально-технической базы университетов способствовало тому, что на смену концепции дуального пришло понятие триального практико-ориентированного обучения, которое стало важной частью подготовки молодых специалистов. Триальное обучение - это такая форма получения образования, при которой его теоретическая часть проходит на базе вуза, а практическая - на будущем рабочем месте [3]. В системе высшего медицинского образования триальное практико-ориентированное обучение включает несколько сегментов: первый кластер - теоретический; второй кластер - практический - на кафедрах вуза, в том числе на кафедре симуляционных технологий, в базовых лечебнопрофилактических учреждениях, клиниках; третий кластер - производственная практика - в условиях медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Рассмотрим элементы триального обучения на примере. Теоретическая часть подготовки студентов старших курсов ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России (СГМУ) во время прохождения цикла «Поликлиническая терапия» включает в себя курс лекций, самостоятельную внеаудиторную работу; на практических занятиях проводятся тематические разборы больных, решение ситуационных задач, тестов, ситуации кейсов;

анализ конкретных производственных ситуаций в форме решения практических задач, а также осуществляются непосредственная работа обучающихся на приеме и на вызовах в поликлинике; выполнение активных визитов к пациентам на дом, оформление медицинской документации, знакомство с работой дневного стационара и других структурных подразделений поликлиники. В ходе практической подготовки старшекурсников отрабатываются вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний,

диспансеризации населения, раннего выявления заболеваний; факторы риска их развития и своевременной коррекции. Важнейшим направлением при реализации практикоориентированного подхода является отработка профессиональных компетенций по ведению амбулаторно-поликлинического этапа и диспансерному наблюдению пациентов с наиболее распространенными терапевтическими заболеваниями, организации и проведению медицинской и медико-социальной реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления, а также оказанию паллиативной медицинской помощи. Во время практических занятий осваиваются навыки взаимодействия участкового терапевта / врача общей практики с узкими специалистами по профилю пациента, тесной преемственной связи между врачами первичного звена здравоохранения и врачами стационарного, санаторнокурортного этапов оказания помощи, а также осуществления этапности оказания медицинской помощи (поликлинический этап - стационар - санаторно-курортный этап - диспансерно-поликлинический этап) [2].

Немаловажную роль в практико-ориентированном подходе обучения молодых врачей исполняет будущий работодатель - медицинские учреждения первичного звена здравоохранения.

СГМУ имеет свои университетские клиники и постоянно сотрудничает с 46 клиническими базами Саратовской области, среди которых есть стационары и поликлиники. В вузе на кафедре поликлинической терапии подготовка молодого специалиста строится на синергизме теоретической и практической подготовки. Студенты университета в обязательном порядке проходят производственную практику в конце каждого года обучения, где они могут применить усвоенные теоретические знания в реальной жизни. Углубиться в теорию в университете, а с практикой познакомиться непосредственно в лечебнопрофилактическом учреждении здравоохранения - главная задача триального обучения. Подобная система обучения предусматривает раннее выявление профессиональных интересов студентов и их склонностей [3, 4].

Последние годы согласно учебному плану производственную практику в качестве помощника врача - участкового терапевта проходили только студенты 6-го курса медицинских университетов непосредственно перед государственной итоговой аттестацией.

По сути, она являлась преддипломной практикой и готовила выпускников к будущей трудовой деятельности. С 2020 г. весь мир начал существовать в изменившихся условиях, что связано с пандемией, вызванной вирусом COVID-19. Это повлияло на профессиональное образование, особенно медицинское [5, 6]. Новыми вызовом в сложившейся санитарноэпидемиологической ситуации стала необходимость изменения формата учебного процесса с переходом преимущественно на электронные образовательные технологии [7, 8], произошла проверка работоспособности первичного звена здравоохранения большими объемами заболевших; изменился психологический статус студентов и преподавателей, был отмечен рост тревожности [9]. В связи с этим в рамках взаимодействия практического здравоохранения области и федеральных вузов по всей стране было принято решение о раннем привлечении студентов выпускных курсов к практической деятельности, а именно досрочное проведение производственной практики «Помощник врача-терапевта участкового». Из-за растущей заболеваемости новой коронавирусной инфекцией в городе Саратове осенью 2021 г. и перегрузки поликлинического звена приказом ректора СГМУ им. В.И. Разумовского студенты не только 6-го, но и 4-го и 5-го курсов лечебного и педиатрического факультетов также были выведены на двухнедельную практику в поликлиники города и области.

Целями настоящего исследования явились оценка отношения студентов медицинского вуза к производственной практике в роли помощника участкового врача- терапевта как элементу триального обучения в новых эпидемиологических условиях; определение ее влияния на повышение мотивации к овладению профессией врача первичного звена здравоохранения.

Материалы и методы исследования

Для оценки отношения студентов медицинского вуза к производственной практике было проведено онлайн-анкетирование по разработанной нами авторской анкете. Опросник был создан на платформе Google-формы, активная ссылка размещена в популярных среди студентов мессенджерах.

Анкета включала в себя вопросы, касающиеся отношения студентов к практической подготовке во время производственной практики осенью 2021 г. На большинство вопросов предлагались варианты ответов (допускался выбор более чем одного варианта), а также можно было дать свой ответ. Многие приводили развернутое описание, из чего можно было сделать вывод о проявленном респондентами интересе к теме, а значит, и об актуальности изучаемой нами проблемы.

В проведенном исследовании приняли участие 220 студентов старших курсов лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России. Подавляющее большинство (88,7%) опрошенных обучались на 6-м курсе; 8,2% - на 5-м; 3,1% - на 4-м курсе. Высокая заинтересованность нашим исследованием студентов 6-го курса говорила о большой значимости практической подготовки для выпускников. По гендерному признаку респонденты распределились следующим образом: 26% - представители мужского пола и 74% - женского. Такая структура опрошенных, проявившаяся в преобладании женщин над мужчинами, была в целом характерна для студентов высших медицинских образовательных учреждений России. Средний возраст опрошенных в среднем составил 22,7±0,2 года.

триальное обучение медицинский эпидемиологический

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ полученных нами результатов показал, что многие студенты к моменту начала практики совмещали учебу с работой. Большинство (61%) были трудоустроены на работу по совместительству в учреждения здравоохранения города Саратова и Саратовской области. Это говорило о том, что преобладающее число обучающихся отнеслись осознанно к выбору своей будущей профессии и понимали, что невозможно реализовывать свою жизненную цель без профессионального развития. Опрос показал высокий уровень занятости студентов во внеучебное время: 58% были официально трудоустроены на 0,25 ставки, 28,3% - на 1 ставку, 18,9% - на 0,5 ставки, 8,2% - на 1,5 ставки, 4,4% - на 1,25 ставки, 1,9% - на 0,75 и столько же - на 1,75 ставки. Кроме официальной работы, студенты принимали участие во многих других сферах деятельности, среди которых были выделены школы мастерства и студенческие научные общества, научная работа, волонтерство, изучение иностранных языков, занятия спортом, хобби и др. Ввиду значительной занятости респондентов и внезапного переноса сроков практической подготовки логичным был конфликт между этими сферами, поэтому 31,4% студентов перед началом практики были настроены крайне негативно, 19,5% - негативно, 35,8% - нейтрально и только 11,9% - положительно. Такая внутренняя эмоциональная оценка обучающихся в какой-то степени объяснялась невозможностью выбора места прохождения практики у 42,6% студентов. Так, студенты, работающие в государственных медицинских организациях (48,4%), в обязательном порядке проходили практику по месту их трудоустройства. Остальные же были распределены по поликлиникам города Саратова в соответствии с заявкой от Министерства здравоохранения Саратовской области. Иногородние студенты, обучающиеся по целевым направлениям, были отправлены на практику по месту жительства.

Как продемонстрировало проведенное анкетирование, поначалу необходимость внеплановой практики была встречена некоторыми студентами «в штыки», и на наш вопрос о необходимости практики в поликлиническом звене 10,1% респондентов ответили «совершенно не нужна». Большинство (53,5%) считали, что студенты сами должны выбирать тип лечебного учреждения. В то же время 28,9% респондентов были более категоричными и считали, что определенный формат практики обязателен для всех. Свыше трети (39,6%) старшекурсников считали необходимым проведение практики как в стационаре, так и в поликлинике; 32,7% - только в стационаре, 14,5% - только в поликлинике; 13,2% сочли в принципе практическую подготовку не нужной. Отраден тот факт, что таких «теоретиков» было меньшинство.

Многих не устроило время прохождения практики - осенью: 61,6% студентов отметили период после окончания весеннего семестра как наилучшее время для практической подготовки; 15,1% предпочли бы получить практические навыки во время весеннего семестра; 12,6% - после осеннего семестра; 10,7% - во время осеннего семестра. Они обосновывали свое мнение особенностью распределения учебной нагрузки по семестрам, сложностью зимней сессии и большим количеством предстоящих экзаменов.

Вопрос о формате практики стоял еще более остро по сравнению с местом ее проведения. Подавляющее большинство (91,8%) студентов посчитали логичным проведение практики в формате работы с пациентами вместе с врачом-наставником. Около половины респондентов (45,9%) допустили возможной практику с применением симуляционных технологий. Только треть (32,7%) рискнули бы на самостоятельную работу с пациентами. Меньшинство считали разбор клинических случаев (8,8%) или чтение лекций (6,3%) допустимой формой взаимодействия на практике.

Из-за растущей заболеваемости новой коронавирусной инфекцией, большого количества заболевших, оттока медицинских кадров в ковидные госпиталя, дефицита врачей первичного звена фактически произошли проверка выживаемости системы здравоохранения в экстремальных условиях в целом, выявление возможных скрытых резервов. Нехватка врачей, распределение не всей группы студентов в одну поликлинику, а по 1-2 человека на различные базы не позволяли преподавателям кафедр ежедневно контролировать качество работы обучаемых, что вызвало потребность проявления большего доверия к студентам. Анализ анкет показал, что около половины (45,9%) студентов вели самостоятельный прием пациентов в поликлинике, 19,7% - самостоятельно оказывали амбулаторную помощь на дому, а 52,5% - работали с наставником.

Так как студенты были призваны на помощь поликлиническому звену в сложное для страны время во время учебного семестра, занятия должны были проводиться параллельно с отработкой практических навыков. Но выбор окончательного формата взаимодействия оставался за кафедрами. Студенты же понимали необходимость проведения занятий, поскольку у 83% из них стоящие в расписании циклы были экзаменационными дисциплинами. На вопрос о формате учебной деятельности во время практики 34,6% обучающихся ответили, что желали бы полной отмены занятий ввиду трудностей, связанных с нехваткой времени для сочетания учебы, практики и работы. Еще 30,2% предпочли дистанционный формат занятий с элементами самостоятельного обучения, 15,7% - дистанционный формат с преподавателем, 15,7% - комбинирование очных и дистанционных занятий. И, конечно, студенты беспокоились, что практика помешает сдаче экзаменов из-за пропусков занятий и отсутствия времени и возможности разбирать материал самостоятельно (62,9%) и с преподавателем (52,8%) или помешает досрочной сдаче экзаменов во время предстоящей сессии (22,6%).

Обращал на себя внимание тот факт, что ожидания от предстоящей осенней практики были несколько занижены. Только 28,3% студентов предполагали проверку практикой теоретических знаний, 53,5% - практических навыков, в то время как ожидания от летней практики по этим же показателям - 47,2% и 65,4% соответственно. Однако по показателям «погружение в реальную медицинскую практику» и «возможность определиться с будущей специальностью» ожидания от зимней практики были существенно выше - 71,1% и 41,5% соответственно против 54,1% и 30,8%.

Многие студенты были заинтересованы в оплате труда за этот период. Значительное число (82,4%) респондентов считали ее необходимой, аргументируя тем, что обязанности, которые они выполняли, аналогичны полноценной трудовой деятельности. Но 17,6% студентов считали необязательной оплату за период практики, так как она являлась частью обучения.

Среди пожеланий по организации и проведению практики чаще других в равном количестве (около 18%) встречались высказывания о необходимости прикрепления к студентам не только преподавателя профильной кафедры, но и квалифицированного наставника от учреждения здравоохранения (не только владеющего теоретической подготовкой, но и практикующего в настоящее время), поскольку в отсутствие наставника студенты полноценно работали, брав на себя все риски и ответственность за жизни пациентов. Роль такого наставника-куратора могли бы выполнять заведующие терапевтическими отделениями поликлиники при условии их финансовой заинтересованности. Также среди пожеланий были возможность выбора места проведения практики (на рабочем месте, ближе к месту проживания), оплата труда.

Выводы