Критерии оценки следователем заключения судебно-медицинского эксперта по уголовным делам о ятрогенных преступлениях

Юлия Васильевна Зиненко***

Abstract. The article emphasizes the relevance of the study of crimes generated by illegal actions (inaction) of medical workers. The necessity of contacting a forensic medical expert in the investigation of iatrogenic crimes is stated. It is concluded that the quality of the activities carried out by law enforcement agencies in the investigation of the group of crimes under consideration depends on the ability of the investigator to correctly assess the submitted conclusion of the forensic medical examination. Based on the analysis of law enforcement materials and the opinions of scientists, the criteria for evaluating the conclusion of a forensic medical examination are determined, consisting of three blocks: compliance with the legal norms of the procedure for appointing a forensic medical examination; substantive aspect (component) of the expert's opinion; compliance with the requirements for the execution of an expert opinion. The essential understanding of the expert conclusions presented by their varieties is considered. Possible options for the investigator were identified, depending on the results of the evaluation of the forensic report. It is concluded that the activity of investigating iatrogenic crimes is complex, time-consuming process, requiring knowledge from law enforcement agencies in the field of forensic medicine, criteria for evaluating the conclusions of a forensic medical examination, as well as active interaction with forensic experts.

Keywords: iatrogenic crimes, investigation, forensic medical expert opinion, forensic medical examination, expert opinion assessment

Ятрогенные преступления¹ всегда вызывали большой интерес как в медицинской, так и в юридической науке. Указанная группа преступлений имеет специфику, выражающуюся в том, что без участия судебно-медицинского эксперта невозможно установить причинно-следственную связь между неправомерными действиями (бездействием) медицинских работников и наступлением соответствующих последствий (например, причинение тяжкого вреда здоровью либо наступление смерти человека), определить точную причину наступления смерти, сделать вывод о надлежащем (ненадлежащем) оказании пациенту медицинской помощи и др. Отсутствие соответствующего заключения эксперта не позволяет лицу, осуществляющему производство по уголовному делу, не только правильно квалифицировать противоправное деяние, но и сформировать обвинительный тезис.

Анализ материалов правоприменительной деятельности позволяет сделать вывод, что к числу основных статей Уголовного кодекса Российской Федерации (далее -- УК РФ), которые вменяются медицинским работникам, относятся ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности», ст. 238 УК РФ «Выполнение работ, оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности», ст. 293 УК РФ «Халатность».

Одним из наиболее частых поводов для привлечения к уголовной ответственности медицинских Ятрогенные (от греч. iatros -- врач, genes -- происхождение) преступления -- общественно опасные противоправные виновно совершаемые в процессе осуществления профессиональных обязанностей деяния (действия или бездействие) медицинских работников, т. е. преступления, порождаемые неправомерными действиями (бездействием) медицинских работников [1, с. 17]. работников является халатное, небрежное отношение к своим служебным обязанностям (ст. 293 УК РФ), что может проявляться в разных действиях: поспешность; невнимательный сбор анамнеза, поверхностное, небрежное обследование больного, влекущие за собой определение ошибочного диагноза и выбор неправильного лечения [2].

Осознавая многогранность исследуемого явления, обратим внимание на то, что целью настоящей статьи является определение критериев оценивания следователем заключения судебно-медицинской экспертизы при расследовании ятрогенных преступлений, а также возможных вариантов его действий в зависимости от полученных результатов экспертизы.

Осуществляя производство по уголовным делам о противоправных деяниях рассматриваемой группы, правоприменитель изучает достаточно большой перечень специфической медицинской документации, анализу подвергается значительный массив медицинской информации. Сказанное особо подчеркивает важность и неизбежность обращения к субъекту, обладающему специальными знаниями в области медицинской науки, -- судебно-медицинскому эксперту. Полагаем, что качество осуществляемой правоохранительными органами деятельности, особенно при расследовании ятрогенных преступлений, зависит, помимо иных немаловажных факторов, и от того, насколько хорошо следователь знает критерии оценки представленного экспертного заключения и способен правильно осуществить указанную деятельность.

В соответствии со ст. 74 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (далее -- УПК РФ) к числу доказательств по уголовному делу относится заключение эксперта -- письменный документ, в котором отражены ход проведенного экспертом исследования и полученные результаты.

Получив заключение эксперта, следователю надлежит оценить его достоверность (соответствие выводов эксперта объективной действительности), обоснованность (подтвержденность сделанных выводов результатами проведенного исследования, их аргументированность и убедительность), допустимость, а также определить формы его использования в судебном заседании. Решение таких задач осуществляется на основании внутреннего убеждения субъекта, проводящего расследование преступления, его объективной и всесторонней оценки, анализа доказательств (в том числе заключения эксперта).

Специфичность содержательного аспекта заключения судебно-медицинского эксперта по преступлениям, совершаемым медицинскими работниками, обусловливает наличие существенных трудностей при его оценке. Обозначенный тезис находит подтверждение среди ученых, указывающих на то, что расследование преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, обусловлено использованием судебно-медицинскими экспертами специальных медицинских знаний, которыми не всегда обладают следователь и суд [3, с. 37, 38]. Несколько предвосхищая полученный в ходе изучения результат, отметим, что исследовательская часть заключения эксперта должна быть доходчиво изложена и понятна лицу несведущему в области медицины [4, с. 37]. В этой части интересным представляется следующий пример.

Гражданин К., 1977 года рождения, находился на лечении в терапевтическом отделении медицинской организации с направительным диагнозом: «Полип полости носа. Хронический аллергический риносинусит в стадии обострения». Наблюдался по месту жительства у аллерголога с 2015 г. После удаления полипов по месту жительства находился на курсовой гормональной терапии преднизолоном. После окончания курса самостоятельно постоянно без врачебного контроля принимал преднизолон в течение четырех лет. Летом 2019 г. у К. наступило ухудшение состояния, и он был направлен на госпитализацию. Накануне поступления в стационар К. попал в ДТП, факт которого скрыл от медицинского персонала. В лечебном учреждении предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 38°С, гнойное отделяемое из носовых ходов, боли в спине (со слов пациента -- поскользнулся при выходе из автобуса).

При поступлении в стационар первоначально в качестве антибиотикотерапии был назначен амоксиклав перорально. Однако на следующий день, с учетом поражения придаточных пазух носа (пансинусит), длительности воспалительного процесса, гнойного отделяемого из носа, гипертермии, была произведена смена антибиотика: амоксиклав в таблетках заменен на цефтриаксон внутривенно капельно. В 11:59 начато внутривенное капельное введение цефтриаксона. Через 30 секунд от начала введения препарата самочувствие больного резко ухудшилось: появилась гиперемия кожных покровов, произошла остановка дыхания. Введение препарата было немедленно прекращено, вызван врач. На момент осмотра врачом в 12:00 сознание отсутствовало, самостоятельное дыхание отсутствовало, пульс на магистральных сосудах не определялся. Зафиксирована клиническая смерть пациента, начато проведение реанимационных мероприятий, которые включали непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, электроимпульсную и медикаментозную терапию. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными, и в 12:42 констатирована биологическая смерть человека.

Следователь вынес постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа. На разрешение эксперта были поставлены следующие вопросы:

1. Какова причина смерти и время ее наступления?

2. Могли ли данные телесные повреждения образоваться от падения с высоты собственного роста?

3. Какие телесные повреждения имеются на трупе, какова их локализация, механизм образования, тяжесть?

4. Какое время прошло с момента нанесения повреждения до наступления смерти?

5. Какие заболевания обнаружены при вскрытии пострадавшего, какие операции и по поводу чего перенес?

6. Обнаружен ли в крови трупа алкоголь?

В качестве материалов для экспертного исследования были предоставлены:

— труп гражданина К.;

— медицинская карта стационарного больного;

— индивидуальная карта амбулаторного больного с места жительства.

В заключении экспертом были сделаны выводы о том, что смерть гражданина К. наступила от тупой травмы грудного отдела позвоночника в виде компрессионного перелома 7-го грудного позвонка, кровоизлияний под оболочки спинного мозга, обширных кровоизлияний в компактном веществе кости, надкостницы, осложнившейся развитием восходящего отека спинного мозга, отеком головного мозга.

Анализ совокупности вопросов, поставленных на разрешение судебно-медицинского эксперта, позволяет указать на то, что речь шла лишь об установлении причины и механизма наступления смерти гражданина К. Вопросы о надлежащем (ненадлежащем) качестве оказания медицинской помощи были оставлены за рамками первоначальной судебно-медицинской экспертизы трупа.

Представленный в заключении судебно-медицинского эксперта вывод вызвал у правоприменителя определенные сомнения в его обоснованности, в связи с чем была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза трупа. Местом производства экспертизы было определено бюро судебно-медицинской экспертизы другого субъекта Российской Федерации, а к ее проведению была привлечена комиссия соответствующих экспертов.

Помимо вопросов, сформулированных в первоначальной экспертизе, перед экспертами были поставлены вопросы о своевременности, правильности и соответствии оказанной медицинской помощи требованиям нормативных правовых документов.

В ходе повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы трупа было установлено следующее.

1. Смерть гражданина К., 1977 года рождения, наступила в результате анафилактического шока, имевшего злокачественное течение, во время внутривенного введения антибиотика -- цефтриаксона.

Изложенный вывод о причине смерти подтверждается данными медицинской карты, секции трупа и гистологического исследования. При поступлении К. в терапевтическое отделение медицинской организации Х. на рентгенограмме грудного отдела позвоночника был выявлен компрессионный перелом 7-го грудного позвонка 2-й степени. При секции трупа также был установлен компрессионный перелом 7-го грудного позвонка с кровоизлиянием в мягкие ткани в зоне перелома; по данным гистологического исследования, обнаружены фрагментация костных балок с кровоизлияниями, фибрин, кровоизлияние в ткань межпозвоночного диска.

2. Медицинская помощь, оказанная гражданину К. в терапевтическом отделении медицинской организации Х. в период с 5 по 6 ноября, была оказана своевременно, правильно, в полном соответствии с состоянием здоровья пациента и включала в себя сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр с измерением показателей жизненно важных органов, проведение лабораторно-инструментального обследования, консультаций узких специалистов, назначено адекватное медикаментозное лечение (антибактериальная терапия: цефтриаксон и иные препараты). При ухудшении состояния К. после внутривенного введения цефтриаксона незамедлительно начата противошоковая терапия и реанимационные мероприятия, включавшие в себя введение адреналина по схеме, непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких мешком Амбу, дефибрилляцию. Однако в связи со злокачественным течением анафилактического гемодинамического шока в полной мере проведенные мероприятия к положительному результату не привели.

3. Медицинская помощь, оказанная К. медицинскими работниками, полностью соответствовала требованиям нормативных правовых документов, действующих в области здравоохранения Российской Федерации.

Наступление смерти гражданина К. было обусловлено исключительно злокачественным характером течения анафилактического шока с острым началом и быстрым падением артериального давления, нарушением сознания, нарастанием симптомов дыхательной недостаточности. Такая форма характеризуется резистентностью к проводимой интенсивной терапии. Для данного течения анафилактического шока характерен неблагоприятный исход, что и имело место у гражданина К.

На основании изложенного приходим к выводу, что какого-либо вреда здоровью гражданина К. со стороны медицинских работников медицинской организации Х. причинено не было. Медицинская помощь, оказанная К. в медицинской организации Х. в период с 5 по 6 ноября, в причинной связи с наступлением смерти пациента не состоит, поскольку смерть его обусловлена исключительно характером и тяжестью развившегося анафилактического шока.

Обратим внимание на допущенную следователем неточность, связанную с отнесением, исходя из указанной ситуации, комиссионной судебно-медицинской экспертизы к повторной. Анализ ст. 207 УПК РФ показал, что, помимо иных, обязательным критерием, позволяющим отнести экспертизу к повторным, является тот же перечень вопросов, который был поставлен для разрешения в ходе первоначальной судебной экспертизы. Полагаем, что в данном случае правильным было назначить две судебно-медицинских экспертизы. Первую -- по тем же вопросам -- повторную. Вторую -- по вновь возникшим вопросам (о своевременности, правильности и соответствии оказанной медицинской помощи требованиям нормативных правовых документов) -- дополнительную. Местом производства обеих судебно-медицинских экспертиз может быть бюро судебно-медицинской экспертизы другого субъекта Российской Федерации, а к их проведению привлечена комиссия соответствующих экспертов.

Анализ приведенной ситуации, а также заключений судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам о преступлениях, относящихся к группе ятрогенных, позволяет определить следующие критерии оценивания заключения эксперта (комиссии экспертов).

1. Соответствие правовым нормам процедуры назначения судебно-медицинской экспертизы [5, с. 7]:

— определение отсутствия оснований для отвода эксперта;

— ознакомление подозреваемого, обвиняемого, его защитника, потерпевшего, его представителя с постановлением о назначении судебной экспертизы и разъяснении им прав, предусмотренных ст. 198 УПК РФ;

— соответствие требованиям, установленным уголовно-процессуальным законом, получения материалов для производства экспертизы;

— соблюдение требований обеспечения надлежащего хранения и предоставления материалов для экспертного исследования.

2. Содержательный аспект (компонент) заключения эксперта:

— компетентность судебно-медицинского эксперта (экспертов). Она означает то, что эксперт при формулировании выводов использует имеющиеся у него соответствующие специальные знания. Вопросы, которые не требуют таких знаний и могут быть решены на основе жизненного опыта, не должны задаваться и решаться экспертом [6, с. 22]. Анализ мнений ученых и правоприменительной деятельности показал, что особое внимание при определении компетентности судебно-медицинского эксперта следует уделять при назначении судебной экспертизы в негосударственное экспертное учреждение, уже на этапе выбора конкретного эксперта, которому будет поручено производство исследования [7, с. 178];

— проверка наличия в заключении описания всех действий, необходимость совершения которых обязательна при проведении судебно-медицинской экспертизы;

— проверка соответствия используемых экспертом вещественных доказательств критериям подлинности и их достаточности для проведения экспертного исследования;

— оценка научной обоснованности проведенных экспертных исследований;

— оценка логической обоснованности экспертных выводов (отсутствие в них противоречивости, достаточная мотивировка, логическая связь между проведенными исследованиями и сделанными выводами), наличие аргументации;

— изложение экспертных выводов в доступной для понимания форме. При осуществлении доказывания могут быть использованы только такие выводы эксперта, которые не требуют для их интерпретации специальных знаний, являются доступными для понимания субъектом, назначившим экспертизу (следователем, судом);

— отсутствие противоречий между выводами эксперта и имеющейся совокупности доказательств [8, с. 37];

— анализ полноты заключения (оценка использованных методов исследования, полнота описания хода исследований, полнота ответов на поставленные перед экспертом вопросы). Не стоит исключать при оценке заключения эксперта положение, связанное с возможностью организации наиболее рациональной совместной работы правоохранительных органов с судебно-медицинским экспертом в целях исследования качества и полноты переданного на экспертизу материала, оценки логической очередности применения и правильности методов исследования [9, с. 86].

3. Соответствие требованиям, предъявляемым к оформлению заключения судебно-медицинской экспертизы. В документе должны найти отражение сведения:

— о дате, времени и месте проведения судебной экспертизы;

— основаниях производства судебной экспертизы;

— должностном лице, назначившем судебную экспертизу;

— экспертном учреждении, а также фамилии, имени и отчестве эксперта, которому поручено производство экспертного исследования, его образовании, специальности, стаже работы, ученой степени и (или) ученом звании, занимаемой им должности;

— предупреждении эксперта об ответственности за дачу заведомо ложного заключения;

— вопросах, поставленных на разрешение эксперта;

— объектах исследований и материалах, представленных для производства судебной экспертизы;

— лицах, присутствовавших при производстве судебной экспертизы;

— содержании и результатах исследований с указанием примененных методик;

— выводах по поставленным перед экспертом вопросам и их обоснование.

В свете исследуемых проблем интересным представляется рассмотрение сущностного понимания экспертных выводов. Обратившись к мнениям ученых-криминалистов, отметим наиболее оптимальное, состоящее в том, что «выводы в заключении эксперта представляют собой ответы на поставленные вопросы отдельными субъектами уголовного судопроизводства (следователем, дознавателем, судьей, судом) в той логической последовательности, в которой они представлены в постановлении инициатора. Вывод является основным смыслом экспертного заключения, целью любого экспертного исследования. Вывод в логическом аспекте -- это умозаключение эксперта, сделанное по результатам проведенных исследований на основе выявленных или представленных ему данных об исследуемом объекте, предмете и общего научного положения соответствующей отрасли познания» [10, с. 21].

Для облегчения понимания сущности экспертных выводов в теории криминалистики и судебной экспертологии выделяют различные их виды:

— категорические и вероятные; о возможности и действительности; однозначные и альтернативные; условные и безусловные; утвердительные и отрицательные [10, с. 21--22];

— однозначные (положительные и отрицающие); гипотетические (по совокупности признаков эксперт лишь предполагает, каков ответ на поставленный вопрос); устанавливающие невозможность разрешить поставленные вопросы [11, с. 37].

Неоспорим тот факт, что в ходе уголовного судопроизводства в качестве доказательства целесообразнее использовать заключение эксперта, содержащее только категорический вывод.

Учитывая сказанное, при осуществлении оценки заключения судебно-медицинского эксперта возможны следующие варианты развития событий.

1. Признание заключения полным и обоснованным. Такое заключение, без всякого сомнения, может быть использовано в доказывании и положено в основу предъявления обвинения.

2. Признание заключения не в полной мере (недостаточно) ясным и неполным. В данной ситуации требуется проведение допроса эксперта и (или) не исключается возможность назначения дополнительной судебно-медицинской экспертизы.

3. Признание выводов в заключении эксперта необоснованными, вызывающими сомнения в их правильности. В данном случае целесообразно назначение повторной судебно-медицинской экспертизы.

Оптимальным способом разрешения второго и третьего варианта развития событий является проведение допроса эксперта. В ходе указанного следственного действия представляется возможным получить от эксперта разъяснения относительно данного им заключения [12, с. 291], касающиеся следующих вопросов:

— смысла и содержания отдельных терминов медицинского (биологического) характера;

— сведений о сути использованных методов и методик исследования;

— дополнительных сведений о компетентности эксперта;

— причин расхождения выводов эксперта с другими экспертами (в случае производства комиссионных или повторных экспертиз);

— несоответствия между исследовательской частью и выводами в заключении эксперта;

— критериев, которые использовались при построении выводов эксперта;

— иной дополнительной информации.

Отметим, что получение показаний от эксперта является разновидностью процессуальной формы использования специальных знаний в уголовном судопроизводстве.

При возникновении недостаточной ясности в заключении эксперта, когда показаний судебно-медицинского эксперта недостаточно для разъяснения вопросов, следователю целесообразно назначить дополнительную судебно-медицинскую экспертизу [13, с. 128]. Дополнительными основаниями, позволяющими назначить дополнительную судебную экспертизу, могут быть:

— неполнота экспертного исследования (например, когда не все поставленные вопросы получили разрешение, не учтены обстоятельства, имеющие значение для разрешения поставленных вопросов);

— наличие неточностей в заключении и невозможность их устранения путем допроса эксперта;

— возникновение новых вопросов в отношении ранее исследованных объектов.

Как правило, дополнительная судебно-медицинская экспертиза поручается тому же эксперту, который давал первоначальное экспертное заключение. Повторная же экспертиза назначается другому эксперту в следующих ситуациях:

— установление недостаточной квалификации эксперта;

— вероятный характер выводов эксперта;

— отсутствие обоснованности выводов эксперта;

— заключение эксперта противоречит другим доказательствам по уголовному делу;

— выводы эксперта противоречат иным частям заключения, например его исследовательской части.

Обращаясь к ранее приведенному примеру, отметим, что выводы двух судебно-медицинских экспертиз, хотя и сходились во мнении о правомерности действий медицинских работников (об оказании медицинской помощи надлежащего качества), в своих выводах разнились относительно причины наступления смерти. Так, в выводах первоначальной судебно-медицинской экспертизы причиной смерти был указан перелом позвонка и развитие впоследствии отека спинного мозга и головного мозга, комиссия экспертов в рамках повторной судебно-медицинской экспертизы сделала вывод, что причиной смерти явилась тяжелая злокачественная форма анафилактического шока.

Таким образом, правоохранительные органы на основании двух проведенных судебно-медицинских экспертиз, одна из которых была комиссионной, пришли к выводам, что в данном случае медицинская помощь была оказана надлежащим образом, в возбуждении уголовного дела было отказано.

Разделяем мнения ученых, указывающих на то, что судебно-медицинские экспертизы по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи являются сложными комиссионными либо комплексными экспертизами [14, с. 87].

В заключение отметим, что деятельность по расследованию ятрогенных преступлений является сложным, трудоемким процессом, требующим от правоохранительных органов знаний в области судебной медицины, критериев оценивания заключений судебно-медицинской экспертизы, а также активного взаимодействия с судебно-медицинскими экспертами.

1. Пристансков В.Д. Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи: учеб. пособие. Санкт-Петербург, 2007. 60 с.

2. Стеценко С.Г. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы юридической квалификации и экспертизы // Российский следователь. 2002. № 5. С. 7--11.

3. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Проведение проверки сообщения о совершении преступления по факту причинения смерти по неосторожности медицинскими работниками // Известия ТулГУ. Экономические и юридические науки. 2014. № 4-2. С. 35--41.

4. Чаплыгина В. Н. Базовые проблемы назначения и проведения судебно-медицинских экспертиз при расследовании ятрогенных преступлений // Юристъ-Правоведъ. 2017. № 3 (82). С. 36--41.

5. Соколов А. Б., Едомский Е. А. Организация назначения и производства судебно-медицинской экспертизы живого лица по определению тяжести причиненного вреда здоровью // Законодательство и практика. 2018. № 2. С. 6--10.

6. Зиненко Ю.В., Картавский П. А. Основные проблемы формулирования вопросов при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз // Вестник Сибирского юридического института МВД России. 2021. № 3 (44). С. 15--23.

7. Васильченко А.В., Нугаева Э.Д. К вопросу об оценке результатов судебно-медицинской экспертизы по уголовным делам, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей // Вестник Восточно-Сибирского института МВД России. 2020. №3 (94). С. 176--186.

8. Галюкова М. И. Заключение судебномедицинского эксперта: теория и практика судебной оценки // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия «Право». 2012. № 29. С. 35--39.

9. Меденцов А.А., Ручкин В. А., Захарья И. Т. Организационные и тактические аспекты взаимодействия следователя и эксперта при назначении и производстве судебно-медицинской экспертизы // Legal Concept = Правовая парадигма. 2021. № 2. С. 82--89.

10. Муленков Д.В., Соколов А.Б., Богданов Р. В. Виды экспертных выводов в судебной экспертизе // Законодательство и практика. 2016. № 1. С. 21--23.

11. Каменева К.Ю., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Вопросы относимости, допустимости и достоверности заключения судебно-медицинского эксперта по врачебным делам // Проблемы экспертизы в медицине. 2015. № 1--2. С. 36--38.

12. Россинская Е.Р. Судебная экспертиза в гражданском, арбитражном, административном и уголовном процессах: монография. 4-е изд., пере- раб. и доп. Москва: Норма: ИНФРА-М, 2018. 576 с.

13. Огнерубов Н.А. Экспертное заключение по уголовным делам о ятрогенных преступлениях и его оценка следователем и судом // Аграрное и земельное право. 2019. № 7 (175). С. 126--128.

14. Васильченко А.В. Особенности назначения и проведения судебно-медицинских экспертиз при расследовании ятрогенных преступлений // Вестник Уфимского юридического института МВД России. 2019. № 2 (84). С. 86--90.

Размещено на Allbest.ru