Нехимические виды зависимости

Размещено на http://www.allbest.ru

Нехимические виды зависимости

Патологическая зависимость от азартных игр

зависимость азартная игра

Патологическое влечение к азартным играм современные исследователи относят к нехимической (поведенческой) зависимости. В этих случаях объектом зависимости является не психоактивное вещество (ПАВ), как при химической зависимости (алкоголизме, наркомании), а поведенческий паттерн.

Азартные игры известны с древнейших времен. Слово «азарт» происходит от арабского слова “alzar” - «игральная кость». Первые документальные источники об азартных играх были обнаружены среди руин древнего Вавилона (3000 г. до н.э.). Игра в кости была самой распространенной игрой в средние века. Карточные игры появились в Европе со времен крестовых походов в XIII в.

Актуальность проблемы патологической зависимости от игры рассматривается в связи с тремя основными причинами:

возникновение социальных и финансовых проблем у патологических игроков (23% игроков имеют финансовые проблемы, 35% - разведены, у 80% нарушены межличностные отношения в браке);

распространенность противоправных действий (среди зависимых от азартных игр до 60% совершают правонарушения);

высокий суицидальный риск (от 13 до 40% патологических игроков совершают попытки самоубийства, у 32-70% отмечаются суицидальные мысли.

К этому следует добавить высокий удельный вес среди больных игроманией сопутствующих расстройств, таких как алкоголизм, наркомания, психические заболевания.

Одну из первых классификаций типов нехимических зависимостей в России предложил Короленко Ц.П. (2000). Он выделил непосредственно нехимические аддикции, к которым отнес азартные игры (гемблинг, лудомания), аддикцию отношений; сексуальную, любовную аддикции; аддикцию избегания, аддикцию к трате денег, работоголизм и промежуточные формы аддикции (по отношению к нехимической и химической зависимости), например, зависимость от еды (переедание и голодание). Кроме перечисленных, в настоящее время описано значительное количество других нехимических аддикций: зависимость от компьютера и Интернета, от упражнений (спортивная зависимость), духовный поиск, «состояние перманентной войны», зависимость от «веселого автовождения».

В настоящее время выделено 4 основных категории азартных игр:

Постоянные легальные игры - лотереи, видеолотереи, ставки на бегах, спортивные ставки, бинго, казино, игровые автоматы.

Игры в нелегальных игорных заведениях и ставки у нелегальных букмекеров.

Различные денежные пари и ставки между знакомыми людьми, друзьями или коллегами по работе. Это могут быть совершенно любые пари и ставки, занимающие значительное место в культурной жизни населения.

Игра на бирже, которая относится не к профессиональной обязанности, а приобретает характер азартной игры.

Азартным игрокам свойственен ряд характерных признаков:

1) постоянная вовлеченность, увеличение времени, проводимого в ситуации игры;

2) изменение круга интересов, вытеснение прежних мотиваций игровой, постоянные мысли об игре, преобладание в воображении ситуаций, связанных с игровыми комбинациями;

3) «потеря контроля», выражающаяся в неспособности прекратить игру как после большого выигрыша, так и после постоянных проигрышей;

4) состояние психологического дискомфорта, раздражения, беспокойства, развивающиеся через короткие промежутки времени после очередного участия в игре, с труднопреодолимым желанием снова приступить к игре. Такие состояния по ряду признаков напоминают состояния абстиненции у наркоманов, они сопровождаются головной болью, нарушением сна. Беспокойством, сниженным настроением, нарушением концентрации внимания;

5) постепенное увеличение частоты участия в игре, стремление ко все более высокому риску;

6) периодически возникающие состояния напряжения, сопровождающиеся игровым «драйвом», все преодолевающим стремлением найти возможность участия в азартной игре;

7) быстро нарастающее снижение способности сопротивляться соблазну, выражающееся в решении раз и навсегда «завязать», но при малейшей провокации (встреча со старыми знакомыми, разговор на тему игры, наличие рядом игорного заведения и т.д.) гемблинг возобновляется.

Диагноз патологического влечения к азартным играм ставится при наличии следующих критериев:

1) повторные (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении не менее года;

2) эти эпизоды возобновляются, несмотря на отсутствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушение социальной и профессиональной адаптации;

3) невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием;

4) постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано.

Очень часто обращение к игре связано с желанием уйти от проблем или снять проявления депрессии (чувство вины, тревоги, ощущение беспомощности). Часто азартные игроки возвращаются к игре уже на следующий день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не дает покоя). Этих людей характеризует лживость по отношению к родным, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлеченности в гемблинг. Ради игры такие люди готовы порвать отношения с близкими, бросить учебу, работу, отказаться от перспектив карьерного роста.

Распространенность патологического пристрастия к азартным играм в мировой популяции оценивается от 1,4 до 5,1%. Около 5% регулярных посетителей казино страдают патологическим гемблингом. В среднем 60% населения в развитых странах играют в азартные игры и 1-1,5% из них могут быть подвержены игровой зависимости. Обращает на себя внимание преобладание мужчин среди патологических игроков. В группах «анонимные игроки» соотношение мужчин и женщин составляло 7 : 1 или 10 : 1. С другой стороны, у женщин патологическое влечение к игре носит более тяжелые формы. Они втягиваются в опасное увлечение игрой в 3 раза быстрее, чем мужчины и тяжелее поддаются психотерапии. Различия между мужчинами и женщинами заключаются также и в том, что у женщин гемблингу чаще сопутствует депрессивное расстройство, тогда как у мужчин - алкоголизм.

Среди лиц молодого возраста гемблинг встречается в 2-4 раза чаще. Чем среди взрослых. По данным австралийских исследователей, более 3,5% подростков могут быть отнесены к проблемным игрокам, причем половых различий по распространенности гемблинга в подростковой популяции обнаружено не было. При исследовании особенностей патологического гемблинга среди подростков 12-13 лет из 114 школ в Англии и Уэльсе установлено, что подростки играют практически в те же игры, что и взрослые, но предпочитают игровые автоматы, которые в настоящее время стоят во всех игорных залах России, а также участие в играх по билетам национальной лотереи. Выявлено, что злокачественное развитие патологического гемблтнга при использовании игровых автоматов отмечается чаще, чем при традиционных формах игры (рулетка, карты, бинго и т.д.).

В ряде штатов в США распространенность патологического гемблинга увеличилась после легализации азартных игр. Открытие казино в окрестностях Ниагарского водопада (Канада) привело к заметному увеличению среди местного населения лиц, играющих на деньги, и, как следствие, рост проблем, связанных с игрой. Необходимо отметить, что официальное запрещение азартных игр в различные эпохи развития общества не уничтожало их, а лишь на время сокращало количество игровых заведений и мест их расположения. Запрещение азартных игр никогда не гарантировало их реального исчезновения.

В России в период советской власти и существования Советского Союза отсутствовали казино и игровые заведения для игры в карты или игровые автоматы. Распад Советского Союза и изменение политического строя России крайне быстро привел к развитию игрового бизнеса и игровых ассоциаций. Москва и Санкт-Петербург очень быстро превращались в своеобразные пародии Лас-Вегаса. В связи с негативными социальными последствиями, связанными с игровым бизнесом, весной 2007 г. принято Постановление Правительства России о вынесении игровых заведений за границы городов.

А Санкт-Петербурге в 2004 г насчитывалось от 15 до 40 тыс. больных игроманией. Директор по маркетингу ООО «Джекпот» в Москве К.А. Шатилов утверждал, что количество «регулярных игроков» (играющих один раз в месяц) в городе в 2003 г. составляет 474 тыс., в игровые автоматы в городе играют 186 тыс. человек. Остальные играют в лотерею, карты, лото, на тотализаторе и т.д. по его мнению, «зависимых игроков» в Москве было примерно 936 чел. В 2003 г. в России насчитывалось 300 казино, чуть более 200 касс букмекерских контор, 44 тыс. игровых автоматов, несколько всероссийских лотерей. Более половины всех игорных заведений находится в Москве.

Необходимо отметить, что официальное запрещение азартных игр в различные эпохи развития общества не уничтожало их, а лишь на время сокращало количество игровых заведений и места их расположения. Запрещение азартных игр никогда не гарантировало их реального исчезновения.

Наследственность и биологические факторы риска

Риск формирования аддиктивного поведения в настоящее время принято рассматривать с позиций многофакторной модели, где каждый из факторов или их сочетание (наследственность, особенности характера, микро- и макросоциальное окружение, зрелость личности в целом) участвуют в формировании болезни. К общебиологическим факторам относятся прежде всего наследственность и пре-, пери- и постнатальные вредности, способствующие возникновению неполноценности структур головного мозга и влияющие на формирование характерологических свойств личности.

В ряде исследований выявлено, что у лиц, зависимых от игры, статистически достоверно чаще, чем в соответствующих контрольных группах. Родители были патологическими игроками. Было исследовано игровое поведение 3359 пар близнецов (Eisen S.A. и соавт., 2001). Авторы пришли к следующим выводам: 1) наследственные факторы объясняют существенную часть разнообразия симптомов гемблинга; 2) существует единый континуум генетических дефектов, который лежит в основе разных вариантов гемблинга; 3) коморбидность гемблинга с расстройствами поведения, антисоциальным расстройством личности, с алкогольной зависимостью частично объясняется генетическими дефектами, которые влияют на возникновение как гемблинга, так и перечисленных психических расстройств. Факторами риска для возникновения патологического гемблинга служат изменения в генах, кодирующих катехоламиновые системы (DRD2, DRD4, DAT1 и др).

Что касается органической неполноценности центральной нервной системы (ЦНС), то здесь следует привести прежде всего точку зрения А.О. Бухановского (2002), который особое значение в формировании болезней зависимого поведения (включая патологическую зависимость от азартных игр) придает различным заболеваниям мозга, мозговым травмам и другим повреждениям ЦНС, рассматривая их как факторы, способствующие ослаблению тормозных процессов с развитием гипервозбудимости и ригидности психических процессов. Другие же исследователи интерпретируют особенности деятельности ЦНС, в частности, снижение стриатумной и вентро-медиальной префронтальной активации, выявляемой у патологических игроков как снижение чувствительности у них «системы награды». Считают также, что поражение вентро-медиальных структур и префронтальной коры мозга имеет отношение к контролю, критике и принятию решений. На основе таких поражений могут формироваться не только тяжелые нейропсихические заболевания, но и зависимость от ПАВ, а также патологический гемблинг.

Способность к принятию решений является функцией вентро-медиальной префронтальной коры. Cavedini P. и соавт. (2002) исследовали эту способность с помощью гемблинг-теста. Результаты исследования показали существенные различия в принятии решений у патологических игроков и здоровых лиц, которые объясняются авторами патологическим функционированием орбито-фронтальной коры. Авторы также указывают на общие нейропсихологические основы гемблинга, обсессивно-компульсивного расстройства и зависимости от ПАВ. На сходные нейробиологические основы химической зависимости и патологического гемблинга, как и других компульсивных расстройств (патологическое влечение к покупкам, сексуальные, компьютерные аддикции и др.) указывают и другие исследователи. Швейцарские исследователи провели неврологическое, нейропсихологическое и электроэнцефалографическое обследование 21 проблемного игрока и обнаружили, что у них по сравнению с контролем намного чаще встречаются разнообразные признаки мозговой дисфункции (Regard M. et al., 2003). Так, более чем у ѕ игроков в анамнезе отмечались черепно-мозговые травмы, леворукость и амбидекстрия отмечались в 43% случаев, недоминантность левого полушария по речи - в 52% случаев. ЭЭГ показала дисфункциональную активность у 65% игроков. Авторы высказывают предположение, что патологический гемблинг является следствием повреждения мозга, особенно передних отделов лимбической системы. В пользу наличия «органической почвы» при возникновении гемблинга говорят данные о высокой частоте синдрома дефицита внимания в детстве у проблемных игроков

E. Hollander и соавт. (2000) сделали попытку определить значение различных нейромедиаторных систем мозга в формировании патологического гемблинга. По мнению авторов, серотонин связан с поведенческой инициацией и растормаживанием, необходимым для начала игрового «запоя». Норадреналин связан с возбуждением и чувством риска, присущими для патологических игроков. Дофамин, связанный с положительным и отрицательным подкреплением, способствует закреплению зависимости. Существенную роль катехоламиновых структур в формировании гемблинга подтверждают и данные о резком усилении тяги к игре после приема психостимуляторов (амфетамина) у патологических игроков (Zack M., Poulos K., 2004).

Характерологические и личностные свойства как факторы риска развития аддиктивного поведения

Во многих исследованиях отмечается, что аддиктивное поведение, в частности наркомания, наиболее часто формируется у лиц с аномалиями характера. При этом риск формирования зависимости связан не столько с выраженностью психопатии или акцентуации, сколько с ее девиациями. При этом одни исследователи особое значение придают неустойчивости, эпилептоидности и конформности, другие - гипертимным и истероидным чертам характера. Однако существует также мнение, что риск формирования зависимости от игры одинаков как для лиц с девиациями характера, так и для лиц с «нормальной» психологической предиспозицией, и обусловлен в большей степени искажением ценностной иерархии определенной части общества. По-видимому, наличие тех или иных личностных черт, относимых различными авторами к факторам риска, не является фатальным для формирования того или иного вида зависимости. Очевидно. Риск формирования аддиктивного поведения необходимо рассматривать в единстве личностных свойств и социальных факторов.

Тем не менее, говоря о личностных особенностях патологических игроков, большинство исследователей указывает на такую черту, как потеря контроля за собственным поведением, причем это касается всех вариантов гемблинга - от игры на тотализаторе до игровых автоматов. Было отмечено также, что патологических игроков отличает более высокий уровень невротизма и испульсивности по сравнению со здоровыми людьми. В этом аспекте выделяют три их подгруппы: 1) с нарушением поведения; 2) эмоционально неустойчивые; 3) антисоциальные, склонные к импульсивным поступкам. Кроме выявляемых особенностей аффективной сферы у игроков, в ряде работ обращается внимание на высокую распространенность у них в преморбиде нарушений когнитивных функций. Так, по некоторым наблюдениям, больные патологическим гемблингом часто думают, что они обладают особым «шестым чувством» и более удачливы, чем другие люди. Отмечено, что патологические азартные игроки имеют более низкую способность к прогнозированию жизненных событий по сравнению с контрольной группой, их характеризует сниженная волевая деятельность и способность к преодолению препятствий. При этом подчеркивается сочетание указанных черт со смещением профиля личности в сторону экстернальности, находящееся в прямой связи с эмоциональной неуравновешенностью.

Б.С. Братусь, исследуя феномен влечения к алкоголю, разработал концепцию иллюзорно-компенсаторной деятельности при алкоголизме: алкоголь, действуя как своеобразный, пусть и патологический, адаптоген, создает иллюзию жизни и личностного благополучия. Для патологических игроков также свойственно формирование такого рода иллюзорных представлений. Одним из важных мотивов обращения к игре являются «мечты о новой, более яркой жизни», которую может обеспечить выигрыш. При этом часто отмечается неспособность игроков обеспечить себе в реальной жизни комфортные условия существования, что, по-видимому, может свидетельствовать о своеобразной психологической защите и формировании иллюзорно-компенсаторного поведения среди патологических азартных игроков.

Когда речь идет о зависимости от наркотических средств, среди вариантов первичных мотивов обращения к ПАВ принято выделять 5 наиболее значимых: гедонистический (включающий в себя любопытство), субмиссивный (заключающийся в комформном следовании традициям микросоциального окружения). Коммуникативный (для облегчения общения), детензивный (устранение неприятных эмоций) и протестно-демонстративный (сопротивление требованиям окружающих, например, «назло родителям»). Мотивы обращения к игре менее исследованы: наиболее часто отмечается желание получить удовольствие (92%), ощущение азартного волнения (92%), желание сделать деньги (88%), т.е. гедонистический мотив и близкий к нему мотив с гиперактивацией поведения, а также на последующих этапах развертывания болезни детензивная мотивация (снятие напряжения).

Социальные факторы риска

Микро- и макросоциальные факторы, предрасполагающие к гемблингу: неправильное воспитание в семье, участие в играх родителей, знакомых, стремление к игре с детства (домино, карты, монополия и т.д.). вещизм, переоценка значения материальных ценностей, фиксированное внимание на финансовых возможностях, зависть к более богатым родственникам и знакомым, убеждение в том, что все проблемы можно решить с помощью денег. При рассмотрении социальных факторов, способствующих возникновению подросткового гемблинга, важное значение имеет игра родителей и положительное отношение к игре в семье. А говоря о факторах, препятствующих подростковому гемблингу, можно отметить воспитание в семье таких качеств как умение сохранять свои деньги, составлять и поддерживать бюджет. Ряд исследователей отмечают предрасполагающую роль ситуативной доступности азартных игр.

Коморбидные с патологическим гемблингом расстройства

Ряд авторов указывают на высокую распространенность среди игроков невротических и соматических расстройств. Коморбидность патологического гемблинга с психическими расстройствами составляет 50-62%. Причем наличие сопутствующей патологии утяжеляет течение зависимости, а последняя неблагоприятно влияет на другие имеющиеся у больных расстройства. Из сопутствующей психической патологии чаще всего наблюдаются расстройства личности (42%) и химическая зависимость (33%). У 2/3 патологических игроков в анамнезе отмечается потребление ПАВ или зависимость от них, причем более половины игроков продолжают потреблять ПАВ (особенно алкоголь) на момент обследования. Проблемными игроками чаще становятся потребители марихуаны (24%), чем кокаина (12%), опиатов (4,8%), и алкоголя (4%). Среди 97 подростков-наркоманов социальный (непатологический) гемблинг встречался в 57% случаев, а 9% были признаны проблемными игроками. Часто у проблемных игроков встречаются и иные формы нехимических зависимостей: более 30% сообщили о наличии у них компульсивных сексуальных расстройств, а у 25% отмечалась аддикция к покупкам.

Из психических расстройств наиболее часто встречаются обсессивно-компульсивные нарушения, синдром дефицита внимания, тревога и депрессия. Диагноз депрессии был поставлен 43% проблемных игроков. Некоторые авторы считают, что именно обсессивно-компульсивные и аффективные расстройства являются основанием для формирования зависимости от игры.

Клинические проявления

Синдром зависимости при игромании представлен патологическим (зачастую непреодолимым) влечением к азартной игре, которое сочетается с различной степени выраженности когнитивными, поведенческими, эмоциональными и соматическими расстройствами. Он может включать некоторые признаки, наблюдаемые при аддиктивных расстройствах, возникающих вследствие злоупотребления ПАВ (патологическое влечение, потеря игрового контроля, абстинентный синдром. Повышение игровой толерантности, продолжительное участие в азартных играх вопреки явным признакам вредных последствий и др.).

Синдром патологического влечения к игре (игровой драйв) проявляется бескомпромиссным стремлением участвовать в игре, несмотря ни на какие препятствия, будь то семья, работа, социальные обязанности, экономические проблемы, политическая, профессиональная, криминальная деятельность, соматические заболевания, требующие внимания и лечения. В структуре патологического влечения к игре вне синдрома отнятия у патологических игроков преобладают расстройства, включающие навязчивые представления (фантазирование) об особенностях игры, вариантах «обязательного» выигрыша, комбинациях цифрового, карточного или символического ряда, приносящих «безусловную» победу и личностное торжество. Возникает чувство уверенности в выигрыше и вера в свои особые качества. Состояние предчувствия удовольствия от предстоящей игры, иллюзия контроля игровой ситуации. Фантазирование об игре нередко сопровождается инфантильными представлениями об обязательном материальном успехе, приобретаемом уважении в случае выигрыша со стороны окружающих людей и, особенно, других значимых лиц, когда «все и, прежде всего, родственники поймут», что «не напрасно играл и верил в успех». Иногда на фоне такого фантазирования игроманы слышат характерные для игровых заведений звуки - шум игровых автоматов, рулетки, музыки и др. Происходит неосознанное погружение в это состояние, которое позволяет забыться, отвлечься от реальных каждодневных забот и многих негативных проблем, созданных как пристрастием к игре (преимущественно), так и самой жизнью. Кроме первичного патологического влечения к игре, которое возникает на фоне воздержания от игры и считается «пусковым механизмом» срывов и рецидивов зависимости, важное значение имеет также вторичное влечение к игре. Оно возникает в процессе участия в игре и свидетельствует о значительном снижении способности игромана прекратить игру, выйти из игрового транса и, следовательно, контролировать свое поведение, несмотря на явные признаки вредных последствий участия в игре.

Синдром отмены включает в себя группу признаков различной степени выраженности и сочетания: эмоциональные, поведенческие, диссомнические, Нерезко выраженные вегетативные, соматические расстройства и усиливающееся патологическое влечение к игре. У игроманов, которые накануне проиграли в какой-либо игре (подавляющее большинство, в структуре синдрома отмены преобладают внутренняя опустошенность, сожаление о проигрыше, самоосуждение, иногда суицидальные мысли, элементы суицидального поведения и агрессии. В структуре аффективных нарушений преобладают тревога, субдепрессии, депрессии, дисфории, повышенная раздражительность, эмоциональная несдержанность. Как правило, имеют место расстройства сна в виде бессонницы, неприятных сновидений, сцен игрового заведения, самой игры и т.д. Среди вегетативных расстройств обычно отмечают повышенную потливость, покраснение кожи лица, тахикардию, гипертензию, боли в сердце, стенокардию, учащение дыхания. Нередки астения, ухудшение аппетита, головные боли, снижение работоспособности и интереса к работе, отчуждение от членов семьи. На этом фоне по мере угасания аффективных, соматических и вегетативных расстройств периодически возникает усиливающееся навязчивое желание «отомстить», «отыграться», «доказать», которое постепенно замещается непреодолимой тягой к игре. В остром периоде синдрома отмены патологическое влечение к игре проявляется преимущественно поведенческим компонентом (обдумыванием системы преодоления препятствий, стоящих на пути удовлетворения своего желания, избеганием лиц, препятствующих игре, добычей денег с использованием широкого спектра приемов обмана, воровства, вымогательства и пр.). Продолжительность этого синдрома от 12 ч до 2 сут.

В случаях выигрыша состояние игроманов совсем другое. У них хороший сон, приятные сновидения. Настроение приподнятое, они испытывают чувство победы, превосходства, благодушия, склонны к трате денег, делают подарки, строят нереальные планы, в частности, о частичном погашении долгов. Испытывают влечение к игре, надеются повторить успех, обильно фантазируют о предстоящей игре и о том, что будут делать с очень большими деньгами, которые обязательно выиграют, настраивают себя на умеренную и осторожную игру, верят в повторную удачу в игре. Обостряется иллюзорное представление о способности контролировать игровую ситуацию и умении повернуть удачу в свою сторону.

Синдром игрового транса - поглощение игрой, азарт, невозможность прекратить игру. Несмотря на выигрыш или значительный проигрыш. Чаще всего игра продолжается от 3 до 14 ч, фактически до тех пор, пока есть средства (деньги) для участия в игре. Основная цель играющего - выиграть. Она сохраняется и при длительном игровом трансе, однако при этом утрачивает свою первоначальную яркость и контрастность. В процессе игры мотивационный акцент смещается с выигрыша на саму игру, постепенно начинает преобладать игровой азарт, перенапряжение, которое приводит к выраженным астеническим и сосудистым расстройствам. Суживается сознание и утрачивается адекватное реагирование на ситуацию, исчезает способность контролировать ход игры и в полном объеме использовать игровые навыки. Пропадает способность вовремя прекратить игру. Игроман погружается в своеобразное состояние «зависания» в игре, при котором невозможно самостоятельно оборвать игру, а друзья или родственники не в состоянии насильно вытащить играющего из игрового заведения в связи с его яростным сопротивлением. Учитывая эту особенность многие игроки опасаются длительного цикла игры. На короткой дистанции (2-3 ч), как они полагают, сохраняется способность контролировать ход игры и свои действия и, следовательно, всегда присутствует высокая вероятность выигрыша. На длинной дистанции (свыше 3 до 14 ч), по их мнению, утрачиваются многие игровые или «бойцовские» качества, что приводит к обязательному проигрышу. Часто на длинной игровой дистанции наступает некое критическое состояние, при котором практически исчезает основной мотив игры - выигрыш, доминирует желание, чтобы игра скорее закончилась любым результатом, даже проигрышем, и тогда «можно спокойно уйти» и отдохнуть (синдром игрового истощения). Находясь в состоянии игрового транса, игроманы забывают обо всех личностных и социальных проблемах, созданных болезненной зависимостью. Они утверждают, что «отдыхают», расслабляются и восстанавливаются после напряженной работы, что они, якобы, «имеют на это право». В действительности - это один из мифов игроманов, который, кстати, является важнейшей мишенью психотерапевтов.

Синдром выигрыша - приподнятое, порой эйфорическое, настроение, прилив энергии, ощущение своего превосходства, радость достижения цели. Это состояние - большое удовольствие («ради этого стоит жить и играть», как полагают больные). Выигрыш создает уверенность в самом себе, в своих возможностях, позволяет фантазировать о самых привлекательных направлениях жизни, включая дальнейшие успехи а игре и приобретенное благосостояние. Он же, закрепляясь в памяти, способствует срывам и рецидивам заболевания.

На первой стадии формирования синдрома зависимости синдром выигрыша продолжается от нескольких часов до нескольких суток. При этом больные находятся в эйфории, проявляют расточительность и добродушие. На стадии выраженной игровой патологии продолжительность синдрома выигрыша, как правило, не превышает 4-10 ч и, что очень характерно, имеет значительно менее выраженный аффективный компонент.

Синдром проигрыша возникает во время игры, сразу по ее завершении или может быть отставленным на одни, реже, на двое суток. Проигрывая по ходу игры и понимая, что все меньше шансов отыграться. Больные испытывают нарастающую тревогу, повышенную раздражительность, чувство злости, иногда сожаления. Что начали играть. Зачастую им хочется выйти из игры, но их останавливает азарт, постоянная надежда на выигрыш, зафиксированные в памяти воспоминания о выигрышах и значительных удачах. Появляются агрессия, периодическое желание отомстить, найти и наказать виновных. Находясь в таком состоянии, в одних случаях игроманы просят божественные или дьяволькие силы помочь им, пожалеть, а в других - ругаются и все проклинают. Нередко они крестятся, читают молитвы, произносят заклинания, поглаживают игральный автомат или, наоборот, повреждают и разрушают его.

После завершения игры, когда больные покидают игровое заведение, синдром проигрыша проявляется подавленным настроением, несдержанностью, грубостью, иногда агрессией и разрушительными действиями, суицидальными мыслями. У них расстраивается сон, беспокоят тревожные сновидения, отсутствует аппетит, часто болит голова, сердце. Тягостное состояние сопровождается самоосуждением, суицидальными мыслями и тенденциями, временной самокритикой, обещаниями «больше никогда не играит» (подобно обещаниям в состоянии синдрома отнятия при алкоголизме - «больше никогда не пить»). Такое состояние может продолжаться от 12 ч до 2 сут., постепенно затухает и на смену ему приходит все усиливающееся влечение к игре.

Толерантность к игре и ее динамика. В процессе вовлечения в зависимость от азартных игр у больных значительно повышается толерантность к продолжительному участию в игре. Так, если при начальной стадии зависимости игроманы проводят в игровом заведении 1,5-3,5 ч, то в дальнейшем при появлении признаков декомпенсации они способны проводить за игрой по 10-24 ч. Фактически до тех пор, пока есть деньги и работает игровое заведение.

Синдром личностных изменений. Очень быстро (6-12 мес) при формировании игровой зависимости появляются признаки негативных личностных, эмоциональных и интеллектуально-мнестических нарушений. Это - лживость, безответственность, конфликтность, нарушения производственной дисциплины, временное или стойкое безразличие к работе (частые смены работы) и семье, снижение работоспособности, криминогенность (воровство, мошенничество, подлог и др.), одиночество. Помимо эмоционального огрубления, отмечается значительное снижение требовательности к своему внешнему виду, личной гигиене, неопрятность и проч. Аффективные расстройства проявляются постоянной тревогой, субдепрессиями, депрессиями, дисфорией. Характерны суицидальные мысли и тенденции. Суживается круг интересов, утрачиваются многолетние связи с друзьями. Постепенно ухудшается память, работоспособность, а также способность к творческой деятельности.

Люди, страдающие игроманией, становятся обидчивыми, вспыльчивыми, грубыми, сексуально слабыми, эгоистичными, предъявляют необоснованные требования, не желают покупать необходимые для семьи вещи, продукты, экономят на всем ради сохранения денег для игры. Личностная деградация и социальная дезадаптация не только не останавливают игроманов от участия в азартных играх, но и способствуют прогрессированию и стабилизации заболевания.

Стадии игромании

Развитие клинических проявлений игромании проходит три взаимосвязанных стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

На стадии компенсации формируется синдром патологического влечения к игре, в структуре которого вначале преобладает идеаторный компонент, кристаллизуются «безумные и страстные мысли», «предчувствия» непременного выигрыша. Происходит, как писал Ф. Достоевский, «самоотравление собственной фантазией», которая, многократно повторяясь, надежно фиксируется в сознании, превращаясь в мировоззрение, порой в «сладкую» творческую деятельность и, следовательно, продуцирует все усиливающуюся «жажду риска». Игра и проигрыш - это лишь некая плата за погружение в мир творческих фантазий и воображаемых выигрышей, за иллюзию целостного «Я», чувства одиночества, вины, стыда, страха, временную или иногда тотальную несостоятельность. За все это зависимые больные готовы платить «по-крупному» и плавят деньгами, дорогостоящим имуществом, машинами, дачами, квартирами, социальной стабильностью и благосостоянием семьи, собственной жизнью.

На этой стадии игромании отмечается рост игровой толерантности, фиксируется радостное ощущение самой игры, формируется игровое мифотворчество, появляются первые признаки морально-этических отклонений личности. В стадии компенсации больные сохраняют работу, семью, верят. Что «все как-то обойдется», несмотря на появившиеся долги и неприятности. Сохраняется способность к спонтанным ремиссиям. Социальные потери начинают создавать серьезные проблемы и вызывают тревогу. Средняя продолжительность этой стадии от 6 мес до 2 лет.

На стадии субкомпенсации(стабилизации болезни) формируются такие синдромы, как абстинентный, игрового транса, выигрыша, проигрыша, деградации личности и социальной дезадаптации. Толерантность к игре высокая и стабильная. Больные могут играть по 5-20 ч в сутки. Сильно выражено вторичное влечение к игре. Спонтанные ремиссии, во время которых пациенты ведут упорядоченный образ жизни и работают, наблюдаются редко. Эти «светлые промежутки» сменяют продолжительные эпизоды игры. Выигрыш приносит ощущение уверенности, силы и всемогущества. Больные переоценивают свои умственные способности и интуитивные качества, способность «предвидеть» результат. Отношение к постоянным неудачам легкомысленное и некритичное. Они совершают отчаянные попытки вернуть проигранные деньги, чаще производят крупные ставки. Систематически неудачи в игре приводят к значительному изменению поведения, которое сопровождается все более частыми случаями обмана родственников, друзей, работодателей. В игровом трансе больные находят спасение от разочарований и плохого настроения. Расстраивается сон, большинство сновидений становятся тревожными и неприятными. Семейные отношения находятся на грани распада или уже распадаются. Больные ищут выход в больших выигрышах и большой удаче. Наконец, наступает день, когда все возможные легальные финансовые ресурсы исчерпаны и наступает «сбой системы». Именно на этом этапе впервые появляются мысли о самоубийстве и желание скрыться от всех (от семьи, друзей, кредиторов). У некоторых игроков наступает фаза отказа от борьбы за крупный выигрыш, снижается игровая толерантность, наступает разочарование. Именно в таком состоянии под давлением близких родственников игроки соглашаются на лечение. Продолжительность этой стадии 3-6 лет.

Стадия декомпенсации: ослабевает чувство уверенности в своем выигрыше. Значительно снижается критика к явным признакам опасных последствий игромании. В рассуждениях больных присутствует небольшой арсенал веских мотивов на воздержание, который, как правило, не останавливает их от участия в азартных играх. У больных отмечается значительное морально-этическое снижение и эмоциональное огрубление. Зачастую реализуются суицидальные попытки. Выражены аффективные расстройства с преобладанием депрессий. Снижается сексуальная заинтересованность и половое влечение. Разрушаются семьи, возникают проблемы с работой (чаще всего работа утрачивается) и с правоохранительными органами. Для соматического состояния характерно обострение сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, стенокардия и др.), заболеваний пищеварительной системы и др.)

Продолжительность формирования этой стадии - от 7 до 15 лет.

Терапия патологического влечения к игре

Психотерапия

Среди методов психотерапии преимущественно используется поведенческая терапия:

исправление логических искажений, касающихся азартной игры;

выбор пути решения (точное определение проблемы, сбор необходимой информации, предложения разных вариантов с исследованием последствий, список преимуществ и недостатков каждого из вариантов, осуществление и оценка принятого решения);

обучение социальным навыкам (коммуникация, количественное мышление), а также управление эмоциями и научение отказу; расслабление наряду с физической активностью и медитацией);

обучение навыкам профилактики рецидива - поведенческая терапия, включающая техники гипосенсибилизации и отвращения.

Для лиц с легкой степенью игровой зависимости используется психодинамическая психотерапия как вариант «быстрого» лечения. Считается, что игра - замещение неудовлетворенной потребности, которую следует выявить и реализовать.

Программа «12 шагов». Один из способов самоусовершенствования, изменения отношения к азартной игре и вырабатывающих личную ответственность активного противостояния патологической зависимости - идеология группы анонимных игроков с хорошо структурированной и тщательно проработанной «12-шаговой» программой. Проверенное практикой убеждение, что люди, имеющие похожие проблемы, могут помочь друг другу и быть друг для друга примером, - фундаментальный концептуальный принцип программы анонимных игроков. Единственное условие для членства - желание прекратить игру и посещать группы анонимных игроков. Впервые общества анонимных игроков появились в США в 1957 г. В настоящее время они функционируют во многих странах. В том числе в России (Москва, Санкт-Петербург и др.). Примерно 70-90% посетителей групп анонимных игроков выбывают на первых этапах участия в лечении и лишь 10% становятся активными членами. Из них только у 10% наблюдается ремиссия в течение года и более.

Семейная психотерапия является обязательным компонентом лечения и реабилитации больных игровой зависимостью. Описаны 4 стереотипа семейного реагирования («отрицание», «активные действия», «изолирование», «адекватная реакция»). Меняя поведение членов семьи удавалось постепенно менять и поведение игрока. Больные приобретали новые навыки поведения, усиливались мотивы на участие в лечебно-реабилитационном процессе и изменение собственной жизни.

Основные задачи психотерапии:

¦ усиление мотивов на продолжительное участие в лечебно-реабилитационных программах;

¦ достижение адекватного осознания болезни;

¦ дезактуализация игровой установки;

¦ преодоление механизмов психологической защиты;

¦ формирование или усиление мотивов к воздержанию от участия в азартных играх;

¦ изменение личностного отношения к азартной игре и жизни;

¦ адаптация к жизни на уровне воздержания от азартных игр, улучшение семейных и производственных отношений, повышение уровня толерантности к требованиям членов семьи;

¦ организация полноценной и успешной жизнедеятельности.

Формы психотерапии:

¦ индивидуальная;

¦ групповая;

¦ семейная;

¦ социотерапия.

Методы психотерапии:

¦ когнитивно-бихевиоральная;

¦ рациональная;

¦ гештальттерапия;

¦ нейролингвистическое программирование;

¦ психоанализ;

¦ телесно-ориентированная;

¦ психодрама;

¦ аутогенная тренировка.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Применяют нейролептики, транквилизаторы, антиконвульсанты, антидепрессанты, нейрометаболические средства, блокаторы опиатных рецепторов.

В предреабилитационном периоде (преимущественно лечебном) при абстинентных расстройствах у патологических игроков в основном используют психофармакотерапию. Рекомендуют комбинацию одного из стимулирующих антидепрессантов [прозак¦ в дозе до 60 мг в сутки, пароксетин (паксил¦) в дозе до 40 мг в сутки, велбутрин? в дозе 225-450 мг в сутки, аминептин? (сюрвектор) в дозе 100-500 мг в сут] с седативными (амитриптилин в средних дозах), а также с нейролептиками (стелазин, клозапин, хлорпротиксен). С успехом используют комбинацию кломипрамина с достаточно высокими дозами нейролептиков: перфеназин (этаперазин) в дозе до 60 мг, стелазин? до 30 мг, клозапин (лепонекс) в дозе до 75 мг. Выбор препаратов определяется характером депрессивного аффекта.

Значительное место в терапии игромании отводится налтрексону. В.В. Ханыков (2007) полагает, что ведущее место в самоотчёте больных игроманией, принимавших налтрексон, занимали:

¦ снижение яркости переживаний игрового транса, вплоть до почти полного нивелирования эмоциональной составляющей игры;

¦ значительное ослабление фиксации на игре с возможностью наблюдать окружающее, оценивать ситуацию, реагировать на звонки и т.п.;

¦ появление возможности прекращения игры до катастрофического проигрыша;

¦ появление «усталости от игры», «потери интереса», ранее либо вообще не свойственное, либо наступавшее значительно позже (в 2 и более раза).

Лечение налтрексоном можно проводить, начиная с абстинентного и постабстинентного периодов, дозировка -- 50-100 мг в день, длительность лечения 2-16 нед. У пациентов, применяющих налтрексон, достаточно быстро уменьшается влечение к игре и тревожность, улучшается настроение. При самовольном уменьшении дозы или прекращении приёма налтрексона влечение усиливалось.

Лечение и реабилитация больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала обычно проводят в условиях амбулатории.

Из психотерапевтических методов предпочтение отдаётся рациональной психотерапии, аутотренингу, нейролингвистическому программированию, телесно-ориентированной терапии, ведению дневников, выполнению домашних заданий. Важное место занимает методика трансактного анализа, которую проводят не только с пациентом, но и с членами семьи. Пациенты часто отказываются от групповых сеансов, в том числе от посещения групп анонимных игроков, но охотно соглашаются на индивидуальную работу и приём лекарств. Медикаментозное лечение -- симптоматическое, неинтенсивное и кратковременное. Курс лечения налтрексоном составляет не менее трёх месяцев.

Больные со средним уровнем реабилитационного потенциала нуждаются в дополнительном и более длительном лечении. Большей частью, это лица с коморбидными формами аддикций. Но даже если это больные с монозависимостью, то, в первую очередь, следует использовать метод рациональной психотерапии, включающий кроме мотивирования на лечение тщательную проработку симптомов и синдромов заболевания, медицинских и социальных последствий игромании. Медикаментозное лечение назначают на длительное время. К вышеизложенным методикам психотерапии можно добавить сеансы гипноза (после выяснения степени гипнабельности и установки больного на такой вид психотерапии). Пациентам рекомендуют посещение групп анонимных игроков. Проведение семейной терапии -- во всех случаях обязательное условие. Налтрексон назначают курсами по два-три месяца с перерывами до двух недель, в течение которых необходимо исследовать динамику психического состояния и отношения к игре. При устойчивой ремиссии лечение налтрексоном продолжают 6-9 мес. В профилактическом периоде реабилитации в случаях обострения влечения рекомендуют малые дозы антиконвульсантов (карбамазепин в дозе 50-150 мг в сутки), при появлении аффективных расстройств -- антидепрессанты [циталопрам в дозе 35 мг в день, флувоксамин в дозе 200-300 мг в сутки, ципрамил (в дозе 20 мг утром), миртазапин (ремерон) в дозе 15-30 мг на ночь], небольшие дозы транквилизаторов (феназепам¦, афобазол, диазепам, фенибут¦).

У больных с низким уровнем реабилитационного потенциала в начале лечебно-реабилитационной помощи проводят массивную восстановительную терапию в условиях стационара с последующей реабилитацией в условиях амбулатории либо реабилитационного центра. Курсовое лечение включает назначение трициклических антидепрессантов (амитриптилин в дозе 50-100 мг в сутки), транквилизаторов [феназепам¦ в дозе 3-6 мг в сутки, тофизопам (грандаксин) в дозе 150 мг в сутки], нейролептиков [галоперидол в дозе 5-10 мг в сутки в форме внутривенных капельных вливаний; трифлуоперазин (трифтазин) в дозе 15 мг в сутки; хлорпромазин (аминазин) в дозе 100 мг в сутки; перициазин (неулептил) в дозе до 15 мг в сутки в растворе], антиконвульсантов (карбамазепин в дозе 300-600 мг в сутки). Рекомендуют общеукрепляющее лечение, включающее витаминотерапию, приём ноотропов и гепатопротекторов, сердечно-сосудистых и других средств. Продолжительность таких процедур -- 7-30 дней, после чего на длительный срок (6-12 мес) назначают налтрексон (в дозе 50 мг в день), ингибиторы обратного захвата серотонина (ципрамил в дозе 20 мг утром; флувоксамин в дозе 50 мг на ночь), атипичные нейролептики (зипрекс? в дозе 10 мг утром; кветиапин в дозе 25 мг на ночь) или пролонгированный нейролептик внутримышечно каждые 2-3 нед (галоперидола-деканоат 1 мл).

Для этого контингента больных показаны следующие методы психотерапии: когнитивно-бихевиоральная, рациональная, экзистенциальная, гештальттерапия, нейролингвистическое программирование, а также социотерапия и семейная психотерапия с акцентом на создание реабилитационной среды и положительного эмоционального климата в семье.

Сочетание игровой зависимости с зависимостью от ПАВ (алкоголизм, наркомания) относится к довольно часто встречающимся состояниям (30-65%). В этих случаях «двойной диагноз» значительно ухудшает прогноз и меняет тактику оказания лечебно-реабилитационной помощи. Такие больные, как правило, нуждаются в стационарном лечении и более длительном наблюдении (не менее трёх лет). Для этого контингента больных используют технологии, применяемые для лечения как зависимостей от ПАВ, так и игровой.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ

Игромания -- заболевание прогредиентное. Стойкие спонтанные или терапевтические ремиссии в основном наблюдают у больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала. Научные публикации об эффективности лечения и реабилитации больных игроманией содержат целый ряд противоречивых точек зрения, что во многом обусловлено сложностью организации лечебно-реабилитационного процесса и трудностью соблюдения основных его принципов. Зачастую оценивают эффективность лишь отдельных методов или технологий: поведенческую терапию, психодинамические подходы, работу групп анонимных игроков, медикаментозное лечение и др. По мнению Буджольда (1985), при использовании психотерапевтической методики сообществ анонимных игроков ремиссии достигают у 10% больных. Только в результате применения комбинированной терапии, включающей индивидуальную, коллективную терапию и обязательное участие в работе групп анонимных игроков, можно достичь более высокой эффективности (55%).

Проведённое катамнестическое обследование больных игроманией со средним уровнем реабилитационного потенциала позволило выявить шестимесячные ремиссии у 43,7% больных и ремиссии продолжительностью более одного года -- у 25%. Продолжительность ремиссий прямо пропорциональна продолжительности лечения, т.е. периоду систематической лечебной и психотерапевтической работы с больными и их родственниками.

Лечение и реабилитация в условиях стационара не менее 28 дней позволила достичь стойкой ремиссии в течение одного года у 54% больных. Р.Л. Кастер, используя индивидуальную и групповую психотерапию, а также участие больных игроманией в группах анонимных игроков, добился стойкого улучшения в 50% случаев. В.В. Зайцев, А.Ф. Шайдулина (2003) отмечают, что разработанный ими цикл психотерапии из 15-20 сессий позволил получить терапевтический эффект у 55-65% больных. Во всех случаях для достижения высокой и стабильной эффективности лечение должно быть комплексным, последовательным и длительным.

ПРОГНОЗ

Прогноз игровой зависимости определяется многими факторами.

Признаки хорошего прогноза при вовлечении больных в лечебно-реабилитационную программу:

¦ благополучная наследственность, конструктивная семья, позитивная динамика физического и личностного развития, хороший преморбидный, социальный и профессиональный анамнез;

¦ позднее формирование патологической зависимости, наличие спонтанных ремиссий, лёгкая или средняя степень заболевания (стадия компенсации или субкомпенсации);

¦ прочные брачные отношения, стремление сохранить семью, привязанность к семье;

¦ наличие работы и системы социальной и психологической поддержки со стороны семьи и значимых других лиц;

¦ отсутствие долгов или реальная способность и стремление погасить долги (психический дискомфорт при наличии денежных долгов);

¦ устойчивая мотивация на лечение, способность находиться в сформированном мотивационном поле и использовать опыт латентных позитивных мотивов на отказ от участия в азартных играх;

¦ длительное участие в лечебно-реабилитационных программах, посещение групп анонимных игроков.

Признаки плохого прогноза:

¦ раннее формирование патологической зависимости, отсутствие спонтанных ремиссий, тяжёлая степень заболевания (стадия декомпенсации);

¦ наличие психотравмирующих факторов: отсутствие семьи или разрушенные брачные отношения, конфликтные отношения в семье, с родственниками и по месту работы, угроза увольнения, наличие долгов или неспособность их погасить (безразличное отношение к долгам), преследование кредиторами и правоохранительными органами;

¦ отсутствие работы и желания работать или учиться;

¦ низкий уровень мотивации на участие в лечебно-реабилитационных программах;

¦ коморбидность с психическими заболеваниями и сочетание с другими зависимостями.

Размещено на http://www.allbest.ru

...