Санитарная охрана территории Астраханской области

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время в мире и в Российской Федерации осуществляется внедрение Международных медико-санитарных правил (2005 г.), далее - ММСП (2005 г.), в которых изложены новые требования, принципы и содержание санитарной охраны территорий. Тактическая их реализация требует учета региональных особенностей номенклатуры внешних и внутренних угроз для санитарно-эпидемиологического благополучия населения, условий его обеспечения, надежности мер по санитарной охране и возможностей усовершенствования в связи с внедрением указанного международного акта [57].

Совершенствование мероприятий по санитарной охране отдельных административных территорий страны является одной из наиболее значимых проблем в современной эпидемиологии.

Особое значение в эпидемиологических оценках придается Астраханской области. Данный регион занимает ключевую позицию на самых коротких, экономически выгодных евроазиатских транспортных маршрутах. Благодаря Волге и Каспийскому морю, Астрахань связывает Европейскую Россию со странами Передней и Центральной Азии, Индией, Пакистаном, странами бассейна Индийского океана. Астрахань являлась входными воротами для эпидемий холеры [3, 16, 18]. На территории области находятся активные природные очаги чумы, туляремии, Крымской геморрагической лихорадки, лихорадки Западного Нила, Астраханской пятнистой лихорадки, бешенства.

Цель исследования - совершенствование мероприятий по санитарной охране территории Астраханской области на основе комплексного изучения ее содержания в современных условиях.

Задачи исследования:

Проанализировать характер современных внутри- и межрегиональных, а также международных сообщений Астраханской области, включая миграционную активность населения.

Глава I. Обзор литературы

1.1 Основные принципы санитарной охраны территории в историческом аспекте и в современных социально-экономических условиях

Здоровье населения является одним из важнейших компонентов социально-экономического потенциала государства. Однако, по официальным данным ВОЗ [139, 140, 141, 142], заболеваемость в мире инфекционными и паразитарными болезнями в 1998 - 2002 гг. составляла от 320 до 360 млн случаев в год. На долю инфекционных болезней приходится почти 25 % всех смертей в мире, а в развивающихся странах этот показатель возрастает до 45 %. Из 10 основных причин смерти на Земле 7 так или иначе связаны с инфекционными болезнями. Таким образом, инфекционные болезни остаются одной из ведущих причин смерти людей на земном шаре [34, 118].

Здоровье населения формируется под влиянием совокупности различных факторов, основными из которых являются социально-экономические условия жизни, медико-биологические, экологические и другие факторы. Человек живет в непрерывно и стремительно меняющемся социальном мире, причем темпы этих изменений все время возрастают. Происходит это в условиях глобализации, теснейшим образом взаимосвязанной с процессом урбанизации, и разрушения естественных биоценозов. В результате человек стал все чаще вторгаться на территории, где тысячелетиями автономно существовали природные очаги инфекций. Проникновение на территории природно-очаговых биоценозов нередко приводит к соприкосновению с новыми для человечества возбудителями инфекции и увеличивает угрозу появления новых, ранее неизвестных инфекционных болезней.

Небывалая активация внутренней и международной миграции населения (деловые поездки, массовый туризм, политические, военные, религиозные и другие виды путешествий) охватила все континенты. Во многих странах иммигранты составляют более 20 % населения 133.Такое «перемешивание» населения с неизбежностью приводит к завозу возбудителей инфекций на новые для них территории.

За последние два десятилетия выявлено значительное количество новых для человека возбудителей (преимущественно вирусной природы) инфекционных болезней, обладающих высоким эпидемическим потенциалом, летальностью и отсутствием эффективных средств профилактики. К появлению «не на своей территории» неведомых ранее болезней приводит и стремительная активация международной торговли дикими и сельскохозяйственными животными, продуктами питания, кормами [118]. По оценкам экспертов ВОЗ и ФАО, около 60 % патогенных для человека агентов являются зоонозными, среди вновь появляющихся болезней доля зоонозов составляет 75 % 128.

Одним из ведущих факторов глобализации риска возникновения чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения являются высокоскоростные транспортные сообщения. Так, согласно Международной организации гражданской авиации, количество авиапассажиров в 2008 г. превысило 2,2 млрд; до 2015 г. ожидается ежегодный рост на 4,4 % 143.

Современными возможностями транспортных сообщений глобальное распространение реально для «новых» инфекций, примером чему может служить атипичная пневмония, ассоциированная с SARS, грипп птиц А H5N1, грипп А H1N1/2009.

Таким образом, учитывая многогранные межгосударственные сообщения и связи, представляющие на современном этапе реальную угрозу завоза и распространения особо опасных инфекций, актуальным является изучение исторического опыта международной борьбы с опасными инфекционными болезнями, формирования основ санитарной охраны территории и ее современного состояния, с учетом эпидемиологической конъюнктуры по особо опасным инфекциям в мире и внедрения ММСП (2005).

1.2 История становления международных принципов в области санитарной охраны территорий государств

Инфекционные болезни в прошлом неоднократно решали судьбы народов и государств. Эпидемии заразных болезней оказывали влияние на демографические процессы порой на целых континентах, не просто снижая численность населения, а приводя к депопуляции значительных территорий. Эпидемии изменяли характер отношений между государствами, определяли исход военных кампаний. Сравнительно-исторические и социально-политические аспекты эволюции санитарной охраны территории изучены и подробно представлены в работах отечественных исследователей 12, 37, 81, 117, 124. На основании исторического анализа проблем в этой области Федоров Ю.М. 106 осуществил систематизацию развития санитарной охраны территорий мирового сообщества, выделив следующие основные этапы: карантины - санитарные конвенции - санитарная охрана границ - санитарная охрана территории.

Первой значительной вехой в создании прогрессивной системы защиты населения разных государств от эпидемий считается учреждение в начале XII века морских и сухопутных карантинов и разработка первых санитарных законодательств, регламентирующих правила поведения купцов и путешественников, прибывающих из зараженных местностей и предусматривающих полномочия местных властей по изоляции людей, товаров, судов [125].

Однако строгие меры, даже такие, как закрытие границ, не гарантировали от проникновения инфекций на территорию государства, и в XIX-XX веках доминирующей проблемой для Европы стали холерные эпидемии и пандемии, которые являлись прямым следствием расширения контактов между странами [49]. Так, холера проникла в Европу в период второй пандемии (1826-1837 гг.), и в дальнейшем она неоднократно поражала европейские государства 3, 92.

С пандемиями холеры связана активизация деятельности карантинов, которые к началу XIX века в связи с появлением железных дорог и увеличением скорости морского сообщения все больше становились скорее препятствием для международных контактов и развития торговых отношений между странами. Использование карантинов в политических целях, постоянные задержки судов, нередко на большой срок, недобросовестные действия местных карантинных чиновников создавали серьезные препятствия для международной торговли. Вскоре стала ясной несостоятельность карантинов как барьера для распространения новой для Европы болезни - холеры. Часто и сами служащие карантинов становились источниками распространения болезни 3.

В дальнейшем сущность санитарной охраны, выраженная в форме карантинов, принципиально не менялась вплоть до второй половины XX века, совершенствуясь под воздействием эпидемиологической конъюнктуры и политическим давлением стран мирового сообщества.

Решение создать единые карантины - Международные санитарные советы - стало первыми международными шагами для отмены карантинов и смягчения карантинных мер в отдельно взятых странах. При этом первыми международными организациями, занимавшимися вопросами эпидемиологии и здравоохранения, были международные и карантинные советы в Александрии (1843-1938 г.г.), Константинополе (1839-1914 г.г.), Тегеране (1867-1914 г.г.), Танжере (1792-1914 гг.) [125].

Далее, становление международных законодательств в области санитарной охраны континента характеризуется активной организационной деятельностью на уровне звеньев государственных аппаратов европейских стран и колониальных территорий.

В середине XIX века начинается международное сотрудничество стран в разных областях науки, чему во многом способствовало развитие телеграфной связи. Активизируют свою работу по различным вопросам международные конференции. Создаются политические, эпидемиологические и экономические предпосылки для созыва международных конференций и в области санитарной охраны. 23 июля 1851 г. (по инициативе Франции) состоялась Первая Международная санитарная конференция в Париже, итогом которой явилось заключение первой в истории человечества международной санитарной конвенции с регламентом конкретных условий и принципов её выполнения, изложенных в «Международном карантинном уставе». Единообразные карантинные условия были приняты во всех портах Средиземного моря. На конференции впервые были обсуждены и приняты основополагающие принципы единого международного санитарного законодательства: освобождение от прохождения карантинов судов с чистыми патентами, запрещение отказа в приёме зараженным судам, формирование органов по сбору и обмену информацией и ряд других решений по унификации противоэпидемических мер защиты от особо опасных инфекций. Однако на этой и на состоявшейся в 1859 г. во Франции второй конференциях европейские государства не смогли выработать принципы санитарной охраны, которые удовлетворили бы все участвующие в ней стороны [125].

До конца XIX века было проведено десять таких конференций, большинством участников которых были дипломаты разных стран. Все чаще обсуждается вопрос об отмене карантинов и замене их на систему санитарных осмотров. «Вторая Санитарная конвенция» утвержденная на Восьмой конференции в 1893 г., положила конец старой «карантинной системе», а положения «Третьей Санитарной конвенции» (1894 г.) приближали осуществление профилактических мероприятий против холеры к её эндемичным очагам в Индии.

В последующие десятилетия в странах Европы и Америки неоднократно созывались конференции, на которых вырабатывалась коллективная система борьбы с эпидемиями чумы, холеры, желтой лихорадки [125]. Наиболее важной в этом отношении стала состоявшаяся в 1903 г. в Париже Международная санитарная конференция, на которой была принята конвенция, заложившая основные принципы санитарной охраны территорий государств от возможного заноса эпидемических болезней из мировых эндемичных очагов [110]. Впервые было принято решение о создании международного органа по сбору эпидемиологической информации и введена система санитарного надзора в портах. Основным достижением конференции стало введение в международную практику обязательств всех участников конвенции о взаимном информировании в случаях появления на их территории карантинных болезней, а также отказ от неоправданного применения жестких мер в отношении пораженных эпидемией стран, тормозящих развитие судоходства и торговли [129].

Первая мировая война и последовавшая за ней революция способствовали резкому росту инфекционной заболеваемости в России и странах Восточной Европы: холера с наибольшими показателями заболеваемости в 1921 г.; эпидемия сыпного и возвратного тифа (1919-1920 гг.), рост заболеваемости натуральной оспой; гриппом H1N1-«Испанка» (1918-1919 гг.). Эпидемические вспышки приняли угрожающий характер и не могли быть подавлены силами отдельных стран. В 1920 г. была создана эпидемическая комиссия при Лиге наций для оказания помощи ряду стран Восточной Европы в борьбе с холерой, оспой и тифами, подразумевающей проведение дезинфекционных мероприятий, снабжение пищевыми продуктами, мылом, транспортом и организацию санитарного кордона вдоль всей западной границы, что означало фактическое закрытие границ для послереволюционной России. Таким образом, санитарные мероприятия вновь оказались прикрытием для экономической блокады государства. В то же время ввиду финансовых затруднений эта попытка оказать помощь была малоуспешна, и эпидемии послевоенного периода были ликвидированы силами национальных органов здравоохранения. Так же в рамках национальных границ государств решались эпидемические вопросы и во время Второй мировой войны.

В 1925 г. к международному соглашению «Об учреждении Международного бюро общественной гигиены», принятому в 1907 г., и к Международной санитарной конвенции от 1912 г. присоединился Союз Советских Социалистических Республик, став полноправным членом международного сообщества в сфере предупреждения распространения карантинных инфекций [81, 125]. К тому времени в Российской Федерации был принят Декрет "О санитарных органах Республики" (1922 г.), который подтвердил государственный характер санитарно-эпидемиологической службы, определил её задачи, структуру, нормы, права и обязанности [8]. Это стало одним из важнейших шагов в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения и позволило сформировать эффективную систему государственного санитарно-эпидемиологического надзора, оказавшуюся перспективной не только в борьбе с эпидемиями на собственной территории, но и в направлении обеспечения санитарной охраны территории России. В 30-е годы XX столетия в России уже были подготовлены Медико-санитарные требования к аэровокзалам, аэропортам и воздушным судам, которыми вводился категорический запрет посадки на рейсовые самолёты авиапассажиров с признаками особо опасных инфекционных заболеваний [14].

В первой половине XX века развитие телеграфной связи позволило быстро получать эпидемиологическую информацию со всех стран. Для координации научных исследований, консультативной и финансовой помощи здравоохранению были созданы региональные международные организации здравоохранения с определенной географической сферой влияния и функцией налаживания информационного обеспечения в мире.

В 1946 г. функции региональных объединений по обеспечению эпидемиологической информации по карантинным болезням были переданы в ВОЗ, созданную в качестве специализированной Оpганизации Объединенных Наций, которая опиралась на опыт сотрудничества национальных служб здравоохранения и международных организаций, приобретенный к этому времени.

Комитет экспертов ВОЗ по международной эпидемиологии и карантину пересмотрел существовавшие санитарные конвенции и свёл их в единую систему правил, которые были приняты 67 государствами-членами ВОЗ и в 1952г. вошли в практику. Данные правила обязывали национальные органы здравоохранения немедленно уведомлять ВОЗ о возникновении карантинных болезней и регулярно сообщать об эпидемиологической ситуации в стране, а на ВОЗ возлагалась ответственность за оперативное распространение получаемой информации [92]. Таким образом, был сделан ещё один важный шаг в направлении защиты государства от заноса инфекций на международном уровне. Правила касались только шести карантинных болезней (чума, холера, желтая лихорадка, натуральная оспа, сыпной и возвратный тифы). В примечании относительно возможности применения Международных санитарных правил к другим болезням оговаривалось, что МСП не распространяют свое действие на другие инфекционные болезни. Санитарные меры к перевозимым товарам, багажу регламентировались только в случае подозрения на их контаминацию возбудителями карантинных болезней или содержание переносчиков этих болезней 47. В правилах были регламентированы санитарное состояние портов, доброкачественность пищи, обязательность эпидемиологической информации, организация национальных санитарных служб, даны образцы международных санитарных документов: свидетельство о вакцинации против жёлтой лихорадки, холеры, натуральной оспы, свидетельство о дератизации, декларация о санитарном состоянии.

Международные санитарные правила неоднократно пересматривались, однако в конце XX столетия стало очевидным, что принципы создания защитного пограничного барьера уже не удовлетворяли требованиям современности, поскольку в современных условиях не обеспечивали ожидаемых результатов.

Едва ли не ежегодное появление новых, ранее неизвестных инфекций стало хорошим уроком, который преподнесли современной цивилизации представители более древних и адаптированных форм жизни, каким является мир микроорганизмов. В современном мире, в котором тесно взаимосвязаны проблемы здоровья и экономики, защита от инфекций не может быть ограничена рамками какой-то одной страны. Защита от угрозы, вызванной инфекционными болезнями, требовало совместных разносторонних и глобальных действий. Мир оказался в положении, когда эпидемии вновь бесконтрольно начинают распространяться по земному шару, но на этот раз с беспрецедентной скоростью - как следствие глобализации современной жизни [118]. В условиях глобализации инфекционных болезней, развития торговли санитарная охрана территорий становится главным инструментом противодействия глобальным негативным тенденциям и прежде всего распространению новых возникающих и возвращающихся инфекционных болезней, отрицательно влияющих на международные сообщения.

Этапность формирования противодействия новым биологическим угрозам на международном уровне связана с разработкой и внедрением новых ММСП (2005 г.).

Основные этапы этого процесса: 1995 г. - необычно широкое распространение новой инфекционной болезни (лихорадки Эбола) в странах Африканского континента; 1995 г. - Всемирная ассамблея здравоохранения (ВАЗ) на своих сессиях непрерывно рекомендует, а ВОЗ постулирует новые подходы в противодействии новым глобальным угрозам и необходимость разработки новых ММСП, адекватных новым биологическим угрозам (Резолюция ВАЗ 48.7); 2005 г. - принятие проекта пересмотренных ММСП (2005 г.) (Резолюция ВАЗ 58.3); 2006 г. - рекомендации о применении положений ММСП (2005 г.) в отношении предупреждения гриппа птиц и пандемии гриппа (Резолюция ВАЗ 59.2); 2007 г. - вступление в силу ММСП (2005 г.) (Резолюция ВАЗ 59.2).

ММСП (2005) [46], принятые 58-й сессией ВАЗ, вступили в силу в 2007 г., заменив ММСП 1969 г. (с изменениями 1973 и 1981 гг.). Номенклатура кризисных ситуаций, определяемая как чрезвычайные ситуации в общественном здравоохранении, имеющие международное значение, исключила наименование карантинные инфекции как таковые. В среднем ВОЗ ежегодно расследует 200 вспышек, из них около 50 требует международного реагирования 131].С 2001 по 2007 год. ВОЗ верифицировала более 1000 событий, отвечающих критериям «чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение» 137].

Ответные меры на чрезвычайные ситуации в общественном здравоохранении, имеющие международное значение, действуют в случае трех вариантов событий (Приложение 2 ММСП):

1. Инфекционные болезни, требующие обязательного уведомления ВОЗ при появлении любого количества случаев заболевания человека, к которым были отнесены оспа (как вероятный агент трансграничного распространения для использования в террористических целях), полиомиелит, грипп, вызванный вирусом нового подтипа, и ТОРС.

2. Инфекционные болезни, подлежащие оценке необходимости уведомления в соответствии с алгоритмом принятия решения об извещении ВОЗ. В представленном перечне нозологических форм есть инфекции, регламентируемые ранее, как подлежащие обязательному уведомлению ВОЗ (холера, чума, желтая лихорадка, вирусные геморрагические лихорадки).

3. Любое событие, если в соответствии с алгоритмом о нем следует уведомить ВОЗ.

Для дифференцирования всех указанных выше 3 видов событий в Приложении 2 дается алгоритм идентифицирования вышеназванных чрезвычайных ситуаций.

Критерии чрезвычайных ситуаций (неожиданность, серьезность и международная значимость) носят унифицированный характер и не зависят от природы факторов, приведших к ее возникновению: это может быть инфекционный агент, токсические, химические, биологические вещества, радиоактивный материал и др., которые могут быть потенциально или реально опасные для здоровья человека и способные вызвать осложнения международных сообщений и торговли.

Таким образом, на протяжении веков совершенствовались меры противоэпидемической защиты населения: изоляция больных, обсервация контактных, обеззараживание грузов, дезинсекция и дератизация транспортных средств [12, 94, 110, 127, 134, 135 и др.], совершенствовалась в целом международная система надзора за распространением инфекционных болезней, которая развивалась в направлении от карантинного контроля на границах через надзор за конвенционными болезнями и далее - к предотвращению чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение. Этим этапам совершенствования межгосударственного надзора за заразными болезнями соответствует и регламентируемый международным правом объем превентивных и противоэпидемических мероприятий [54, 62, 63,65].

Современная обстановка по инфекционным болезням в мире и Российской Федерации и факторы, обусловливающие их распространение

В последние десятилетия эпидемиологическая обстановка по многим инфекционным болезням в мире осложнилась, отмечается неуклонная тенденция появления новых и возвращения старых нозологических форм, что и иллюстрирует современная эпидемиологическая конъюнктура [34].

Наиболее широкое распространение в мире из бактериальных особо опасных инфекционных болезней имеет холера эльтор.

Последнее десятилетие (2000-2009 гг.) характеризуется продолжающимися крупными эпидемиями и вспышками холеры в странах Африки и Азии, заносами инфекции из сформировавшихся эндемичных очагов на указанных континентах в сопредельные страны, а также в США, Канаду, страны Европы и Австралию с Океанией. За указанный период, по официальным данным ВОЗ, зарегистрировано 1543399 больных холерой с поражением ежегодно от 45 до 60 стран мира. При экстраполяционном прогнозировании многолетней заболеваемости холерой в мире по прямолинейной линии тренда на 2010-2011 гг. отмечается сохранение тенденции роста (относительно 1961 г.).

Характеризуя эпидемиологическую обстановку по этой опасной инфекционной болезни в современный период, следует отметить продолжающееся вовлечение в пандемию новых стран: в Африке - Эритрея, Сейшельские острова (2007 г.), Ботсвана (2008 г.), в Европе - Словения (2007г.), в Азии - Папуа Новая-Гвинея (2010 г.).

В структуре мировой заболеваемости (2000-2009 гг.) по-прежнему основной удельный вес (92,87 %) больных холерой - приходится на Африку с поражением 52 стран этого континента с сохранением тенденции увеличения их числа. Крупные эпидемии и вспышки отмечены в Эфиопии - 24121 больной холерой в 2007 г., 20300 - в 2009 г.; в Сомали - 41643 (2007 г.), в Танзании и в Конго - 3454 и 7079 (2009 г.) соответственно и в других странах. В Зимбабве с августа 2008 г. по март 2009 г. зарегистрировано 98424 больных холерой, летальность - 4,4 %. При этом административные территории ряда стран Восточной (Замбия, Зимбабве, Малави. Мозамбик, др.), Западной (Гана, Гвинея, Нигерия, Либерия, Того, др.) и Центральной (Заир) Африки являются эндемичными по холере. Образование стойких эндемичных очагов холеры на этом континенте - одна из основных прогностически неблагоприятных тенденций в развитии седьмой пандемии в современный период.

Об эпидемиях холеры и вспышках за период с 2000 по 2009 год информировали ВОЗ 26 стран Азии с эндемичными субрегионами в Индии, Бангладеш, Филиппинах, Малайзии, Китае, Афганистане и Ираке. Установлена тенденция роста заболеваемости в 2009 г. относительно 2000 г. (темп прироста + 12,969 %). По официальным данным ВОЗ, за указанный период отмечено 589 межгосударственных заносов в 12 стран внутри континента. Летальность - 2,06 %.

Неблагополучная эпидемиологическая обстановка в мире усугубляется межконтинентальными, меж- и внутригосударственными заносами инфекции. Так, с 2000 г. в мире зарегистрировано более 960 импортированных случаев холеры, в том числе более 200 в страны Европы (Великобританию, Германию, Испанию, Италию, Швейцарию, Швецию, Норвегию, Францию, Словению и другие).

Холера, обусловленная Vibrio cholerae O139, ежегодно составляет до 15-17-30 % и более от общей заболеваемости холерой в странах Азии. По данным ВОЗ (2008 г.), холера Бенгал составила до 41% от общей заболеваемости холерой в Китае. Инфицирование туристов из Германии во время пребывания в странах СНГ (Узбекистан и Казахстан) в 2008 г. указывает на своевременно нераспознанные заносы возбудителя инфекции в эти страны. В странах СНГ вспышки холеры и спорадические случаи, в основном, заносного происхождения отмечены на Украине (2000-2001, 2003 гг.), в Казахстане (2005, 2008 гг.), Азербайджане (2001, 2009 гг.) и Таджикистане (2009 г.). Имевшие место эпидемические осложнения в России за анализируемый период (Республика Татарстан, 2001 г.; Ростовская область, 2005 г.), заносы инфекции в Башкортостан из Индии (2004, 2008 гг.), в Тверскую область, а также в Москву из Таджикистана (2005 г.), в Мурманскую область из Индии (2006 г.) определяют в целом неустойчивую эпидемиологическую обстановку в стране. Эпидемиологическая ситуация в России определяется ежегодной изоляцией холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп из объектов окружающей среды. За последнее десятилетие (2000-2009 гг.) в 45 субъектах Российской Федерации из воды поверхностных водоемов, сточных вод, ила, гидробионтов выделено 626 штаммов V. cholerae О1 и 16 - V. cholerae О139 серогруппы, в 2009 г. - 53 холерных вибриона О1, не содержащих ctxA и tcpA генов. Холерные вибрионы О1 обнаружены в зонах санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения (Астраханская и Ростовская области, Ставропольский, Краснодарский и Приморский края и др.), в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод (Приморский край, Республика Калмыкия, Забайкальский край, Республика Горный Алтай), а также в местах неорганизованного рекреационного водопользования (Краснодарский край, Республика Калмыкия).

Таким образом, в мире сохраняется высокая степень опасности эпидемических проявлений холеры в ряде стран Азии и Африки с выносами инфекции на другие континенты, что определяет в целом неблагоприятный прогноз по холере на текущий и последующие годы. [38]

Годовой уровень заболеваемости другой особо опасной инфекционной болезни бактериальной этиологии - чумы, которую часто считают проблемой прошлого или болезнью древности, стабилизировался со второй половины XX века. Однако продолжающие регистрироваться вспышки заболеваний чумой в мире свидетельствуют об обратном. Чума представляет собой значительную угрозу, в связи с существованием обширных зон, в которых присутствуют зараженные дикие грызуны, особенно в эндемичных странах Африки, Азии и Американского континента. Обстановка по заболеваемости чумой в мире в последние пять лет продолжает оставаться напряженной. В период с 2004 по 2009 год Всемирная организация здравоохранения была проинформирована о 12503 случаях заболевания чумой, в том числе 843 летальных из 16 стран Африки, Азии и Америки. Наиболее интенсивные вспышки были зарегистрированы в странах Африканского континента (Демократическая Республика Конго до 1000 случаев, Мадагаскар - до 1300, Мозамбик - до 450). В Азии в 4 странах зарегистрировано 149 больных, включая 23 умерших; на Американском континенте 2 страны зарегистрировали 145 больных, 6 из которых умерли. В 2008 г. от легочной формы чумы в Тибетском автономном районе Китайской Народной Республики (далее - КНР) скончались два человека, в 2009 г. на западе КНР зарегистрировано 12 случаев легочной чумы, из которых 3 закончились летальным исходом. Средний общемировой показатель летальности составил 6,7 % .

Желтая лихорадка - особо опасная инфекционная болезнь вирусной этиологии в 2002-2006 гг. регистрировалась в традиционных своих местах эпидемического ареала - в Африке (Мали, Судан, Сенегал, Гвинея, Кот д'Ивуар, Демократическая Республика Конго) и Южной Америке (Колумбия, Перу, Венесуэлла, Бразилия, Боливия). В 2009 г. территории 32 стран Африки и 12 стран Южной и Центральной Америки являются эндемичными по желтой лихорадке. По оценкам ВОЗ, ежегодно желтой лихорадкой заболевает до 200000 и умирает до 30000 человек.

Вместе с тем в глобальной эпидемиологической конъюнктуре возрастает актуальность вновь возникающих таких инфекционных болезней вирусной этиологии с потенциалом трансграничного распространения, как лихорадка Ласса, болезнь вызванная вирусами Марбург, Эбола, оспа обезьян, ТОРС, грипп птиц, лихорадка Денге. Последняя из них была завезена на территорию Российской Федерации в марте - апреле 2010 г. жителями Московской и Воронежской областей, вернувшихся с отдыха в Таиланде и на острове Бали (Индонезия) (2 случая).

Ежегодно в мире регистрируется от 100 до 300 млн случаев малярии, из них 90 % в Тропической Африке, где погибает до 1 млн человек. По оценкам экспертов ВОЗ, в 2002-2006 гг. ежегодно малярией заболевало 350-500 млн человек и умирало более 1 млн (80 % умерших - дети). Количество завозных случаев составляет от 10 до 15 тыс. в год. На территории Российской Федерации в 2009 г. 9 случаев трехдневной малярии были завезены из стран СНГ, в том числе 5 из Азербайджана, 3 из Таджикистана и 1 случай из Кыргызстана. Наибольшее число завозных случаев малярии (59) приходится на страны Африки - Кот-д'Ивуар, Нигерия, Камерун, Гана, Либерия, Уганда, Сьерра-Леоне, Эфиопия, Ангола, Бенин, Конго, Судан, Мали, Кения, Экваториальная Гвинея, ЮАР. Серьезную озабоченность вызывает реставрация малярии в её прежних границах, однако эпидемический процесс при этом имеет качественно новые черты. Резистентность возбудителя инфекции к химиотерапевтическим средствам и устойчивость переносчиков малярийного плазмодия к инсектицидам является особенностями современной малярии. [28, 78, 84, 130, 132,134]. В 80 из 92 эндемичных по этой инфекции стран зарегистрирована резистентность возбудителя малярии к хлорохину [136].

Начало XXI века ознаменовалось возникновением трех новых инфекционных болезней, вызвавших настороженное внимание всей мировой общественности. Речь идет о SARS (ТОРС, атипичная пневмония), которое впервые было зарегистрировано в 2002 г., о птичьем гриппе и пандемическом гриппе А /H1N1/09. Опасность этих болезней для населения Земли представлялась (да и продолжает представляться) чрезвычайно значимой в силу регистрируемой высокой их летальности, а также реальной или потенциальной способности их возбудителей распространяться среди людей посредством аспирационного механизма 39, 91].

События зимнего сезона 2002-2003 гг., связанные со вспышкой тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС) и её распространением в странах с высокоразвитой системой здравоохранения, наглядно показали, что в преддверии угрозы эпидемической катастрофы времени у специалистов по противоэпидемической защите населения может и не оказаться. Экономические последствия ликвидации SARS составили в Канаде 1 млрд долл. США, в мире - около 160 млрд долл. США 138]. В Китае в целях установления контроля над атипичной пневмонией был мобилизован весь арсенал мер борьбы с опасными инфекционными болезнями, включая и наиболее жесткие варианты режимно-административного порядка [66]. Вместе с тем уже к 2005 г. заболевания SARS повсеместно прекратились, тогда как тревожное ожидание птичьего гриппа сохраняется [118].

Заболевания людей гриппом птиц А (H5N1) с 2003 по август 2007 года были зарегистрированы в 12 странах мира. Заболело 322 человека, из них умерло 195, летальность в среднем составила 60 %. Эпизоотии гриппа птиц (H5N1) в 2006-2007 гг., по данным ВОЗ, зарегистрированы в 63 странах мира. Достоверных случаев передачи гриппа птиц от человека к человеку не установлено. Вместе с тем ожидаемая пандемия высокопатогенного для человека гриппа нового подтипа с возможными катастрофическими последствиями для общественного здравоохранения обусловливает приоритетный характер данной болезни при обеспечении противоэпидемической готовности мирового сообщества в современных условиях. [34]. Именно с учетом вероятности пандемии гриппа, вызванной новым высокопатогенным для человека подтипом, на сессии ВАЗ в 2005 г. (резолюция 59.2) странам настоятельно рекомендовано применение новых ММСП (2005 г.).

Последним ярким примером стала Чрезвычайная ситуация, связанная с распространением гриппа А/H1N1/09 (или т.н. свиного гриппа). Всего по официальной информации, представленной ВОЗ, ECDC, CDC, количество летальных случаев (лабораторно подтвержденных) в мире в 2009 г. составило более 17,4 тыс. В 2009 г. были зарегистрированы две волны заболеваемости: в период пика первой волны (вторая половина июля - первая половина августа 2009 г.) еженедельно регистрировалось от 25 до 30 тыс. лабораторно подтвержденных случаев заболевания, далее отмечалось снижение заболеваемости с еженедельной регистрацией до 2,5 тыс. случаев. Начиная с октября 2009 г., вновь отмечался рост заболеваемости - до 29 тыс. лабораторно подтвержденных случаев еженедельно. Наиболее пострадавшими регионами являются: Американский (более 8,1 тыс. случаев смерти) и Европейский (более 4,6 тыс.) с хорошо налаженной лабораторной службой. С начала пандемии выделено более 551 тыс. вирусов гриппа, из них 77,6 % относились к подтипу А/H1N1/09. Практически во всех странах, за исключением Китая, заболеваемость гриппом имела моноэтиологичный характер, участие других вирусов гриппа было низким. [72].

С начала 2010 г. складывается неблагополучная эпидситуация по энтеровирусной инфекции в Китайской Народной Республике, в Республике Таджикистан - по полиомиелиту, вызванному диким полиовирусом.

Таким образом, в настоящее время констатируются факты формирования возбудителей, обладающих новыми свойствами: с повышенной адаптацией к изменяющимся условиям окружающей среды, измененными диагностически значимыми признаками, с высоким пандемическим потенциалом, способные вызывать атипичные проявления инфекций. Серьёзную проблему в последнее десятилетие представляют новые инфекции. Наряду с естественным характером распространения природных очагов заразных болезней, ежегодно регистрируются случаи заноса и укоренения возбудителей инфекционных заболеваний на территориях, отдаленных от их естественных ареалов.

Все вышеизложенное позволяет трактовать эпидемиологическую конъюнктуру как существование единого эпидемиологического пространства, подлежащего постоянному мониторингу, перманентной ретроспективной, оперативной оценке потенциальной и реальной опасности, ее прогнозу. Это позволит принять своевременные и адекватные по объему и направленности профилактические и противоэпидемические меры.

1.3 Совершенствование мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации на современном этапе в связи с новыми угрозами эпидемиологического характера и внедрением ММСП (2005 г.)

Развитие законодательного и нормативного обеспечения санитарной охраны границ, а затем и территории Советского Союза подробно представлено И.Д. Ладным и соавт. 88, отмечающими общегосударственный характер проведения мероприятий по санитарной охране, регламентируемых союзным законодательством.

Развитие скоростных средств передвижения, интенсивный рост торговых, культурных и других связей между странами, сложившаяся эпидемиологическая конъюнктура, в частности, эпидемии холеры и особенно седьмая ее пандемия (начало в 1961 г.), привели к формированию в 60-х годах прошлого столетия нового концептуального подхода, именуемого санитарная охрана территорий 58, 81, 124. При исследовании проблемы санитарной охраны И.С. Малолетков и соавт. 41 отмечали значительное расширение географии международных перевозок СССР, в частности, наличие в 1967 г. торговых и других связей с 6 странами Юго-Восточной Азии, неблагополучными по холере, с 28 странами Азии, Африки и Латинской Америки, неблагополучными по натуральной оспе, и со многими странами, энзоотичными по чуме или эндемичными по желтой лихорадке.

Правовое закрепление принципа санитарной охраны всей территории страны нашло отражение в принятом в 1969 г. Законе «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении». Переход от системы санитарной охраны границ, действовавшей в СССР до 1967 г. и определявшей объем профилактических и противоэпидемических мероприятий на сухопутных, морских, речных и озерных границах, пограничных железнодорожных станциях и аэропортах международных линий, к принципу санитарной охраны территории с утвержденными в 1967 г. «Правилами по санитарной охране территории СССР от завоза и распространения карантинных и других инфекционных заболеваний» отмечено в работах И.Д.Ладного, Г.Д. Островского 37, 68.

Основной комплекс мероприятий по санитарной охране территории СССР в этот период проводился территориальными органами здравоохранения и ведомственными службами по вопросам санитарной охраны территорий под руководством Госсанэпидуправления Минздрава СССР при активном участии противочумных институтов, станций и лабораторий 109.

Правила по санитарной охране границ Союза ССР, Правила по санитарной охране территории СССР 1967, 1973 и 1983 гг. регламентировали мероприятия в отношении лиц, а также в отношении товара и багажа в случае, если есть основания считать, что этот груз мог быть заражен возбудителями карантинных инфекций.

Таким образом, санитарно-охранные мероприятия в СССР и в Российской Федерации до 80-х годов прошлого столетия носили противоэпидемическую направленность: предотвращение заноса через национальные границы регламентированных инфекционных болезней и контаминированных их возбудителями товаров и грузов.

Распространение холеры в VII пандемию выявило недостаточность трактовки мероприятий по санитарной охране как предупреждение заноса конвенционных болезней. Карантинные мероприятия, эффективные при чуме, не были столь эффективными при холере и не являлись мероприятиями по существенному сдерживанию распространения данной болезни. В частности, заносы холеры на территорию России, осуществлялись, в основном, лицами, находящимися в инкубационном периоде. Относительно редко (около 1 % случаев) больные выявлялись в пунктах пропуска через границу. Вместе с тем, карантины, введенные в 1970 г. в г. Астрахань, Керчь, Одесса, Балаково, нанесли государству серьезный социально-экономический ущерб. После этого карантины при холере в Российской Федерации не вводились и заносы этой инфекции регистрировались как сформировавшиеся эпидемические осложнения на конкретных территориях, которые развивались обычно по сходному сценарию, начиная с попадания возбудителя с фекально-хозяйственными сточными водами в открытые водоемы, используемые населением для водозабора и в рекреационных целях: вспышки в Казани в 2001 г. (70 инфицированных), в Приморском крае и Сахалинской области в 1999 г. (33 больных, 16 носителей). Водный путь передачи установлен в 15 % случаев заболевания холерой в Дагестане в 1994 г., при этом в отдельных вспышках (Унцукульский предгорный район) основную роль ряд исследователей придает водному фактору 24, 45, 59.

В 90-х годах ХХ столетия, с развитием эпидемиологического надзора 54, 98, акцент в содержании мероприятий по санитарной охране территорий был сделан на предупредительную составляющую этой борьбы, совершенствование организационных, методологических, материально-технических основ систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении карантинных инфекционных болезней.

С начала 90-х годов устойчивой тенденцией в методологии, развитии принципов и содержания санитарной охраны территорий становится расширение спектра санитарно-карантинного контроля за счет санитарно-гигиенических и токсикологических оценок в местах пересечения границ. Формируются новые принципы и содержание санитарной охраны территории, которая стала разрабатываться как комплексная проблема, включающая в себя эпидемиологическую (регламентированные инфекционные болезни) и санитарно-гигиеническую (санитарно-опасные товары, химические, биологические вещества, отходы, другие грузы) составляющие 36, 64, 65].

Содержание санитарной охраны территории Российской Федерации по новому сформулировано в статье 30 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ, в которой санитарная охрана территории Российской Федерации трактуется как направленная на предупреждение заноса и распространения регламентированных инфекционных болезней, а также на предотвращение завоза и реализации опасных товаров, химических, биологических веществ, радиоактивных материалов, отходов, других грузов [105].

Теоретические основы пересмотра содержания и принципов санитарной охраны территорий на международном и национальном уровне еще до принятия ММСП (2005 г.) содержатся в работах Г.Г.Онищенко и соавт. 61, 65, В.И.Прометного 81, Ю.М. Федорова 106, А.М. Титенко 96.

14 июня 2007 г. на территории Российской Федерации вступили в силу ММСП (2005 г.) . Для Российской Федерации и в целом стран СНГ, внесших вклад в разработку данных правил, изложенные в них подходы есть ничто иное, как ротация на международный уровень алгоритма борьбы с особо опасными инфекционными болезнями, разработанного указанными странами в рамках бывшего СССР. Он был реализован при ликвидации натуральной оспы в мире, начиная с 1958 и по 1980 год, служил опорой в противодействии распространения ТОРС в Восточной Европе и Центральной Азии в 2003 г., признан эффективным в борьбе с гриппом птиц на различных международных форумах (7-9 ноября 2005 г. В Женеве, 17-18 января 2006 г. в Пекине) и им обеспечивается санитарно-эпидемиологическое благополучие населения в настоящее время [57].

В целях обеспечения межгосударственного взаимодействия и сотрудничества в области санитарной охраны территорий и эпидемиологического благополучия в странах СНГ приняты конкретные меры, включающие пересмотр и унификацию нормативно-правовой базы, адаптирование её к международным стандартам, взаимодействие в области надзора и контроля за особо опасными инфекциями, предупреждение и ликвидация последствий чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера.

В Российской Федерации, после реформы федеральных органов исполнительной власти (2004 г.), функция санитарной охраны территории возложена на Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и осуществляется в рамках единой государственной системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в пунктах пропуска через государственную границу (санитарно-карантинный контроль) и непосредственно на территориях всех субъектов Российской Федерации, в том числе при осуществлении эпидемиологического надзора и контроля природно-очаговых и других особо опасных инфекционных болезней. Эту функцию осуществляют управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации, отделы управления по железнодорожному транспорту, филиалы ФГУЗ на железнодорожном транспорте. Мероприятия по санитарной охране территории Российской Федерации в пунктах пропуска через государственную границу проводят организованные СКП на воздушном, на автодорожном, на водном (морском и речном) и на железнодорожном видах транспорта, являющихся производными управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и на железнодорожном транспорте.

К другим структурам Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, обеспечивающим санитарную охрану территории Российской Федерации, относится система противочумных учреждений. Она включает Противочумный центр, противочумные станции - 12, противочумные институты - 5 (Российский НИПЧИ «Микроб», Волгоградский НИПЧИ, Иркутский НИПЧИ Сибири и Дальнего Востока, Ростовский-на-Дону НИПЧИ, Ставропольский НИПЧИ), специализированные противоэпидемические бригады - 10. Конкретное участие в обеспечении указанной государственной функции со стороны противочумной системы заключается в осуществлении эпидемиологического надзора и контроля природно-очаговых (зоонозных) и других особо опасных инфекционных болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации, других государств-участников СНГ, в представлении лабораторной базы, высококвалифицированных специалистов при проведении клинико-эпидемиологической и этиологической диагностики, оказании консультативно-методической помощи органам и учреждениям, уполномоченным осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор (санитарно-карантинный контроль) при проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, помощь в последипломной подготовке кадров, производстве медицинских иммунобиологических препаратов для диагностики и профилактики особо опасных инфекционных болезней.

Основными путями совершенствования санитарной охраны территорий в Российской Федерации стало научное и материально-техническое обеспечение внедрения ММСП(2005) [103, 104, 123].

На принципиально новой основе разработаны СП 3.4.2318-08 «Санитарная охрана территории РФ», в которых нормативно закреплены основы новизны ММСП. В рамках реализации ММСП переработаны и разработаны вновь целый перечень нормативных актов Правительства Российской Федерации, Минздравсоцразвития и Роспотребнадзора, санитарно-эпидемиологические правила и методические рекомендации [48, 49, 86, 87].

Так, ключевой проблемой, инициированной ВОЗ, является определение унифицированного объекта скрининга, мониторинга и контроля в рамках санитарной охраны территории на международном и национальном уровнях. В качестве такого объекта выступает собирательное понятие - «чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения». В России понятие «чрезвычайная ситуация», требующая экстренного информирования федеральных органов управления здравоохранением и органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, является принятым для практического применения с определением порядка внутриведомственного оперативного представления информации [73, 75], в т.ч. в электронном виде [78].

Принципиальное значение в поддержании глобального эпидемиологического благополучия имеет обеспечение надзора и контроля на национальных территориях, в том числе молекулярно-генетического мониторинга за опасными (реально или потенциально) микроорганизмами [101].

Модернизация сети диагностических лабораторий, располагающих возможностями быстрой и надежной лабораторной аргументации каждого клинического случая в целях обеспечения санитарной охраны территории каждого региона и государства, в целом, нашло свое отражение в ФЦП «Национальная система химической и биологической безопасности Российской Федерации (2009 - 2013 годы)». Проведено укрепление стационарной лабораторной сети с созданием референс-центров мониторинга возбудителей инфекционных и паразитарных болезней с функциями в рамках ММСП (2005) [79] и мобильных формирований (СПЭБ) [35]. Совершенствование санитарной охраны территории Российской Федерации происходит в процессе реализации мероприятий в рамках Федеральной целевой программы «Государственная граница Российской Федерации (2003-2010 годы)» по осуществлению технологической модернизации санитарно-карантинных пунктов согласно приказу Роспотребнадзора от 18.09.2006 г. № 320 [80]. Разработан Административный регламент Роспотребнадзора исполнения государственной функции по осуществлению санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации [76].

С введением на территории Российской Федерации ММСП (2005 г.), значительно упростились санитарные меры, принимаемые по прибытии транспортных средств. Регламентирована эпидемиологическая обоснованность к объему и направленности санитарно-карантинных требований в пунктах пропуска через границу: стали возможными выдача разрешения на свободные отношения с портом/аэропортом по радио, медицинский досмотр транспортных средств только по эпидпоказаниям, освобождение администрации судна от предъявления санитарным властям порта/аэропорта установленных санитарных документов (морская санитарная декларация и санитарная часть общей декларации самолета), если те сочтут это возможным (с учетом маршрута следования транспортного средства).

Анализ спектра и направленности развития принципов и содержания санитарной охраны территории России и стран мирового сообщества, в том числе в новейшей истории, позволил расширить формулировку сущности этапов ее становления, сделанную ранее 106, и выделить четвертый этап 122 в развитии ее содержания, проходившем как совершенствование комплекса государственных и межгосударственных мер. В настоящее время определено четыре этапа, характеризующихся определенными приоритетами и ключевыми словами:

- санитарная охрана национальных границ, направленная на недопущение трансграничного завоза карантинных инфекционных болезней (1-й этап);

- санитарная охрана национальных границ на основе глобального партнерства, направленного на недопущение трансграничного завоза и вывоза карантинных инфекционных болезней (2-й этап);

- санитарная охрана национальных территорий, включающая санитарную охрану национальных границ, при приоритетном значении в глобальном партнерстве предупредительной составляющей - предотвращение распространения карантинных инфекционных болезней на эндемичных территориях и за их пределами на основе эпидемиологического надзора, зависящим от состояния национальных систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении карантинных инфекционных болезней (3-й этап);

- санитарная охрана национальных территорий, включающая санитарную охрану национальных границ, при приоритетном значении в глобальном партнерстве состояния национальных систем профилактики, надзора, контроля и ответных мер в отношении всего спектра рисков для общественного здравоохранения эпидемиологического, санитарно-гигиенического порядка, способных вызвать нарушения в международных сообщениях (4-й этап).