Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

Введение

алкоголь опиаты поведенческий психический

Психоактивным веществом считается такое вещество, прием которого приводит иногда к нарушению сознания или психики. Подобные вещества часто входят в состав лекарственных средств, микстур, настоек, а также содержатся в растениях, которые с древних времен используются людьми. Все психоактивные вещества могут стать источниками злоупотребления, неправильного употребления и развития психологической и физической зависимости.

Психические расстройства -- это патологические состояния, характеризующиеся нарушениями психической, интеллектуальной деятельности различной степени выраженности и эмоциональными расстройствами.

Употребление запрещенных наркотиков, таких как кокаин, героин, марихуана, было более распространено среди молодежи в возрасте от 18 до 25 лет, чем среди других возрастных групп. Так, известно, что за последний месяц употребляет марихуану или кокаин лица старше 26 лет только 6% и 22% лиц в возрасте от 18 до 25 лет. Эти цифры могут изменяться по мере взросления и старения населения. Хотя рост наркомании среди женщин происходит быстрее, чем среди мужчин, употребление наркотиков в течение всей жизни среди мужчин в 3 раза выше, чем среди женщин. Толерантность - это необходимость значительного увеличения дозы препарата для достижения желаемого эффекта при многократном употреблении наркотика. Толерантность к одному наркотику, развивающаяся в результате действия другого наркотика, называется перекрестной толерантностью.

Диспозиционная толерантность, или предрасположенность, которую называют также иногда метаболической толерантностью, имеется в тех случаях, когда распад наркотика происходит в более быстром темпе, чем его поглощение, в результате чего постоянное употребление наркотика не приводит к желаемому результату, т. е. к эйфории. Индивидуальная переносимость какого - либо вещества, особенно алкоголя, у разных людей сильно различается независимо от того, употребляли ли они в прошлом данное вещество. Некоторые могут переносить лишь очень небольшое количество алкоголя, так как он вызывает у них неприятные ощущения, в то время как другие способны выпить большое количество алкоголя без последствий. Эта способность является врожденной, а не приобретается в результате употребления. Разница в количестве употребляемого алкоголя существует также между отдельными расами. Имеет место и разница в толерантности к алкоголю. Так, многие лица азиатского происхождения испытывают неприятные ощущения при приеме даже небольшого количества алкоголя.

К наркотику может развиться психическая или физическая зависимость, или оба эти вида зависимости. Психическая зависимость, которую иногда называют также привыканием, характеризуется постоянным или периодическим возникновением влечения (страстного желания) к наркотику, без которого развивается дисфория. При физической зависимости наркотик принимается для того, чтобы избежать развития синдрома отмены или абстинентного синдрома. Понятия <злоупотребление наркотиком> и <неправильное употребление наркотика> различаются тем, что первое обычно обозначает самостоятельное употребление субъектом какого - либо средства, тогда как второе - неправильное употребление предписанного врачом лекарства.

1. Психические расстройства

Психические расстройства вследствие многочисленности причин, их вызывающих, чрезвычайно разнообразны. Это депрессии, и психомоторные возбуждения, и проявления алкогольного делирия, абстинентного синдрома, и различные виды бреда, и нарушения памяти, и истерические приступы и многое другое. Даже врачам различных специальностей трудно разобраться в хитросплетениях проявлений этих расстройств. Поэтому помощь, в том числе и неотложную, психически больным должен оказывать психиатр.

Те или иные психические расстройства в течение жизни переносит практически каждый из нас.

Распространенность психических и поведенческих расстройств у людей схематически может быть представлена следующим образом:

· по крайней мере, 5% населения страдает хроническими психическими расстройствами и нуждается в постоянном наблюдении и лечении у психиатра;

· отчетливые психические расстройства в любой момент времени обнаруживаются, по меньшей мере, у 12--15% населения;

· от 40 до 60% людей обнаруживают очевидные психические затруднения, влияющие на соматическое здоровье и социальное функционирование;

· психические расстройства выявляются примерно у 25--30% из числа лиц, обращающихся за помощью в учреждения первичного здравоохранения.

Женщины страдают психическими расстройствами в 1,5--2 раза чаще мужчин. Эта тенденция наиболее заметна при депрессиях, тревожных, диссоциативных, конверсионных и иных невротических расстройствах, в меньшей степени -- при органических мозговых поражениях, деменции пожилого возраста, умственной отсталости, психосоматической патологии и шизофрении.

Мужчины, в свою очередь, чаще, чем женщины, страдают алкоголизмом и другими формами зависимости от психоактивных веществ, расстройствами личности, эпилепсией.

Психические расстройства могут начаться в любом возрасте, т. е. быть врожденными или проявляться уже на первом году жизни (умственная отсталость), начинаться в детстве (генуинная эпилепсия, ранний детский аутизм), пубертатном периоде (периоде полового созревания) и юности (нарушение поведения, расстройства личности, нервная анорексия), молодости (шизофрения, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, зависимость от психоактивных веществ), середине жизненного цикла (депрессии), а также в инволюционном и старческом периодах (болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция).

У человека, прошедшего тот или иной возрастной период и не заболевшего характерными для этого периода психическими расстройствами, вероятность их развития резко уменьшается или даже исчезает, зато возрастает вероятность расстройств, типичных для следующей поры жизни.

Несмотря на то что разные виды психической патологии имеют свой характерный возраст начала, однако изредка отмечаются случаи нетипичного, т. е. «слишком раннего» или «слишком позднего», дебюта заболевания, и тогда его клинические проявления будут существенно отличаться от таковых при типичных формах. Так, шизофрения иногда может начаться и в. раннем детстве, а возрастная деменция -- уже в 45--50 лет, и тогда они текут более злокачественно, чем типичные формы.

Необходимо отметить, что распространенность психических расстройств в целом резко падает у лиц старше 45 лет.

Вполне очевидно, что в сравнении с соматической медициной в психиатрии проблема нормы еще более усложняется в связи с целым рядом трудностей: отсутствием в большинстве случаев каких-либо объективных (инструментальных, лабораторных и др.) методов для точного и надежного распознавания психических и поведенческих расстройств, субъективным характером оценки психического состояния, огромными различиями в понимании «нормального» поведения в разных культурах, социальных группах, в различные исторические периоды и т. д.

Основными критериями оценки нормы в психиатрии являются среднестатистические (вероятностные) закономерности. Иными словами, норма -- это то, что встречается чаще, что характерно для значительного большинства индивидов.

Психическое здоровье означает наличие способности человека хорошо адаптироваться к среде, прежде всего социальной, и состояние психического, психологического и социального благополучия.

На учете ОГСУЗ «Областная наркологическая больница» на конец 2009 года состояло 19174 больных с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, что на 48 человек меньше, чем в 2008 году (показатель на 100 тысяч населения 2045,53 и 2050,65 соответственно), из них больных алкоголизмом 11910 человек (в 2008 году - 12362), в т.ч. 3237 женщин (в 2008 году - 3269), 1 ребенок, 8 подростков.

В 2009 году продажа алкогольной продукции и пива населению Калининградской области через торговую сеть составила около 8,5 млн. дкл. Реальное потребление алкогольных напитков населением области в пересчете на абсолютный алкоголь в 2009 году на душу населения составило 10,4 литра, что выше среднероссийского показателя на 1,1 литра. В структуре психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ в 2009 году в сравнении с 2008 годом отмечается снижение алкогольных психозов, алкоголизма, наркомании, употребление ненаркотических веществ с вредными последствиями на 0,25% (на 51 чел.), 2,19% (на 452 чел.), 0,32% (на 66 чел.), 0,09% (на 17 чел.), растет употребление с вредными последствиями алкоголя и наркотических веществ на 1,27% (на 236 чел.) и 1,64% (на 314 чел.) соответственно.

2. Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя

Алкогольная зависимость характеризуется постоянным или периодическим нарушением контроля над употреблением алкоголя, неспособностью последовательно ограничивать себя в поводах для выпивки, в попадании в ситуации, где выпивка возможна, в длительности пребывания в таких ситуациях, в количестве выпитого и в поведенческих последствиях интоксикации. Внимание больного постоянно сфокусировано на теме алкоголя, его эффектах и модусах употребления до степени, заслоняющей собой более жизненно важные для него вопросы. Алкоголь продолжает употребляться вопреки возникающим проблемам в социальной жизни и здоровье больного. Этому способствует характерное изменение мышления больного, в котором доминирующую роль начинает играть механизм психологической защиты -- отрицание, дезавуирующее значимость употребления алкоголя, наряду с широким спектром приемов, направленных на предотвращение осознания того, что алкоголь является причиной возникающих проблем, а не решением их.

Классификация проявлений алкоголизма затруднена широкими различиями в культуральных стилях алкогольного поведения, а также тем обстоятельством, что само по себе потребление алкоголя в большинстве культур не рассматривается как девиантное или анормальное. Наиболее общепринятой является классификация Еллинека, который выделяет следующие формы алкоголизма:

Альфа -- психологическая зависимость, при которой алкоголь используется как средство снятия физической или душевной боли (в последнем случае используется термин “тимогенное пьянство”. Здесь нет потери контроля и физиологических признаков зависимости. Этот тип иногда обозначается как “проблемное пьянство”, “пьянство ухода, бегства”.

Бета -- при отсутствии физической и психологической зависимости появляются соматические осложнения в области внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, снижается сопротивляемость инфекциям и онкологическим заболеваниям. Этот тип иногда называют “соматопатическим пьянством”.

Гамма -- повышение толерантности в результате клеточной адаптации к повторным приемам алкоголя, появление синдрома отмены или абстинентного синдрома, утрата контроля алкогольного поведения. Синонимы этого типа алкоголизма: “эссенциальный, идиопатический, аддиктивный, злокачественный”.

Дельта -- форма, распространенная во Франции и других винодельческих странах. При ней также наблюдается повышенная толерантность и симптом отмени Отличительной особенностью является постоянство употребления алкоголя с невозможностью прекратить его даже на короткое время без развития в этом случае синдрома отмены.

Эпсилон -- дипсомания, периодическое или запойное пьянство. В промежутках между запоями алкоголь может не употребляться в течение нескольких недель или месяцев.

Эпидемиология. Алкоголь -- наиболее широко используемое в населении психоактивное вещество. В связи с тем, что далеко не все случаи злоупотребления находятся в поле медицинского наблюдения, эпидемиологические данные об алкоголизации населения, помимо числа пациентов с соответствующими диагнозами, находящихся на лечении, получаются разнообразными способами: душевое потребление, средняя продолжительность жизни, уровень суицидов, зародышевый алкогольный синдром, распространенность цирроза печени, стоимость затрат на лечение вызванных алкоголизмом соматических заболеваний, стоимость потерянного в результате алкоголизации рабочего времени.

Морбидность резко варьирует в зависимости от географических и социокультуральных условий. В ряде стран потребление алкоголя считается высоким (Россия, Франция, Скандинавия, Ирландия, Корея), в некоторых -- низким (Китай, страны исламского мира и средиземноморского бассейна).

В большей степени алкогольные проблемы характерны для мужчин; здесь также имеются значительные транскультуральные различия. У женщин патологическая алкоголизация начинается позднее, спонтанные ремиссии менее вероятны. Патология наиболее всего распространена в молодом возрасте (15--30 лет), у лиц разведенных или одиноких, с более низким уровнем образования и антисоциальными тенденциями в подростковом возрасте. Нет систематических данных о роли профессии в возникновении заболевания, однако отмечено достоверное преобладание случаев цирроза печени у представителей сферы обслуживания и литературно-артистических кругов.

Алкоголизация связана с 50% дорожно-транспортных происшествий, 50% убийств, 25% самоубийств. В результате цирроза печени и целого ряда провоцируемых алкоголизацией общесоматических заболеваний средняя продолжительность жизни больных укорочена на 10 лет по сравнению со здоровым населением. Больные алкоголизмом имеют такой же риск суицида, как и депрессивные больные -- 15% из них завершают таким образом свою жизнь.

Этиология. Заболевание является, по-видимому, конечным результатом сложного взаимодействия биологической ранимости организма и влияния факторов окружающей среды. Наследственная отягощенность играет безусловную роль, хотя механизм генетической передачи пока неизвестен. Дети алкоголиков имеют в 4 раза больше шансов заболеть по сравнению с детьми не алкоголиков, даже если они воспитывались не своими биологическими родителями. При наличии наследственной отягощенности клиническая картина характеризуется более тяжелым течением.

Конкордантность по алкоголизму у однояйцевых близнецов вдвое выше, чем у разнояйцевых того же пола. К развитию заболевания предрасполагает нервно-психическая патология в детском возрасте, например, расстройства поведения (F91) или тикозные расстройства (F95). Ряд продуктов метаболизма при воздействии алкоголя вызывает изменение нейрохимической адаптации мозга на клеточном уровне. Возможно, это делает организм зависимым от алкоголя для поддержания установившегося патологического гомеостаза. Алкоголь может также приводить к повышенной активности эндорфинов или морфиноподобных веществ.

Для объяснения возникновения зависимости привлекалась и теория обучения. Временное снятие внутреннего напряжения, страха и сопутствующее этому ощущение успешности своего социального поведения при первых эпизодах алкоголизации может сыграть роль положительного подкрепления, зафиксировав зависимую от алкоголя модель поведения.

С точки зрения психоаналитической теории, к зависимости от алкоголя предрасполагают чрезмерно выраженные, усвоенные в ходе воспитания сверхнормативные требования к моральным установкам и социальному поведению (“Сверх-Я”). Стресс, возникающий в результате несоответствия больного этим стандартам, снижается при алкоголизации (“Сверх-Я растворяется в алкоголе”). Описаны сформированные в раннем детстве психологические особенности, в целом типичные для личности алкоголика. Она характеризуется робостью, трудностями в установлении контактов, недостаточным уровнем самоутверждения, нетерпеливостью, раздражительностью, тревожностью, повышенной чувствительностью и табуизированной в ходе воспитания сексуальностью. Повышенный уровень притязаний сочетается с недостаточными возможностями достижения целей. Алкоголь может давать при этом иллюзорное ощущение внутренней силы и успеха.

3.Острая алкогольная интоксикация

Клиника, Состояние развивается вскоре после приема чрезмерного (разного в зависимости от индивидуальной толерантности, темпа абсорбции и метаболизма) количества алкоголя. Разнообразные клинические проявления включают нарушения социального поведения, интеллектуальных функций, моторики, аффекта, вегетатики. В ряде случаев наблюдается повышенная разговорчивость и общительность, в иных -- стремление к уединению и дисфорически-подавленный фон настроения. Аффективная лабильность может достигать уровня перемежающихся эпизодов смеха и плача.

Симптомы нарастают по мере повышения уровня алкоголя в крови, но могут и снижаться при достаточно высокой толерантности, несмотря на продолжение приема. В зависимости от дозировки, клиническая картина меняется, начиная от состояния легкой эйфории (0,3 мг% в крови при нормальной толерантности) до нарушений координации, атаксии (1 мг%), спутанности, сужения сознания (2 мг%), комы, подавления дыхания и, изредка, летального исхода (при уровне свыше 4 мг%).

Диагноз. Помимо общих для острой интоксикации признаков , состояние должно соответствовать нижеследующим критериям: 1) наличие не менее одного из следующих поведенческих и когнитивных нарушений: а) расторможенность, б) конфликтность, в) агрессивность, г) аффективная лабильность, д) нарушения концентрации внимания, е) сужение мыслительных возможностей, ж) снижение умственной и производственной продуктивности; 2) наличие не менее одного из следующих неврологических нарушений: а) шаткость походки, б) отрицательная проба Ромберга, в) признаки дизартрии, г) нистагм, д) нарушения сознания (например, сомнолентность, кома).

Дифференциальный диагноз проводится с сопорозно-коматозными состояниями иной этиологии: травмы черепа и позвоночника, диабетическая и печеночная кома, сердечная аритмия, миастения, передозировка при сочетанием употреблении с другими психоактивными веществами.

4. Патологическое опьянение

Этиология неизвестна. Предрасполагающими факторами являются органические повреждения мозга (в особенности, в связи с энцефалитом и травмами), пожилой возраст, общее утомление, алкоголизация на фоне приема седативных и снотворных средств. Поскольку это редкое нарушение чаще наблюдается у людей с повышенным уровнем тревоги, для которых агрессивное поведение в целом не характерно, предполагается, что алкоголь, вызывая дезорганизацию психических процессов и потерю самоконтроля, может способствовать высвобождению агрессивных импульсов.

Клиника. Состояние характеризуется поведенческими нарушениями, внезапно появляющимися вскоре после употребления небольших количеств алкоголя (уровень в крови обычно ниже 1,5 мг%). Поведение характеризуется импульсивной агрессивностью с опасными для других или, реже, для себя тенденциями на фоне спутанности, нарушений ориентировки и восприятия (иллюзии, транзиторные зрительные галлюцинации и бредовые идеи). Состояние длится до нескольких часов, завершаясь длительным сном с последующей амнезией эпизода.

Диагноз. Помимо того, что патологическое опьянение наступает после приема дозы, не вызывающей состояния интоксикации у большинства людей и наблюдаются общие для признаки, должны соблюдаться следующие критерии: 1) наличие вербальной и/или невербальной агрессии к окружающим, нетипичной для данного лица в трезвом состоянии, 2) состояние развивается очень быстро, как правило, в течение нескольких минут после приема алкоголя, 3) отсутствуют данные о наличии какого-либо иного церебрального или психического нарушения.

Дифференциальный диагноз проводится с эпизодами внезапного изменения поведения при височной эпилепсии.

Лечение. Основное внимание уделяется предотвращению последствий алло- и аутоагрессивного поведения. Двигательное ограничение может оказаться необходимым, однако затруднительным в силу внезапности развития состояния. Плегирующий эффект (в случае возможности проведения) достигается инъекцией нейролептика (галоперидол).

5. Употребление алкоголя с вредными последствиями

Клиника. Массивное употребление алкоголя вызывает обратимую жировую инфильтрацию печени -- центра катаболизма алкоголя. Пока недостаточно известно, как именно эта инфильтрация способствует возникновении цирроза печени. Воспаление и, затем, разрушение печеночных клеток при циррозе завершается летальным исходом у 10--30% носителей этой болезни.

Алкоголь растворяет слизистую желудочно-кишечного тракта, вызывая ее раздражение и кровотечение и способствуя возникновению ахлоргидрии, гастрита и язвы желудка. С алкоголизмом связаны также болезни тонкого кишечника, недостаточность функции поджелудочной железы и панкреатит (75% больных панкреатитом являются алкоголиками). Алкоголь вмешивается в нормальные процессы переваривания и абсорбции пищи, снижая способность кишечника к всасыванию ряда важных питательных веществ, включая витамины и аминокислоты.

Хроническое употребление алкоголя нарушает производительность и ритм работы сердца, оксигенацию миокарда, вызывая кардиомиопатию после 10 и более лет алкоголизации. Хроническая алкоголизация вследствие снижения числа лейкоцитов снижает сопротивляемость организма инфекционным и онкологическим заболеваниям, отрицательно влияя на иммунитет организма.

В результате прямого воздействия на уровень тестостерона и тестикулярной атрофии, алкоголь снижает сексуальную и воспроизводительную функции у мужчин. Повышение уровня женских гормонов ведет к женскому типу оволосения и увеличению грудных желез у 50% алкоголиков. В нарушении сексуальной функции играет роль и непрямой токсический эффект алкоголя в зоне лимбических структур и гипоталамуса, а также невропатия периферических парасимпатических нервов, участвующих в эрекции. У женщин-алкоголичек наблюдаются нарушения функций половых желез, сопровождающиеся недостаточной продукцией женских гормонов, изменениями вторичных половых признаков, угасанием менструального цикла, бесплодием.

Употребление алкоголя при беременности чревато возникновением у плода т.н. фетального алкогольного синдрома (замедление роста до или после родов, анормальная конфигурация лица и черепа с уменьшением окружности головы и уплощением черт лица, признаки задержки умственного развития и поведенческие нарушения).

6.Синдром зависимости от алкоголя

Клиника. В дополнение к общим проявлениям синдрома зависимости следует упомянуть, что специфика хронического алкоголизма включает разнообразные стереотипы алкоголизации. Употребление значительных количеств алкоголя может быть ежедневным или ограничиваться выходными днями. Злоупотребление алкоголем в течение нескольких дней/недель/месяцев (запои) может прерываться длительными периодами абстиненции (дипсоманический стереотип). Ежедневная алкоголизация в нерабочее время может длительное время сопровождаться относительно сохранным профессиональным статусом и отсутствием сознания неконтролируемости злоупотребления.

Запои могут также носить разный характер, завершаясь или спонтанно, или вынужденно, в результате соответствующих осложнений социальной ситуации или соматического состояния (последний вариант называют в США “гамма-алкоголизмом”). Характерными признаками являются также эпизоды полной или частичной амнезии (т. н. палимпсесты) периода интоксикации, на протяжении которого больной мог производить на окружающих впечатление человека с сохранным сознанием.

Амнестические проявления в целом коррелируют с тяжестью и длительностью заболевания. Достаточно типичной, возрастающей по мере социальной деградации, является тенденция к употреблению непищевого алкоголя (технический спирт, политура, тормозная жидкость и т. д.).

Диагноз. Диагностику синдрома зависимости, в особенности на начальных его стадиях, как правило, осложняет тенденция больных к отрицанию злоупотребления алкоголем. Иногда эту же позицию занимает и семья больного. Клиницисту следует обращать внимание на такие признаки ранних проблем, связанных с алкоголизацией, как трудности в общении с супружеским партнером, потеря контакта с детьми, утрата интереса к семейным проблемам, частые вспышки раздражительности. Алкоголь может использоваться как для снятия сексуальной заторможенности, так и для избежания сексуальных контактов. Для профессиональной деятельности становятся типичными опоздания, невозможность правильно организовать работу, уложиться вовремя. Ранними соматическими стигмами могут быть утренние рвоты, поносы, гастрит, увеличение печени, ожоги от сигарет на пальцах.

Лечение. Центральной является проблема воздержания от употребления алкоголя. В связи с тем, что т.н. контролируемое употребление все же представляет собой высокий риск рецидива, больному следует предлагать полное и пожизненное воздержание, исходя из того, что не существует состояния: “выздоровевший алкоголик”.

Формирование мотивации к полному воздержанию определяет в целом успех лечения и зависит от правильного использования интрапсихических и социальных факторов, значимых для мотивации. Здесь необходима правильная оценка в каждом случае индивидуальной сложной системы наследственных факторов, условий раннего развития, личностной структуры, социокультуральных и семейных влияний, сопутствующей психиатрической патологии. Пессимистическое заключение об отсутствии мотивации к лечению слишком часто скрывает неумение врача найти индивидуальный подход к больному, установить с ним терапевтически продуктивные отношения.

Индивидуальная психотерапия на начальных этапах ставит задачи эмоциональной поддержки больного с постепенным анализом механизмов зависимости от окружающих, дефицита самооценки, агрессивных импульсов, таких дезадаптивных психологических защит, как ложь и отрицание. Наиболее успешным является комбинированный психотерапевтический подход, включающий как выявление внутренних причин алкоголизации (недостаточная устойчивость к социальному стрессу, низкий уровень самоутверждения и т. д.) с выработкой более эффективных стратегий проблемнорешающего поведения, так и подключение эмоционально стимулирующих социальных влияний, значимых для больного (налаживание отношений в семье, целеполагающего поведения в профессиональной сфере). Здесь весьма эффективными оказываются разнообразные программы групповой и супружеской терапии, осуществляемые как в стационарных условиях, так и с целью длительной поддерживающей психотерапии в амбулаторных условиях, включая группы самопомощи (наиболее известная из последних -- программа “Анонимный алкоголик”).

В случае невозможности коррекции патогенного влияния семьи и близкого социального окружения целесообразно временное помещение больного после проведения стационарного лечения в специально структурированные условия внеболь-ничного проживания. Последние не получили еще в России практического распространения.

Из медикаментозных средств наиболее широко используется антабус (дисульфирам), метаболизм которого сопровождается накоплением ацетальдегида в крови при употреблении даже небольших количеств алкоголя. Вызываемая при суточной дозе антабуса 250 мг токсическая реакция включает гиперемию лица, чувство жара в склерах, верхних конечностях и груди, тошноту, головокружение, выраженное недомогание, помутнение зрения, тахикардию, чувство удушья, онемение конечностей. Наиболее серьезным последствием является выраженное снижение артериального давления. Реакция держится обычно 30--60 минут, При более высоких дозах антабуса может развиваться нарушение сознания, расстройства памяти. Успех терапии зависит от мотивирования больного к регулярному приему антабуса.

На начальных стадиях абстиненции доминируют симптомы тревоги, беспокойства, нарушения сна, которые контролируются анксиолитиками; клиническая выраженность депрессии в этот период делает необходимым использование антидепрес-сантов, лития. Для снятия тревоги могут успешно использоваться приемы поведенческой терапии (программы релаксации, самоконтроля, повышения самоутверждения). Химическое авер-сивное кондиционирование (апоморфин, на фоне которого прием алкоголя вызывает рвоту), так же как и разнообразные суггестивные методы (акупунктура, шоковая психотерапия, кодирование, лечебный зарок и т. д.) оказывают долговременный эффект лишь у узкой категории высокомотивированных к лечению больных, в силу чего не финансируются страховой системой и находят в мировой наркологии гораздо более ограниченное применение, чем в России.

7.Состояние отмены в результате употребления алкоголя

Клиника. Состояние характеризуется прежде всего разнообразными вегетативными симптомами, грубым быстрочастотным генерализованным тремором, усиливающимся при движении или волнении. В силу снижения алкоголем судорожного порога, чаще в пределах первых суток, могут развиваться большие судорожные припадки, в особенности при наличии их в анамнезе. Обычно нарушен сон, сопровождающийся яркими кошмарными сновидениями. Усилению симптоматики способствуют: продолжительное употребление значительных доз, дипсоманический стереотип алкоголизации, общее ослабление организма в результате переутомления, недостаточного питания, сопутствующего соматического заболевания или депрессивного состояния. Синдром развивается через 24--48 часов после прекращения приема и проделывает обратное развитие в течение 5--7 дней (в т. ч. и без лечения), хотя раздражительность и нарушения сна могут длиться и дольше. В ряде случаев развитие симптоматики вынуждает к возобновлению приема алкоголя для ее снятия.

Диагноз, Для постановки диагноза, помимо соответствия общим для синдрома отмены (Flx.3) критериям, в состоянии должно наблюдаться не менее 3 из следующих признаков: а) тремор пальцев вытянутых вперед рук, кончика языка или век, б) потливость, в) дурнотное состояние, тошнота, рвота, г) тахикардия или гипертония, д) психомоторное возбуждение, е) головные боли, ж) бессонница, з) недомогание, слабость, и) транзитор-ные зрительные, осязательные или слуховые галлюцинации или иллюзии, к) большие судорожные припадки.

Лечение симптоматическое, с постельным режимом, регидратацией при сильной потере жидкости (потливость, рвота, субфебрилитет), устранением недостаточности витамина В12 и фолиевой кислоты. При сниженном питании парентерально вводится тиамин (до глюкозы, поскольку последняя может затруднить усвоение тиамина). При наличии сведений о судорожных припадках в анамнезе назначается сульфат магнезии (2,0 50% в/м 4 раза в день в течение двух дней). В целом же противосудорожные препараты менее эффективны в предотвращении и лечении судорожных проявлений при синдроме отмены. В этом отношении, а также для снятия гиперактивности симпатической нервной системы более эффективны бензодиазепины (диазепам, хлордиазэпоксид).

(Состояние отмены с делирием в результате употребления алкоголя)

Клиника. Состояние известно также как белая горячка (delirium tremens). Это -- наиболее тяжелое проявление синдрома отмены, развивается в пределах недели после прекращения приема или снижения доз, чаще в возрасте 30--40 лет после 5--15 лет употребления значительных доз. Развивается примерно у 5% стационированных алкоголиков, нередко являясь первым признаком не диагностированного ранее алкоголизма. Возникновению способствует дипсоманический стереотип алкоголизации и сопутствующая соматическая патология.

К общим для делирия признакам присоединяются вегетативные нарушения (тахикардия, потливость, гипертензия), субфебрилитет, нарушения восприятия в бодрствующем состоянии (чаще зрительные и осязательные, в форме насекомых, мелких животных) и рудиментарные бредовые идеи, определяющие поведение больного, часто опасное для себя и других. Нередки большие судорожные припадки, обычно предваряющие начало делирия у трети больных с судорожным синдромом, по всей вероятности, вследствие недостаточности пири-доксина (витамина В6). Повышается давление ликвора и уровень глобулина в нем. В половине случаев отмечается транзиторная альбуминурия.

От делириев неалкогольного генеза синдром отличается более грубыми нарушениями сознания и поведения, более глубокой амнезией эпизода на выходе из него и большей рудиментарно-стью сопутствующего бредообразования.

При отсутствии осложнений, летальный исход относительно редок (3--4%). Наличие слуховых галлюцинаций -- прогностический признак более затяжного течения. При отсутствии выздоровления состояние в 15% случаев прогрессирует в формирование синдрома Корсакова. При отсутствии лечения, в результате сопутствующей соматической патологии (пневмония, жировая эмболия, почечная, печеночная или сердечная недостаточность в результате гипогидратации и гиперкалиемии) делирий может завершиться летальным исходом в 20% случаев.

Лечение. Наиболее надежным способом обращения с де-лирием является его профилактика. 25--50 'мг элениума (хлордиазэпоксида) каждые 2--4 часа в наиболее опасный период синдрома отмены обычно оказываются достаточными. Если делирий предотвратить не удалось, то доза повышается до 50--100 мг каждые 4 часа. Следует избегать использования фенотиазиновых препаратов в связи с тем, что они снижают порог судорожной готовности, а также могут способствовать дальнейшему снижению функций печени.

Важным является высококалорийный, богатый углеводами и витаминами рацион, при необходимости -- меры по регидратации. Физическое ограничение возбужденных больных нецелесообразно, поскольку обычно не прекращает их попыток освободиться, продолжающихся до полного изнеможения. Важной может оказаться умело проводимая успокаивающая психотерапия.

8.Психотические расстройства в результате употребления алкоголя

Проявления алкогольного галлюциноза (чаще слухового) обычно начинаются в пределах 48 часов после прекращения алкоголизации и сохраняются после отзвучания синдрома отмены, не будучи компонентом, возможно сопутствующей делириозной симптоматики. Содержание голосов, как правило, неприятно для больного, вызывая реакции страха, тревоги, иногда определяя собой поведение и делая его опасным. Обычно это критический, угрожающий или оскорбительный комментарий, где больной упоминается в третьем лице. Слуховые обманы могут принимать характер элементарных звуков (например, звонки). Расстройство возникает относительно редко, чаще встречается у мужчин; синдром появляется в любом возрасте, но на фоне уже сформированной зависимости от алкоголя. Длительность его разнообразна -- от нескольких недель до нескольких месяцев.

Психотические расстройства могут принимать характер паранойяльных симптомов или систематизированных бредовых, наиболее известным из которых является алкогольный бред ревности. Диагностику последнего может осложнять наличие реальных обоснований ревности вследствие имеющегося иногда снижения сексуальной функции и утраты интереса больного к делам семьи.

От шизофрении и аффективных расстройств эти состояния отличают отсутствие соответствующих данных в анамнезе, временная связь с отменой алкоголя, относительная кратковременность течения, характерное содержание голосов. От алкогольного делирия синдром отличается сохранностью сознания, предпочтительным появлением галлюцинаций не в ночное время.

Лечение включает, прежде всего, мероприятия, проводимые при синдроме отмены. При отсутствии эффекта могут использоваться небольшие дозы высокопотентных нейролептиков с прекращением их приема после устранения симптомов.

9. Алкогольный амнестический синдром

10. Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиатов

Эпидемиология, этиология. Опиум -- базисное вещество, содержащееся в соке опиумного мака (Papaver somniferum). Из опиума получают около 20 алкалоидов, наиболее известным из которых является морфин. Возможно получение т.н. полусинтетических алкалоидов на основе естественно содержащихся в опиуме (героин, кодеин, гидроморфин), а также полностью синтетических (меперидин, метадон, пропоксифен). Наиболее широко используемым опиатом является героин, основным поставщиком которого на мировой рынок являются регионы Среднего и Дальнего Востока. Он преимущественно используется среди городского населения, чаще мужчинами, чем женщинами (3:1), в возрасте 18--25 лет. Более 50% из них происходят из неполных или разведенных семей, в которых родители нередко злоупотребляли психоактивными средствами. Около 90% из них имеют какое-либо психическое расстройство, наиболее часто -- депрессию, далее -- алкоголизм, различные формы психопатий.

В подавляющем числе случаев личность больных характеризуется неуверенностью в себе, низкой самооценкой, асоциальными наклонностями, доминирующим дисфорическим аффектом, низкой фрустрационной толерантностью. Морбидность определяется также субкультуральным влиянием отдельных групп населения и облегченным доступом к препаратам, в силу чего в среде врачей заболеваемость выше, чем в населении.

Клиника. Парентеральное введение препарата вызывает анальгезию, безразличие к боли, сонливость, затуманивание сознания, чувство теплоты, тяжести в конечностях и сухости во рту. Как правило ощущается эйфория (“приход”), возникающая через короткое время после внутривенного введения и длящаяся 10-- 30 минут", затем доминирует седативный эффект (“волокуша”). Первый прием может сопровождаться скорее дисфорическим оттенком аффекта, тошнотой и рвотой.

Анальгетический эффект достигает максимума через 20 минут после внутривенного введения, примерно через час после подкожного и длится 4--6 часов в зависимости от типа препарата, дозы и стажа наркотизации. Может отмечаться гиперемия и зуд кожных покровов лица, в особенности носа. Отмечается сужение зрачка, спазм гладкой мускулатуры (включая мочеточник и желчные пути), запоры. Идиосинкразия к препарату наблюдается в виде аллергических реакций, анафилактического шока, отека легких.

Передозировка сопровождается замедлением дыхания, брадикардией, снижением реакции на внешние раздражители, понижением температуры и давления крови. Опиоиды подавляют функцию дыхательного центра в стволе мозга (этот эффект потенцируется фенотиазинами и ингибиторами МАО, к нему не вырабатывается толерантность). Смерть при передозировке, как правило, связана с остановкой дыхания. Классическая триада передозировки опиатов: кома, зрачки типа “булавочной головки” и подавление дыхания. Условно смертельная доза при начальной толерантности -- 60 мг морфина; постепенное повышение толерантности делает возможным прием нескольких тысяч мг.

Синдром отмены (“ломка”) морфина и героина начинается через 6--8 часов после приема последней дозы на фоне не менее 1--2 недель постоянной интоксикации. Наивысшая интенсивность синдрома отмены наблюдается на 2--3 день, снижаясь в последующие 7--10 дней, хотя отдельные проявления (бессонница, брадикардия) могут сохраняться до нескольких месяцев. Чем более активен опиат, тем быстрее, короче и интенсивнее синдром отмены. Клиническая картина в мягких случаях во многом напоминает состояние при гриппе. Помимо основных симптомов (см. ниже), могут отмечаться дисфория, приливы, потеря веса, дисрегуляция температуры. Смерть на фоне отмены редка, главным образом вследствие сопутствующей патологии сердечной деятельности.

Стремление к возобновлению приема опиатов редко сопровождает синдром отмены при назначении их как анальгетиков, напр., при хирургическом вмешательстве. Побочные эффекты злоупотребления опиатами: эндокардит, септицемия, легочная эмболия, заражение вирусами гепатита и ВИЧ.

Диагноз. Для постановки диагноза острой интоксикации, помимо общих проявлений, состояние должно соответствовать следующим критериям: 1) наличие не менее одного из следующих признаков: а) апатия, седативный эффект, б) психомоторная заторможенность или расторможенность, в) снижение сосредоточения и памяти, ограничение высших мыслительных функций, снижение умственной продуктивности; 2) наличие не менее одного из следующих признаков: а) сонливость, б) смазанная речь, в) сужение зрачка (или расширение за счет аноксии при тяжелой передозировке), г) нарушение сознания (ступор, кома).

Для постановки диагноза синдрома отмены, помимо общих проявлений, состояние должно характеризоваться не менее чем тремя из следующих признаков: а) стремление к возобновлению приема наркотика, б) насморк или чихание, в) потливость, г) тошнота, рвота, д) тахикардия или гипертензия, е) психомоторное беспокойство, ж) головные боли, з) бессонница, и) общее недомогание, слабость, к) транзиторные зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии, л) большой судорожный припадок.

Лечение. При передозировке вводится антагонист опиатов (налоксон, налорфин -- 0,4 мг в/в, повторно 4--5 раз в течение первых 30--45 минут). В силу кратковременности действия налоксона возможно появление предкоматозного состояния в первые 4--5 часов, что требует тщательного наблюдения за состоянием.

При подавлении синдрома отмены используется синтетический опиат метадон для замещения героина (20--80 мг перорально). Он должен отменяться после снятия синдрома отмены, поскольку сам обладает наркотическим эффектом. Для снятия синдрома отмены метадона (значительно более слабого, чем при героине) используется клонидин, 0,1--0,3 мг 3--4 раза в день на период дезинтоксикации. Преимуществами метадона являются пероральный прием, возможность его легального получения и продуктивной деятельности на фоне приема; недостатком -- сохранение наркотической зависимости. Его использование в особенности показано при терапии женщин-наркоманок в состоянии беременности для предотвращения синдрома отмены у новорожденного.

Аналогичный метадону опиат L-альфа-ацетилметадол обеспечивает подавление синдрома отмены в течение 72--96 часов, делая возможным более редкий прием. Использование антагонистов опиатов (налоксон, налтрексон) обрывает эйфоризирующий эффект наркотика, однако само по себе не обеспечивает мотивации больного к прекращению злоупотребления.

В силу того, что фармакологическое вмешательство не дает окончательного решения всех психосоциальных проблем больного, лечебный комплекс всегда должен включать реабилитационные мероприятия. Для этого используется индивидуальная и групповая психотерапия, группы самопомощи (программа “Анонимный Наркоман”),

Психотерапия повышает суммарную эффективность лечебных программ, в особенности при наличии сопутствующей психиатрической патологии. Оптимальные рамки для проведения реабилитации -- терапевтическое сообщество, вырывающее больного из привычной среды обитания, где персонал в большинстве состоит из бывших наркоманов, обладающих навыками тщательного контроля мотивации больного к абстиненции, без которой больные не допускаются к лечению. В группах терапевтического сообщества больные находятся 12--18 месяцев, пока не смогут вернуться к месту проживания. Целью является не только достижение абстиненции, но и приобретение полезных социальных навыков, коррекция антисоциальных установок. 90% поступающих выходят из терапии в течение первого года; у остающихся достигается достаточно высокий эффект.

Размещено на Allbest.ru