Научное обоснование подходов к оценке влияния факторов на здоровье населения городов с разным видом промышленного производства (на примере Курской области)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.02.01 - Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научное обоснование подходов к оценке влияния факторов на здоровье населения городов с разным видом промышленного производства (на примере Курской области)

Заброда Надежда Николаевна

Москва - 2013

Работа выполнена в Лаборатории гигиены атмосферного воздуха Федерального государственного бюджетного учреждения “Научно-исследовательский институт экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина” Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Пинигин Мигмар Александрович

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Величковский Борис Тихонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ, заведующий Лабораторией

методологии оценки воздействия факторов риска

на здоровье ФГБУ “НИИ ЭЧ и ГОС им. А.Н. Сысина”

Минздрава России Мешков Николай Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

кафедры гигиены и основ экологии человека

ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Королик Виктор Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный работник высшей школы РФ,

заведующий Кафедрой гигиены ГОУ ВПО ММА

им. И.М. Сеченова Большаков Алексей Михайлович

Ведущее учреждение: ФГУП “Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены”

Защита диссертации состоится 10 октября 2013 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д. 208. 133. 01. в ФГБУ “НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина” Министерства здравоохранения Российской Федерации (119121, Москва, Погодинская ул., д. 10, стр. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ “НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина” Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан “________” ----2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор Наталья Николаевна Беляева

1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследований. В интересах обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в нашей стране принимаются широкие законодательные и практические меры по дальнейшему развитию санитарно-эпидемиологического мониторинга и управления качеством окружающей среды (Онищенко Г.Г. и соавт., 2002), в том числе в городах и промышленных центрах с различным видом экономической деятельности.

Согласно данным ВОЗ (2007), повышению уровня смертности может способствовать бедность, ибо в бедных семьях смертность до 5 лет выше таковой в семьях, имеющих высокий уровень жизни. В условиях рыночных отношений реальная покупательная способность населения в значительной мере определяет уровни его смертности и ожидаемой средней продолжительности жизни (Величковский Б.Т., 2008; 2009). Доказана связь доходов ниже прожиточного минимума со смертностью детей до 1 года и от 1 года до 4 лет (Шестаков М.Е., 2010). Эти зависимости следует учитывать при оценке влияния факторов окружающей среды, в частности загрязнения атмосферного воздуха, на демографические показатели и заболеваемость населения. Такой подход рассматривается как один из актуальных вопросов современной гигиенической науки (Пинигин М.А., 2001) и входит в число приоритетных рисков, рекомендованных ВОЗ для оценки воздействующих факторов, на здоровье населения (Рахманин Ю.А., Синицына О.О., 2012).

Социологические исследования и санитарно-статистические методы дают возможность проанализировать и количественно оценить ряд явлений и, в частности, динамику естественного движения населения (рождаемость, смертность, прирост населения), заболеваемость. Использование эпидемиологических методов позволяет выявить последствия загрязнения окружающей среды на население, определить количественную величину изучаемых влияний, установить причинно-следственные связи между загрязнителями биосферы и состоянием здоровья человека (Большаков А.М., 2002).

Онкопатология является одним из индикаторов экологического неблагополучия. До 85-90% случаев рака связаны с воздействием канцерогенов окружающей среды. Повышенная смертность от злокачественных новообразований населения Томска и Северска может быть обусловлена загрязнением приземного слоя атмосферы бенз/а/пиреном и другими химическими веществами. Для выявления причинно-следственных связей с загрязнением атмосферного воздуха необходимо проведение аналитических эпидемиологических исследований (Мешков Н.А., 2012).

Показано (Акимовой Е.И., 1999), что заболеваемость взрослого и детского населения в Ярославле была выше, а смертность ниже, чем в районных административных центрах области, где состояние окружающей среды лучше. Неоднозначность оценки роли более загрязненного воздуха Ярославля автор объясняет влиянием более высокой численности врачей на 10000 населения в Ярославле (52,4) по сравнению с административными районами Ярославской области (26,5-17,3). Лучшая медицинская обеспеченность, способствуя раннему выявлению заболеваний по большинству классов болезней, может влиять на увеличение показателя заболеваемости и, снижать смертность на фоне относительно высокого загрязнения окружающей среды, в силу своевременного оказания необходимой медицинской помощи.

В некоторых городах, отнесенных к статусу территорий чрезвычайной экологической ситуации (Череповец, Ангарск), выявлены показатели смертности населения ниже, чем в соответствующих Вологодской и Иркутской областях (Лимин Б.В., 2006; Прусаков В.М., 2007). Однако осталось не ясным - указанное противоречие связано с различиями в доходах или в медицинском обеспечении.

Указанные обстоятельства обосновывают необходимость учета всех факторов: социально-экономических, окружающей среды, влияющих на здоровье, и их взаимосвязь, что требует комплексного анализа зависимости демографических показателей и заболеваемости от влияния факторов среды обитания и уровня жизни населения. Подобные сопоставления представляются наиболее наглядными и информативными в городах с разным видом, экономической деятельности промышленного производства.

Цель исследований: определить уровень влияния социально-экономических условий и состояния окружающей среды, на здоровье населения в городах Курской области с разным видом промышленного производства.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1.Характеризовать демографические показатели и заболеваемость населения, его уровень жизни (социально-экономические условия) и состояние окружающей среды в городах Курской области с разным видом промышленного производства.

2.Выявить значимые факторы, характеризующие уровень жизни населения и окружающей среды, влияющие на состояние здоровья.

3. Провести на основе регрессионного анализа оценку влияния загрязнения объектов окружающей среды на демографические показатели и заболеваемость населения.

4. Установить, влияние уровня жизни населения на состояние его здоровья (смертность и заболеваемость). Изучить степень и характер возможных причинно-следственных связей между ними.

5. Обосновать предложения по оценке воздействия уровня жизни и факторов среды обитания на здоровье населения для решения задач совершенствования социально-гигиенического мониторинга.

Научная новизна. Определены достоверные факторы, влияющие на коэффициенты общей смертности и смертности от болезней системы кровообращения и новообразований населения старше трудоспособного возраста, а также заболеваемости: загрязнения атмосферного воздуха твердыми частицами, удельного веса населения старше трудоспособного возраста в возрастной структуре, покупательной способности, активности обращения населения за медицинской помощью. Определены степень и характер причинно-следственных связей между ними, для каждой возрастной категории населения они различны, в связи, с чем необходимо ранжирование их значимости в каждом конкретном случае.

Установлена наиболее существенная роль покупательной способности - как социального фактора - характеризующего уровень жизни населения, и загрязнения атмосферного воздуха - как фактора среды обитания для здоровья населения городов Курской области (Железногорск, Курск, Льгов). Показано, что при проведении сравнительных социально - гигиенических исследований необходим учет ранжирования населенных мест по виду промышленного производства.

При исследовании в одном административно-территориальном образовании, где не стоит задача сравнения результатов с другими субъектами Российской Федерации, научно обоснована целесообразность определения, в качестве ведущего социального фактора, не уровня покупательной способности населения, а среднемесячной начисленной заработной платы одного работника.

Достоверно установлено, что чем выше покупательная способность населения, тем ниже его смертность, т.е. покупательная способность имеет обратную связь с общей смертностью и смертностью по основным классам болезней.

На основе корреляционно-регрессионного анализа дана оценка влияния всех изученных достоверных факторов на показатели смертности и заболеваемости различных возрастных групп населения в виде линейной функции. заболеваемость демографический загрязнение здоровье

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Структура населения изучаемых городов относится к регрессивному типу, средние значения основных факторов по всем показателям имели наибольшие значения в монопромышленном городе и наименьшие в малом городе. По показателям здоровья (смертность и заболеваемость по обращаемости) в городах имели обратные крайние значения: наименьшие по смертности населения и наибольшие по заболеваемости населения в монопромышленном городе, в малом городе - наибольшие по смертности населения и наименьшие по заболеваемости.

2. Определены значимые факторы оказывающие влияние на демографические показатели и заболеваемость, характеризующие уровень жизни населения: покупательная способность, загрязнение атмосферного воздуха и обеспеченность населения медицинскими кадрами.

2. Величина покупательной способности - адекватный показатель уровня жизни населения и один из ведущих факторов для здоровья людей в городах с различным видом промышленного производства и численностью населения.

3. Загрязнение атмосферного воздуха в исследованных городах - ведущий фактор потери здоровья для населения старше трудоспособного возраста болезней системы кровообращения и новообразований.

4. Дано научное обоснование влияния: покупательной способности, загрязнения атмосферного воздуха, медицинского обеспечения населения на демографические показатели и заболеваемость населения.

5. Смертность населения выше в городах с малой численностью, характеризующихся удовлетворительным состоянием окружающей среды и низкой покупательной способностью, из-за сниженного уровня медицинского обеспечения.

Теоретическая значимость исследования заключается в совершенствовании подходов анализа демографической ситуации населения и социально-гигиенического мониторинга населенных мест с разными видами промышленного производства и уровнями покупательной способности населения, загрязнением атмосферного воздуха и обеспеченностью медицинскими кадрами, а также сравнительной оценки воздействия факторов на разные возрастные группы населения.

Практическая значимость работы. Обоснованы рекомендации по комплексной оценке влияния основных детерминантов здоровья (покупательной способности населения, загрязнения атмосферного воздуха, активности обращения за медицинской помощью, удельного веса населения старше трудоспособного возраста) на смертность и заболеваемость (по обращаемости) для решения задач социально-гигиенического мониторинга в городах с различным видом промышленного производства.

Результаты исследования получили внедрение в практику на федеральном уровне в виде: Методических рекомендаций “Концепция построения системы поддержки и принятия решения, формирования задач оздоровления населения и профилактических мероприятий по прогнозу заболеваемости региона в зависимости от влияния различных экологических факторов” № 4129-РК (2007г.); на региональном уровне в виде: Методических рекомендаций по системе прогноза заболеваемости региона в зависимости от степени воздействия факторов окружающей среды (утверждены председателем Комитета здравоохранения Правительства Курской области и главным врачом ФГУЗ “Центр гигиены и эпидемиологии” Курской области, используются в работе лечебно-профилактических (акт о внедрении 21.11.2007) и медико-профилактических учреждений Курской области (акт о внедрении 28.11.2007); Методических рекомендаций по системе мониторинга и анализа здоровья населения региона утверждены проректором по научной работе и международным связям Курского государственного технического университета (акт о внедрении 1.02.2007) и генеральным директором ЗАО “Институт экологической безопасности” (акт о внедрении от 21.11.2007); “Методических рекомендаций по системе прогноза заболеваемости региона в зависимости от степени воздействия факторов окружающей среды” (утверждены председателем Комитета здравоохранения Правительства Курской области и главным врачом ФГУЗ “Центр гигиены и эпидемиологии” Курской области, используются в работе лечебно-профилактических (акт о внедрении 21.11.2007) и медико-профилактических учреждений Курской области (акт о внедрении 28.11.2007); “ Методических рекомендаций по системе мониторинга и анализа здоровья населения региона” утверждены проректором Курского государственного технического университета (акт о внедрении 1.02.2007) и генеральным директором ЗАО “Институт экологической безопасности” (акт о внедрении № 232 от 21.11.2007).

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на: Международной научной конференции “Экология, окружающая среда и здоровье населения Центрального Черноземья” (Курск, 2005); конференции “Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации” (Казань, 2006); итоговых научных сессиях ГОУ ВПО КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2007); межкафедральной конференции ГОУ ВПО “Саратовский государственный медицинский университет Росздрава” (21.09.2007); конференции “Окружающая среда и здоровье населения” (Курск, 2008, 2013); VII Всероссийском форуме “Здоровье нации - основа процветания России” (Москва, 2011); пленумах “Научно-методические и законодательные основы обеспечения генетической безопасности факторов и объектов окружающей и производственной среды в целях сохранения здоровья человека и гигиене окружающей среды” (Москва, 2010) и “Научно-методологические и законодательные основы совершенствования нормативно-правовой базы профилактического здравоохранения: проблемы и пути их решения” (Москва, 2012).

Публикации. По теме диссертации в журналах, сборниках, материалах научно-практических конференций опубликовано 42 работы, в том числе 16 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и приложения. Текст изложен на 251 страницах машинописи, иллюстрирован 26 таблицами и 25 рисунками. Указатель литературы содержит 173 источника, из них 111 отечественных и 62 иностранных авторов.

Личный вклад автора. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам и этапам работы доля участия автора составила более 80% и заключается в постановке цели и задач, сборе материалов, создании баз данных, выполнении статистического анализа данных и изложении в диссертации его результатов, в обосновании выводов и предложений по совершенствованию социально-гигиенического мониторинга.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР в Лаборатории гигиены атмосферного воздуха ФГБУ “НИИЭЧ и ГОС им. А.Н.Сысина” Минздрава России.

2.ОБЪЕКТЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИСЛЕДОВАНИЙ

Для исследования влияния факторов на здоровье населения выбраны три города: Курск, Железногорск и Льгов - Курской области субъекта ЦФО РФ.

Критерием ранжирования изучаемых городов выбран вид промышленного производства, формирующий уровень покупательной способности населения.

Для определения влияния покупательной способности и факторов окружающей среды (загрязненности атмосферного воздуха, водного фактора) на здоровье населения оценивались показатели общей смертности и смертности от отдельных классов болезней, как населения в целом, так и его отдельных возрастных групп, а также показатели заболеваемости населения городов по обращаемости за медицинской помощью.

Период наблюдения - 2001-2011 гг.

Источником информации явились официальные документы Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Курской области: “Демографические сборники за период 2001-2011гг”, “Охрана окружающей среды Курской области за период 2001-2011г”, “Сельское хозяйство Курской области, период 2001-2011гг”, “Курская область в цифрах 2001-2011гг”, “Социальное положение и уровень жизни населения Курской области за период 2001-2011 гг.”, “Основные показатели развития Центрального федерального округа и их областных центров 2003-2011 гг.”, сборники областного бюро медицинской статистики “Основные показатели медицинского обслуживания населения Курской области за период 2001-2011гг”, информационно-аналитический сборник “Доклад о состоянии окружающей среды на территории Курской области” за период 2001-2011гг, отчеты “Курский центр по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды с региональными функциями”, Государственный доклад “ о санитарно - эпидемиологической обстановке в Курской области” за период 2001-2011гг. Изученные показатели представлены в табл. 2.1.

Численность постоянно проживающего населения в городах составляла: в Курске - 441000 Железногорске - 94000 и Льгове - 23000 человек, 49 % от общей численности населения Курской области (1148610 человек), 75% от численности городского населения (738809 человек).

При проведении исследований покупательная способность населения, адекватно характеризующая уровень жизни населения в рыночной экономике, определялась не в рублях, а в относительных единицах (ПК), показывающих, во сколько раз средняя оплата труда в данном городе Курской области превышает стоимость местной потребительской корзины. Такой подход позволяет нивелировать различие розничных потребительских цен в разных городах и в различное время и, следовательно, более объективно сравнивать их между собой и с Российской Федерацией в целом.

Таблица 2.1

ОБЪЕКТЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Объекты исследований	Методы и объем исследований
Общая характеристика городов Курской области с разными видами промышленного производства	Сравнительная оценка территорий городов: по их площади в Курской области (тыс. км2), основным видам промышленного производства, общей численности населения (тыс. жителей), плотности населения городов и области (человек на 1 км2), распределения численности населения по основным возрастным группам, доли возрастной группы старше трудоспособного возраста в общей численности населения за период 2001-2011гг. - 1152(единицы информации).
Вид промышленного производства как критерий ранжирования городов Курской области, при определении факторов влияющих на здоровье населения для решения задач социально-гигиенического мониторинга	Город Курск - предприятие с основными производствами электрооборудования, химического производства и распределения электроэнергии, газа и воды - административный центр Курской области. Город Железногорск - предприятие с добычей и переработкой железной руды - представитель монопромышленных городов. Город Льгов - предприятие с обработкой сельскохозяйственной пищевой продукции - типичный представитель малых городов
Гигиеническая характеристика и оценка факторов для здоровья населения в городах, ранжированных по критерию вида промышленного производства	Предварительный анализ возможности ранжирования городов по критерию вида промышленного производства с оценкой направленности изменения показателей факторов влияющих на здоровье и его демографических показателей , заболеваемости по обращаемости соответственно причинно-следственным связям между ними.
А) социально-экономические факторы	Показатели: начисленная среднемесячная заработная плата работников (рубли). Покупательная способность - отношение средней оплаты труда в данном городе к стоимости местной потребительской корзины (число потребительских корзин - ПК). Рассчитанная из набора продовольственных и непродовольственных товаров и обязательных платных услуг, характеризующая минимальный уровень месячного потребления человека). Общее число информационных единиц для статистической обработки - 756
Б) медицинское обслуживание населения	Показатели: численность врачей и численность среднего медицинского персонала на 10000 человек населения; занятость и оборот койки. Общее число информационных единиц для статистической обработки - 84
В) жилищно-коммунальные показатели	Показатели: общая площадь жилых помещений, приходящаяся на одного жителя (м2); площадь жилого фонда, оборудованного водопроводом, водоотведением, отоплением, газом, горячим водоснабжением (%).Общее число информационных единиц для статистической обработки - 1512
Г) загрязнение атмосферного воздуха городов, водного фактора	Косвенные методы оценки загрязнения атмосферы - 38400 информационных единиц. Сравнительная оценка ежегодного объема валовых выбросов и выбросов широко распространенных веществ (диоксида серы и азота, оксида углерода, бенз/а/пирена) от стационарных и подвижных источников выбросов в изучаемых городах за период 2001-2011 г. в пересчете на т/г, т/км2, в кг/на 1 жителя. Прямые методы оценки загрязнения атмосферного воздуха с определением концентраций веществ в мг/м3 и долях предельно допустимых концентраций (ПДК) разных периодов усреднения, полученные с учетом данных стационарных и маршрутных постов гидрометеослужбы. Общее число проб составило 13665.
Гигиеническая характеристика и оценка состояния здоровья населения в городах.	Сбор, анализ и обобщение демографических показателей: смертность (44 тыс. случаев за 9 лет) на 1000 и 100000 человек различных групп населения: перинатальной, младенческой, от 0-4 лет (553 случая за 8 лет), детей до 14 лет, общей смертности, лиц 60 лет и старше (лиц старшего возраста 36532 случаев смерти за период 8 лет по городам, среди которых 90% составили смерти по причине болезней системы кровообращения, новообразований, органов дыхания); показатели заболеваемости населения по его обращаемости за медицинской помощью (770 тыс. обращений в год по городам) с учетом трех основных классов болезней в соответствии с классификацией болезней МКБ 10.
Количественная оценка влияния детерминантов на медико-демографические показатели населения	Статистические методы анализа: 75 уравнений, корреляционный анализ, регрессионный анализ.

Математический анализ осуществлялся с применением программного пакета Microsoft Excel, корреляционно-регрессионного анализа. Сравнение средних арифметических значений в группах проведено с использованием ANOVA (One Way Analysis of Variance), в качестве критерия характеризующего адекватность модели линейной регрессии использовался критерий - Дарбина-Уотсана .

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 ХАРАКТЕРИСТИКА НАСЕЛЕНИЯ, УРОВНЯ ЖИЗНИ НАСЕЛЕНИЯ И СОСТОЯНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ В ГОРОДАХ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ С РАЗНЫМ ВИДОМ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА

Численность работающего населения в городах в процентах составляла соответственно 34,1; 38; 31. Население старше трудоспособного возраста - 19,5; 21,4; 25,6%. Население моложе трудоспособного возраста составило соответственно - 15,7; 14,6; 14,5%. Тип возрастной структуры населения в городах - регрессивный.

Значения средней заработной платы работников составили соответственно - 12961; 10301; 8412 рублей, а покупательная способность населения соответственно- 4; 3; 2,2. Медицинское обеспечение врачами в пересчете на 10 000 населения составляло 33; 105; 21; средним медицинским персоналом - 101,1; 142,3; 80,8.

30% территории Курской области занимает Курская магнитная аномалия (КМА), богатая железными рудами. В Железногорске магнитное поле Земли превышает фоновые значения в 5 раз. Изучать роль воздействия физического фактора - магнитного поля Земли на показатели смертности населения не было оснований, так как смертность населения в Железногорске меньше, чем в Курске и во Льгове, что подчеркивает тот факт, что магнитное поле Земли не оказывает определяющего влияния на смертность населения.

Для исследования были отобраны 7 предприятий, удельный вес выбросов которых достоверно отличался и достигал: 89,81% - 5550,1 т/год от предприятий Железногорска; Курска - более 34% - 1631,8 т/год; Льгова - 71,07% - 697,7 т/год. Соотношение с учетом величины выбросов загрязняющих веществ от всех предприятий составляло в абсолютных величинах 6750,2: 4590,4: 1038 т/год, 1 : 0,68 : 0,15. Выбросы твердых частиц (тонн) составили - 2202,8, 470,2, 123,6 в Железногорске выше в 17,8 раз по сравнению с Льговом и в 4,7 по сравнению с Курском; выбросы газообразных и жидких загрязняющих веществ составили соответственно 1317,6, 667,7, 397 превышение относительно Льгова в 3,3 раза, Курска - 2 раза.

Для характеристики содержания бенз/а/пирена в атмосферном воздухе были приняты во внимание результаты многолетних исследований, осуществляемых в городе Курске. Согласно этим исследованиям, среднегодовая концентрация его составила 1,7 нанограмм/м³. При этом важно отметить, что его содержание, в воздухе городов Российской Федерации, выраженное в долях среднесуточных ПДК, коррелирует со среднегодовым содержанием твердых частиц (Безуглая Э.Ю., Смирнова И.В., 2006), также выраженном в долях ПДК. Так среднегодовое содержание твердых веществ в 228 городах Российской Федерации составляло 120 мкг/м³ или в долях ПДК 2,4, а концентрация бенз/а/пирена в воздухе 166 городов составляла 2,5 нанограмм/м³ или в долях ПДК_сг 2,5. С учетом этого соотношения нами были определены среднегодовые концентрации бенз/а/пирена (3,7; 1,7; 1,1 ПДК_сг) и пыли (3,6; 1,4 и 0,8 ПДК_сг) по городам (табл.3.2). За период наблюдения за химическим составом водоносного горизонта отмечается его стабильность. По своим физико-химическим показателям подземные воды полностью удовлетворяют требованиям СанПиН 2.1.4.1074-01 “Питьевая вода”.

Таблица 3.1

СРЕДНЕГОДОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФАКТОРОВ , ОКАЗЫВАЮЩИХ НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМОЕ ВЛИЯНИЕ НА СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДОВ

Показатели	Средние значения показателей по городам
	Железногорск (1)	Курск (2)	Льгов (3)
Покупательная способность населения	4(1-2)*	3(2-3)*	2,2(1-3)*
Численность врачей на 10 000 человек населения	33(1-2)*	105(2-3)*	21(1-3)*
Суммарный объем выбросов по видам производств, в том числе:	6504,1(1-2)*	1521(2-3)*	871,3(1-3)*
Бенз/а/пирен	3,7(1-2)*	1,7(2-3)*	1,1(1-3)*
Взвешенные вещества	3,6(1-2)*	1,4(2-3)*	0,8(1-3)*
Общая смертность	12,27(1-2)*	13,9(2-3)*	19,3(1-3)*

Примечание: достоверность различия показателей в городах (1-2); (2-3); (1-3): * p< 0,05.

Корреляционно-регрессионному анализу предшествовал содержательный анализ изучаемых зависимостей и связей между ними в городах. Первичный корреляционный анализ позволил определить силу связи между факторами, и выбрать значимые оказывающие влияние на смертность населения городов. Результаты позволили также отметить, что для всех значений факторов (табл. 3.1) гипотеза о нормальности распределения не отвергается; следовательно, все они могут быть использованы в корреляционно-регрессионном анализе.

3.2 ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПОКУПАТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ НА ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ, СМЕРТНОСТИ ОТ ВЕДУЩИХ КЛАССОВ БОЛЕЗНЕЙ, СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА, РЕПРОДУКТИВНЫМ ПОТОРЯМ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПО ОБРАЩАЕМОСТИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

Покупательная способность населения в городах Железногорске, Курске и Льгове составила соответственно- 4; 3; 2,2, а значения коэффициентов общей смертности - 12,27; 13,9; 19,3. Коэффициенты смертности различных возрастных групп, включая младенческую смертность, имели аналогичную направленность уменьшения. В Железногорске - городе с высокой покупательной способностью населения уровень смертности оказался ниже, чем в Курске и Льгове, несмотря на то, что загрязнение атмосферного воздуха в Железногорске было максимальным. Таким образом, выявлена обратная причинно-следственная связь: чем выше покупательная способность, тем ниже смертность населения и, наоборот, чем ниже покупательная способность, тем выше смертность (табл. 3.2.1).

Таблица 3.2.1

ПОКАЗАТЕЛИ ПОКУПАТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ И ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДОВ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

Исследованные показатели	Значения среднегодовых показателей смертности по городам, в ‰
	Железногорск (1)	Курск (2)	Льгов (3)
Покупательная способность населения (количество наборов прожиточного минимума)	4(1-2)*	3,0(2-3)*	2,2(1-3)*
Всего населения	12,27(1-2)*	13,9(2-3)*	19,3(1-3)*
Смертность населения: Младенческая	11,3(1-2)*	14,3(2-3)*	19,7(1-3)*
- в трудоспособном возрасте (20 - 59 лет)	5,5(1-2)*	5,94(2-3)*	7,34(1-3)*
- лиц старшего возраста (60 лет и старше)	53,85(1-2)*	51,87(2-3)*	58,2(1-3)*

Примечание: достоверность различия показателей в городах (1-2); (2-3); (1-3):* p< 0,05.

Такой же динамикой изменения средних величин характеризовалась смертность от основных классов болезней (табл. 3.2.2). В их число вошли заболевания: инфекционные и паразитарные; новообразования; эндокринной системы; системы кровообращения; органов дыхания; органов пищеварения; кожи и подкожной клетчатки; мочеполовой системы; врожденные аномалии и пороки развития; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; травмы и воздействия внешних причин. Исключение составляли нервные болезни: 0,18, 0,13, 0,15‰ соответственно, которые в Курске в 0,8 - 0,5 раза были меньше, что было обусловлено, в основном, более качественной медицинской помощью в Курске, чем в городах Железногорске и Льгове.

Поскольку уровень покупательной способности населения в Железногорске в 1,3 раза больше, чем в Курске, и в 1,8 раза больше, чем в Льгове, подтверждается зависимость, чем выше покупательная способность, тем ниже общая смертность населения и смертность от основных классов болезней.

Таблица 3.2.2

ПОКУПАТЕЛЬНАЯ СПОСОБНОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДОВ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

Исследованные показатели причин смертности	Смертность на 1000 населения, при различной покупательной способности (ПК) населения
	Железногорск (1) (повышенная - 4,2)	Курск (2) (средняя -2,7)	Льгов (3) (низкая - 2)
Общая смертность	12,27(1:2)*	13,9(2:3)*	19,3(1:3)*
Инфекционные и паразитарные болезни	0,13(1:2)*	0,28(2:3)*	0,25(1:3)*
Новообразования	1,85(1:2)*	2,13	2,55(1:3)*
Болезни эндокринной системы	0,05	0,08	0,09
Болезни нервной системы	0,18(1:2)*	0,13(2:3)*	0,15
Болезни системы кровообращения	7,56(1:2)*	9,16(2:3)*	10,7(1:3)*
Болезни органов дыхания	0,45(1:2)*	0,52(2:3)*	2,29(1:3)*
Болезни органов пищеварения	0,35(1:2)*	0,61(2:3)*	0,54(1:3)*
Болезни кожи и подкожной клетчатки	0,01	0,03	0,04(1:3)*
Болезни мочеполовой системы	0,1(1:2)*	0,08(2:3)*	0,14(1:3)*
Врожденные аномалии и пороки развития	0,05	0,06	0,08(1:3)*
Отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде	0,06	0,07	0,08(1:3)*
Травмы и воздействия внешних причин	1,16(1:2)*	1,4(2:3)*	1,74(1:3)*
Самоубийства	0,19(1:2)*	0,15(2:3)*	0,10(1:3)*
Нападение со смертельным исходом	0,10	0,09(2:3)*	0,11

Примечание: достоверность различия показателей в городах (1-2); (2-3); (1-3):* p< 0,05.

По мнению Величковского Б.Т. (2009, 2012), низкая покупательная способность оказывает негативное влияние на жизнеспособность населения, обусловливая возникновение особого вида стресса - “социального стресса”, имеющего свою специфическую причину развития. Социальный стресс запускает патологические процессы, приводящие к наибольшим потерям здоровья населения именно трудоспособного возраста, особенно мужчин. Важнейшие из них: фаза истощения общего адаптационного синдрома (Селье Г.), срыв динамического стереотипа высшей нервной деятельности (Павлов И. П.), формирование феномена “запрограммированной смерти организма - феноптоза” (Скулачев В. П.). Результаты исследования в городах Железногорске, Курске, Льгове вписываются в кривую изменения коэффициента общей смертности от уровня покупательной способности населения, построенную Величковским Б.Т. по данным субъектов РФ (табл. 3.2.3).

Таблица 3.2.3

ЗАВИСИМОСТЬ КОЭФФИЦИЕНТА ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ ПОКУПАТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ (НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ ВЕЛИЧКОВСКОГО Б.Т. И ЗАБРОДА Н.Н.)

№	Значения показателей
	Покупательная способность населения (количество доступных потребительских корзин)	Коэффициенты общей смертности
1	2,2*	19,3*
1	3*	13,9*
1	4*	12,27*
2	2,25**	16,9**
2	2,67**	16**
2	2,75**	15,2**
2	4,3**	12,3**

Примечание: *- показатели исследований Заброда Н.Н.; **- показатели Величковского Б.Т.

Коэффициенты общей смертности на уровне от 19,3 до 13,9 снижаются при увеличении покупательной способности населения с 2,2 до 3; снижение смертности с 13,9 до 12,27 сопряжено с увеличением покупательной способности с 3 до 4. При анализе причинно-следственных связей между коэффициентом общей смертности и уровнем покупательной способности населения установлено: связь между показателями умеренная, достоверная (r_xy = - 0,49 - 0,79, в динамике по городам).

Научный интерес представлял также анализ влияния покупательной способности населения на уровень репродуктивных потерь. Показано, что покупательная способность населения, равная двум потребительским корзинам (ПК), связана с формированием младенческой смертности на уровне - 19,7 , при повышении покупательной способности до 4 ПК младенческая смертность уменьшается в 1,7 раза. Рождаемость не имеет однонаправленной зависимости от покупательной способности. Так, в Курске уровень покупательной способности населения 3, что меньше, чем в Железногорске - 4, а рождаемость находится практически на одном уровне - 10,0 и 9,6 соответственно.

Таблица 3.2.4

ЗАВИСИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ И ЕГО ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП ОТ ВЕЛИЧИНЫ ПОКУПАТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ В ГОРОДАХ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

Общая смертность разных возрастных групп населения городов Курской области и населения субъектов Российской Федерации	Уравнения зависимости общей смертности (у- в ‰) от покупательной способности (х-в ПК)	Характеристика адекватности моделей, уровень значимости 5%, критерии оценки
		Коэффициент	Дарбина-Уотсона	Фишера
		детерминации	Пирсона
Население в целом	степенная функция
	y = 32,632x-0,717	0,86
	линейная функция
	y = -0,0005x + 19,127	0,23	-0,32	1,14	5,48
Все население Российской Федерации, с учетом собственных данных и данных Величковского Б.Т. (2004)	линейная функция
	y = -2,6492x + 22,783	0,78	-0,91	1,95	19,73
	степенная функция
	у = 24,48х-0,47	0,74

Зависимость коэффициента общей смертности населения (у) в ‰ от величины покупательной способности населения можно представить в виде уравнения линейной функции: y = -0,0005x + 19,127, R²=0,23. Полученная зависимость линейной функции показывает, что при высоких значениях покупательной способности населения формируются низкие показатели общей смертности (табл. 3.2.4). При построении линейной аппроксимирующей кривой, характеризующей причинно-следственную связь, при высоких значениях покупательной способности смертность стремится к нулю, что в реальных условиях не может иметь место. Степенная аппроксимирующая кривая показывает, что при высоких значениях покупательной способности - смертность останавливается на определенном уровне и зависит от других причин (рис. 3.2.1), такой тип кривой следует использовать при оценке влияния покупательной способности на уровень смертности населения. Аналогичная зависимость нами получена для общей смертности населения субъектов Российской Федерации, с учетом данных литературы (Величковский Б.Т., 2009), и населения изученных городов Курской области от покупательной способности, построенные уравнения могут использоваться для определения направленности динамики между коэффициентом смертности и покупательной способности населения в городах.

Рис. 3.2.1. Рис. Изменения коэффициентов смертности населения и покупательной способности, в динамике за период 2001-2011гг, по городам.

Таким образом, общая смертность населения, смертность населения трудоспособного возраста по городам 5,5, 5,9, 7,3‰, смертность от основных классов болезней и уровень репродуктивных потерь 11,3, 14,3 19,7‰ повышаются при ухудшении уровня жизни, определяемой покупательной способностью населения. Общая смертность населения наименьшая в Железногорске 12,27‰, возрастает в Курске до 13,9‰ и, особенно, в Льгове 19,3‰, где обусловлена как низким уровнем покупательной способности, так и более высоким процентом населения пенсионного возраста 19,5, 21,4, 25,6%.

Заболеваемость населения (по обращаемости за медицинской помощью), наоборот, была тем больше, чем выше покупательная способность населения: 2320,97; 1222,54; 868,2 (р<0,05).

Заболеваемость по обращаемости отдельными классами болезней (табл. 3.2.5) (инфекционными и паразитарными; новообразованиями; эндокринной системы; нервной системы; органов дыхания; органов пищеварения; мочеполовой системы; врожденными аномалиями и пороками развития; осложнениями в перинатальном периоде) также была наибольшей в Железногорске. Она уменьшалась в городах Курске и Льгове. В Льгове было меньше всего обращений в медицинские учреждения, поэтому хроническая патология диагностировалась наиболее редко.

Таблица 3.2.5

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПО ОБРАЩАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ

Основные классы болезней	Показатели заболеваемости по обращаемости на 1000 жителей городов
	Железногорск (1)	Курск (2)	Льгов (3)
Все болезни	2320,97	1222,54	868,2
Инфекционных и паразитарных	57,2(1:2)*	45,4(2:3)*	25,6(1:3)*
Новообразования	33,0(1:2)*	30,2(2:3)*	27,4(1:3)*
Эндокринной системы	93,2(1:2)*	42,8(2:3)*	36,8(1:3)*
Нервной системы	64,4(1:2)*	20,7(2:3)*	23,6(1:3)*
Системы кровообращения	127,1(1:2)*	113,9(2:3)*	150,0(1:3)*
Органов дыхания	470,5(1:2)*	373,3(2:3)*	156,7(1:3)*
Органов пищеварения	811,4(1:2)*	91,4(2:3)*	71,9(1:3)*
Кожи и подкожной клетчатки	18,7(1:2)*	33,3(2:3)*	36,3(1:3)*
Мочеполовой системы	72,7(1:2)*	58,9(2:3)*	36,2(1:3)*
Врожденные аномалии и пороки развития	6,3(1:2)*	7,3(2:3)*	2,9(1:3)*
Отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде	26,4(1:2)*	29,8(2:3)*	10,2(1:3)*

Примечание: (1:2)*-р<0,05; (2:3)*-р<0,05; (1:3)*-р<0,05

Обращаемость населения за медицинской помощью характеризовалась снижением с уменьшением его покупательной способности, причинно-следственная связь с покупательной способностью населения определяется по городам r_xy=-0,775, -0,468, -0,117 и характеризуются в Железногорске как сильная (табл. 3.2.6), более обеспеченное население становится активным в обращении за медицинской помощью.

Таблица 3.2.6

ЗАВИСИМОСТЬ СРЕДНИХ ЗНАЧЕНИЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ПО ОБРАЩАЕМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ ПОКУПАТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ В ГОРОДАХ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

Общая заболеваемость населения городов Курской области	Уравнения зависимости общей заболеваемости (у- в ‰) от покупательной способности (х - в ПК)	Характеристика адекватности моделей, уровень значимости 5%, критерии оценки
		Коэффициент детерминации	Дарбина-Уотсона	Фишера
общая заболеваемость населения	линейная функция
	y = 3,21x + 1360,4	0,0015	0,98	0,28
	степенная функция
	y = 1211x0,0133	0,001

Значение обеспеченности медицинскими кадрами выявляется более сложно. Зависимость уровня заболеваемости по обращаемости от обеспеченности врачами на 10 000 населения выражается линейной функцией y = -1,9655x + 1540,7 ; степень связи слабая, не достоверная (рис.3.2.2). Поэтому для доказательства роли врачей рассчитана условная летальность населения в динамике. В Железногорске, где высокая обращаемость населения - 2320,97, на одного заболевшего приходится 0,52 смерти, в Курске - 1,4, в Льгове - 2,46. Чем выше уровень заболеваемости по обращаемости населения за медицинской помощью, тем в большей степени выявляется профилактическая деятельность врачей в предотвращении смертности.

Рис.3.2.2. Зависимость обеспеченности населения врачами от уровня болезненности населения Железногорска-, Курска-, Льгова- .

В Льгове обращаемость населения за медицинской помощью составляет 868,2‰, что обусловливает несвоевременное выявление заболеваний, что приводит к формированию запущенности патологии и затем к увеличению смертности (низкий уровень предотвращения смертей) 19,3‰.

3.3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЗАГРЯЗНЕНИЯ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ

В городах Курской области гигиеническая оценка состояния атмосферного воздуха различна. Наибольшие объем выбросов, и уровни загрязнений наблюдаются в Железногорске. При переходе от Железногорска к Курску и Льгову загрязнение атмосферного воздуха уменьшается, фактические среднегодовые концентрации твердых частиц составили (в долях ПДК_сс ) 3,6, 1,4, 0,8; бенз/а/пирена - 3,7, 1,7, 1,1.

Известно, что бенз/а/пирен и твердые частицы в атмосферном воздухе населенных мест повышают опасность развития новообразований, частота возникновения опухолей растет с возрастом. Поэтому в Железногорске, Курске и Льгове был проведен анализ изменения уровней смертности в трех возрастных группах населения: все население, лиц трудоспособного возраста, лиц старшего возраста (табл.3.3.1).

Таблица 3.3.1

ПОКАЗАТЕЛИ СМЕРТНОСТИ ПО ПРИЧИНЕ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ БОЛЕЗНЕЙ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДОВ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

Показатели смертности по причине болезней	Значения показателей смертности в городах, в ‰
	Железногорск (1)	Курск (2)	Льгов (3)
Всего населения
Новообразований	1,85(1-2)*	2,13	2,55(1-3)*
Системы кровообращения	7,56(1-2)*	9,16(2-3)*	10,7(1-3)*
Органов дыхания	0,45(1-2)*	0,52(2-3)*	2,29(1-3)*
Лиц трудоспособного возраста (от 20 до 59 лет)
Новообразований	0,91	0,98(2-3)*	1,21(1-3)*
Органов дыхания	0,19(1-2)*	0,41(2-3)*	0,64(1-3)*
Лиц старшего возраста (60 лет и старше)
Новообразований	8,18(1-2)*	6,71	6,38(1-3)*
Системы кровообращения	41,46(1-2)*	35,0(2-3)*	34,44(1-3)*

Примечание: (1:2)* -р<0,05; (2:3)*- р<0,05; (1:3)* р<0,05

Как видно из таблицы, показатели смертности всего населения от новообразований, болезней системы кровообращения и органов дыхания в городах Курской области тем больше, чем меньше уровень загрязнения атмосферного воздуха, в городе Железногорске - наименьшие значения, а в городе Льгове - наибольшие. Это противоречит давно установленной зависимости смертности населения от загрязнения городского воздуха. Можно полагать, что влияние загрязнения атмосферного воздуха “маскируется” или, точнее, компенсируется более высоким качеством жизни людей, так как в Железногорске самый высокий уровень покупательной способности населения 4, к тому же он сочетается с достаточной обеспеченностью врачами 33 - важным фактором в предотвращении смертности населения.

У населения трудоспособного возраста указанная закономерность нарушается в случае смертности от болезней системы кровообращения (2,29; 1,93;2,54). Наименьшее значение показателя смертности от болезней кровообращения лиц трудоспособного возраста в городе Курске также объясняются качественной медицинской помощью.

Прямая причинно-следственная связь болезней системы кровообращения и новообразований с загрязнением атмосферного воздуха твердыми частицами хорошо известна по результатам экспериментальных (Янышева Н.Я. и соавт., 1989; Дурнев А.Д., Середенин С.Б., 1998), так и по данным эпидемиологических исследований. Согласно научным данным, развитие канцерогенных эффектов имеет беспороговый характер в виде зависимости “доза - ответ” (Онищенко Г.Г., Рахманин Ю.А. и соавт., 2000, Руководство по оценке риска, 2005). Возможность прямого воздействия загрязнения атмосферного воздуха взвешенными частицами и, в частности, мелкодисперсными частицами РМ₁₀ и РМ_2,5 является доказанным фактом (Новиков C.М., и соавт., 2005). В нашем исследовании прямое действие загрязнения атмосферного воздуха твердыми частицами установлено только для населения старше трудоспособного возраста, которые, как известно, являются наименее толерантной группой населения к воздействию атмосферных загрязнений.

Этапом анализа стало сравнение коэффициентов смертности от новообразований населения старше трудоспособного возраста. При переходе от Железногорска к Курску и Льгову последний не увеличивается, а уменьшается - соответственно с 8,1862 до 6,7077 и 6,3868 (р<0,05). Это происходит вопреки ухудшению жизни населения, включая удельный вес лиц пожилого возраста в структуре населения, но согласуется с направлением изменения загрязнения атмосферного воздуха. Следовательно, смертность от новообразований населения старше трудоспособного возраста связана в...