Профилактика травматизма у лиц пожилого возраста в домашних условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Медицинский колледж им. В. М. Бехтерева»

Программа обучения по специальности 34.02.01 «Сестринское дело»

Курсовая работа

по итогам Профессионального модуля 01 «Проведение профилактических мероприятий» на тему: Профилактика травматизма у лиц пожилого возраста в домашних условиях

Студент Валеева Екатерина Романовна

Группа 26

Руководитель Кузнецова Нина Михайловна___________________(подпись)

Санкт-Петербург

2020



СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Бытовой травматизм у лиц старших возрастных групп и его профилактика

1.1 Травматизм: понятия и виды

1.2 Причины падений и травматизма в домашних условиях

Глава 2. Практико-ориентированное исследование проблемы бытового травматизма у лиц старших возрастных групп

2.1 Исследование внешних и внутренних причин падений дома пациентов пожилого возраста

2.2 Анализ результатов по исследованию проблем бытового травматизма у лиц старших возрастных групп

2.3 Профилактика травматизма в домашних условиях

Заключение

Список используемых источников

Приложения



ВЕДЕНИЕ

Темой данной курсовой работы является профилактика травматизма у лиц пожилого возраста в домашних условиях.

Падение определяется как событие, в результате которого человек оказывается непреднамеренно лежащим на земле, полу или каком-либо другом более низком уровне. Падения являются значительной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. По оценкам, ежегодно происходит 646 000 смертельных падений, что делает падения второй по значимости причиной смерти от непреднамеренных травм после дорожно-транспортных травм. Более 80% случаев смерти, связанных с падениями, происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. Ежегодно происходит 37,3 миллиона падений с достаточно серьезными последствиями, при которых требуется медицинская помощь.

Актуальность проблемы заключается в том, что во всех регионах мира самые высокие показатели смерти отмечаются среди людей старше 60 лет. Самая высокая распространенность таких падений наблюдается среди людей в возрасте 65 лет и старше. Кроме того, люди, пережившие падения и страдающие от инвалидности, особенно пожилые люди, подвергаются значительному риску возникновения необходимости в последующем длительном уходе и помещении в специальные учреждения.

Самые частые причины падения связаны с пренебрежением правилами безопасного передвижения: неудобная обувь, неправильно подобранные очки, отсутствие дополнительных средств передвижения, например, трости.

Также часто падения обусловлены плохой обустроенностью жилища, в частности, некачественное покрытие пола (скользкое покрытие, небольшие ковры, которые скользят по поверхности или заворачиваются), разбросанные провода на полу, высокие пороги, плохое освещение.

Вторая важная причина падений - возрастные изменения систем и органов человека при старении - нарушения походки, неустойчивость, старение опорно-двигательного аппарата, ухудшение зрения и заболевания сердечно-сосудистой системы. Также способствуют падениям изменение психического состояния человека, снижение памяти, интеллекта или прием определенных лекарственных средств, что нужно учитывать при организации ухода за пожилыми людьми в домашних условиях.

Важное место в организации ухода за больными пожилого и старческого возраста занимает предупреждение травм и несчастных случаев, которые нередко встречаются у таких пациентов. Возрастное снижение зрения и слуха, шаткая походка с плохой координацией движения и легкой потерей равновесия приводят к тому, что больные падают, находясь дома, коридоре, туалете, ванной комнате, что способствует возникновению при падении тяжелых переломов, нередко шейки бедра.

Поэтому возрастает роль участковой медицинской сестры городской поликлиники или отделения общей практики в профилактике падений и травм. Медицинская должна при первичном посещении пациента оценить безопасность жилища пациента с точки зрения риска падений и травм и дать рекомендации пациенту и родственникам по снижению бытового травматизма. Также медицинская сестра на основании сбора информации определяет проблемы, обусловленные старением и развитием болезней, которые предрасполагают к падениям и травмам. Обучает пациента самоконтролю и самоуходу и контролирует проведение пациентом лечебных мероприятий, назначенных врачом.

Цель курсовой работы: исследовать проблему травматизма лиц старших возрастных групп в домашних условиях для определения необходимых профилактических мероприятий.

Задачи:

1. Исследовать литературу по теме исследования.

2. Провести практико-ориентированное исследование внешних и внутренних причин падений лиц пожилого и старческого возраста.

3. Определить мероприятия, направленные на профилактику падений и установить роль медицинской сестры ПМСП в их организации.

Объект исследования - травматизм лиц пожилого и старческого возраста домашний травматизм возрастной падение

Предмет исследования - профилактика травматизма у пациентов пожилого и старческого возраста в домашних условиях.

Методы исследования - анализ литературы, пилотажное исследование методом анкетирования лиц пожилого возраста, анализ результатов.



Глава 1. БЫТОВОЙ ТРАВМАТИЗМ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП И ЕГО ПРОФИЛАКТИКА

1.1 Травматизм: понятия и виды

Травматизмом называют совокупность повреждений, которые возникают у определенных контингентов населения при сходных обстоятельствах трудовой и непроизводственной деятельности [3].

Виды травматизма:

Изолированная травма -- это нарушение работы или повреждение одного органа или одного сегмента скелета, например, ушиб, вывих или перелом одной кости.

Множественная -- это несколько однотипных повреждений, в ряду которых выделяется одна основная доминирующая травма, на которой и концентрируется внимание врача, когда пациент находится в тяжелом состоянии.

Сочетанная -- это повреждение одновременно нескольких отделов человеческого тела одним и тем же фактором. К такому виду относятся переломы, которые сопровождаются ещё и повреждением внутренних органов или головного мозга, как бывает при дорожно-транспортных происшествиях или падении с большой высоты, реже она возникает при падении дома.

Комбинированная -- это наиболее сложный вид травм, поскольку при таком виде повреждений у травмированного человека одновременно присутствуют нарушения различного характера - механические травмы с термическими или химическими ожогами.

Травматизм представляет серьёзную угрозу для жизни людей, особенно людей пожилого возраста. В этом возрасте, как правило, появляются возрастные изменения в работе органов и систем организма. В результате полученных травм в 40% случаев пожилые люди после выписки из стационаров теряют самостоятельность и становятся зависимыми от окружающих, могут стать инвалидами или лишиться жизни (при переломе шейки бедра) [7].

Падения пожилых занимают шестое место среди причин смертности. Треть всех людей пожилого возраста падает минимум два-три раза в год. Причем у каждого пятого следствием неудачного “приземления” становятся переломы бедренной и плечевой костей, таза, рук и ног, позвонков, повреждения мягких тканей, гематомы [2].

Среди переломов на первом месте стоят переломы ключицы, переломы со смещением костей рук (причем чаще страдают плечи) и переломы шейки бедра. Менее всего подвержены травмам пальцы рук и ног, запястья, лодыжки [13].

Наиболее опасны для пожилых лиц травмы, сопровождающиеся переломами. Осложнения после переохлаждения, например, пневмония, которая нередко развивается, если человек, упав, длительное время пролежал без помощи.

В зависимости от рода деятельности, при которой была получена травма, выделяют транспортный, бытовой, уличный.

Транспортный -- это травмы, происшедшие в результате дорожно-транспортных происшествий.

Бытовой - определяет травмы, полученные в бытовой обстановке -- это несчастные случаи дома, в гараже, на даче, при ремонте помещения и т.д.

К уличным относятся травмы, полученные пострадавшими вне производственной деятельности на улицах, в открытых общественных местах, в поле, в лесу и пр., независимо от вызвавших их причин (кроме транспортных средств). Они связаны с падением (особенно во время гололедицы), поэтому их число значительно увеличивается в осенне-зимний период. Выявляется зависимость данного вида травматизма от времени суток. При падении людей на улицах переломы костей встречаются в 68-70% случаев, ушибы и растяжения в 20-22%, ранения мягких тканей в 4-6%. Главным образом повреждаются конечности (83-85%) [20].

Причины уличного травматизма: плохая организация уличного движения; узкие улицы с интенсивным движением; недостаточная освещенность и сигнализация; нарушение пешеходами правил уличного движения; неисправное состояние уличных покрытий, гололед и т.п[19].

Травмой называется повреждение, связанное с нарушением анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей тела человека, возникающее в результате внешнего воздействия. Действие повреждающего фактора может быть сильным и кратковременным, вызывая острую травму, а также слабым, но при этом длительным и многократным, что также способно спровоцировать появление травмы [4].

Все виды травм можно разделить на несколько категорий в зависимости от характера повреждения и фактора, который их вызвал:

1. Механические травмы являются следствием удара или падения, при котором повреждаются в различной степени мягкие и твёрдые ткани организма. Механическая сила может воздействовать посредством прямого и непрямого удара, сжатия, сдавливания, скручивания, сгибания, при которых возникают нарушения целостности костей (переломы), вывихи суставов, ушибы, гематомы и кровоизлияния из повреждённых кровеносных сосудов.

В травматологии различают открытые и закрытые механические повреждения, то есть с сохранением или нарушением анатомической целостности кожного покрова и мышечного каркаса организма.

2. Физические травмы могут быть получены от негативного воздействия различных физических факторов - действия высоких или низких температур (ожоги или обморожения), электрического тока, вредных излучений и т.п.

3. Биологические травмы возникают от влияния вредоносных для человеческого организма бактерий, вирусов или других патогенных микроорганизмов, а также токсических биологических ядов и аллергенов.

4. Химические травмы чаще всего бывают от попадания на кожу кислот или щелочей, которые вызывают повреждение наружных кожных покровов кожи и иногда даже глубоких подкожных слоёв клетчатки, мышечной ткани и внутренних органов. Некоторые химические вещества, например, соли тяжёлых металлов имеют свойства всасываться через кожу или слизистые ткани, отравляя организм изнутри [17].

1.2 Причины падений и травматизма в домашних условиях

Если пожилой человек падает, причины бывают внутренними, внешними и ситуативными.

Чаще всего пожилой человек падает при ходьбе и с кровати, если у него появляются выраженные признаки старения различных систем и органов, а также различные заболевания и патологические состояния, которые относят к внутренним причинам падений [21].

В число внутренних причин входят:

1. возрастные изменения опорно-двигательного аппарата, которые снижают и нарушают способность к самостоятельному передвижению: у стариков с возрастом понижается темп движений, уменьшается длина шага, ухудшается подвижность суставов, из-за чего наблюдается походка вперевалку, шарканье ногами, нарушение баланса и координации движений;

2. нарушения способности к самостоятельному передвижению в результате органических заболеваний нервной системы - парезы и параличи после мозгового инсульта, нарушения походки, скованность при болезни Паркинсона;

3. психические заболевания, приводящие к снижению когнитивных функций, ухудшению ориентации, тревоге, депрессии, спутанности сознании, особенно часто - болезнь Альцгеймера

4. ухудшение зрения и слуха;

5. заболевания, сопровождающиеся резко выраженным анемическим синдромом, при котором появляется слабость, головокружение, потемнение в глазах, обморочные состояния;

6. прием лекарств, особенно полипрагмазия - прием более 3 лекарственных препаратов (психотропных, антиаритмических, седативных, снотворных, понижающих давление, уменьшающих содержание сахара в крови), вызывающих побочные явления;

7. страх перед падением -- если человек ранее падал и в результате получил травму, то он боится, что подобная ситуация повторится.

8. понижение остроты зрения и цветовой чувствительности, из-за чего он не замечает препятствий;

9. увеличение продолжительности адаптационного периода к свету или темноте; продление времени, необходимого, чтобы адекватно оценить расстояние;

10. нарушение работы слухового анализатора и способности различать звуки; ухудшение внимания, что повышает вероятность спотыканий;

11. сбои в двигательной координации и коррекции положения тела, потеря способности поддерживать баланс при толчке и других внешних воздействиях;

12. патологии костно-мышечной системы (отечность и деформация суставов, ограничение подвижности, развитие деформирующего остеоартроза и артрита);

13. нарушения в функционировании сердечно-сосудистой системы (ортостатическое состояние -- резкое понижение артериального давления при подъеме, что вызывает головокружение и потемнение в глазах, аритмия, сердечная недостаточность);

14. эндокринные нарушения (гипергликемия, гипогликемия);

15. ночная полиурия (учащение мочеиспусканий в ночное время, задержание позывов к мочеиспусканию).

Внешние факторы риска -- результат неправильной организации безопасного движения:

1. неудобная одежда и обувь;

2. узкие проходы в помещении;

3. слабое освещение; гололед и скользкий пол;

4. лежащие на полу предметы либо провода;

5. плохие очки;

6. отсутствие поручней, тростей, ходунков.

Ситуативные факторы возникают случайно:

1. из-за спешки (к закипевшему чайнику или зазвонившему телефону);

2. в результате невнимательности (отвлекшись на разговор, можно не заметить бордюр);

3. при одновременном выполнении нескольких дел;

4. по неосторожности (при передвижении в темноте) [10].

Немаловажное значение имеют и такие факторы как гололед в зимний период, неровная поверхность дороги, плохая освещенность, отсутствие посторонней помощи у нуждающихся в ней людей и др.

В 50% случаев падения происходят дома, особенно часто в ванной комнате и спальне. Многие пожилые люди получают травмы без свидетелей, что лишает их быстрой помощи.

Падения в домашних условиях также часто приводят к переломам, как и уличный травматизм, поскольку у лиц старших возрастных групп развивается остеопороз - метаболическое системное заболевание костной ткани, сопровождающееся снижением массы, плотности костной ткани и повышенной хрупкостью костей [8].

Причины остеопороза у лиц пожилого и старческого возраста.

В кости постоянно разрушается старая и образуется новая костная ткань. После 50 лет человек начинает постепенно ее терять: к 80 годам женщины теряют около 30% костной массы, а мужчины к 90. Такой вид остеопороза называют сенильный (старческий).

Серьезные проблемы начинаются у женщин в период постменопаузы, когда заметно снижается выработка гормона эстрогена. По этой причине многие считают данное заболевание преимущественно женским. Остеопоротическое поражение позвоночника у женщин может требовать серьезного лечения уже в 50 лет. Поэтому женщинам при остеопорозе часто рекомендуют принимать гормональные препараты.

У мужчин гормональный фактор подключается после 60 лет из-за снижения уровня тестостерона в крови. Остеопороз чаще всего возникает на фоне злоупотребления курением, алкоголем, эндокринных нарушений, заболеваний печени, почек, желудочно-кишечного тракта и нарушения питания.

У лиц обоего пола прогрессированию остеопороза способствуют несбалансированное питание, дефицит в рационе кальция и витамина Д, а также низкая физическая активность.

Перелом шейки бедра. Самый тяжелый перелом, связанный с остеопорозом. Наиболее частая причина перелома падение, но бывают и спонтанные переломы. Если пациенту не проведено современное хирургическое лечение (эндопротезирование), то время лечения этого заболевания в условиях стационара дольше, чем других распространенных заболеваний до 20-30 дней. Такие больные вынуждены и дома соблюдать постельный режим продолжительное время, что замедляет выздоровление. У 50% больных развиваются поздние осложнения. Неутешительна статистика по смертности 15-30 % больных умирает в течение года. Наличие двух и более предшествующих переломов ухудшает этот показатель.

Перелом позвонков. Самые «безмолвные» переломы -- это компрессионные переломы позвонков. Они встречаются чаще других переломов, могут возникать спонтанно от незначительной травмы или поднятия тяжестей. Их «безмолвность» и редкое выявление связано с тем, что часто больные не отмечают никаких жалоб или в данном случае симптомы остеопороза слишком слабы, чтобы обратиться к врачу. Больной может ощущать боли в спине, заметить уменьшение роста. К сожалению, такие люди чаще обращаются к неврологу, получают лечение, не приносящее уменьшения страданий, а остеопороз так и остается не выявленным. Как и другие переломы вследствие остеопороза, переломы позвонков повышают смертность и значительно снижают качество жизни.

Переломы предплечья. Самая частая причина перелома падение на вытянутые руки. Самые болезненные переломы, требующие длительного ношения гипсовой повязки в течение 4-6 недель, если пациенту не выполнено хирургическое лечение. Частая жалоба пациентов уже после снятия гипса боль, припухлость в месте перелома и нарушение функции руки.

Все эти переломы ограничивают привычную для больного активность и значительно ухудшают качество его жизни. Самое страшное изоляция, утрата самостоятельности и привычной социальной роли. Боязнь стать «обузой» для своей семьи.

Последствия переломов, возникающих на фоне остеопороза:

Физические: боль, утомляемость, деформация костей, нетрудоспособность, нарушение функции органов, длительное ограничение активности.

Психологические: депрессия, тревожность (страх падения), снижение самооценки, ухудшение общего состояния. Экономические: затраты на лечение в стационаре, амбулаторное лечение.

Социальные: изоляция, утрата самостоятельности, утрата привычной социальной роли [11].

Бытовые отравления. Чаще всего происходят отравления различными химическими веществами, входящими в состав бытовой химии, лекарственными препаратами, реже - некачественными продуктами.

У большинства людей пожилого возраста отравление происходит случайно и может быть результатом деменции и случайной ошибки, связанной с неправильным хранением бытовой химии или использованием недоброкачественных продуктов. Правда, не исключается и развитие депрессии, что может стать причиной суицидальных попыток (как правило, в этой группе вероятность развития летального исхода гораздо выше, чем у более молодых людей).

Отравление у пожилого человека, как правило, протекает в достаточно тяжелой форме. Это обусловлено недостаточностью компенсационных возможностей организма на фоне хронических заболеваний, а также сниженной функции печени и почек. В этом возрасте отравление нередко развивается на фоне длительного приема лекарственных препаратов (аспирина и других салицилатов). Определить отравление у пожилого человека можно по следующим признакам: внезапная беспричинная рвота, сонливость, спутанность или потеря сознания, падение АД, нарушение дыхания [9].

Ожоговая травма. Распространенные виды ожогов среди пожилых.

Термические ожоги характеризуются влиянием кипятка, горячих предметов;

Электрические ожоги возникают при воздействие электрического тока от неисправных электроприборов, розеток;

Химические ожоги. Для пожилых людей опасность таких ожогов представляют легко воспламеняющие жидкости. Ингаляционные ожоги, возникающие при вдыхании горячего пара, отравление угарным газом.

Отравление угарным газом опасно тем, что его сродство к гемоглобину эритроцитов в несколько раз выше, чем у кислорода. В связи с тем, что угарный газ более эффективно конкурентно связывается с гемоглобином, нарушается оксигенация крови в малом круге кровообращения. Это становится причиной системной гипоксии, которая может привести к серьезным метаболическим нарушениям.

Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста имеют большое количество внутренних и внешних факторов, предрасполагающих к возникновению различных видов травм в домашних условиях, поэтому важно проводить профилактические мероприятия для снижения риска их возникновения [7].



Главы 2. ПРАКТИКО-ОРИЕНТИРОВАНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОБЛЕМЫ БЫТОВОГО ТРАВМАТИЗМА У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

2.1 Исследование внешних и внутренних причин падений дома пациентов пожилого возраста

Для проведения исследования по теме курсовой работы было выполнено пилотажное исследование методом добровольного анонимного анкетирования лиц пожилого возраста. Разработана анкета, которая содержит вопросы для исследования социально-медицинской характеристики респондентов пожилого возраста и определения возможных внешних и внутренних факторов, которые повышают индивидуальный риск травматизма в исследуемой группе.

В исследуемую группу включены лица женского и мужского пола. Большая часть - 5 респондентов (83,3%)- женщины, 1 респондента (16,7%)- мужчины (Приложение 2, рисунок 1).

При исследовании возрастной характеристики опрашиваемых лиц было установлено, что 5 респондентов (83,3%)входили в возрастную группу 60-65 лет., а 1 пациент (16,7%)- 66-70 лет (Приложение 2. Рисунок 2).

На вопрос - «Ваше социальное положение?» ответили: 3 пациента (50%) - работающий пенсионер и 3 пациента (50%) - неработающий пенсионер (Приложение 2, рисунок 3).

Было выяснено, что все 6 пациентов (100%) - не имеют инвалидности (Приложение 2, рисунок 4).

Ответы респондентов на вопрос о жилищных условиях показали, что 5 пациентов (83,3%) проживают в отдельных квартирах и 1 пациент (16,7%) живет в отдельном доме (Приложение 2, рисунок 5).

Были выяснены семейные условия проживания респондентов. Только один респондент (16,7%) - ответил, что проживает один и 5 респондентов (83,3%) - ответили, что проживают с семьей (Приложение 2, рисунок 6).

Переходя к непосредственной оценке исследуемой темы - бытового травматизма респондентов спросили, испытывали ли они ранее травмы в бытовых условиях. Только 4 респондента (66,7%) ответили, что у них были травмы в быту, а остальные 2 (33,3%) сказали, что не испытывали бытовые травмы (Приложение 2, рисунок 7).

Ответы респондентов на вопрос «Какую травму Вы получили?» показали, что у 3 пациентов (50%) возникло растяжение, у 2 пациентов (33,3%) - ушиб и у одного пациента (16,7%) - ожог(Приложение 2, рисунок 8).

На вопрос «В результате чего была получена травма?» ответили: 3 респондента ответили (50%) резкий спуск по лестнице,и остальные 3 респондента считают, что развитию травмы способствовали забывчивость (16,7%), плохое зрение (16,7%) и слабость (16,7%) (Приложение 2, рисунок 9).

На вопрос «Вы испытываете затруднения при передвижении или неустойчивость?» Половина респондентов - 3 (50%) ответили «да», и 3 пациентов (50%) - не испытывают ограничения в передвижении и неустойчивости (Приложение 2, рисунок 10).

У всех респондентов выяснялось «Изменилась ли двигательная активность после полученной травмы?». Трое пациентов (50%) - ответили «Да, пользуюсь тростью» и 3 пациентов (50%) - ответили, что после травмы их двигательная активность не уменьшилась (Приложение 2, рисунок 11).

На основании ответов респондентов была выяснена установленная врачом хроническая патология. Трое респондентов (50%) - ответили, что страдают заболеванием опорно-двигательного аппарата, 2 пациентов (33,3%) - ответили, что страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями и 1 пациент (16,7%) ответил, что имеет заболевание желудочно-кишечного тракта (Приложение 2, рисунок 12).

Респондентам был задан вопрос «Придерживаетесь ли Вы лечения, назначенного врачом?». Трое респондентов (50%) - ответили, что «Да, всегда» и 3 респондентов (50%) - ответили, что «Да, иногда» (Приложение 2, рисунок 13).

Была проведена субъективная оценка жилищных условий, которые способствуют падениям. На вопрос «В Вашей квартире имеются порожки между помещениями?». Четыре пациента (66,7%) - ответили, что «нет», и 2 пациентов (33,3%) - ответили, что «да» (Приложение 2, рисунок 14).

У респондентов выяснили, скользкие ли у них в квартирах полы. И все 6 лиц из исследуемой группы (100%) ответили, что полы в их жилищах нескользкие (Приложение 2, рисунок 15).

Было выяснено наличие поручней или опорных перил в коридоре, туалетной и ванной комнатах. При этом только 1 респондент (10%) ответил, что таковые имеются, у остальных 5 (90%) лиц из исследуемой группы в их жилищах отсутствуют какие-либо приспособления для повышения устойчивости при передвижении по квартире, выполнении личной гигиены (Приложение 2, рисунок 16)

Далее респондентам был задан вопрос «Какую домашнюю обувь Вы предпочитаете?». Было установлено, что 3 пациентов (50%) предпочитают носить тапочки без задника и 3 человек (50%) - с задником (Приложение 2, рисунок 17).

Проведено исследование предпочитаемого способа осуществления личной гигиены у лиц в исследуемой группе. Респондентам был задан вопрос - они принимают душ или ванну. Было установлено, что 4 пациентов (50%)чаще всегомоются под душем стоя, 2 респондент (33,3%) - под душем сидя, 1 человек (16,7%) - принимает ванну (Приложение 2, рисунок 18).

Среди анкетируемых выяснили, как они принимают гигиеническую ванну. Было выявлено, что 5 респондентов (83,3%) принимают ванну самостоятельно, а 1 респондент (16,7%) принимает ванну под контролем или с помощью членов семьи (Приложение 2, рисунок 19).

На вопрос «При приготовлении пищи на кухне Вам приходится доставать предметы быта или продукты на высокорасположенных полках?» ответы распределились следующим образом: 5 респондентов (83,3%) ответили «да», остальные (16.7%) - «нет» (Приложение 2, рисунок 20).

Также среди респондентов было выяснено, на чем они спят. Большая часть исследуемых лиц - (83,3%) ответили, что используют для сна диван, только 1 человек (16,7%) - кровать (Приложение 2, рисунок 21).

Респондентам был задан вопрос «При вставании с кровати или дивана Вы испытываете проблемы?». 4 человека (67,7%) ответили «нет», а 2 пациентов (33,3%) сообщили, что часто кружится голова, темнеет в глазах (Приложение 2, рисунок 22).

На вопрос «Вы бы хотели получить рекомендации о профилактике падений дома?» 3 респонденты (50%) ответили положительно, 3 респондентов ответили, что не нуждаются в консультировании (Приложение 2, рисунок 23).

2.2 Анализ результатов по исследованию проблем бытового травматизма у лиц старших возрастных групп

Анализ результатов опроса 6 лиц пожилого возраста показал, что большая часть пожилых женщин в возрасте от 60-65 лет, получали травмы в бытовых условиях. Все они неработающие пенсионеры и не имеющие группы инвалидности.

Также больше половина респондентов проживают в отдельных квартирах, вместе с семьей. Только один респондент проживает один, без семьи.

Следует обратить внимание, что половина респондентов испытывают трудности или неустойчивости при передвижении, поэтому они используют трость. Опрос показал, что все они страдают различными заболеваниями: опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистые заболевания и заболевания с желудочно-кишечного тракта. Но только 50% респондентов ответили, что всегда придерживаются лечения, назначенного врачом.

Анализ жилищных условий показал, что у всех респондентов в их жилище имеются неблагоприятные условия, предрасполагающие к падениям. Так у половины пациентов имеются порожки между помещений. А вотпоручней или опорных перил в коридоре, туалетной и ванной комнатах, имеются только у одного респондента, у остальных отсутствуют, хотя они также испытывают неустойчивость.

Было установлено, также, что половина опрошенных лиц предпочитают домашнюю обувь с задником, что также может способствовать падениям дома.

Также следует обратить внимание, что большая часть опрошенных пациентов предпочитают принимать гигиенические процедуры стоя в душе, и меньше половина опрошенных ответили, что сидя в душе, и респондент чаще всего принимает ванну. Установлено, что большая часть пациентов принимают ванну самостоятельно, и только один пациент ответил, что принимает ванну под контролем или с помощью членов семьи или других лиц. Таким образом, большая часть респондентов имеет очень высокий риск падений и травм во время выполнения гигиенических процедур.

Также результаты опроса показали, что большей части опрошенных приходится при приготовлении пищи на кухне доставать предметы быта или продукты на высокорасположенных полках, что может приводить к падению.

А у двоих респондентов возникают трудности при вставании с кровати - кружится голова, темнеет в глазах, что также повышает риск падений и травм.

Также необходимо обратить внимание, что только половина опрошенных лиц хотели бы получать рекомендации по профилактике падений дома, что свидетельствует о том, что у другой половины респондентов отсутствует понимание данной проблемы и требует проведения медико-санитарного просвещения.

2.3 Профилактика травматизма в домашних условиях

Предотвращение травм, падений, увечий в пожилом возрасте во многом зависит от самого человека, его образа жизни, поведения и внимания.

В этой связи необходимо проводить медико-санитарное просвещение пациента и членов его семьи по вопросам бытового травматизма и его профилактики. Важно информировать пожилого человека и его родственников о тех возрастных изменениях в организме при старении и заболеваниях, которые предрасполагают к падениям и возникновению переломов.

Необходимо осуществлять диспансерное наблюдение за лицами старших возрастных групп, выявление у них факторов риска падений, переломов и проводить их коррекцию. В первую очередь - своевременное выявление и лечение сердечно-сосудистых заболеваний, особенно важен контроль АД, ритма сердца, уровней сахара крови, 1 раз в год проводить исследование массы и плотности костной ткани. Консультации врачей узких специальностей - невролога, кардиолога, эндокринолога, артролога.

Необходимо периодически проверять зрение и слух, чтобы своевременно заказать более сильные очки или слуховой аппарат.

Обучить пациента и членов семьи осуществлять самоконтроль и вести дневник. Обучить правильному приему лекарственных препаратов, выявлять их нежелательные эффекты.

Выполнение по назначению врача в домашних условиях упражнений для тренировки равновесия и мышц, а также ежедневная ходьба.

Поддержка в жилом помещении оптимальной температуры, поскольку значительные ее перепады ухудшают кровоснабжение головного мозга, что приводит к нарушению координации движений.

Регулярные прогулки, плавание, легкая гимнастика помогают сохранить бодрость и подвижность.

Травму нередко можно получить и во время стирки, купания, поэтому воду в ванной должны набирать родственники или обслуживающий персонал. В ванной обязательно должны быть поручни, опора, а также специальные скамейки, которые крепятся на краю ванной. Унитазы также необходимо снабдить поручнями.

Для пожилых людей созданы специальные модели санитарной техники. У ванны для пожилого имеются удобные поручни, дверца и сиденье внутри. Благодаря этому человек может безопасно опуститься в ванну и затем подняться, не боясь поскользнуться. Для унитазов продаются специальные насадки с поручнями, чтобы увеличить высоту унитаза и сделать гигиену более безопасной и комфортной.

Это незаменимые приспособления для людей с болезнями ног. Их можно приобрести домой, если человек живет в своей квартире.

Людям в возрасте желательно принимать душ в позиции сидя на специальном устойчивом сиденье, а не ванну. Температура воды должна быть не выше 38 градусов. Направленная на голову пожилому человеку водная струя под напором может спровоцировать инсульт нужно помнить об этом.

Для удобного и безопасного пользования мылом сделать в нем дырку и протянуть в нее шнурок. При окончании мытья в ванной надо вынуть пробку до того, как из нее вставать. Замоющимися обязательно должен быть присмотр. Ванную комнату изнутри не стоит закрывать. На полу обязательно должен быть резиновый коврик.

Пожилым людям всегда следует рассчитывать свои силы и возможности организма. Пожилые страдающие головокружением, слабостью нуждаются в обязательном сопровождении.

Уменьшение травматизма у пожилых людей возможно не только при условии заботы со стороны государства об этой категории населения, но и при внимательном отношении самих граждан к своему здоровью и безопасности.

Важно правильно подбирать обувь. Она должно быть свободной, но не слишком большого размера, мягкой и с рифленой подошвой. По скользкому полу лучше ходить в тапочках с резиновой подошвой. При необходимости - наличие ходунков или трости.

Немаловажную роль играет и мебель в комнате, где живет пожилой человек. В комнате отдыха должно быть светло и просторно. Вместительные комоды, открытые стеллажи и системы хранения понадобятся бабушке, чтобы навести порядок и разместить все памятные вещи: фотографии, сувениры, книги.

Спальня. Комнату для сна нужно оборудовать кроватью со стандартной высотой от пола (50-60 см.). Необходим ортопедический матрас подходящей жесткости для улучшения состояния при заболеваниях опорно-двигательной системы. Подушки небольшие, одеяло теплым, но легким. Чтобы избежать падения с кровати используются кровати с боковыми бортиками. Потребуется установить стеклопакеты с повышенной звукоизоляцией и гардины со шторами, не пропускающими свет, чтобы устранить бессонницу и сохранить чуткий сон пожилого человека. При вставании с постели необходимо избегать резких движений. Кресла должны быть неглубокими, мягкими. Спинки кресел высокими, чтобы для головы была опора. Постепенный переход из горизонтального положения в вертикальное. Гостиная. В комнате отдыха должно быть светло и просторно. Вместительные комоды, открытые стеллажи и системы хранения понадобятся бабушке, чтобы навести порядок и разместить все памятные вещи: фотографии, сувениры, книги. Мебель в гостиной должна быть упругой и в меру жесткой, чтобы пожилому человеку было удобно садиться и вставать. Предпочтительно использовать на мебели съемные чехлы, их можно легко постирать в стиральной машине, если они запачкаются.

Кухня. Газовую плиту лучше заменить индукционной, так как из-за плохой координации движений и слабой памяти у пожилых людей часто случаются опасные инциденты на кухне. Не стоит устанавливать барные стойки с высокими стульями. Пожилому человеку будет удобней, если у окна будет мягкий уголок с обеденным столом. Системы хранения устанавливаются на стандартном уровне, чтобы легко было дотянуться и достать необходимую посуду или продукты.

Коридор. Прихожую лучше оборудовать вместительным шкафом для верхней одежды и удобной банкеткой. Еще один элемент безопасности - это входная металлическая дверь с видеодомофоном, она убережет пенсионеров от непрошенных гостей. Пол во всей квартире нужно заменить на противоскользящее напольное покрытие или ковролин. Рекомендуется убрать все пороги и вязаные коврики, пожилому человеку со слабым зрением легко споткнуться и упасть даже из-за небольшого препятствия.

Правильно оборудованная квартира для пожилого человека станет безопасным и комфортным местом, а обновленный интерьер, удобная мебель и специальные приспособления придутся по душе всем членам семьи. Рекомендуется обклеить острые углы мебели специальными мягкими накладками.

У пожилых людей низкая острота зрения и недостаточная чувствительность к запахам. Из-за проблем с вестибулярным аппаратом и хронических заболеваний многие старики ограничены в движениях. Поэтому они чаще других попадают в пожароопасные ситуации. С возрастом у пожилых людей замедляется скорость реакции, часто они недооценивают опасность. Растет вероятность неаккуратного обращения с электроприборами, газовой плитой. 30 % стариков проживают одиноко. В случае возгорания в помещении не у всех хватит сил эвакуироваться. Памятка для пожилых людей по пожарной безопасности поможет предусмотреть различные ситуации риска. Где подстерегают опасности пожилых людей?

Кухня. Не оставляйте без присмотра включенную плиту или духовой шкаф, следите за едой, которую готовите. Если вам нужно ненадолго выйти из кухни, возьмите с собой ложку. Столовый прибор в руке напомнит о том, что пора возвращаться на кухню. Проверьте наличие меток «Выкл» или «0» на переключателях электрической плиты и других бытовых приборах. Если метки стерлись или еле заметны, то восстановите их при помощи краски или цветного лака. Чтобы не забывать выключать плиту и газ, сделайте себе памятку для кухни. Если масло на сковороде перегрелось и воспламенилось, плотно закройте его крышкой и выключите плиту. Запрещается заливать горящее масло водой, переносить раскаленную сковороду в мойку. Такие действия могут спровоцировать пожар.

Свечи. Не оставляйте горящие свечи без присмотра, тушите их, если собираетесь спать или выходить из комнаты. Используйте только массивные устойчивые подсвечники. Следите, чтобы расплавленный воск или парафин не попадал на мебель и другие легковоспламеняющиеся предметы. Не ставьте горящие свечи на подоконник. Их можно случайно задеть занавеской, которая мгновенно загорится. Не оставляйте зажженные свечи в местах, доступных детям и животным.

Электрообогреватели. Используйте только исправные обогреватели заводской сборки. Категорически запрещается эксплуатировать самодельные приборы. Не подключайте прибор через самодельные удлинители. При каждом включении обогревателя внимательно осмотрите шнур и штепсельный разъем, убедитесь, что на них нет повреждений. Если вы заметили, что шнур или штепсельный разъем нагревается во время работы, немедленно отключите прибор.

Печи. Следите за исправностью печей и дымоходов, систематически приглашайте мастера для профилактического осмотра. Оштукатурьте и побелите печные трубы на чердаке. Контролируйте состояние дымохода, своевременно очищайте его от сажи. Не позволяйте печам перегреваться. Не растапливайте печь при открытых дверцах, не оставляйте ее без присмотра.Не используйте для растопки печей горючие жидкости.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Падения и травмы в домашних условиях являются одной из основных причин травматизма лиц старших возрастных групп, приводящих к ограничению способности к самостоятельному передвижению, инвалидизации. При переломе шейки бедра у лиц старческого возраста четверть из них умирают в течение первого полугода. Поэтому вопросы профилактики падений лиц пожилого и старческого возраста являются актуальными для общества и здравоохранения.

Целью данной курсовой работы явилось исследовать проблему травматизма лиц старших возрастных групп в домашних условиях для определения необходимых профилактических мероприятий.

В задачи входило исследование литературы по проблеме, проведение практико-ориентированного исследования внешних и внутренних причин падений лиц пожилого и старческого возраста и определение мероприятий, направленных на профилактику падений с установлением роли медицинской сестры ПМСП в их организации.

На первом этапе изучены виды травматизма, основные причины и факторы, способствующие падениям и травмам в домашних условиях.

Выполнено практико-ориентированное исследование внешних и внутренних причин падений дома пациентов пожилого возраста методом добровольного анонимного анкетирования лиц пожилого возраста.

Разработана анкета, которая содержит вопросы для исследования социально-медицинской характеристики респондентов пожилого возраста и определения возможных внешних и внутренних факторов, которые повышают индивидуальный риск травматизма в исследуемой группе.

В группу исследования включены 6 лиц пожилого возраста, среди которых пять лиц женского пола и один мужчина. Половина респондентов - работающие пенсионеры. Также больше половина респондентов проживают в отдельных квартирах, вместе с семьей. Только один респондент проживает один, без семьи.

Анализ результатов опроса 6 лиц пожилого возраста показал, что большая часть обследованных - 66,7% группы - это пожилые женщины в возрасте от 60-65 лет, получали травмы в бытовых условиях. Все они неработающие пенсионеры и не имеющие группы инвалидности.

Был выполнен субъективный анализ состояния здоровья респондентов. Установлено, что половина респондентов испытывают трудности или неустойчивости при передвижении, поэтому они используют трость. Опрос показал, что все они страдают различными заболеваниями: опорно-двигательного аппарата - 50% респондентов, сердечно-сосудистые заболевания - 33,3% и заболевания с желудочно-кишечного тракта - 16,7%. Но только 50% респондентов ответили, что всегда придерживаются лечения, назначенного врачом. Таким образом, у большей части респондентов выявлены нарушения здоровья, которые значительно повышают риск травматизма.

Субъективная оценка жилищных условий показала, что у всех респондентов в их жилище имеются неблагоприятные факторы, предрасполагающие к падениям. Так у половины пациентов имеются порожки между помещений. А вотпоручни или опорные перила в коридоре, туалетной и ванной комнатах имеются только у одного респондента, у остальных респондентов отсутствуют, хотя они также испытывают неустойчивость.

Было установлено также, что половина опрошенных лиц предпочитают домашнюю обувь с задником, что также может способствовать падениям дома.

В результате исследования установлено, что большая часть респондентов имеет очень высокий риск падений и травм во время выполнения гигиенических процедур.

Следует обратить внимание, что большая часть опрошенных пациентов предпочитают принимать гигиенические процедуры стоя в душе, и меньше половина опрошенных ответили, что сидя в душе, и респондент чаще всего принимает ванну. Установлено, что большая часть пациентов принимают ванну самостоятельно, и только один пациент ответил, что принимает ванну под контролем или с помощью членов семьи или других лиц.

Результаты опроса показали также, что у большей части респондентов имеются факторы, предрасполагающие к падению в кухне и в спальне. Установлено, что большей части опрошенных лиц приходится при приготовлении пищи на кухне доставать предметы быта или продукты на высокорасположенных полках, что может приводить к падению.

А у двоих респондентов возникают трудности при вставании с кровати - кружится голова, темнеет в глазах, что также повышает риск падений и травм.

Также необходимо обратить внимание, что только половина опрошенных лиц хотели бы получать рекомендации по профилактике падений дома, что свидетельствует о том, что у другой половины респондентов отсутствует понимание данной проблемы и требует проведения медико-санитарного просвещения.

На основании анализа результатов исследования сделаны выводы:

1. У всех лиц пожилого возраста в исследуемой группе имеются внутренние причины для падений: заболевания опорно-двигательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, а также субъективные признаки неустойчивости;

2. Субъективная оценка жилищных условий показала, что у всех респондентов имеются какие-либо бытовые факторы, способствующие падению дома: порожки между помещениями, неправильная расстановка мебели в кухне, отсутствие опорных перил и поручней в ванной и туалетной комнатах;

3. Большинство опрошенных лиц имеют дефицит информации о необходимости и правилах соблюдения безопасности в домашних условиях, профилактике падений и травм.

На основании выводов разработаны рекомендации по профилактике падений и травм, обеспечению безопасности в жилище.



СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Бондин С.С., Едигарев Р.В., Григорьева С.В. Педагогическая технология формирования навыков самостраховки для профилактики травматизма при падениях//Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта. - 2018. - №8. - с. 23-26

2. Крышнякова Т.Э., Алексина Г.Ю., Уколова Л.А. Распространенность синдрома падений у гериатрических пациентов с аркопенией//Смоленский медицинский альманах. - 2019. - №3. - с. 91-94

3. Мороз Т.П., Демин А.В., Волова А.А. Особенности качества жизни уженщин старческого возраста с синдромом падений //Журнал медико-биологических исследований. - 2014. - №6. - с.58-61

4. Наумов А.В., Ховасова Н.Д., Деменюк Д.В. Возрастзависимые костно-мышечные заболевания как ведущий фактор риска падений//Лечебное дело. - 2019. - №1. - с.62-72

5. Пожилой человек. Сестринский уход. Пособие для медицинских сестер. - СПб.: Издательство «ДИЛЯ», 2006. - 416 с.

6. Сестринское дело в гериатрии: Учебное пособие. - СПб.: Издательство «Лань», 2017. - 256 с.

7. Стасевич Н.Ю., Торубаров С.Ф., Петросян С.Л. Социально-гигиенические особенности распространенности острых травм у пожилых и старых людей: обзор проблемы //Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. - 2017. - №5

8. Суфиярова З.З., Болотнова Т.В. Алгоритм профилактики переломов у лиц пожилого возраста в работе врача общей практики //Тюменский медицинский журнал. - 2015. - №2. - с. 17-19

9. Сычев Д.А., Жучков А.С., Богова О.Т. Падения пациентов пожилого и старческого возраста: вклад лекарственных средств // Клиническая геронтология. - 2017. - №3. - с.56-63

10. Ярыгин Руководство по геронтологии и гериатрии. Том 1. Основы геронтологии. Общая гериатрия/ Под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 - 720 с.

11.Акмаева Г.А. Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика. [Электронный ресурс]. - 2006. - URL: https://azbyka.ru/zdorovie/osteoporoz-simptomylechenieprofilaktikasa=X&ved=2ahUKEwjwi4_KTpAWCrIsKHdmRBZwQ9QF6BAgFEAI(дата обращения: 20.04.2020)

12. Жилевич Л. Как предупредить падения у пожилых людей. Рассказывает геронтолог. [Электронный ресурс]. - 2012. -URL: https://24health.by/padenie-i-travmi-pozhilih/ (дата обращения: 16.04.2020)

13. Классификация травм, определение политравмы. Определение травмы, травматологии. Организация травматологической помощи. [Электронный ресурс].-2014.-URL: https://studopedia.su/6_17178_izolirovannoy-travmi.html (дата обращения: 01.05.2020)

14. Организация безопасного быта и профилактика падений у пожилых людей. [Электронный ресурс]. -URL: http://rgnkc.ru/organizatsiya-bezopasnogo-byta-i-profilaktika-padenij-u-pozhilykh-lyude (дата обращения:04.05.2020)

15. Памятка для пожилых людей по профилактике травматизма, пожаров и защиты от мошенников. [Электронный ресурс]. -URL: https://pansionat-osen.ru/poleznye-materialy/pamyatka-dlya-pozhilyh-lyudej/ (дата обращения: 25.04.2020)

16. Профилактика травматизма у пожилых людей. [Электронный ресурс]. 2017.URL:http://sznterbuny.ru/iblock/newzog/e/profilaktika_ravmatizm_u_pohilih_ljudej/(дата обращения 07.05.2020)

17. Профилактика травм у пожилых людей. [Электронный ресурс]-URL:https://6gkb-bel.ru/informatsiya/677-profilaktika-travm-u-pozhilykh-lyudej (дата обращения:20.04.2020)

18. Травматизм в зимний период. [Электронный ресурс] ].-2017-URL: http://mogilev.gov.by/ru/zdorove/31113-travmatizm-v-zimnij-period.html (дата обращения: 26.05.2020)

19. Травмы у пожилых людей. [Электронный ресурс].URL:https://chastnyjdomprestarelyh.ru/uhod_za_prestarelymi/travmy_u_pozhilyh_ljudej.html (дата обращения: 02.05.2020)

20. Травматизм у лиц пожилого и старческого возраста. [Электронный ресурс].-2011-URL:https://www.stud24.ru/medicine/travmatizm-u-lic-pozhilogo-i/170024-495509-page1.html (дата обращения: 05.05.2020)

21. Травматизм пожилых людей. [Электронный ресурс].-2015-URL: https://www.skachatreferat.ru/referaty/ТравматизмПожилыхЛюдей/72451573.html (дата обращения: 01.05.2020)

22. Удот П.С. Профилактика травм у пожилых людей. [Электронный ресурс]-URL:https://kvd.by/информация/статьи/памятки-по-предупреждению-травматизма/document-3343.html (дата обращения:09.05.2020)

23. Чуб Н. В. Упасть и подняться: что делать при падениях пожилого человека. [Электронный ресурс].2019.URL:https://provozrast.ru/uhod/padeniye_pozhilogo_cheloveka/ (дата обращения 02.05.2020)

24. L.RU.MKT.CC.04.2019.2709 Остеопороз у пожилых людей: симптомы и лечение. [Электронный ресурс]. -2019.- URL:https://www.calcemin.ru/vazhno-znat/osteoporoz-u-pozhilyh/ (дата обращения :20.04.2020)

Книги монографии

1. Пожилой человек. Сестринский уход. Пособие для медицинских сестер. - СПб.: Издательство «ДИЛЯ», 2006. - 416 с.

2. Сестринское дело в гериатрии: Учебное пособие. - СПб.: Издательство «Лань», 2017. - 256 с.

3. Ярыгин Руководство по геронтологии и гериатрии. Том 1. Основы геронтологии. Общая гериатрия/ Под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 - 720 с.

Статья в периодических изданиях:

1. Бондин С.С., Едигарев Р.В., Григорьева С.В. Педагогическая технология формирования навыков самостраховки для профилактики травматизма при падениях//Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта. - 2018. - №8. - с. 23-26

2. Крышнякова Т.Э., Алексина Г.Ю., Уколова Л.А. Распространенность синдрома падений у гериатрических пациентов с саркопенией//Смоленский медицинский альманах. - 2019. - №3. - с. 91-94

3. Мороз Т.П., Демин А.В., Волова А.А. Особенности качества жизни у женщин старческого возраста с синдромом падений //Журнал медикобиологических исследований. - 2014. - №6. - с.58-61

4. Наумов А.В., Ховасова Н.Д., Деменюк Д.В. Возрастзависимыекостномышечные заболевания как ведущий фактор риска падений//Лечебное дело. - 2019. - №1. - с.62-72

5. Суфиярова З.З., Болотнова Т.В. Алгоритм профилактики переломов у лиц пожилого возраста в работе врача общей практики //Тюменский медицинский журнал. - 2015. - №2. - с. 17-19

6. Стасевич Н.Ю., Торубаров С.Ф., Петросян С.Л. Социальногигиенические особенности распространенности острых травм у пожилых и старых людей: обзор проблемы //Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. - 2017. - №5

7. Суфиярова З.З., Болотнова Т.В. Алгоритм профилактики переломов у лиц пожилого возраста в работе врача общей практики //Тюменский медицинский журнал. - 2015. - №2. - с. 17-19

8. Сычев Д.А., Жучков А.С., Богова О.Т. Падения пациентов пожилого и старческого возраста: вклад лекарственных средств // Клиническая геронтология. - 2017. - №3. - с.56-63



Электронные ресурсы

1. Жилевич Л. Как предупредить падения у пожилых людей. Рассказывает геронтолог. [Электронный ресурс]. - 2012. -URL: https://24health.by/padenie-i-travmi-pozhilih/ (дата обращения: 16.04.2020)

2. Акмаева Г.А. Остеопороз: симптомы, лечение, профилактика. [Электронный ресурс]. - 2006. - URL: https://azbyka.ru/zdorovie/osteoporoz-simptomylechenieprofilaktikasa=X&ved=2ahUKEwjwi4_KTpAWCrIsKHdmRBZwQ9QF6BAgFEAI(дата обращения: 20.04.2020)

...