Современные концепции здоровья: от качества жизни к ее наполненности

Благосостояние нации и благополучие отдельного человека декларируются в качестве целей социального развития ведущими международными организациями и отдельными государствами. Для их оценки собираются статистические данные, проводятся мониторинги и обследования, разрабатываются различные критерии и индикаторы. Среди комплексных показателей благополучия индекс качества жизни, вошедший в научный оборот в 1960-х гг., занимает лидирующие позиции. Ученые до сих пор спорят по поводу его понимания и измерения, тем не менее большинство трактовок стремится учесть широкий спектр социальных и экономических показателей, а также использует и объективные, и субъективные оценки [1--3]. Представления о качестве жизни объединяет и то, что многие из них индикаторами благополучия видят состояние здоровья и системы здравоохранения [3-5]. Большинство исследовательских организаций включает показатели здоровья в оценку качества жизни населения. В 2018 г. в ходе опроса ВЦИОМ среди предлагавшихся респондентам составляющих благополучия россияне на первое место поставили здоровьеБолее подробную информацию можно получить на сайте ВЦИОМ: https://wciom.ru/in- dex.php?id=236&uid=9460. Для ВОЗ уровень здоровья выступает самостоятельным маркером социального развития.

Применение конкретных индикаторов явно или неявно опирается на теоретические представления об изучаемом социальном феномене. Это справедливо и для показателей здоровья, в основании которых лежат различные интерпретации "хорошего самочувствия" - концепции здоровья. Обычно учитываются не только физиологические характеристики, но и социальные отношения и практики, необходимые для сохранения и поддержания здоровья. Физическое состояние важно, но оно отражает только один из аспектов благополучия индивида.

Концепции здоровья, служащие опорой современным трактовкам качества жизни, зачастую предстают как непроблематичные и редко поддаются рефлексии, что делает реальное положение вещей ускользающим от взгляда исследователя, политика, управленца. Однако представления о том, что значит быть здоровым и больным, меняются с течением времени. В нашей работе мы ставим вопрос: насколько имеющиеся на сегодняшний день интерпретации здоровья, выраженные в социальных индикаторах и статистических инструментах, отражают реальную картину жизни общества? Выявить концепции здоровья, имплицитно применяемые в современных системах расчета показателей качества жизни, и оценить их достаточность для формулирования выводов о благополучии современного человека входит в задачи данной статьи. Во-первых, мы опишем трактовки здоровья и болезни, лежащие в основании использования самых распространенных на сегодняшний день индикаторов здоровья. Во-вторых, продемонстрируем трансформацию понимания здоровья, вызванную актуальными социальными преобразованиями. В заключение продемонстрируем необходимость корректировки существующих представлений на основе учета новейших тенденций социальных изменений.

Здоровье как показатель качества жизни: теоретические основания и эмпирические индикаторы

Обзор индикаторов здоровья, используемых в некоторых российских системах измерения качества жизни, позволяет систематизировать их следующим образом:

- индикаторы, характеризующие население в целом и выраженные в средних оценках; среди них - ожидаемая продолжительность жизни, показатели заболеваемости (в том числе социально опасными и хроническими заболеваниями), смертности, рождаемости;

- индикаторы, фиксирующие уровень развития здравоохранения - например доступность врачебной помощи, расходы государства на медицину;

- индикаторы, отражающие физиологическое самочувствие человека и субъективные оценки удовлетворенности им;

- индикаторы, характеризующие практики взаимодействия индивида с институтом здравоохранения, - частота и регулярность обращений за врачебной помощью, удовлетворенность качеством медицинских услуг;

- индикаторы, регистрирующие индивидуальные способы заботы о здоровье, например распространение практик здорового образа жизни - занятия спортом, соблюдение диеты, отказ от никотина и алкоголя.

Перечисленные показатели можно разделить на две большие группы: 1) направленные на описание общества как целого и дающие представление о состоянии социальных институтов; 2) отражающие самочувствие человека и В расчет принимались показатели здоровья и состояния здравоохранения, используемые ВЦИОМ, Российским мониторингом экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ, Федеральной службой государственной статистики РФ. индивидуальные практики заботы о здоровье. Остановимся на каждой группе отдельно и проанализируем концепции здоровья, на которые они опираются.

Стремление "охватить" население в целом, представив его в виде средних величин, а также акцент на зависимости состояния здоровья от эффективности взаимодействия человека с институтами официальной медицины позволяют предположить, что в основании учета данных показателей лежит сформулированная Т. Парсонсом в середине XX в. концепция здоровья. В соответствии с его функциональной и нормативной моделью здоровье понимается как состояние оптимальной возможности индивида эффективно выполнять роли и задачи, для которых он был социализирован [6]. Болезнь не считается ошибкой индивида, т.е. не всегда зависит от его личных усилий по поддержанию здоровья, но в случае заболевания он призывается к активному взаимодействию с институциями здравоохранения. Больной временно "выпадает" из повседневной жизни и обязан лечиться. В концепции Парсонса болезнь рассматривается как временная недееспособность, которую нужно преодолеть, а обладающий моральным обязательством к выздоровлению индивид полностью включен в социальные институты, регулирующие его деятельность, в том числе заботу о здоровье.

В то же время для Т. Парсонса болезни связываются с угрозой общественному равновесию и социальному порядку, а здоровье выступает в качестве не только медицинской, но и социальной нормы. "Быть здоровым" означает быть способным выполнять свои социальные функции, что, в свою очередь, вносит вклад в стабильность и равновесие системы. Отсюда внимание к характеристикам общества как некоторой целостности и сбору индикаторов, оцениваемых с позиции оптимального (нормального) воспроизводства социального порядка и угроз / рисков этому процессу. Концепция американского социолога описывает общество всеобщего благосостояния середины XX в. со значительным средним классом, задающим не только стандарты потребления, но и способы заботы о здоровье, и рассматривает индивида как следующего нормативным предписаниям социальных ролей.

Фокусирование исследователей на индивидуальных практиках сохранения и поддержания хорошего самочувствия опирается на концепцию здоровья, возникшую в последние десятилетия XX в., что обусловлено социальными изменениями этого периода. Во-первых, на смену идеям равновесного, стабильного, "нормального" состояния общества приходят концепции общества риска [7], текучей современности [8], отражающие ощущение растущей неопределенности социального мира и необходимости ориентироваться в этой неопределенности [9]. Во-вторых, значительные успехи медицины в лечении острых и инфекционных заболеваний привели к увеличению продолжительности жизни и старению населения развитых стран, что, в свою очередь, внесло вклад в рост интереса как ученых, так и обывателей к образу жизни как основному способу обеспечения качественной и здоровой жизни. В-третьих, триумф неолиберального проекта в глобальной перспективе вызвал усиление тенденций индивидуализации [8]. На уровне государства и проведения социальной политики неолиберальная логика реализуется в уменьшении финансирования здравоохранения и сокращении государственной поддержки различных категорий нуждающихся. Ответственность за здоровье и благополучие перекладывается на индивида, который призывается к активным действиям по поддержанию собственного хорошего самочувствия и профилактике заболеваний [10, 11]. В 1986 г. значимость персональной ответственности в достижении и сохранении здоровья зафиксирована в документах ВОЗ [12]. Теперь здоровье декларируется в качестве ключевой жизненной ценности, главного блага, к достижению которого нужно стремиться, приобретает черты достигаемого социального статуса [13]. Отсутствие болезней и хорошее самочувствие оказываются результатом личных усилий человека и все менее связываются с эффективностью социальных институтов. Критически настроенные социологи обозначили это новое понимание здоровья термином "хелсизм" ^еаШ^т) [14, 15].

Поскольку здоровье мыслится зависимым от личного выбора и активности человека, то риски развития социального целого теперь связываются с индивидуальными поведенческими рисками, а потому оптимизация поведения и контроль за соблюдением правил заботы о здоровье приобретают первостепенное значение. В качестве главного инструмента обеспечения благополучия провозглашается здоровый образ жизни как совокупность культурно одобряемых социальных практик заботы о себе и своем теле. Достижение и поддержание здоровья вменяется в обязанность современному человеку, который должен стать "активным, ответственным и осмотрительным биологическим гражданином" [16]. Отметим, что индикаторы, соответствующие такому пониманию здоровья, ограничиваются данными о количестве людей, реализующих те или иные практики здорового образа жизни (физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль питания) и не включают оценку доступности современной высокотехнологичной медицины, играющей сегодня существенную роль в диагностировании, профилактике и предупреждении заболеваний.

Полагаем, что концепции здоровья, основанные на представлениях об обществе, сформулированных в XX в. (Т. Парсонс, У. Бек, З. Бауман, Э. Гидденс), оказываются нечувствительными к социальным изменениям последних десятилетий. Среди актуальных преобразований, оказавших влияние на практики сохранения и поддержания здоровья, - возникновение альтернативных традиционным социальным институтам сетевых и потоковых структур современного общества. В связи с этим нуждается в дополнении и уточнении понимание того, что означает "быть здоровым".

Актуальные тенденции в здравоохранении и практиках заботы о здоровье качество жизнь здоровье

Сегодня наряду с традиционными социальными институтами, долгое время выступавшими основными регуляторами человеческих действий, активно развиваются новые формы социальности - в частности сетевые структуры [17]. Сети представляют собой новую модель структурности, основанную на символических коммуникациях [18]. Их основное отличие от социальных институтов заключается в меньшей нормативности и большей гибкости: взаимодействия участников коммуникаций селективны и требуют доверия. В то же время сети являются устойчивыми во времени структурами нового типа, определяющими поведение человека.

Утрата необходимости однозначно следовать заданным нормативным образцам приводит к многообразию стилей и образов жизни, что снижает ценность расчета средних величин для характеристики здоровья населения, рассмотренного в целом. Ученые отмечают нарастание статусной и культурной дифференциации и исчезновение среднего слоя, который традиционно рассматривался как социокультурно однородное большинство [19], задающее стандарты потребления и реализующее сходные практики лечения, сохранения и поддержания здоровья. Нерелевантными становятся как функциональная нормативность в духе Т. Парсонса, так и культурная нормативность здорового образа жизни. Люди сопротивляются доминированию единых поведенческих образцов, креативно раздвигая нормы, отстаивая свою субъект- ность и предлагая альтернативные варианты понимания "нормального". Нередко провозглашение иной трактовки нормы выливается в устойчивую общественную реакцию или приобретает организационные формы. В качестве примеров можно привести движение "бодипозитив" (The Body Positive)1, а также "право не знать" в ситуации генетического тестирования [20, 21].

Институты официальной медицины утратили монополию на обеспечение благополучия человека в области здоровья. Об этом свидетельствуют и данные о влиянии расходов государства на здравоохранение на общую удовлетворенность здоровьем: увеличение расходов в этой сфере не обязательно обеспечивает повышение уровня удовлетворенности населения [22]. Активное развитие получают альтернативные структуры, среди которых важное место занимают группы взаимопомощи, объединяющие пациентов со сходными заболеваниями. Несмотря на то, что подобные сообщества существовали и ранее, сетевой характер виртуальной реальности позволил им приобрести глобальные и транснациональные формы. Люди с различными недугами получили новые площадки для выражения своих потребностей и интересов. В современном "обществе ремиссии" (термин А. Франка) [23, 24] болезнь более не может восприниматься как временное отклонение от нормы или как провал в практиках здорового образа жизни, а понимается как состояние, которое может сопровождать человека всю жизнь. Признание того, что болезни являются хроническими и неизлечимыми, а медицинская норма оказывается недостижимой, не отменяет факта, что человек может жить наполненной, насыщенной жизнью. Участие в сетевых форматах коммуникации - возможность рассказать свою историю болезни, поделиться опытом выздоровления или жизни с хроническим недугом, спросить совета, а также ощущение принадлежности к группе - сегодня выступает важной составляющей субъективной оценки благополучия человека. Одним из примеров таких сообществ является международная платформа PatientsLikeMe. Любопытно, что в качестве ее миссии декларируется возможность лучшей жизни (better life) и процветания (thriving), которых можно достичь, несмотря на ограничения болезни.

Шеринг (sharing) - возможность поделиться личной информацией с другими людьми - становится важной составляющей практик селф-трекинга (self-tracking), получающих сегодня широкое распространение. Изначальный смысл цифрового самомониторинга заключался в контроле самочувствия путем отслеживания различных физиологических показателей с помощью гаджетов и цифровых устройств. Однако показатели и достижения становятся

О "бодипозитиве" см. сайт движения: https://www.thebodypositive.org/субъективно более важными, когда оцениваются сообществом единомышленников [25, 26]. Крупнейшей шеринговой платформой выступает движение "Исчисляемый я" (Quantified Self), насчитывающее на данный момент более 70 тыс. членов по всему миру. Многие трекеры (например, Endomondo, Strava, Runkeeper), а также социальные медийные платформы позволяют формировать сетевые сообщества, в которых пользователи делятся своими результатами друг с другом. На основе серии глубинных интервью с пользователями цифровых девайсов Р. Кент обнаружила любопытную связь: чем больше люди делятся информацией и обсуждают свои практики с сообществом, чем больше лайков и последователей имеют, тем "здоровее" они себя чувствуют вне зависимости от объективных показателей активности [27].

Некоторым исследователям кажется очевидным, что новые практики заботы о здоровье являются продолжением логики хелсизма [13] и лишь стимулируют человека поддерживать ценности здорового образа жизни. Мы же хотим подчеркнуть, что ощущение благополучия не столько становится результатом личной активности по поддержанию здоровья и взаимодействию с институциями здравоохранения, сколько все больше обусловлено принадлежностью человека к новым сообществам, возможностью делиться своими данными и опытом с другими людьми и получать обратную связь. Кроме того, забота о здоровье перестает сводиться только к целенаправленной деятельности, а часто сочетается с иными практиками - потребительскими, коммуникативными, игровыми, пересекает привычные институциональные границы. Мы видим в них новые источники, обеспечивающие благополучие человека, ощущение им полноценной и насыщенной жизни.

Преобразования затрагивают и институты официальной медицины, оказавшиеся перед лицом социальных изменений. Трендом последних десятилетий является развитие цифрового здравоохранения (d-Health). Речь идет о формировании единого информационного медицинского электронного пространства, доступ к которому должны иметь все участники лечебного процесса. Например, в России действует "Мед@рхив" - облачный сервис для тех, кто желает собрать в одном месте всю свою медицинскую информацию для последующего получения к ней удаленного доступа. Меняются и способы идентификации человека в роли пациента, который оказывается уже не пассивным пользователем, но креативным и независимым участником взаимодействий нового типа. Активно развиваются медицинские транснациональные онлайн-платформы, формирующие новые сети пациентов. Например, коммерческая компания "23 and Me", предлагая услуги по генетическому тестированию на риски наследственных заболеваний, в то же время позволяет пользователям стать участниками глобальных исследований. Таким образом реализуются практики парстипативности. Мы можем предположить, что ощущение благополучия усиливается возможностью участия пациентов в сетевой коммуникации медицинских организаций.

Дискуссия

Мы можем выделить три концепции здоровья (таблица), основанные на различных представлениях о структуре общества. Во-первых, это взгляды на здоровье Т. Парсонса, полученные на основе описания равновесного, стабильного общества середины XX в. с ярко выраженным большинством представителей среднего класса, следующих предписаниям социальных ролей. Во-вторых, это концепция хелсизма, получившая распространение на рубеже ХХ-ХХ 1 вв. и рассматривающая современное общество как общество риска, растущей индивидуализации, победы неолиберальных ценностей и возлагающая ответственность за здоровье на самого человека. По нашим оценкам, существующие на сегодняшний день индикаторы здоровья опираются именно на эти две концепции, а следовательно, и на лежащие в их основании образы социальной реальности. При этом социальные изменения последних десятилетий остаются незамеченными с точки зрения концепций здоровья, сформулированных в ХХ в.

Современные концепции здоровья

На наш взгляд, необходима разработка новой концепции здоровья, опирающейся на актуальные представления о социальной реальности. Среди главных результатов изменений отмечаем формирование сетевых структур, альтернативных традиционным социальным институтам и размывающих единую нормативность. Сегодня границы между здоровьем как медицинской и социальной нормой и болезнью как отклонением от нее становятся подвижными. Быть здоровым сегодня - это не оценивать себя по шкале соответствия медицинскому стандарту, а максимально реализовывать имеющийся в каждом случае спектр возможностей "полноценной" и насыщенной жизни, используя ресурсы новых социальных структур. Практики сохранения и поддержания здоровья, описанные в предыдущих концепциях, не исчезают, а дополняются новыми вариантами. Благополучие человека перестает зависеть исключительно от успешности медицинского лечения или быть результатом личных целенаправленных усилий, а может быть связано с возможностями получения виртуально-телесного опыта, обеспечиваемого интегрированностью в социальные сети. Мы говорим о сетевых структурах как о "точках доступа" к новому виртуально-телесному опыту, как о ресурсах, обеспечивающих человеку возможность быть активным, мобильным и креативным в вопросах сохранения и поддержания хорошего самочувствия, несмотря на физические ограничения.

Обозначенный нами новый тренд в понимании здоровья не фиксируется в представлениях о качестве жизни и (пока) не находит отражения в эмпирических индикаторах. Это дает основание поставить вопрос о формулировании альтернативной концепции - концепции наполненности жизни. В условиях сетевого характера современного общества не качество жизни, а ее наполненность, показывающая, насколько активно, интенсивно, насыщенно, включено человек живет [28], может рассматриваться как основа современного понимания благополучия. Требуются дальнейшая концептуализация представлений о наполненности жизни и разработка соответствующих эмпирических индикаторов, позволяющих фиксировать ее проявления. Применительно к здоровью трактуемое таким образом благополучие предполагает получение интенсивного виртуально-телесного опыта путем "подключения" к сетям социальных взаимодействий. В качестве показателей наполненности жизни могли бы выступать количество социальных контактов, коммуникативная встроенность в социальные сети и практики обмена данными, наличие значимых групп поддержки. Здесь мы инициируем социологическую дискуссию о назревшей потребности в обновлении концептуального аппарата для понимания и объяснения составляющих "счастливой жизни" в свете трендов социальных изменений.

Заключение