Размещено на http://www.allbest.ru/

Специальность: 05.13.01 - системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оптимизация управления региональным здравоохранением на основе системного мониторинга и многоуровневого моделирования

Мурузов Василий Христофорович

Воронеж - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Есауленко Игорь Эдуардович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович;

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич;

доктор медицинских наук, профессор Бала Михаил Юрьевич

Ведущая организация ФГУ "Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава"

Защита состоится 22 декабря 2009г. в 1300 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Ученый секретарь диссертационного совета В.Т. Бурлачук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В условиях реформирования здравоохранения, которое осуществляется на фоне экономического кризиса, одной из проблем является поиск путей для оптимизации управления региональным здравоохранением с целью сохранения и укрепления состояния здоровья населения с учетом выделяемых ресурсов. В этой связи особо важное значение приобретает разработка оптимальных вариантов управления медицинской помощью населению исходя из особенностей социально-экономического уровня развития региона, состояния здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения соответствующего уровня. В условиях дефицита ресурсов, выделяемых на здравоохранение, все большее значение приобретает управление здравоохранением на основе системного подхода, системного мониторинга, многоуровневого моделирования с выделением приоритетных направлений в зависимости от их значимости для общества с медицинской, социальной или экономической точки зрения.

Однако, до настоящего времени недостаточно разработаны вопросы мониторирования здоровья населения, не отработана методология непрерывного анализа, оценки и прогнозирования как состояния здоровья, так и его изменения по влиянием деятельности и ресурсного обеспечения соответствующих учреждений здравоохранения, что, в свою очередь, требует для принятия конкретных управленческих решений, применительно к конкретному региону, периодически проводить анализ состояния здоровья населения на основе единых методических приемов с использованием современных информационных технологий, которые позволяют своевременно корректировать как объем лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья населения и профилактику его заболеваемости, так и структурные изменения в системе здравоохранения региона. Для решения перечисленных задач необходим не только комплексный, системный подход, но и системный анализ объекта управления, который представлен многоуровневой системой здравоохранения региона: от районного до муниципального и регионального уровня. управление здравоохранение медицинский

Важным направлением реформ является повышение эффективности использования ресурсов. Большое различие между районами в доступности, уровне и длительности госпитализации, стоимости лечения, числе посещений к врачам, госпитализаций, вызовов скорой помощи и др. свидетельствует о недостаточной эффективности деятельности медицинских учреждений и в целом системы здравоохранения региона. Необходимость адекватного ответа системы управления медицинских учреждений к работе в рыночных условиях заставляет руководителей ЛПУ осуществлять поиск решения как тактического, так и стратегического характера, внедрять в трудовые коллективы современные управленческие технологии, которые были бы более результативные, оптимальные для удовлетворения возрастающего спроса на качество медицинских услуг.

В этих условиях оптимальное управление системой здравоохранения региона представляет собой процесс выбора и реализации наилучших, согласно определенных критериев эффективности, управленческих решений из некоторого множества возможных вариантов исходя из целей системы, ее состояния и характеристик, налагаемых ограничений, взаимосвязей и т.д. Это в свою очередь требует, с учетом уровня управления, создания информационной базы, ее анализа и мониторирования для решения практических задач и принятия управленческих решений по стратегическим направлениям.

С точки зрения системного подхода и системного анализа здравоохранение региона как медико-социальный комплекс, относят к большим медицинским системам. Проблемы управления большими медицинскими системами имеют целый ряд особенностей. Эти особенности необходимо учитывать при разработке эффективного механизма управления на всех уровнях региональной системы здравоохранения, их концептуального и методологического обоснования с ориентацией на анализ динамики состояния здоровья населения и ресурсного обеспечения этой социальной сферы.

Таким образом, актуальность проблемы определяется потребностью в разработке оптимальных вариантов управления медицинской помощью на основе системного мониторинга и многоуровневого моделирования, исходя из социально-экономических особенностей промышленно развитого региона и состояния здоровья населения.

Работа выполнена в соответствии с региональной целевой программой "Здоровье" и с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (номер государственной регистрации 01.200.504950).

Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка концептуальных подходов и методологии рационализации управления медицинской помощью населению промышленно развитого региона на основе системного мониторинга состояния здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения системы здравоохранения и многоуровневого классификационно-прогностического моделирования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

провести анализ путей повышения эффективности управления региональной системой здравоохранения на основе системного подхода и математического моделирования;

провести анализ состояния здоровья населения региона, деятельности учреждений и их ресурсного обеспечения на региональном уровне и на уровне отдельных территориальных единиц с учетом динамики и вероятного прогноза;

разработать интегральные показатели состояния здоровья населения, деятельности учреждений здравоохранения и их ресурсного обеспечения на региональном, муниципальном и районном уровнях;

оценить существующие взаимосвязи и разработать прогностические модели, описывающие влияние деятельности учреждений здравоохранения и их ресурсного обеспечения на состояние здоровья населения;

провести классификацию территориальных единиц региона по уровню заболеваемости населения, деятельности и ресурсному обеспечению учреждений здравоохранения;

изучить медико-социальные особенности контингентов врачей, занятых в районных лечебно-профилактических учреждениях областного подчинения как основного ресурса системы здравоохранения региона;

оценить влияние медико-социальных характеристик факторов и образа жизни врачей на состояние их здоровья, разработать прогностические модели оценки состояния здоровья врачебных кадров с учетом ведущих медико-социальных факторов риска;

разработать структуру управления системой здравоохранения регионального, муниципального и районного уровней;

разработать приоритетные направления развития региональной системы здравоохранения на примере Липецкой области.

Методы исследования. В работе использованы методы системного анализа, социологических исследований, теории управления в медицинских системах, экспертного оценивания, кластерного анализа, оптимизации, теории вероятностей и математической статистики.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

система мониторинга показателей состояния здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения системы здравоохранения, отличающаяся многоуровневым подходом с выделением областного, муниципального и районного уровней;

прогностические модели развития ситуации на регионально и районном уровне, основанные на модели экспоненциального сглаживания и являющиеся основой для выбора рациональных управленческих решений;

интегральные показатели состояния здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения системы здравоохранения, основанные на оптимизированном наборе характеристик с учетом их динамики и уровня оцениваемой системы здравоохранения;

методика классификации территориальных единиц региона по уровню заболеваемости населения, деятельности и ресурсному обеспечению ЛПУ, основанная на комплексе интегральных показателей, позволяющая выделить районы с благоприятной и неблагоприятной текущей ситуацией и прогнозом ее изменения;

прогностические модели, описывающие влияние показателей деятельности и ресурсного обеспечения системы здравоохранения на состояние здоровья населения, позволяющие осуществлять ситуационное моделирование с целью выбора рациональных управляющих воздействий;

методика изучения медико-социальных особенностей контингентов врачей, занятых в районных лечебно-профилактических учреждениях областного подчинения, как основного ресурса системы здравоохранения, отличающаяся комплексным подходом к исследованию причин заболеваемости с ВУТ;

модели взаимосвязи состояния здоровья врачебных кадров с их медико-социальными характеристиками, основанные на оптимизированном наборе показателей, позволяющие получить прогноз, схожий с вероятностной оценкой;

механизм реализации основных мероприятий, направленных на оптимизацию медицинской помощи населению промышленно развитого региона в условиях реформирования здравоохранения.

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате проведенного исследования на основе предложенной методики осуществлен мониторинг показателей состояния здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения системы здравоохранения Липецкой области, выявлены основные тенденции и получен краткосрочный прогноз, являющийся основой для принятия рациональных управленческих решений на уровне региона.

На основе разработанных интегральных показателей проведена классификация территориальных единиц Липецкой области по состоянию здоровья населения, деятельности и ресурсному обеспечению системы здравоохранения, позволившая выделить районы с благоприятной и неблагоприятной ситуацией.

Прогностические модели, описывающие влияние ресурсного обеспечения на деятельность системы здравоохранения и состояние здоровья населения являются основой для создания механизма реализации основных мероприятий, направленных на оптимизацию медицинской помощи населению промышленно развитого региона в условиях реформирования здравоохранения.

Получены новые данные и закономерности о состоянии здоровья, медико-социальной помощи и профилактике заболеваемости врачебных кадров как основного ресурса региональной системы здравоохранения; разработана компьютерная базу данных для мониторинга за состоянием их здоровья и объемом медико-социальной помощи и профилактики заболеваемости; разработана научно обоснованная региональная программа по сохранению состояния здоровья врачебных кадров.

Результаты проведенных исследований апробированы и внедрены в деятельность Управления Росздравнадзора по Липецкой области, Управления Роспотребнадзора по Липецкой области, Липецкого областного Совета депутатов.

Теоретические и практические результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Результаты внедрения подтверждаются соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: областной научно-практической конференции "Инфекционные заболевания и новые технологии в медицине" (Липецк, 1998); областной научно-практической конференции "Совершенствование организации здравоохранения в новых экономических учреждений. Результаты применения новых медицинских технологий" (Липецк, 2000); межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения" (Липецк, 2003); межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы качества в здравоохранении" (Липецк, 2004); межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения" (Липецк, 2006); XIII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2006); III международной научно-практической конференции "Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность" (Пенза, 2006); III Всероссийском Форуме "Здоровье нации - основа процветания России" (Москва, 2007); XX межрегиональной научно-практической конференции "Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии" (Липецк, 2007); XXI межрегиональной научно-практической конференции "Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии" (Липецк, 2008), а также научно-практических семинарах кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2006-2008).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 36 научных работ, в том числе 2 иллюстрированных атласа, монография и 8 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад автора состоит в следующем: в [2-4, 6, 8-10, 17, 27, 31] предложена система мониторинга показателей состояния здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения системы здравоохранения; в [7, 30] предложена методика классификации территориальных единиц; в [11, 12, 25, 26] разработана методика медико-социального исследования и прогнозирования состояния здоровья врачебных кадров как основного ресурса региональной системы здравоохранения; в [9, 21, 35, 36] предложены методы оценки качества медицинской помощи, интегральной оценки состояния здоровья населения деятельности региональной системы здравоохранения; в [1, 22] проведен анализ возможности использования современных информационных технологий для совершенствования системы управления регионального здравоохранения; в [19, 20, 28, 29, 34] анализируются вопросы совершенствования организация регионального здравоохранения и перспективы его развития.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, списка литературы из 237 наименований и 5 приложений. Основная часть работы изложена на 253 страницах машинописного текста, содержит 39 рисунков и 51 таблицу.

Основное содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе представлен анализ путей повышения эффективности функционирования региональной системы здравоохранения в новых экономических условиях на основе системного подхода и математического моделирования.

Стратегия управления здоровьем населения может быть реализована через эффективное управление профилактикой и управления медицинской помощью населению. В условиях дефицита ресурсов, выделяемых на здравоохранение, все большее значение приобретает управление здравоохранением с выделением приоритетных направлений. При этом приоритетными могут быть, например, мероприятия, направленные на снижение высокого уровня смертности, заболевания, которые составляют наибольший удельный вес в структуре обращаемости населения за медицинской помощью или в структуре общей смертности, или в структуре экологических потерь общества в результате преждевременной смертности населения и т.д. Таким образом, выделение приоритетов в области охраны здоровья зависит от значимости их для общества с медицинской, социальной или экономической стороны.

Успешное решение этих задач зависит от многих факторов, в том числе от эффективности управления районными амбулаторно-поликлиническими учреждениями, которые несут основную нагрузку по оказанию медицинской помощи населению на догоспитальном этапе. В связи с этим, чрезвычайно актуальными для отрасли являются вопросы выбора путей оптимизации медицинской помощи населению и разработки оптимальных моделей управления медицинскими учреждениями, которые соответствовали бы новым условиям их деятельности. Поэтому вполне закономерными являются попытки многих руководителей и специалистов медицинских учреждений использовать ЭВМ для ускорения обработки как поступающей извне, так и накапливаемой в результате деятельности учреждения разнообразной информации для принятия управленческих решений с целью улучшения медицинской помощи населению.

В ходе проведенного анализа определены основные подходы к интенсификации лечебно-профилактической деятельности в системе регионального здравоохранения на основе информационных технологий, методов моделирования и оптимизации.

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Во второй главе рассматривается вопрос формирования методики комплексного исследования для реализации системного мониторинга и многоуровневого моделирования региональной системы здравоохранения.

Комплексная работа охватывает период с 1996г. по 2008г. и проводилась в течение 2004-2008 годов на базе Липецкой области, на территории которой проживает более 1 млн. человек.

В основу анализа здравоохранения соответствующего уровня был взят кибернетический принцип системного подхода к объекту исследования, когда отдельно взятый объект, в нашем случае здравоохранение района, города и области, рассматривается как система, имеющая "вход", "выход" и управляющий орган с обратной связью (рис. 1).

Информационные потоки, необходимые для принятия управленческих решений идут не только сверху вниз, что преобладает при административных методах управления, но и снизу вверх, что характерно для рыночных отношений. Однако, чем ниже уровень управления (подсистема), тем в большем объеме необходима информация для принятия управленческих решений на местах и наоборот, чем выше уровень системы управления, тем "уже" становится поток информации, необходимый для управления здравоохранением в целом. В этой связи, для выделения "сквозной" информации, необходимой для управления системой здравоохранения соответствующего уровня, разработана концептуальная модель многоуровневого формирования информационной базы данных (рис. 2), в которой проведена декомпозиция на районный, городской и областной уровни, а также определены "ограничители" потоков информации, предоставляемой в вышестоящий орган управления.

Для выработки вариантов управленческих решений на районном, городском и областном уровнях разработана концептуальная рабочая модель взаимодействия (взаимосвязи) экономического положения системы (подсистемы) здравоохранения с ее деятельностью и состоянием здоровья населения соответствующего региона.

Таким образом, особенностями методики исследования являются: комплексный характер, системный подход, использование современных социально-гигиенических и компьютеризированных информационных методов для создания вариантов оптимального управленческого решения с целью обеспечения эффективной деятельности системы здравоохранения соответствующего уровня.

Для анализа ресурсного обеспечения системы здравоохранения использованы: общая характеристика сети лечебно-профилактических учреждений соответствующего уровня здравоохранения (района, города, области), состояние стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, характеристика кадрового состава, финансирование, внедрение новых лечебно-диагностических технологий, в том числе лазерных, для повышения эффективности диагностики и лечения заболеваний.

Оценка здоровья населения региона, охваченного исследованием проводилась по таким критериям, как: рождаемость, общая смертность, общая и первичная заболеваемость, травматизм, инвалидность в динамике за 1996-2007 годы и в сравнительном плане.

Системный подход и системный анализ показал необходимость использования компьютерных технологий для оперативного сбора, обработки, анализа и использования медицинской информации в процессе принятия управленческих решений на соответствующем уровне управления.

Статистическая обработка и анализ информационной базы данных выполнены с использованием персональных компьютеров и статистических пакетов: STATISTICA for Window 6.0, Statgraphics for Window 3.0 и др.

В третьей главе проведен анализ состояния здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения системы здравоохранения Липецкой области (всего 613 показателей).

В ходе проведенного анализа установлено, что особенностями характеристик состояния здоровья населения, деятельности учреждений здравоохранения Липецкой области за 1996-2007 годы, обеспеченности их врачебными кадрами и мер по профилактике их заболеваемости с ВУТ являются: снижение общей численности населения области на 6,5 %; прирост рождаемости на 29,1 %; сохранение высокого уровня общей смертности населения (17,0 ‰) и основных причин "Болезни системы кровообращения" (63,8 %), "Новообразований" (11,8 %) и "Несчастных случаев, травм и отравлений" (10,4 %), которые в сумме в 2007 году составили 86,0 % от всех причин общей смертности; сокращение младенческой смертности на 50%; прирост общей заболеваемости населения на 31,1 % и снижение за этот же период первичной заболеваемости на 49,0 % (рис. 3).

Рис. 3. Общая заболеваемость населения Липецкой области в сравнении с г. Липецком (на 1000 населения)

Отмечен рост общего количества посещений населения к врачам на 19,1 %, уровня посещений на 1000 населения поликлиник и на дому - на 26,8 %; повышение уровня лиц, взятых на диспансерный учет на 29,2 %; прирост уровня госпитализаций на 19,8 %, что соответствует 284,3 случая на 1000 населения; повышение уровня первичного выхода на инвалидность на 47,5 %, которые в 2007 году достиг 151,0 случаев на 10 000 населения; рост общего количества вызовов скорой помощи на 6,2 %, которые составили в 2007 году 354,1 на 1000 населения.

Обеспеченность врачами возросла на 19,2 % и достигла 38,8 врачебных кадров на 10 000 населения, а процент врачей, имеющих квалификацию - на 21,0 %; текучесть врачебных кадров в 2007 году достигла 16,6 %; обеспеченность средним мед. персоналом возросла на 6,1 % и составила в 2007 году 118,3 средних мед. работников на 10 000 населения; соотношение "врач - средний медработник" составило 1:3,0, то есть снизилось на 6,3 %; обеспеченность больничными койками снизилась на 9,9 % и составила в среднем по области 116,2 койки на 10 000 населения; среднегодовая занятость койки выросла на 6,1 % и достигла 329 койко-дней в год; средняя длительность пребывания больных на койке сократилась на 16,9 % и составила в 2007 году 13,3 койко-дня.

Повышение бюджетного финансирования здравоохранения Липецкой области на душу населения составило 268,2 % по отношению к 2000 году и достигло 1209,2 рубля; финансирование здравоохранения области по линии ОМС на душу населения возросло на 1036,4 % и достигло 2571,6 руб.; прирост общего финансирования по здравоохранению на душу населения составил 440,0 % и достигло 6042,2 руб. на душу населения.

Заболеваемость врачей с ВУТ по числу болевших лиц на 100 работающих в ЦРБ снизилась на 52,9 % и составила 41,5 болевших лиц на 100 работающих врачей; заболеваемость по числу случаев снизилась на 21,0 % и составила 66,8 случаев на 100 работающих врачей ЦРБ; заболеваемость врачей по числу календарных дней временной нетрудоспособности снизилась на 4,6 % и составила 609,3 календарных дня на 100 работающих врачей в ЦРБ при средней длительности одного случая ЗВУТ в 9,1 календарных дня и сохранении основных причин ЗВУТ: "Болезни органов дыхания" (42,5 %), "Болезни системы кровообращения" (15,0 %), "Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (12,1 %), что в сумме составляет 69,6 % всех случаев.

Основными официальными мероприятиями по охране здоровья врачей и среднего медицинского персонала являются: "Защита от ВИЧ-инфекции" (63,0 случаев на 100 обследованных медработников), "Санаторно-курортное лечение" (36,0 случаев на 100 медработников) и "Вакцинопрофилактика гриппа" (35,2 случая на 100 медработников).

Представленные основные закономерности свидетельствуют с одной стороны, о продолжающемся ухудшении состояния здоровья населения, а с другой - о продолжающемся реформировании здравоохранения Липецкой области, о чем свидетельствует рост ресурсного обеспечения здравоохранения и переориентация на усиление амбулаторно-поликлинической помощи взамен стационарной, повышение внимания к диспансеризации и к состоянию здоровья как врачебных кадров, так и среднего медицинского персонала.

В четвертой главе рассматриваются вопросы анализа взаимосвязей и интегральной оценки состояния здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения системы здравоохранения региона.

На основе вычислении коэффициентов парной корреляции Пирсона проведен анализ всех достоверных (при p<0,05) связей между показателями, вошедшими в информационную базу (всего 613 показателей). В частности установлено, что такие показатели, как рождаемость, младенческая смертность, общая заболеваемость, госпитализированная заболеваемость и первичный выход на инвалидность имеют достоверную взаимосвязь с числом посещений в поликлинике и на дому, с диспансерным наблюдением, с работой койки в году, со средней длительностью пребывания больного на койке и с общим числом посещений к врачам., а также достоверно связаны с такими показателями ресурсного обеспечения, как финансирование на душу населения, обеспеченность врачебными кадрами, процент врачей, имеющих квалификационную категорию и обеспеченность койками. Общая смертность населения имеет достоверную взаимосвязь с финансирование на душу населения, с обеспеченностью врачебными кадрами, с процентом врачей, имеющих квалификационную категорию, с процентом средних медработников, имеющих квалификационную категорию. Заболеваемость с ВУТ и число вызовов скорой помощи имеют обратную достоверную взаимосвязь с обеспеченностью средними медицинскими работниками.

Такие показатели ресурсного обеспечения, как финансирование здравоохранения на душу населения, обеспеченность врачебными кадрами, процент врачей, имеющих квалификационную категорию, процент средних медработников, имеющих квалификационную категорию и обеспеченность койками имеют достоверную взаимосвязь с такими показателями деятельности, как число посещений в поликлинику и на дому, диспансерное наблюдение, работа койки в году, средняя длительность пребывания больного на койке и общее число посещений к врачам (табл. 1).

Анализ ситуации в регионе возможен на основе исследования различных показателей, характеризующих состояние здоровья населения, деятельность и ресурсное обеспечение системы здравоохранения, при этом обобщенная оценка весьма затруднена. Для сравнения ситуации в различных районах, городах и регионе, в том числе, в разные годы, разработаны показатели, позволяющие осуществить комплексную оценку состояния здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения системы здравоохранения с учетом отдельных составляющих и их значимости (веса).

Таблица 1

Взаимосвязь показателей деятельности и ресурсного обеспечения системы здравоохранения Липецкой области

Деятельность Ресурсное обеспечение	Число посещений в поликлинике и на дому	Диспансерное наблюдение	Работа койки	Средняя длительность пребывания больного на койке	Число лиц, обслуженных при выездах и амбулаторно скорой помощью	Число посещений к врачам
Финансирование на душу населения	0,92	0,97	0,80	-0,96	-0,02	0,91
Обеспеченность врачебными кадрами	0,94	0,95	0,81	-0,89	0,22	0,94
Процент врачей, имеющих квалификационную категорию	0,93	0,83	0,84	-0,73	0,33	0,94
Укомплектованность врачебными должностями	0,11	-0,02	0,43	0,24	0,40	0,15
Обеспеченность средними медицинскими работниками	0,18	-0,03	-0,18	-0,25	-0,67	0,16
Процент средних медработников, имеющих квалификационную категорию	0,97	0,98	0,90	-0,92	0,10	0,97
Укомплектованность должностями среднего медперсонала	0,23	0,06	0,47	0,13	0,52	0,26
Обеспеченность койками	-0,86	-0,90	-0,65	0,96	0,10	-0,85

Примечание: жирным шрифтом выделены коэффициенты корреляции, характеризующие достоверные взаимосвязи (при p<0,05)

Для формирования интегральных показателей на основе опроса экспертов были выбраны следующие составляющие.

1. Интегральный показатель состояния здоровья населения: рождаемость (З 1); смертность (З 2); младенческая смертность (З 3); общая заболеваемость (З 4); госпитализированная заболеваемость (З 5); число вызовов скорой помощи (З 6); первичный выход на инвалидность (З 7).

2. Интегральный показатель деятельности системы здравоохранения: число посещений в поликлинике и на дому (Д 1); диспансерное наблюдение (Д 2); работа койки в году (Д 3); средняя длительность пребывания больного на койке (Д 4); число лиц, обслуженных при выездах и амбулаторно скорой помощью (Д 5); число посещений к врачам (Д 6).

3. Интегральный показатель ресурсного обеспечения системы здравоохранения: финансирование на душу населения (Р 1); обеспеченность врачебными кадрами (Р 2); обеспеченность средними медицинскими работниками (Р 3); обеспеченность койками (Р 4).

По каждому показателю для унификации разработана система балльных оценок.

В результате проведенных расчетов получены следующие интегральные показатели.

1. Интегральный показатель состояния здоровья:

,

где wi - вес (значимость) i-го показателя состояния здоровья,

Зiб - балльная оценка i-го показателя состояния здоровья.

2) Интегральный показатель деятельности:

,

где wi - вес (значимость) i-го показателя деятельности,

Дiб - балльная оценка i-го показателя деятельности.

3) Интегральный показатель ресурсного обеспечения:

,

где wi - вес (значимость) i-го показателя ресурсного обеспечения,

Рiб - балльная оценка i-го показателя ресурсного обеспечения.

Значения весов wi рассчитывались на основе экспертных оценок (табл.

2) с использованием метода априорного ранжирования по формуле

, .

где

-

ранг, поставленный j-м экспертом, причем

.

Таблица 2

Приведенная матрица ранжирования значимости отдельных показателей деятельности системы здравоохранения

Наименование показателя	Оценки восьми экспертов	Сумма рангов	wi
	I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII
Число посещений в поликлинике и на дому	2,5	3,5	1	2,5	2,5	3	2,5	1	18,5	0,2232
Диспансерное наблюдение	6	5	6	6	6	6	6	5	46	0,0595
Работа койки в году	5	6	5	5	4,5	4,5	5	6	41	0,0893
Средняя длительность пребывания больного на койке	1	2	2,5	1	1	1,5	1	2,5	12,5	0,2589
Число лиц, обслуженных при выездах и амбулаторно	2,5	1	2,5	4	2,5	4,5	2,5	2,5	22	0,2024
Число посещений к врачам	4	3,5	4	2,5	4,5	1,5	4	4	28	0,1667

Так как сумма всех весовых коэффициентов wi равна 1, а показатели, вошедшие в интегральные показатели, оценивались по унифицированной 10-балльной шкале, максимально возможное значение интегрального показателя равно 10, а минимальное - 0.

Интегральные показатели рассчитаны для всех районов Липецкой области, в среднем по районам, по г. Липецку, г. Ельцу, а также по области в целом (рис. 4).

Согласно полученным данным, наилучшее состояние здоровья населения и наилучшие показатели деятельности отмечены в г. Липецке, максимальное финансирование - на муниципальном уровне (в г. Елец); наихудшие показатели - соответственно в среднем по Липецкой области и на районном уровне.

Рис. 4. Динамика ИПД по районам Липецкой области, г. Ельцу, г. Липецку и в среднем по Липецкой области, по данным за 2000-2007 гг.

Пятая глава посвящена моделированию и прогнозированию состояния здоровья врачебных кадров, занятых в региональном здравоохранении, на основе индивидуальных медико-социальных характеристик и меры профилактики.

Для исследования медико-социальных характеристик врачебных кадров была разработана программа, содержащая 60 пунктов, по которой был обследован 681 врач, занятый медицинской работой во врачебных учреждениях Липецкой области.

Анализ медико-социальных характеристик врачебных кадров, занятых в региональном здравоохранении, выявил, что их особенностями является преобладание лиц в возрасте 30-49 лет (58,9 %), женщины составляют 64,9 % от общего числа врачей.

Около половины врачей, занятых оказанием медицинской помощи сельскому населению, работают в областных лечебных учреждениях (49,2%). В районных ЛПУ заняты 46,7% специалистов. По общему медицинскому стажу преобладает группа врачей, проработавшая в сельском здравоохранении 15 лет и более (62,2 % лиц). Из общего числа врачей, занятых в сельском здравоохранении, ведущее место занимают специалисты хирургического (34,8%) и терапевтического профилей (30,0%). 90,6% врачей прошли специализацию по основной специальности, 30,5% из них прошли последипломное обучение 4 раза и более. Вместе с тем, следует отметить, что 47,4 % врачей не имеет категории. 0,3% врачей защитили докторские и 1,2% - кандидатские диссертации. 1,0% врачей имеют почетное звание "Заслуженный врач России" и 8,5% - награждены нагрудным знаком "Отличник здравоохранения".

Трудности в работе отмечают 19,3% врачей, из которых 61,1% - считают, что эти трудности имеют периодический характер. У 71,7% врачей рабочий день превышает 8 часов в день. Большинство врачей оценили санитарно-гигиенические условия труда на своем рабочем месте как "удовлетворительные" (66,2% лиц), аналогичная оценка санитарно-гигиеническим условиям труда была получена от врачей и в отношении отделения, где они работают (68,8% лиц). Из числа обследованных врачей 65,8% лиц удовлетворены своей работой.

Для повышения престижа лечебных учреждений, оказывающих помощь сельскому населению, врачи предлагают, в первую очередь, оснастить ЛПУ современным оборудованием (42,0% предложений), увеличить финансирование ЛПУ (17,0% предложений) и повысить заработную плату (12,0% предложений) и другие.

Около половины врачей оценили свое материальное положение как "удовлетворительное" (49,4%), а 48,4% - как "плохое". Свои жилищно-бытовые условия они оценили как "удовлетворительные" (60,0% лиц). Следует подчеркнуть, что основная масса врачей (62,3%), занятых оказанием медицинской помощи сельскому населению, не планирует сменить свое рабочее место.

Большинство врачей оценивают состояние своего здоровья как "удовлетворительное" (74,6%), при этом более половины (52,0%) имеют хронические заболевания, но только 23,1% состоят на диспансерном учете. 60,0% врачей не болели в течение последнего года и не теряли рабочих дней по болезни (рис. 5). Следует отметить, что более половины врачей в случае заболевания занимаются самолечением (56,7%).

99,0% врачей располагают страховым медицинским полисом, из которых 89,3% - застрахованы па системе обязательного медицинского страхования. В случае заболевания 79,0% врачей проходят лечение за полную стоимость.

Рис. 5. Распределение врачей по числу полученных листков нетрудоспособности

Более половины врачей подчеркнули, что в их ЛПУ нет специально выделенного врача для медицинского обслуживания персонала учреждения (57,3% лиц), основная масса врачей (89,2%) не имеет возможности использовать санаторно-курортные учреждения для профилактики обострения имеющихся у них хронических заболеваний. 78,0% врачей не курят и 37,7% - не употребляют алкоголь. Для поддержания своего здоровья 53,5% врачей, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению, занимаются гимнастикой.

Как показал анализ, основными факторами, влияющими на состояние здоровья и заболеваемость с ВУТ врачебных кадров, занятых в сельском здравоохранении являются возраст, наличие хронических заболеваний, диспансерная группа и диспансерный учет, специальность, стаж работы по специальности, общий медицинский стаж, курение и употребление алкоголя, профилактика персонала, наличие врача для персонала, материальное положение, жилищно-бытовые условия, санитарно-гигиенические условия в отделении (табл. 3).

Таблица 3

Оценка значимости социально-гигиенических характеристик врачебных кадров по степени их влияния на состояние здоровья и заболеваемость с ВУТ

Наименование показателя	Состояние здоровья	Число случаев с ВУТ	Длительность ВУТ
	r	Ранг	r	Ранг	r	Ранг
1	2	3	4	5	6	7
Возраст	-0,1492*	7	-0,0705	10	-0,0134	26
Пол	0,0314	22	-0,0911*	7	-0,0688	5
Общий медицинский стаж	-0,1832*	6	-0,0529	18	0,0133	27
Специальность	0,0180	24	-0,0157	29	0,0007	31
Стаж работы по специальности	-0,1859*	5	-0,0547	15	0,0003	32
Специализация	-0,0825*	16	-0,0309	25	0,0271	21
Повышение квалификации	-0,1325*	11	-0,0279	26	0,0202	23
Категория	-0,0586	19	-0,0980*	5	-0,0573	7
Трудности	-0,1013*	14	0,0537	17	0,0489	14
Продолжительность	0,0042	29	0,0644	11	0,0495	13
СГУ_раб	0,1304*	12	-0,0546	16	-0,0546	10
СГУ_отд	0,1354*	10	-0,0604	13	-0,0636	6
Удовлетворенность	-0,0017	31	-0,0356	23	-0,0276	20
Мат положение	0,1358*	9	0,0239	27	-0,0366	17
ЖБУ	0,0030	30	0,0959*	6	0,0553	9
Смена работы	-0,0107	27	0,0238	28	0,0148	25
Не_соотв_работа	-0,0834*	15	-0,0127	30	0,0032	30
Хронические заболевания	-0,2956*	1	0,1080*	3	0,0554	8
Дисп_учет	-0,2595*	3	0,1756*	1	0,1109*	2
Дисп_группа	-0,2800*	2	0,1513*	2	-0,0949*	3
Дисп_лет	-0,1978*	4	-0,0394	21	0,0427	15
Медицинский полис	-0,0521	20	0,0604	12	0,0413	16
Страховая программа	-0,0145	25	-0,0464	20	-0,0816*	4
Лекарственное обеспечение	0,0656	17	-0,0508	19	-0,0516	11
Врач персонала	0,0106	28	-0,0582	14	-0,0086	28
Профилактика персонала	0,1396*	8	-0,0900*	8	-0,0350	18
Лечение	-0,0340	21	0,0837*	9	0,0515	12
Курение	0,0112	26	-0,0376	22	-0,0193	24
Вред курение	-0,0616	18	-0,1018*	4	-0,1334*	1
Алкоголь	-0,0010	32	-0,0353	24	-0,0045	29
Вред алкоголь	-0,1299*	13	0,0022	32	-0,0234	22
Гимнастика	0,0219	23	0,0033	31	-0,0315	15

* - взаимосвязь достоверна при 95%-ом уровне значимости.

Для прогнозирования состояния здоровья врачей, занятых в сельском здравоохранении, и показателей заболеваемости с ВУТ по социально-гигиеническим характеристикам построены модели, учитывающие взаимосвязь анализируемых показателей. В результате проведенных расчетов были получены следующие математические модели:

Y1 = 0,617337 - 0,0931787*X1 + 0,0059544*X2 + 0,0536843*X3 +

0,0548853*X4 - 0,17707*X5 - 0,033335*X6

Y2 = 0,65827 - 0,312375*X1 - 0,160977*X2 - 0,14145*X3 +

0,0979159*X4 +0,516186*X5 + 0,140706*X6

Y3 = 6,882 - 1,15297*X1 - 2,14999*X2 - 2,07063*X3 + 1,07259*X4 +

4,77782*X5 + 3,2759*X6,

где Y1 - состояние здоровья врачей, занятых в сельском здравоохранении; Y2 - число случаев с ВУТ; Y3 - длительность ВУТ; Х 1 - возраст; Где Х 2 - пол; Х 3 - санитарно-гигиенические условия на рабочем месте; Х 4 - жилищно-бытовые условия; Х 5 - диспансерная группа; Х 6 - смена работы.

На основе построенных моделей возможно прогнозирование изменения состояния здоровья врачебных кадров, занятых в сельском здравоохранении, и показателей заболеваемости с ВУТ при изменениях выделенных социально-гигиенических характеристик.

Учитывая особенности исследуемого контингента, его социально-гигиенические характеристики, разработана система организации динамического диспансерного наблюдения, моделирования и прогнозирования нарушений состояния здоровья врачебных кадров, занятых в региональном здравоохранении (рис. 6).

Предлагаемая модель профилактики нарушений состояния здоровья и заболеваемости врачебных кадров, занятых в региональном здравоохранении, базируется на методике скрининг-диагностики. На основе указанной методики разработана специализированная компьютерная база данных, а также прогностические модели изменений состояния здоровья, временной утраты трудоспособности и вероятности возникновения заболеваемости с учетом медико-социальных факторов риска.

Таким образом, была создана высокотехнологичная система профилактики нарушений состояния здоровья врачебных кадров, обусловливающая увеличение численности трудоспособного контингента за счет снижения общей и первичной заболеваемости, а также случаев временной утраты трудоспособности и первичного выхода на инвалидность.

В шестой главе рассматриваются вопросы рационализации управления региональной системой здравоохранения на основе прогностического и ситуационного моделирования.

На основе разработанных интегральных показателей проведена классификация территориальных единиц Липецкой области, являющаяся основой для выделения районов с благоприятной и неблагоприятной, с точки зрения состояния здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения системы здравоохранения, ситуацией. С точки зрения благоприятности ситуации выделялось 5 групп районов: 1) с благоприятной ситуацией; 2) с относительно благоприятной ситуацией; 3) со средней ситуацией; 4) с относительно неблагоприятной ситуацией; 5) с неблагоприятной ситуацией. В качестве критерия для определения границы между группами использовалась дисперсия D(ИП) и среднеквадратическое отклонение у(ИП) соответствующего интегрального показателя:

группа 1: ;

группа 2: ;

группа 3: ;

группа 4: ;

группа 5: .

Установлено, что по состоянию здоровья населения благоприятная ситуация складывается в трех районах области - Добринском, Елецком и Становлянском; неблагоприятная - в Усманском, Хлевенском и Задонском; в семи районах зарегистрирован уровень состояния здоровья населения, близкий к среднеобластному (рис. 7). По уровню деятельности учреждений здравоохранения благоприятная ситуация отмечена в двух районах области - Краснинском и Усманском; неблагоприятная - в Грязинском, Лев-Толстовском и Становлянском. По уровню ресурсного обеспечения системы здравоохранения: благополучная ситуация сложилась в трех районах, относительно благополучная - в двух, относительно неблагополучная - в двух, неблагополучная - в трех районах области; на уровне среднеобластного значения уровень ресурсного обеспечения зарегистрирован в восьми районах.

Полученная классификация территориальных единиц должна учитываться органами управления региональным здравоохранением при рационализации своей деятельности. В первую очередь следует обратить внимание на районы, в которых складывается неблагополучная или относительно неблагополучная ситуация. Анализ деятельности учреждений здравоохранения в районах с благополучной ситуацией позволит выявить факторы, создающие предпосылки для повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи.



Рис. 7. Результаты классификации районов Липецкой области по среднему уровню интегрального показателя состояния здоровья населения (ИПЗ)

С использованием метода экспоненциального сглаживания получены краткосрочные прогнозы (на 3 года) для всех исследуемых показателей. В частности установлено, что в г. Липецке, Липецкой области (рис. 8) и ее районах, несмотря на колебания интегрального показателя, имеется общая тенденция к его увеличению, наибольший прирост показателя прогнозируется для районов области. Для г. Ельца прогнозируется ухудшение состояния здоровья населения.

Для прогнозирования влияния изменения показателей ресурсного обеспечения и деятельности на состояние здоровья населения региона разработаны модели, основанные на уравнении регрессии. Вид модели побирался исходя из максимума коэффициента детерминации. Для областного уровня получены следующие модели:

ИПЗ = 2,51148 + 0,277249*ИПД,

ИПЗ = 3,5948 + 0,121827*ИПР,

ИПД = 3,07936 + 0,561437*ИПР.



Аналогичные модели построены для моделирования всех взаимосвязей на трех уровнях управления: районный, городской, областной.

На основе построенных моделей определяется изменение интегральных показателей состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения в ответ на выделение того или иного ресурса. На основе анализа изменения интегральных показателей определяется эффективность программных мероприятий и формируется множество перспективных вариантов целевых программ (рис. 9).

С использованием разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации в системе здравоохранения Липецкой области. В результате проведенных исследований были определены приоритетные направления развития и потребности в ресурсах: увеличение финансирования (на 1 жителя в год), повышение укомплектованности средним медицинским персоналом, снижение средней продолжительности пребывания больных на койке, увеличение расходов на скорую помощь.

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложении приведена информационная база данных, корреляционные зависимости, программа и статистические результаты медико-социального исследования врачебных кадров, занятых в региональном здравоохранении.

Основные результаты работы

1. Проанализированы пути повышения эффективности управления региональной системой здравоохранения и обоснованы подходы к развитию методов интеллектуальной поддержки принятия решений, основанных на использовании классификационно-прогностического моделирования.

2. Проведен статистический анализ основных показателей состояния здоровья населения Липецкой области, деятельности учреждений здравоохранения и их ресурсного обеспечения на региональном уровне и на уровне отдельных территориальных единиц.

3. Построены модели временных рядов и получены прогнозные оценки по основным показателям, характеризующим состояние здоровья населения и деятельность система здравоохранения на 2009-2010 годы для Липецкой области в целом и для отдельных территориальных единиц.

4. Разработаны интегральные показатели, позволяющие комплексно оценить состояние здоровья населения, деятельность и ресурсное обеспечение системы здравоохранения на основе группы отдельных характеристик с учетом их значимости.

5. Предложена методика и проведена классификация территориальных единиц Липецкой области, позволившая выделить районы с благоприятной и неблагоприятной ситуацией с точки зрения состояния здоровья населения и уровня организации медицинской помощи.

6. Проведено исследование и оценка существующих взаимосвязей между показателями состояния здоровья населения Липецкой области, деятельностью и ресурсным обеспечение региональной системы здравоохранения.

7. Разработан комплекс моделей, позволяющих получить прогноз изменения состояния здоровья населения и деятельности учреждения здравоохранения при варьировании ресурсного обеспечения региональной системы здравоохранения.

8. Исследованы медико-социальные особенности контингентов врачей, занятых в районных лечебно-профилактических учреждениях областного подчинения, как основного ресурса системы здравоохранения региона.

9. Проведена оценка влияния медико-социальных характеристик образа жизни врачей на состояние их здоровья; разработаны модели взаимосвязи состояния здоровья врачебных кадров с их медико-социальными характеристиками, основанные на оптимизированном наборе показателей.

10. Разработана структура управления системой здравоохранения регионального, муниципального и районного уровней.

11. Разработаны приоритетные направления развития региональной системы здравоохранения на примере Липецкой области.

12. Предложен механизм реализации основных мероприятий, направленных на оптимизацию медицинской помощи населению промышленно развитого региона в условиях реформирования здравоохранения.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Мурузов В.Х. Методология развития системы стандартизации (на примере Липецкой области) / В.Х. Мурузов, Н.В. Семерикова, Ю.Ю. Шуршуков // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - М., 2005. - № 5. - С. 3-6.

2. Мурузов В.Х. Мониторинг состояния здоровья сельского населения Липецкой области / В.Х. Мурузов, Ю.Ю. Шуршуков // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - М., 2006. - № 1. - С. 44-46.

3. Мурузов В.Х. Некоторые результаты мониторирования состояния здоровья взрослого населения, проживающего в сельской местности Липецкой области / В.Х. Мурузов, Ю.Ю. Шуршуков // Проблемы управления здравоохранением. - М., 2005. - №4 (23). - С. 55-58.

4. Мурузов В.Х. Анализ распространенности болезней органов дыхания среди взрослого сельского населения Липецкой области на основе данных мониторинга состояния здоровья / В.Х. Мурузов, Ю.Ю. Шуршуков // Вестник Российского государственного медицинского университета. - М., 2006. - №3 (50). - С. 83.

5. Мурузов В.Х. К вопросу о перспективных направлениях совершенствования регионального здравоохранения / В.Х. Мурузов // Экономика здравоохранения. - М., 2006. - №9. - С. 5-7.

6. Мурузов В.Х. Изучение риска развития болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани среди взрослого сельского населения Липецкой области / В.Х. Мурузов, Ю.Ю. Шуршуков // Вестник Волгоградского государстве...