Информационная культура медицинских учреждений: проблемы и перспективы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Информационная культура медицинских учреждений: проблемы и перспективы

Грязнова Елена Владимировна

доктор философских наук

заведующий кафедрой философии и теологии, профессор

Россия, г. Нижний Новгород

Аннотация

Предметом исследования является проблемы и перспективы информационной культуры медицинских учреждений. Автор исследует проблемы формирования и реализации информационной культуры медицинских учреждений в современной России. Основной акцент сделан на проблемах, связанных с менеджментом и управлением медицинских учреждений в условиях информатизации здравоохранения. Особое внимание уделено и вопросам формирования кадрового потенциала информационной культуры, которая формируется на основе достаточно нового для нашей страны феномена - корпоративной культуры. Таким образом информационная культура, корпоративная культура и управление элементы одной системы. В качестве основных методов исследования используется системный подход, категориальный аппарат информационного подхода, а также метод анализа и обобщения Проведенное исследование показало, что в качестве основных проблем информационной культуры медицинских учреждений можно выделить следующие:1. Уровень финансирования информатизации здравоохранения недостаточен для формирования информационной культуры медицинских учреждений, соответствующей требованиям информационного общества. 2. Не разработаны единые стандарты по обеспечению совместимости различных информационных систем в здравоохранении, что затрудняет формирование среды информационной культуры.3. Формирование потенциала информационной культуры медицинских учреждений связано с кадровыми проблемами в здравоохранении в целом.

Ключевые слова: медицинское учреждение, корпоративная культура, информационная культура, менеджмент, информатизация, кадровый потенциал, информационная медицинская система, информационное пространство, информационная среда, кадровый менеджмент

Abstract

The subject of the research is the problems and prospects of information culture of medical institutions. The author investigates the problem of the formation and implementation of information culture at medical institutions in today's Russia. In her article Gryaznova also focuses on the problems associated with the management and control of health care considering the growing informational support of public health service. Particular attention is paid to developing human resources of the information culture that is based on quite a new phenomenon for our country - corporate culture. Thus, information culture, corporate culture and management are the elements of the same system.The main research methods used by the author include the systems approach, categories and concepts used in the informational approach as well as the analysis and synthesis methods. The results of the study demonstrate that the main problems of information culture of health care are the following:1. Funds of the informational support of the public health system are insufficient for developing the kind of information culture of health care that would meet the requirements of the information society.2. There are no common standards to ensure compatability of different information systems in health care which hinders the process of the development of information culture medium.3. The process of the development of information culture in health care is also affected by the lack of human resources in public health in general.

Keywords: medical information system, human resources, informational support, management, information culture, corporate culture, health facility, information space, information environment, personnel management

кадровый информатизация здравоохранение корпоративный

Целью данной статьи является исследование проблем и перспектив информационной культуры медицинских учреждений.

Информационная культура - довольно сложное понятие. Оно охватывает и культуру личности, и культуру общества. Однако начинать следует с анализа роли информационной культуры в управлении, т.к. сама информация - основа социального управления.

Системный подход в здравоохранении позволяет рассматривать любое медицинское учреждение как целостную сложную и динамическую систему. Как показано в работе И.А. Тогунова, он дает возможность для конструирования системы, оптимизации ее функционирования, научного обоснования вариантов оптимальных управленческих решений, оценки эффективности деятельности системы [1].

В теории здравоохранения широко используется метод имитационного моделирования. Данная методология предусматривает следующие этапы построения модели объекта:

1) постановка цели и задач исследуемого объекта; 2) разработка концептуальной модели объекта; 3) создание математической модели объекта; 4) апробация работы имитационной модели; 5) оценка эффективности имитационной модели.

Наиболее эффективной моделью управления на современной этапе является модель, построенная на использовании информационной системы, которая включает в себя:

- электронную регистратуру;

- кадровую информационную систему;

- систему управления потока лекарственных средств;

- финансовую информационную систему.

Информационная система работает на основе детальных данных о составе и стоимости лечения каждого пациента. Далее они собираются по всем структурам лечебного учреждения, страховым компаниям и источникам финансирования. Собранная и обработанная таким образом информация позволяет выработать единые стандарты лечения, приемлемые для того или иного региона и постоянно контролировать соответствие проводимого лечения принятым стандартам.

Можно видеть, что применение информационных систем повышает эффективность управления медицинским учреждением.

Информационная культура медицинских учреждений не ограничивается внедрением и использованием информационных систем. Без должного уровня культуры владения информационной техникой и культуры взаимодействия в информационных сетях информационная культура мертва.

В современных медицинских учреждениях успешно развивается такой феномен как корпоративная культура. И в этом случае мы сталкиваемся с системным явлением. Во-первых, необходимо учесть основные элементы этой системы: информационная культура, корпоративная культура и управление. Во-вторых, следует учитывать и взаимосвязь этих элементов. Как отмечается в работах по менеджменту корпоративного управления можно выделить две основных модели данного процесса: унитарная (однозвенная) и двухзвенная. Согласно первой модели функции управления и контроля выполняются одной структурой. В двухзвенной модели эти функции разделены между разными структурами.

Е. Макеев отмечает: «…в литературе высказывается точка зрения, что в России используется унитарная модель управления» [5, С. 23]. Обращаясь к материалам Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), читаем следующее определение: «Корпоративное управление представляет собой систему, с помощью которой осуществляется управление и контроль над деятельностью предпринимательских организаций. Его структура определяет права и обязанности лиц, входящих в корпорацию, например членов советов директоров, менеджеров, акционеров и других заинтересованных лиц, и устанавливает правила и порядок принятия решений по делам корпорации. Корпоративное управление также обеспечивает структуру, на основе которой устанавливаются цели и задачи деятельности компании и определяются пути и средства их достижения и контролируется деятельность компании».

Основываясь на данном подходе, можно определить понятие корпоративного управления как совокупности отношений между всеми элементами корпоративной деятельности по определению стратегических целей деятельности, путей их достижения, разработке механизмов контроля и корректировки всей системы деятельности. В нашем случае речь идет о компонентах информационной корпоративной деятельности, на базе которой и формируется соответственный вид культуры.

Таким образом, мы имеем самый общий образ организационных элементов формата корпоративной культуры. В выше указанных работах отмечается, сто в структуру корпоративной культуры медицинского учреждения входит мотивационная подсистема, которая определяет совокупность корпоративных ценностей. На основе этой подсистемы и разрабатывается кодекс корпоративной этики каждого медицинского учреждения. Этот документ регламентирует саму корпоративную культуру, представляя свод норм и правил поведения сотрудников. При этом надо понимать, что носителем самой корпоративной культуры становится не столько артефакт, сколько персонал. Более того от субъектов корпоративной культуры не требуется при исполнении своих должностных обязанностей хаотично проявлять свою самость. Гораздо важнее оказывается деятельность в рамках признанной корпоративной культуры медицинского учреждения. Это дает возможность сотруднику проявлять только такие личностные качества и профессиональную компетентность, которые необходимы для решения производственных задач. Результатом корпоративной культуры в этом случае в медицинском учреждении является удовлетворение потребностей пациентов связанных с состоянием их здоровья. В результате корпоративной деятельности вообще и информационной в частности, создается информационная среда корпоративной культуры, формированием которой необходимо управлять. В этом и заключается основная задача менеджмента - не допустить хаотичности и способствовать формированию слаженной и организованной совместной корпоративной деятельности. В этой связи, задача менеджмента корпоративной культуры заключается в формировании такой корпоративной среды, которая позволяет получать положительный с минимальными затратами результат. При этом источником корпоративной культуры является руководство организации, а создают культуру люди, работающие в ней.

Если мы говорим о корпоративной культуре как о системе, то формировать ее или изменить можно путем замены одного или нескольких элементов. Самый распространенный способ - это заменить руководителя. Можно также произвести частичную, а в некоторых случаях и полную замену подчиненных. Самый сложный способ, требующий затрат не только материальных, но и интеллектуальных - изменить принципы управления. И в этом случае в большей степени требуется компетентность кадрового менеджмента.

Кадровый менеджмент играет ведущую роль в деятельности любой организации, а медучреждения в особенности. Дело в том, что чаще всего кадровый менеджмент строится таким образом, что субъекты-исполнители напрямую не заинтересованы в общих конечных результатах деятельности. Это происходит потому, что системы оценки их деятельности чаще всего не взаимосвязаны с конечным результатом деятельности организации. Подобная несогласованность различных элементов деятельности приводит к противоречиям в действиях структурных подразделений, неадекватной и инертной реакции на изменения, которые происходят вне системы медицинской деятельности конкретного медучреждения.

Как показано в работе Э.Р. Хафизовой, М.А. Садового и Е.Г. Тоцкой в здравоохранении причинами слабого кадрового менеджмента являются: «…слабая финансовая и материально-техническая база медицинских учреждений, несостоятельность традиционных подходов к управлению, всеобщая толерантность, тенденция приоритета потребления и отстраненности личности от решения общих задач». При наличии слабого кадрового менеджмента, российскому здравоохранению достаточно сложно переходить к формированию рыночных отношений. Однако необходимость в этом возрастает, т.к. государство перестает справляться с потребностями населения в качественной медицинской помощи. Сегодня рынок медицинских услуг расширяется. При этом управление медицинской деятельностью так же становится продуктом на медицинском рынке. Поэтому требуются качественные изменения во взаимоотношениях между медицинским персоналом и пациентами. Это, в свою очередь зависит от квалификации и корпоративной культуры кадрового потенциала медицинского учреждения. Актуальное значение сегодня приобретает именно информационная составляющая корпоративной культуры медицинского учреждения, которая в российских медицинских учреждениях не всегда отвечает требованиям информационного общества.

В повышении эффективности работы медицинских учреждений большое значение играет доступность и другие показатели функционирования системы оказания медицинской помощи. Развитие негосударственного сектора здравоохранения позволяет говорить об увеличении значимости фактора материальной доступности при выборе способа лечения и формы собственности медицинской организации, предлагающей те или иные виды помощи.

Следует отметить, что уровень медицинского менеджмента в первую очередь характеризуются обеспечением безопасности медицинского обслуживания. Обеспечить ее можно усилением информационной компоненты менеджмента, ибо управление уже немыслимо без использования современных информационных технологий. Однако именно информатизация менеджмента в медицинских учреждениях России сталкивается с рядом серьезных проблем.

Изучая литературу по данному вопросу, мы обратили внимание на то, что многие исследователи отмечают следующую проблему. «Врачи, а также средний медицинский персонал, как государственных медицинских учреждений, так и частных медицинских организаций, с одинаковым непониманием отзываются о роли и месте работников исполнительных дирекций, бухгалтерий, специалистах ИТ-служб, видя в них нахлебников», - пишут М.В. Гончарова и А.А.Лебедев.

Дело в том, что для профессиональных медиков в силу психологии человеческого поведения (это касается любой профессии) остается открытым вопрос, почему большую часть заработанных ими денег (почти 70%) они должны отчислять на какие-то непонятные для них службы. Ведь он - профессионал, он тот, кто спасает жизни - главная фигура. А на деле получается, что это не совсем так. Подобные мотивы есть результат несовершенства корпоративной культуры. Как правило, подобные формы недопонимания создают негативный микроклимат в медицинской организации и как следствие ухудшаются результаты медицинской и экономической деятельности всего медицинского учреждения. В этом случае, если в учреждении низкий уровень менеджмента, то, как правило, проблемы решаются прямолинейно через ужесточение дисциплины, применение штрафных санкций, и других неприглядных мерах наказания. Срабатывает система наказаний, а не поощрений. Эти методы были эффективны в эпоху так называемого развитого социализма в нашей стране, т.к. деваться наемным сотрудникам было просто некуда. Сегодня, когда Россия сделала шаг в сторону развития человеческих прав и свобод ситуация, как правило, разыгрывается по-иному. Высококвалифицированные врачи, получив определённые знания, умения и навыки, т.е. сформировав необходимые для своей деятельности информационную, операционную и мотивационную подсистемы корпоративной культуры, переходят в другую медицинскую структуру. Данная динамика хороша, но имеет и свои явные недостатки. С одной стороны происходит обновление кадров, но с другой стороны медицинское учреждение теряет потенциал, т.к. этот компонент не может формироваться быстро. Любой врач должен проработать в учреждении не менее десяти лет, чтобы впитать культуру, сформировать опыт и передать его. Текучесть кадров - это одна из основных проблем кадрового менеджмента.

Многие авторы придерживаются того мнения, что наиболее действенным в борьбе за повышение экономической эффективности в деятельности медицинского персонала может стать корпоративная культура, основная концепция которой - здоровая конкуренция между сотрудниками медицинской организации. Данный западный шаблон основан на принципе формирования неформальной атмосферы в медицинском учреждении, призванный стимулировать трудовой индивидуализм. К сожалению, данная технология довольно легко приживается в российских медицинских учреждениях. Однако в системе здравоохранения и медицины эта управленческая технология губительна и потому неприемлема. Дело в том, что современные медицинские технологии будут эффективны только при условии слаженной работы всего медицинского персонала, построенной на системе постоянного обмена информацией и сотрудничества, но никак не индивидуального творчества и соперничества. Индивидуализм в этом случае исключает самое важное качество медицинской услуги - безопасность.

Возникает вопрос, какие же технологии управления должен применять современный менеджмент, чтобы избежать выше обозначенные проблемы? Самое важное, что необходимо решить - это соотношение прибыли и безопасности. Медицинский бизнес не должен превращаться в погоню за прибылью. Поэтому самое главное в нем - это фигура врача, его культура, как профессионала и как человека, прежде всего. Роль менеджмента заключается в выработке такой идеологии медицинской организации, которая, прежде всего, имеет своей целью оказание эффективной медицинской помощи, а не выкачивания денег с пациентов.

В работе Гончаровой М.В. и Лебедева А.А. приводится следующая информация: «В 2009-2010 гг. рядом консалтинговых компаний Москвы проводилось интервьюирование директоров и главных врачей частных медицинских организаций столицы. Результаты оказались следующими. Директора частных клиник, имеющие базовое высшее немедицинское профессиональное образование, формулировали миссию своих медицинских организаций исключительно с позиций экономической эффективности. Другая же, меньшая по количеству группа руководителей, представленная главными врачами частных и негосударственных медицинских организаций (учреждений), имеющих соответственно базовое медицинское образование, специализацию и/или профессиональную переподготовку по организации здравоохранения, изначально формулировали миссию своих структур с позиций медицинской и только затем - экономической эффективности» [8, С.31]. Данные исследования показывают, что в настоящее время в медицинских организациях нашей страны действуют две основные модели руководства. В первом случае, руководство медицинской организацией осуществляется генеральным директором, который может не иметь высшего профессионального медицинского образования. Ему подчиняется главный врач, который отвечает за организацию всей медицинской службы организации. Данная управленческая модель обладает следующими особенностями. Руководитель, будучи прекрасным менеджером, отличным психологом и т.д., но не владеющей медицинской практикой, имеет риск принятия неверных решений в сфере медицинских вопросов. Более того, руководитель без специального медицинского образования попадает в зависимость от коллектива медперсонала и главного врача, реально курирующего основную деятельность медицинского учреждения. При этом главный врач при экстренных ситуациях может принять на себя выполнение функций директора, а вот обратная замена весьма затруднительна.

При реализации другой управленческой модели медицинской организацией управляет главный врач, имеющий медицинское образование. Но и в этом случае, руководство медицинской организацией, без определенных навыков и знаний менеджмента очень затруднительно. У выпускников-медиков при современном вузовском образовании нет достаточных знаний в управленческой деятельности, ибо это не предусмотрено образовательными программами медицинских вузов.

В результате сегодня на рынке медицинских услуг особо ценными кадрами являются специалисты, которые кроме базового медицинского образования имеют подготовку по организации, управлению и экономике здравоохранения, а также обладают опытом руководства медицинской организацией. Но таких специалистов еще очень мало.

Не маловажной проблемой в менеджменте медицинского бизнеса является соответствие медицинского учреждения передовым технологиям. Чтобы следовать данному принципу, менеджменту частной медицинской организации необходимо создавать условия для профессионального роста и развития медицинского персонала.

Более того, еще одной из важных задач медицинского менеджмента является создание условий для развития системы управленческой деятельности, при которой в формировании и реализации маркетинговых программ медицинского учреждения задействованы практически все работники медицинского учреждения.

Ну и, пожалуй, самой важной задачей эффективного осуществлении медицинской деятельности является высочайшая ответственность врача перед пациентами. В Российской Федерации за все промахи и просчёты медицинских работников юридически отвечает медицинское учреждение. Это требует от каждого сотрудника медицинской организации знаний и неукоснительного соблюдения соответствующих юридических норм при оказании медицинских услуг.

Таким образом, мы рассмотрели основные проблемы кадрового менеджмента медицинского учреждения. При этом мы не коснулись вопроса решения данных проблем путем информатизации системы управления медицинским учреждением. Конечно, информатизация - это не панацея, но способствовать повышению эффективности менеджмента корпоративной культуры она может.

Так, например, известно, что основным поставщиком информации для медицинского учреждения является статистическая служба, представленная медицинскими статистиками. Это как раз те специалисты, на работу которых приходится отчислять средства, заработанные медицинским учреждением. Как правило, это специалисты со средним медицинским образованием. Согласно приказу Минздравсоцразвития от 23.07.2010 г. N 541н в учреждениях здравоохранения данная категория лиц должна иметь среднее профессиональное образование по специальностям «Стоматология», «Стоматология ортопедическая», «Стоматология профилактическая», «Лечебное дело», «Сестринское дело», «Акушерское дело», «Медико-профилактическое дело», «Лабораторная диагностика» и сертификат специалиста по специальности «Медицинская статистика» без предъявления требований к стажу работы [9].

Данная специальность приобретается при повышении квалификации в объеме 216 часов. Что самое интересное в лечебно-профилактических учреждениях, где число коек не превышает 100 штук, штатные единицы статистиков отсутствуют. В результате вопросами учета и отчетности занимается, как правило, люди, не обладающие специальными для этого знаниями.

Согласно нормативным документам должность медицинского статиста предусмотрена только при наличии в больнице не менее 250 коек или в случае, когда полагается не менее 30, или даже 40 [10] должностей врачей, ведущих амбулаторный прием. С учетом сокращения коечного фонда таких специалистов становится все меньше. Ниже приведены статистические данные, показывающие общую динамику снижения коечного фонда:

Основная часть информации о деятельности здравоохранения и состоянии здоровья населения зависит от специалистов со средним медицинским образованием, которых не хватает. Получается, что именно данная категория кадрового медицинского потенциала формирует важную часть информационной составляющей корпоративной культуры. Специалисты данного профиля должны не просто знать правила эксплуатации информационной техники, но и активно использовать ее в своей работе. Иными словами это должны быть специалисты - информатики, продвинутые пользователи, которые помимо простых операторских приемов умеют работать с электронными таблицами, разбираются в технологии работы с формулами и вычислениями, умеют грамотно задавать запросы и извлекать из имеющихся баз данных необходимую информацию, работать с графическими возможностями представления данных для анализа и т.д. Для такой работы необходимо иметь достаточно качественное специальное образование, предусматривающее владение основными математическими и статистическими методами и приемами. Кроме того, этим специалистам необходимо иметь и знания медицинские. Это обусловлено тем, что от квалификации подобной деятельности зависит правильность кодирования заболеваемости и смертности, а, следовательно, и работа страховых компаний, изучение состояния здоровья населения и принятие управленческих решений.

Данная специфика работы приводит к тому, что, для подавляющего большинства персонала учреждений здравоохранения, как мы отмечали выше, она кажется ненужной и обременительной.

Как следует из соответствующих документов в должностные обязанности медицинского статистика входит: «… систематизация и обработка учетно-отчетных данных; расчет статистических показателей; инструктирование персонала учреждения о правилах ведения учетных форм и составления отчетов, проведении инструктивно-методических семинаров по медицинской статистике; контроль за правильностью заполнения документации, достоверностью данных; составление годового статистического отчета о работе организации; оформление заявок на приобретение бланков медицинской документации, обеспечение ими организации; подготовка различных справок на основе данных статистического учета»[12]. Следует отметить, что формулировка обязанностей за последние 30-40 лет не изменилась, однако содержание и объемы работы увеличились в разы.

Использование автоматизированных систем для сбора и обработки статистических данных к сожалению не может заменить медицинского статистика. Следует понимать, что далеко не все операции, связанные с обработкой информации формализуемы.

Как это ни странно, но данный сектор информационной культуры здравоохранения в нашей стране остается до сих пор без должного внимания со стороны государства. Согласно приказу, эта сложная, требующая хорошего уровня квалификации работа, по прежнему тарифицируется по самому низшему разряду среди среднего медицинского персонала[13]. О какой в этом случае можно говорить информатизации, если большинство документов федерального уровня, регламентирующих штатные нормативы статистиков, были приняты еще Министерством здравоохранения СССР в 70-80-е годы.

Как результат низкой информационной культуры можно отметить снижение качества информации в учреждениях здравоохранения, искажение данных о заболеваемости и смертности. В число зарегистрированных заболеваний попадают в основном только заболевания, зафиксированные в счетах за лечение, предъявляемых страховым организациям. Как отмечают исследователи, существенное уменьшение числа зарегистрированных заболеваний в последние годы пропорционально росту увольнений из медицинских учреждений опытных статистиков[14,15].

Данный сектор информационной культы в условиях информационного общества должен предотвращать возможные финансовые потери ЛПУ, возникающие в случае неправильно или несвоевременно предоставленной информации. Кроме того, медицинские статисты - это репутация медицинского учреждения. И самое главное, управление на высоком уровне невозможно без качественной информации. Следовательно, страдает и менеджмент здравоохранения в случае ущербности данного сектора информационной культуры медучреждения.

Выводы

1. Изучение специфики менеджмента медицинских учреждений показало, что она заключается в следующем:

- в системе здравоохранения в качестве методов управления используется: экономические методы, организационно-распорядительные методы, социально-психологические методы, системный анализ деятельности медучреждений, управление медпомощью с посредством интегрированных систем, методы имитационного моделирования, методы экспертных оценок и т.д.

- наиболее эффективной моделью управления на современном этапе является модель, построенная на использовании информационной системы;

- наиболее эффективное управление корпоративной культурой возможно в рамках информационного пространства, создаваемой элементами информационной корпоративной культуры.

2. В качестве основных проблем информационной культуры медицинских учреждений можно выделить следующие:

- на сегодняшний момент уровень информатизации и использования информационных технологий в медицинских учреждениях различен, нет единообразия программного обеспечения, ощущается серьезный недостаток финансовых средств;

- остаются нерешенными проблемами: вопросы классификации и терминологии информационных систем в здравоохранении;

- отсутствуют единые стандарты по обеспечению совместимости различных информационных систем в здравоохранении;

- менеджмент здравоохранения нуждается в нормативно закрепленных стандартах электронной медицинской документации;

- ощущается недостаточность обеспечения работоспособности информационных систем в медицинских организациях, их технического обслуживания и сопровождение программного обеспечения.

В целом проведенное исследование показало, что для повышения эффективности менеджмента в медицинских учреждениях необходимо разрабатывать механизмы формирования и реализации информационной составляющей корпоративной культуры, что в свою очередь, позволит создавать информационное пространство, в котором могут существовать и эффективно работать медицинские учреждения в условиях современного информационного общества.

Библиография

1. Тогунов, И.А. Концептуальное обоснование применения метода системного подхода к оценке качества медицинской помощи / И.А. Тогунов, Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1998. № З.-С. 45-48.

2. Козлова, М. Ю. К вопросу о принципах корпоративного управления (на примере акционерного общества) / М. Ю. Козлова // Вестник Волгоградского государственного университета. Серия 5: Юриспруденция.-№ 1.-2010. - С. 61 64.

3. Эскиндаров, М. А. Развитие корпоративных ошений в современной российской экономике /А. Эскиндаров. - М. : Республика, 1999.

4. Кузнецов, А. А. Принципы управления корпоративной культурой предприятия в нестабильной экономике / А.А. Кузнецов // БІЗНЕСІНФОРМ.-№ 7.-2013. - С. 352 - 355.

5. Макеева, Е. Модели управления корпорацией и акционерное законодательство / Е. Макеева // Корпоративный юрист.-2005.-№ 3. - С. 21-25.

6. Принципы корпоративного управления ОЭСР-Paris : OECD Publications, 1999.-39 с.

7. Хафизова, Э.Р. Современная кадровая политика в здравоохранении Э.Р. Хафизова, М.А. Садовой, Е.Г. Тоцкая // Материалы научно-практической конференции «Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации».-Новосибирск, Изд-во НГМУ, 2010.

8. Гончарова М.В. Лебедев А.А. Актуальные вопросы управления медицинскими организациями на рынке медицинских услуг / М.В. Гончарова, А.А. Лебедев // Земский врач. - 2011.-№ 4(8). - С. 29-32.

Размещено на Allbest.ru