Принципы конструирования культевых штифтовых вкладок при патологической стираемости зубов

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Несвоевременное лечение зубов, с разрушенной коронкой, влечет за собой развитие морфологических изменений в структуре зубных рядов, приводящих к функциональной дезорганизации в зубо-челюстной системе. Чем дольше существует патология, тем сложнее восстановление целостности зубных рядов и артикуляционного равновесия.

Существует множество методов устранения дефектов зубов, когда ИРОПЗ (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба) не превышает 80%. Однако, при полном разрушении коронковой части зуба актуальность проблемы восстановления нарушенного морфо-функционального единства зубных рядов побуждает к поискам наиболее оптимальных реабилитационных мер. Одним из направлений в решении поставленной задачи является сохранение корней зубов, пригодных для протезирования, предупреждая, тем самым, образование дефектов и деформаций зубных рядов, атрофию альвеолярных отростков.

Следует отметить особую значимость сохранения корней зубов, когда их удаление, не всегда обоснованное, приведет к формированию концевого дефекта зубного ряда. Использование корня - это последний шанс микропротезирования, возможность моделирования естественной формы межзубного промежутка. Для достижения данной цели могут быть с успехом применены всевозможные штифтовые конструкции и, в частности, штифтовые зубы. штифтовый зуб культевой десна

Штифтовый зуб представляет собой конструкцию, которая укрепляется в корневом канале при помощи штифта и применяется при субтотальном или полном разрушении естественной коронки зуба, как самостоятельный протез, а также для фиксации несъемных протезов, например мостовидных.

Штифтовые зубы известны очень давно. Еще Пьер Фошар в начале XVIII века (1728 г.) применял этот вид протеза, причем сначала фиксировал штифт в корневом канале, а уже затем прикреплял к нему искусственную коронку собственной конструкции из клыков морского коня, покрытых эмалью.

К настоящему моменту предложено большое количество штифтовых зубов, но обязательными их частями являются штифт, входящий в корневой канал и искусственная коронка.

Наибольшую известность получили следующие штифтовые зубы:

1) по Ричмонду и в модификации ММСИ со штампованным колпачком;

2) по Катцу - с надкорневой защиткой и полукольцом;

3) по Ортону - цельнолитой, с опорной вкладкой;

4) по Ильиной-Маркосян - с опорной частью в виде литой вкладки кубической формы;

5) по Цитрину - с опорной частью в виде литой вкладки, состоящей из двух встречных треугольников, соединенных вершинами;

6) по Копейкину - надкорневая культевая вкладка со штифтом, которую можно покрывать коронкой любого вида;

7) по Шаргородскому - с кольцом из нержавеющей стали и пластмассовой или фарфоровой облицовкой;

8) по Девису (фарфоровая коронка и штифт);

9) по Логану - фарфоровый зуб со штифтом (монолитный);

10) по Дювелю - диаторический фарфоровый зуб, в котором укрепляется штифт со специальной шайбой;

11) по Ахмедову - металлическая коронка со штифтом, облицованная пластмассой;

12) по Паршину - металлическое кольцо, штифт и пришлифованный стандартный зуб из пластмассы;

13) по Ширакой - стандартный пластмассовый зуб и штифт;

14) пластмассовый штифтовый зуб - стандартный штифт с пластмассовой коронковой частью;

15) стандартные штифтовые конструкции Бонвиля, Форстера, Стиля;

16) штифтовые зубы с вкладкой по Штейнбергу- Константинову.

В зависимости от выполняемой функции различают восстановительные штифтовые зубы, с помощью которых соответственно восстанавливают коронковую часть зуба, и опорные, применяемые в качестве опоры для других конструкций зубных протезов; по конструкции - монолитные и составные; по методу изготовления - литые, паяные.

По принципу укрепления на корне различают:

1) штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба (простой штифтовый зуб, стандартные штифтовые конструкции Логана, Дювеля, Бонвиля, Форстера, Стиля и др.);

2) штифтовые зубы, при которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой (по Ильиной-Маркосян, Цитрину, Копейкину, Штейнбергу, Константинову);

3) штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но и дополнительно кольцом или полукольцом (по Ричмонду, Шаргородскому, Катцу, Ахмедову, Ортону, Шаровой с соавторами).

Основными требованиями, предъявляемыми к надкорневой части штифтового зуба, являются надежная изоляция корня от среды полости рта, а также укрепление стенки корня по периметру.

Показания к применению штифтовых конструкций:

1. Штифтовые зубы применяют для восстановления коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба 0,8 и более).

2. В качестве опоры мостовидного протеза.

3. Штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях пародонта.

4. Для армирования депульпированных зубов.

5. Штифты для реплантируемых зубов.

Противопоказания к применению штифтовых конструкций:

1. Некупированные патологические изменения в периапикальных тканях.

2. Непроходимость корневых каналов.

3. Короткие корни с истонченными стенками.

4. Атрофия костной ткани альвеолярного отростка у корня на 3/4 и более.

5. Разрушение корня более чем на 1/4 его длины.

6. Дефект какой-либо из стенок корня равный или больший 1/4 величины корня.

В блоках, объединяющих большую группу зубов, а также для кламмерной фиксации, не рекомендуется использовать корни со значительными кистозными изменениями периапикальных тканей, даже при успешно проведенном их лечении.

Требования, предъявляемые к корням зубов, служащих опорой штифтовых конструкций:

1. Канал корня должен быть хорошо проходим на протяжении, равном длине штифта;

2. Околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо запломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков острого или хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста и пр.).

При наличии околоверхушечных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовым зубом. При значительном поражении пародонта верхушки корня протезирование штифтовым зубом может быть осуществлено после резекции корня, если остается достаточная длина корня;

3. Корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки;

4. Стенки должны иметь достаточную толщину (не менее 2 мм), чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть - твердой, не пораженной кариесом;

5. Культя корня должна быть открытой. Если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию;

6. Корень должен быть устойчивым.

Исходя из клинического состояния надальвеолярной части можно выделить 4 типа корней, которые можно использовать в качестве опоры при восстановлении коронковой части зубов (Ф.Н. Цуканова, 1986).

I тип - корни с сохранившейся наддесневой частью (2 мм и более)

II тип - корни на уровне десны с сохранением стенок

III тип - корни, края которых скрыты под десной

IV тип - корни с разрушением бифуркации.

Выбор конструкции штифтового зуба зависит от величины сохранившейся наддесневой части корня зуба, вида прикуса и других условий. Так, при глубоком прикусе для восстановления передних зубов можно применять только цельнолитые штифтовые зубы с пластмассовой или керамической облицовкой. В тех случаях, когда часть передних зубов выступает над десной на 1-2 мм (I тип), показаны штифтовые зубы по Ричмонду, Катцу, Шаргородскому, Ахмедову, Ильиной-Маркосян, Девису, Логану, или культевая штифтовая вкладка по Копейкину, а в группе боковых зубов - только культевая штифтовая коронка по Копейкину или культевой штифтовый зуб. При II типе корней могут быть применены штифтовые зубы по Ильиной-Маркосян, Цитрину, Ортону, Логану, Девису, Копейкину, пластмассовый штифтовый зуб.

При III и IV типе корней показана культевая штифтовая вкладка по Копейкину, кроме того восстановление коронковой части таких зубов можно произвести при помощи анкерных штифтов, облицованных стеклоиономерными цементами типа “Vetremer”, композиционными пломбировочными материалами (”CORE MAX II'') с последующим покрытием цельнолитыми коронками.



Клинико-лабораторные этапы изготовления штифтовых зубов

При всех конструкциях штифтовых зубов необходимо подготовить наддесневую часть зуба, расширить корневой канал. Подготовку культи зуба следует начинать с иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием шаровидных, фиссурных, пламевидных боров, фасонных головок и сепарационных дисков. С целью предотвращения развития вторичного кариеса и прочного соединения поверхности культи зуба и штифтовой конструкции необходимо сошлифовывание пораженных твердых тканей зуба до здоровых тканей.

С помощью эндодонтического набора, боров, корневых сверел, римеров формируют ложе для штифта так, чтобы штифт погружался в канал на 2/3 - 1/2 длины корня, при этом внутрикорневая часть штифтового зуба должна быть несколько длиннее или равной надкорневой.

В настоящее время ряд известных штифтовых конструкций не применяют в клинике. Мы предлагаем свою классификацию современных штифтовых конструкций.

Классификация современных штифтовых конструкций

1. Штифтовые конструкции, применяемые для ургентной помощи как для временного, так и для постоянного восстановления коронковой части зуба (пластмассовый штифтовый зуб, штифтовый зуб по Ширакой и др.).

2. Универсальные, индивидуально изготавливаемые цельнолитые штифтовые конструкции (культевая штифтовая коронка по Копейкину, культевой штифтовый зуб, составные культевые штифтовые вкладки).

3. Промышленно изготовленные штифты и культевые вкладки (RADIX-ANKER, CYTCO, MOOSER, IKADENT, C-POST и др.).

4. Композитные культевые вкладки, армированные полимерными волокнами («Ribbond» и др.).

5. Штифтовые конструкции для лечения переломов корней (литая культевая штифтовая вкладка с внутрикультевым каналом и резьбовым штифтом Брагина Е.А. с соавт., внутрикорневые штифты и апикальная титановая вкладка Грибана А.М. с соавт.).

6. Трансдентальные штифты (эндодонто-эндооссальные имплантаты) и парапульпарные штифты.

Подготовку канала следует начинать с раскрытия устья шаровидным бором № 1. Затем можно приступить к расширению фиссурно-торцовым бором, римером, фиссурными борами соответствующего диаметра. Целесообразно производить создание ложа для штифта с постепенным увеличением диаметра режущего инструментария, направляя инструмент соответственно расположению канала. Расширение корневого канала нужно осуществлять под контролем рентгенограммы. В процессе разработки канала корня его стенки должны иметь толщину не менее 1-1,5 мм.

Толщина штифта, зависит от прочностных свойств применяемого сплава (золото 750-й пробы, нержавеющая сталь, кобальто-хромовый, серебряно-палладиевый сплавы и др.) обычно не менее 1-1,3 мм. Оптимальной толщиной можно считать 1/3 диаметра корня зуба.

Пластмассовый штифтовый зуб (простой штифтовый зуб) является самой простой конструкцией. В подготовленный корневой канал припасовывается штифт из кламмерной или ортодонтической проволоки диаметром 1-1,8 мм (диаметр зависит от функциональной принадлежности зуба и размеров корневого канала), с выступающей внекорневой частью различной конфигурации, обычно в виде петли. После этого получают оттиск и модель с перешедшим в нее штифтом. Зуб моделируется из воска и по общепринятым правилам воск заменяется на пластмассу, обрабатывается, припасовывается и фиксируется на зубе цементом.

Применение быстротвердеющих пластмасс упрощает и ускоряет изготовление штифтового зуба. Протез изготавливается в один сеанс. Установив штифт в канал корня, заготавливают быстродействующую пластмассу и наносят ее на штифт, моделируя форму коронки. Для удобства можно воспользоваться заранее приготовленным целлулоидным колпачком. По затвердении пластмассы штифтовый зуб выводят из корня, вне полости рта шлифуют и полируют, после чего укрепляют в корне цементом.

Преимуществами пластмассового штифтового зуба являются простота, дешевизна изготовления, эстетичность, однако возможны рассасывание цемента между коронкой и штифтом или штифтом и корнем, поломка штифта или наддесневой пластмассовой части, изменение цвета пластмассы.

Штифтовый зуб с кольцом по Ричмонду. В настоящее время используется крайне редко. Данная конструкция состоит из кольца, надкорневой защитной пластинки и штифта. Ее можно изготовить, если коронковая часть выступает над десной на 2-3 мм. Измеряют окружность корня тонкой проволокой или дентиметром. Соответственно этой длине изготавливают кольцо из золотого сплава 900 пробы, толщиной 0,25-0,28 мм, высотой - 4-4,5 мм, к которому припаивают пластинку для получения колпачка. После припасовки колпачка на корне в пластинке делают отверстие (чтобы не ошибиться - можно заполнить полученный колпачок размягченным воском, наложить на культю, и на воске отпечатается вход в корневой канал, что и будет ориентиром для сверления отверстия), через которое припасовывают штифт из золотоплатинового сплава, снимают слепок, получают модель, на которой штифт золотым припоем соединяется с колпачком, и вновь его накладывают на культю. Получают полные слепки с зубных рядов обеих челюстей, модели загипсовывают в окклюдатор. Моделируют из воска будущее металлическое ложе для фасетки, отливают его и спаивают с колпачком. Затем пришлифовывают и присоединяют к колпачку и металлическому ложу фарфоровую фасетку или изготавливают пластмассовую облицовку. После этого штифтовый зуб припасовывают и укрепляют цементом.

В связи со сложностью изготовления паяного колпачка распространение получила конструкция со штампованным стальным колпачком - штифтовый зуб по Ричмонду в модификации ММСИ. Защитный колпачок является главным достоинством конструкции штифтового зуба по Ричмонду: кольцо обеспечивает надежную защиту выступающей над десной части корня от попадания слюны, развития кариеса и расцементирования.

Штифтовый зуб по Ахмедову. Корень зуба препарируют с соблюдением правил обработки зуба под полную металлическую коронку. Культя зуба служит опорой для плотного прилегания края коронки и обязательно должна выступать над уровнем десны. После припасовки металлической коронки оральную стенку коронки перфорируют бором соответственно проекции корневого канала, сквозь отверстие в корневой канал вводят ранее припасованный штифт из нержавеющей проволоки. Получают слепок со штифтом и определяют цвет пластмассы. В лаборатории получают модель, припаивают штифт к коронке и вырезают на ее вестибулярной поверхности окошко. После облицовки припасовывают коронку со штифтом во рту.

Штифтовый зуб по Ильиной-Маркосян состоит из проволочного штифта и литой вкладки кубической формы, которая исключает вращение штифта и герметически закрывает корневой канал, препятствуя попаданию в него слюны. Клинические этапы изготовления зуба: подготовка поверхности корня и его устьевой части для вкладки, расширение корневого канала, припасовка штифта, получение слепка, моделирование вкладки, установка штифта, припасовка отлитой вкладки с защитной пластинкой и штифтом, получение гипсового слепка, наложение и фиксация готового штифтового зуба. Выступающую часть корня сошлифовывают до уровня десны, затем в устьевой части канала формируют полость кубической формы для вкладки, которую моделируют прямым методом путем вдавливания размягченного воска в подготовленный зуб. Затем в корневой канал вводят разогретый проволочный штифт. Свободный конец штифта предварительно сплющивают и изгибают под прямым углом. После уточнения качества прилегания восковой вкладки к зубу ее вместе со штифтом извлекают, очищают от излишков воска и передают в литейную. Поперечное сечение литой вкладки 2-3 мм.

Многие клиницисты справедливо отмечают сложность изготовления этого штифтового зуба, а также то, что при этом еще больше ослабляются стенки корня, увеличивается возможность их поломки и особенно боковых.

Штифтовый зуб по Цитрину. Цитрин Д.Н. предложил вместо кубической формы вкладку в виде двух встречных треугольников, соединенных вершинами. Он считает их более устойчивыми в передне-заднем направлении, и при этом требуется меньшее препарирование боковых стенок канала. Кроме того, дополнительно предлагается в корневую покрышку впаивать 2-3 штифтика, а в оральной и вестибулярной стенках корня делать соответствующие им каналы.

Культевая штифтовая коронка по Копейкину (культевая штифтовая вкладка). Культевая штифтовая коронка представляет собой цельнолитую конструкцию, состоящую из искусственной культи коронковой части зуба, внутрикорневого штифта или штифтов, покрывающуюся коронкой (штампованный, литой и др.).

По размеру и форме культя должна максимально соответствовать культе естественного зуба после его препарирования под коронку выбранной конструкции. Культевые коронки имеют ряд преимуществ по сравнению со штифтовыми зубами других конструкций:

1) могут служить опорными элементами несъемных и съемных протезов;

2) позволяют восстанавливать большинство корней зубов, как однокорневых, так и многокорневых;

3) возможность неоднократной замены без извлечения культи;

4) возможность восстановления зубов, разрушенных ниже уровня десны;

5) возможность восстановления многокорневых зубов с разъединенными корнями;

6) облегчается протезирование мостовидными протезами с опорой на корни зубов, так как культями компенсируется непараллельность корневых каналов;

7) восстановление коронковой части патологически стертых зубов.

Подготовка корня зависит от степени разрушения коронки зуба. При сохранении части естественной коронки зуба возможны два варианта подготовки корня. Первый - предусматривает полное сошлифовывание разрушенной коронки, второй - более щадящий, рассчитан на сохранение прочных стенок разрушенной коронки. При этом хрупкие, истонченные и размягченные стенки коронки зуба иссекаются до прочных структур.

Расширение канала проводят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок. Для исключения вращения штифта устье канала следует формировать овальной формы. У передних зубов нужно избегать истончения губной стенки в придесневой трети корня, а у нижних - наоборот язычной, находящихся под значительным давлением при смыкании зубов.

Чем толще и длиннее штифт, тем больше площадь его поверхности, а следовательно, и больше сцепление между штифтом и корнем, осуществляемое посредством цемента. При расширении канала не рекомендуется истончать стенку корня менее 1,5 мм, исключение допустимо для нижних резцов и вторых премоляров, у которых жевательное давление в силу их положения почти совпадает с продольной осью зуба. Для увеличения толщины штифта и для предупреждения его вращения устье канала расширяют с учетом как формы самого канала, так и направления сил, которые действуют на зуб во время центральной и других окклюзий. Для сплюснутых корней устье можно расширить в вестибулярном направлении с образованием дополнительной полости в устье канала, но глубиной не более 2 мм.

Угол схождения (конвергенция) также имеет значение для устойчивости штифта. Лучшими свойствами в этом отношении обладают цилиндрические штифты, однако несмотря на удобство описанной формы, конические штифты продолжают широко применяться, поскольку они соответствуют форме корневых каналов и легко в него вводятся. Pao Y.C., Reinhardt R.A., Krejci R.F. (1987) исследовали проявление нагрузок в зубах, восстановленных с помощью штифтовых вкладок с анализом механических нагрузок, фотоэластических моделей, метода математического моделирования. Было выявлено, что цилиндрические штифты большого диаметра и длины в зубах с нормальным пародонтом уменьшают нагрузки на дентин по сравнению с штифтами малого диаметра. Когда имеются заболевания пародонта, основная нагрузка приходится на конец штифта, поэтому целесообразно изготовление цилиндрических штифтов с коническим концом, для снижения риска перелома корня. Угол конвергенции не должен превышать 3 градуса ( Каламкаров Х.А., 1984).

После препарирования корня приступают к изготовлению искусственной культи со штифтом. Наибольшее распространение получил прямой способ. Он заключается в следующем: подготовленный под культю корень изолируется ватным тампоном от слюны. Полость для штифта освобождается от опилок струей воздуха, затем стенки ее увлажняются отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска (лавакс), разогретой до пластичного состояния (лучше в горячей воде), придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчетом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1-1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска. При создании культи моляров или премоляров, как правило, заготавливают 2-3 штифта: один (более длинный) вводят в большой хорошо проходимый и имеющий более толстые стенки корневой канал. Другие штифты делают более короткими и вводят в оставшиеся каналы. Оси большого и малых штифтов должны быть параллельны.

Охлажденную струей холодной воды заготовку выводят из канала. Совпадение кончиков проволоки и воскового штифта означает, что корневой канал хорошо проходим и получено его негативное отображение на всю длину.

При широких, хорошо проходимых каналах можно отказаться от введения металлического штифта в восковую композицию вкладки, если удалось получить отображение ее внутрикорневой части нужной длины.

Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от будущей коронки. Для этого при помощи моделировочных шпателей создают направление, необходимый зазор между соседними зубами и антагонистами, закругляют углы, создают некоторое сужение в направлении режущего края, также формируют по показанию уступ. Смоделированную культевую штифтовую вкладку выводят из корневого канала, помещают в сосуд с холодной водой и передают в лабораторию для отливки из металла.

Известен метод изготовления культевой штифтовой вкладки из пластмассы. С этой целью используют самотвердеющую беззольную пластмассу. В начале по диаметру и длине корня припасовывают стандартный штифт из пластмассы, который должен свободно входить в корневой канал на всем протяжении. Смазывают стенки канала вазелином, размешивают самотвердеющую пластмассу и посредством шприца наполняют ею канал, вводят пластмассовый штифт. Надкорневую часть штифта также закрывают пластмассой, формируя ее в соответствии с формой культи отпрепарированного зуба. После затвердения пластмассы штифт с надкорневой частью извлекают из корневого канала. Обрабатывают культю зуба режущими инструментами, соблюдая все требования, предъявляемые к препарированному зубу с учетом выбранной конструкции искусственной коронки. Заготовку культевой штифтовой вкладки из пластмассы передают в лабораторию для отливки из металла. Самотвердеющая пластмасса полностью выгорает в муфельной печи.

Косвенный метод изготовления культевой вкладки предусматривает получение двуслойного оттиска с поверхности корня и корневого канала, при этом в канал корня из шприца нагнетается силиконовый материал (Lastic Xtra, экзафлекс, альфасил). По полученному оттиску отливается рабочая модель из сверхпрочного гипса или огнеупорная модель, на которой производится моделировка восковой композиции культевой вкладки, а затем ее отливают из металла.

При припасовке отлитой культевой штифтовой вкладки добиваются плотного прилегания всей отлитой части к корневой и коронковой поверхностям зуба, после чего фиксируют ее цементом (цинкфосфатный, поликарбоксилатный и др.). В следующее посещение приступают к изготовлению искусственной коронки.

В последние годы выпускаются стандартные культевые штифтовые вкладки различного размера и формы для восстановления передних и боковых зубов.

Цельнолитые штифтовые зубы. Для цельнолитых штифтовых зубов характерно соединение отдельных частей во время литья без применения припоя. Они могут как цельнометаллическими, так и иметь фарфоровую или пластмассовую облицовку.

Наряду с вышеперечисленными показаниями протезирование цельнолитыми культевыми штифтовыми зубами может дать наилучшие результаты при отсутствии коронковой части боковых зубов, осложненным феноменом Попова-Годона, когда в следствие недостаточного расстояния от корня разрушенного зуба до окклюзионной поверхности антагониста невозможно или малоэффективно применение штифтовых зубов других конструкций без предварительного устранения зубоальвеолярного удлинения (Брагин Е. А., Скрыль А.В., Строганов Г.Н. рацпредложение № 964 от 30.12.98).

Цельнолитые штифтовые зубы отливают из кобальтохромового, хромоникелевого, золотоплатинового сплавов. При подготовке поверхности корня учитывают степень усадки сплава. Из перечисленных сплавов наибольшая объемная усадка у хромоникелевого сплава, поэтому для того чтобы компенсировать ее, поверхность корня делают прямой, вогнутой либо скошенной в вестибулярную и оральную стороны от канала. При использовании сплавов, которые дают меньшую усадку, поверхность корня должна быть скошена в вестибулярную сторону. При сохраненной наддесневой части зуба производится ее препарирование как под цельнолитую коронку с созданием угла конусности 5 градусов. Пломбированный корневой канал раскрывается на 1/2-1/3 длины. Получается двуслойный оттиск, при этом коррегирующая паста вводится в корневые каналы шприцом. Изготавливается рабочая модель из сверхпрочного гипса, покрывающаяся слоем изоляционного лака, компенсирующего усадку сплава, из которого будет производиться отливка. Полученная восковая композиция штифтового зуба переводится в металл, припасовывается и фиксируется на зубе цементом.

Фиксация культевых вкладок. Исследования влияния метода цементирования на ретенцию культевых штифтовых вкладок показали, что при сравнении трех методов введения цемента (1 цемент накладывался на штифт вкладки; 2 вводился только в канал зуба; 3 на штифт и в канал) наилучшая ретенция вкладок из золотого сплава была при втором способе.

Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов составными культевыми штифтовыми вкладками.Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов сопряжено с некоторыми трудностями: невозможностью применения большинства известных конструкций штифтовых зубов, отсутствием параллельности между корневыми каналами и др. В подобной ситуации одними из лучших признаны культевые штифтовые вкладки. В традиционном исполнении, вследствие часто встречающейся непараллельности корневых каналов, в наиболее проходимый канал изготавливается основной штифт, погружающийся в него на максимально возможную глубину, а в другие - вспомогательные, погружающиеся на незначительную глубину. Для более рационального восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов с непараллельными корневыми каналами целесообразно применение составной культевой штифтовой вкладки, состоящей из двух, трех частей, соединяемых между собой по типу «замка», например в виде «ласточкиного хвоста».

В.Н. Копейкин предлагает культевую коронку, состоящую из двух разъемных деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба и собственно коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее форме частичной культи (рис. 1). Ее изготавливают в два посещения. При первом посещении разрабатывают корневые каналы на 1/2-1/3 их длины. Для штифта собственно коронки выбирается небный - для верхних зубов, дистальный - для нижних, для штифта частичной культи - обычно медиальнощечный, но можно использовать каналы в любой комбинации. В расширенные каналы припасовывают пластмассовые штифты, изготовленные из полимеризованной пластмассы (расцветки от норакрилабазиса, старых съемных протезов и др.). Моделируют частичную культю из пластмассового теста на припасованном и введенном в канал штифте. После полимеризации заготовке придается нужная форма, при этом необходимо, чтобы сторона частичной культи, прилежащая к штифту коронки или к каналу, выбранному для него, была параллельна ему, или же угол, образованный линией, перпендикулярной оси штифта коронки и опущенный на линию, проведенную вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки, составлял не менее 90О. Остальные стороны частичной культи сводятся слегка на конус. Изготовленную таким образом из быстротвердеющей пластмассы частичную культю фиксируют в канале зуба любой пастой для временной фиксации (репин, дентин) и смазывают тонким слоем вазелина. Аналогично из пластмассового теста моделируют собственно коронку. После уточнения границ частичной культи и собственно коронки воском непосредственно на зубе обе детали передают в лабораторию, где их переводят в металл.

При втором посещении последовательно припасовывают и фиксируют в каналах зуба цементом штифт частичной культи и собственно коронку со штифтом. Изготовление составных культевых вкладок удобнее производить лабораторным методом. В клинике в первое посещение препарируют наддесневую часть зуба, распломбировывают на нужную глубину корневые каналы. Снимают двуслойный оттиск с зубного ряда, при этом коррегирующая паста нагнетается в корневые каналы диспенсером (с противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск). По двуслойному слепку из сверхпрочного гипса отливается рабочая модель, на которой в окклюдаторе моделируется восковая композиция культевой вкладки. Перед моделировкой модель покрывается изоляционным лаком или смазывается растительным маслом. Из воска моделируется часть культевой вкладки, при этом нужно стремиться к тому, чтобы внутренняя часть одной половины была параллельна направлению внутрикорневого штифта другой половины вкладки. Это можно проконтролировать с помощью интрадентального параллелометра (Скрыль А.В., Скрыль В.И. рацпредложение № 922 от 24.09.97 г.), состоящего из спаянных между собой стрежня, вводимого в канал, и анализирующей пластины, позволяющей определить параллельность внутренней поверхности одной части вкладки и внутрикорневого штифта другой части. Для удобства предложено три разновидности интрадентальных параллелометров, отличающихся расположением стержня по отношению к анализирующей пластине.

Моделировку части культевой вкладки завершают формированием на ее окклюзионной поверхности ложа для замка в виде «ласточкиного хвоста». Готовая восковая композиция переводится в металл и припасовывается на модели, затем моделируется вторая, а при необходимости третья части культевой вкладки, заменяющихся на металл обычным способом. Отливку можно производить из любых литьевых сплавов, но более удобным и практичным можно считать серебряно-палладиевый сплав благодаря легкости его обработки, выраженному антибактериальному действию. Во второе посещение культевая вкладка припасовывается и фиксируется на зубе с соблюдением последовательности введения ее частей. Изготовление составной культевой вкладки таким способом уменьшает затраты времени врача, менее утомительно для пациента, исключается контакт с мономером быстротвердеющей, пластмассы, что способствует профилактике развития аллергических реакций на пластмассу.

Составная культевая вкладка, в отличие от неразборной конструкции, позволяет восстанавливать разрушенную коронку многокорневых зубов, используя для этого любые непараллельные каналы на максимально возможную глубину, способствует равномерному распределению жевательного давления между корнями зуба, что позволяет разгрузить ослабленную кариозным процессом область бифуркации, трифуркации зубов.

Известна конструкция культевой вкладки на многокорневые зубы с непараллельными каналами (Ф.Н. Цуканова, 1986), когда из воска в полости рта моделируется искусственная культя, основной штифт разогревается и вводится через восковую композицию в канал до упора, поочередно разогреваются дополнительные штифты, вводятся в каналы и извлекаются до застывания воска. Чтобы во время литья культи каналы, созданные штифтами, не заполнились расплавленным металлом, вставляются в них графитовые стержни, вкладка припасовывается в полости рта. При цементировке смазываются цементом стенки зуба, каналы, отверстия в культе и ее внутренняя поверхность. Ранее припасованные дополнительные штифты с насечками вводятся в отверстия культи и в каналы до упора. После затвердения цемента выступающие концы штифтов срезаются.

Конструкция культевых вкладок при патологической стираемости

При патологической стираемости твердых тканей зубов II, III степени условия фиксации несъемных протезов неблагоприятны, вследствие укорочения коронковой части зуба. С целью улучшения условий фиксации несъемных протезов стертые зубы восстанавливаются культевыми штифтовыми вкладками, предварительно производится депульпирование зубов. Для снижения риска возникновения осложнений (раскол корня, расцементировка, поломка протеза и др.) С.Д. Арутюнов (1997) предлагает вносить некоторые изменения в конструкцию культевых вкладок. На двухмерной модели системы «корень зуба - культевая вкладка» для традиционной конструкции методом голографической интерферометрии были проведены расчеты напряженно-деформированного состояния системы при горизонтальном направлении нагрузки. Из эпюры напряжений явствует, что максимальное напряжение реализуется у вершины корневого штифта и равно 250% от внешней жевательной нагрузки, что может привести к разрушению корня зуба. Для амортизации горизонтального компонента окклюзионной нагрузки С.Д. Арутюнов предлагает модификацию культевой вкладки, имеющую односторонний или двухсторонний «дробитель» горизонтальной составляющей функциональной нагрузки. Эпюры напряжений этой конструкции наглядно показывают существенное снижение напряжения у вершины корневого штифта, равного 80% от внешнего воздействия. При препарировании наддесневой части для изготовления культевой вкладки с «дробителем» нагрузки создается скос под углом 45-60 к внутренней стенке канала с одной или обеих сторон (вестибулярной, оральной). Для улучшения фиксации культевой штифтовой вкладки при укороченном штифте и профилактики откола пришеечной части корня С.Д. Арутюнов предлагает культевую вкладку с «воротничком», образующим уступ, на который будет опираться искусственная коронка.

Восстановление зубов, разрушенных ниже уровня десны

Анализ клинических ситуаций, возникающих в клинике ортопедической стоматологии, позволяет констатировать, что нередко значительную трудность представляет лечение и протезирование зубов с разрушением их коронок ниже уровня десневого края. Обычно такие зубы просто удаляются, и вместе с ними может исчезнуть последняя возможность реабилитации пациента с помощью несъемных ортопедических конструкций, не прибегая при этом к имплантации.

Восстановление таких зубов может быть успешно проведено при помощи культевых штифтовых вкладок. Нередко поверхность корней зубов, разрушенных ниже уровня десны, прикрыта нависающей, патологически измененной слизистой оболочкой десны. Перед началом ортопедического лечения должны быть проведены ее иссечение, лазеркоагуляция или диатермокоагуляция. После эндодонтического лечения формируется полость под культевую штифтовую вкладку по общепринятой методике или с учетом препарирования под культевые вкладки с «дробителем» нагрузки, с «воротничком» и поддесневой «защиткой».

Поддесневая «защитка» прилегает к пораженной стенке корня так, чтобы образовался уступ со скосом в 135 градусов, на который будет опираться искусственная коронка. Последняя конструкция позволяет восстанавливать коронковую часть зубов при поддесневых поражениях стенок корня до 5 мм.

Применение лазерного скальпеля предотвращает возникновение кровоточивости десен, что позволяет сразу приступить к моделировке культевых вкладок, если предварительно не требуется проведение эндодонтического лечения (Брагин Е.А., Чепраков В.В., Скрыль А.В., Строганов Г.Н. рацпредложение № 963 от 30.12.98).

Перед восстановлением корней зубов, разрушенных ниже уровня десны Б.Л. Земсков, некоторые другие стоматологи предлагают производить ортодонтическую экструзию (выдвижение) корня. Отмечено, что соотношение корень коронка уменьшается лишь отчасти (Ingber D.S. 1974, 1976), но при этом решаются три основные проблемы, возникающие при восстановлении обычным способом зубов с поддесневыми разрушениями коронок: восстанавливается «биологическое пространство», заключающее в себе соединительный эпителий и прикрепительный аппарат десны (Block P.L. 1987); снижается риск бактериальной интервенции при размещении краев восстановлений на здоровой зубной структуре, на уровне или выше десневого гребня; достигается нормальная длина коронки зуба, которая присутствовала до разрушения, происходит лишь уменьшение длины корня. Зубное выдвижение требует приложения малых сил 20-30 г, не оказывает давления на окружающую кость, но происходит легкое напряжение периодонтальной связки и стимулирование процессов образования новой кости, сходное с физиологическим дентоальвеолярным удлинением зубов при отсутствии антагонистов. Для ортопедической экструзии можно использовать крючок, фиксируемый в корне или временный штифтовый зуб с микроштифтом и горизонтальную дугу, укрепляемую на опорных зубах композитным материалом. Проведение экструзии осуществляется посредством резиновой тяги, количество опорных зубов 2-3 с каждой стороны от выдвигаемого корня. Скорость выдвижения - 0,98 мм за одну неделю и скорость восстановления пародонта - в среднем 5 недель для выдвижения 1 мм, при условии, что сила тяги не превышала 30 г. При выдвижении корня на дистанцию более 3 мм рекомендуется производить остеотомию с гингивопластикой. Восстановление коронковой части зуба по окончании экструзии производится культевой вкладкой и искусственной коронкой. Сроки ортопедического лечения после выдвижения корней прямо соотносятся со временем восстановления пародонта к вертикальной нагрузке. Нецелесообразно проводить экструзию при итоговом соотношении корень/коронка менее 1.

Реставрация отлома коронки зуба культевой штифтовой вкладкой с заданной формой ее наддесневой части

Течение воспалительного процесса в пульпе сопровождается структурно-функциональными изменениями в твердых тканях зуба. Деминерализация дентина, эмали обусловливает снижение их механической прочности, поэтому при использовании депульпированных зубов в качестве опоры под различные ортопедические конструкции без предварительного армирования, увеличивается вероятность отлома коронковой части. Довольно часто в клинике встречаются отломы коронковой части зубов, являющихся опорой мостовидного протеза. В подобной ситуации мы предлагаем свой метод реставрации коронки зуба культевой штифтовой вкладкой с заданной формой ее наддесневой части, при условии соответствия покровной конструкции предъявляемым к ней требованиям.

Культя зуба препарируется под культевую штифтовую вкладку. В подготовленные соответствующим образом корневые каналы и в очищенную от цемента искусственную коронку вводится коррегирующая паста силиконовой оттискной массы. После чего покровная конструкция устанавливается на место под контролем окклюзии. Полученная силиконовая композиция вкладки аккуратно извлекается из коронки и передается в зубо-техническую лабораторию для дублирования в восковую композицию. Производится ее загипсовка в гипсовую форму (до половины вкладки, после затвердения отливается вторая половина). Силиконовая композиция осторожно извлекается из затвердевшей гипсовой формы, в каждой половине которой вырезается литниковый канал. По нему заливается расплавленный воск, и застывшая восковая композиция извлекается и заменяется на металл обычным способом. Готовая культевая вкладка припасовывается в полости рта и фиксируется цементом, после чего фиксируется покровная конструкция.

Способ восстановления коронки зуба с заданной формой ее наддесневой части

Необходимость восстановления коронковой части зуба может возникнуть не только при ее отломе в процессе пользования несъемным зубным протезом. Но и на этапах изготовления покровной конструкции, когда первоначально по какой-то причине не были иссечены все нежизнеспособные твердые ткани зуба, либо были допущены ошибки в оценке прочности оставшихся после препарирования твердых тканей депульпированных зубов и не проводилось их армирование. Кроме того,опорные зубы иногда приходится депульпировать уже на заключительных этапах ортопедического лечения, в силу потери жизнеспособности пульпы в результате термического ожога и др., а создание доступа к корневым каналам сопровождается, зачастую, утратой большого объема твердых тканей. В этой ситуации восстановление коронковой части зуба можно произвести литой культевой штифтовой вкладкой с заданной формой ее наддесневой части по вышеописанной методике, или когда восковая композиция вкладки изготавливается в полости рта по готовой искусственной коронке путем отдавливания введенного в канал размягченного воска. Однако, это будет характеризоваться, порой, меньшей точностью соответствия внутренней поверхности покровной конструкции, в следствие возможных деформаций при извлечении восковой композиции, усадки металла и др. Наибольшее несоответствие будет в местах установки в последствии удаляющихся литников. Это потребует дополнительной коррекции культевой вкладки, что может усилить несоответствие покровной коронке и отразиться на качестве ее фиксации.

Для достижения оптимального результата мы предлагаем еще один способ восстановления коронки зуба с заданной формой ее наддесневой части.

Способ осуществляется следующим образом: при отломе естественной коронки зуба, покрытой одиночной искусственной коронкой или служащей опорой для мостовидного протеза, производится удаление остатков твердых тканей из искусственной коронки. Одиночная коронка или мостовидный протез накладываются на зубы, для контроля соответствия предъявляемым к ним требованиям . Затем проводится некрэктомия, иссечение чрезмерно истонченных стенок зуба, разрабатывается корневой канал (каналы) на 1/2-2/3 длины, с созданием посадочного ложа для анкерного штифта, выбор которого осуществляется в соответствии с данными рентгенографии. Сформированное ложе для штифта освобождается от дентинных опилок. В канал вводится пропитанная разогретым воском ватная турунда, и наполненная также разогретым воском искусственная коронка устанавливается на остаток зуба под контролем окклюзии. Внутренние стенки коронки предварительно смазываются вазелиновым маслом, для исключения приклеивания воска к стенкам коронки. Установленная на зуб коронка охлаждается струей холодной воды, избытки воска удаляются. Если покровная конструкция представлена штампованной коронкой, то полученную восковую культю необходимо откорректировать с целью придания ей цилиндрической формы, так как выраженный экватор будет создавать трудности на дальнейших этапах реставрации. Затем искусственная коронка извлекается из полости рта и освобождается от остатков вазелинового масла. В полости рта остается корень зуба с восковой культей, в точности соответствующей внутренним стенкам искусственной коронки, после чего искусственная коронка заполняется коррегирующей пастой силиконовой оттискной массы и накладывается на восковую культю под контролем окклюзии.

По окончании отверждения оттискного материала искусственная коронка извлекается, внутри остается тонкий слой коррегирующей пасты. Восковая композиция культи удаляется, и в заполненное цементом ложе для штифта ввинчивается анкерный штифт (штифты, если зуб многокорневой). Избытки затвердевшего цемента удаляются, штифт покрывается реставрационным материалом (композиционный материал, стеклоиономерный цемент химического или двойного отверждения),вносимым также в искусственную коронку с силиконовой прослойкой. Коронка устанавливается на зубе под контролем окклюзии.

Силиконовая прослойка предотвращает приклеивание реставрационного материала к внутренней поверхности коронки, обеспечивает в последующем оптимальный слой цемента для постоянной фиксации покровной конструкции. Использование вместо силиконовой массы вазелинового масла может не позволит добиться необходимой степени изоляции. После затвердения реставрационного материала искусственная коронка снимается с культи зуба, дополнительно производится светополимеризация при использовании материалов двойного отверждения. Если в созданной культе имеются пустоты, необходимо их заполнить реставрационным материалом для достижения монолитности, что обеспечит равномерное распределение жевательной нагрузки. Одновременное создание культи и фиксация искусственной коронки, когда силиконовая прослойка не используется, может привести к формированию пустот в толще реставрационного материала, способствующих неравномерному распределению окклюзионной нагрузки, что может спровоцировать повторные переломы, а также при возникновении в дальнейшем необходимости замены покровной конструкции снижается вероятность сохранения и повторного использования созданной культи, в результате возможного ее разрушения при снятии ортопедической конструкции. Таким образом, использование предлагаемого технического решения позволяет произвести одномоментное восстановление коронковой части зуба без переделки отвечающей предъявляемым требованиям покровной конструкции, особенно дорогостоящей и недавно изготовленной. Предлагаемый способ применим при отломе естественной коронки зуба, ранее покрытого искусственной коронкой.

Способ изготовления культевых штифтовых вкладок

При одномоментном восстановлении большого количества зубов культевыми штифтовыми вкладками прямым методом порой требуется значительная препаровка фиксированных культевых вкладок, что чревато разного рода осложнениями, в частности термическим ожогом тканей пародонта, вследствие большой теплоемкости металлических конструкций, особенно при применении сплавов на основе серебра. Предложен способ, позволяющий облегчить одномоментное изготовление нескольких культевых вкладок. Смоделированные прямым методом и отлитые из металла культевые вкладки вводятся в корневые каналы и получается оттиск с зубного ряда. По слепку с вкладками отливается модель из сверхпрочного гипса, на которой при помощи бормашины формируют наддесневые части культевых вкладок. Параллельность между штифтовыми конструкциями, являющимися опорой мостовидного протеза, контролируется в параллелометре. После чего производят окончательную припасовку и фиксацию культевых штифтовых вкладок в корнях зубов. Таким образом, удается облегчить изготовление культевых вкладок, свести к минимуму объем манипуляций в полости рта.

Метод изготовления культевых вкладок лабораторным способом на огнеупорных моделях

При существующем методе изготовления культевых вкладок лабораторным способом моделирование производится на моделях, изготовленных по двуслойным оттискам. Этот метод особенно удобен при изготовлении культевых вкладок на жевательные зубы, так как в полости рта труднее учесть межокклюзионные соотношения в данной области из-за трудного доступа. Недостатком этого метода являются затруднения, возникающие при извлечении восковой композиции штифтовой конструкции из полости зуба на модели, связанные с точным прилеганием ее к стенкам полости и корневым каналам. Предложен метод литья культевой вкладки на огнеупорной модели, при котором культевую вкладку не извлекают из полости зуба на модели. Сущность его состоит в следующем. Изготовление культевой вкладки лабораторным методом идет обычным способом до момента отливки модели по двуслойному оттиску. Модель отливают из супергипса с добавлением маршаллита. Затем на ней моделируют восковую композицию культевой вкладки, не извлекая которую из огнеупорной модели, выпиливают гипсовый блок с вкладкой и помещают его в опоку, предварительно установив литниковую систему. Дальнейшие этапы изготовления культевой вкладки проводят по обычной технологии отливки металлических конструкций из благородных сплавов. Таким образом, исключается возможность деформации восковой композиции культевой вкладки при ее извлечении из полости зуба на модели, экономится время и облегчается труд зубного техника.

Применение культевых вкладок при разрушении бифуркации, трифуркации многокорневых зубовВо многокорневых зубах, в частности нижних молярах, при невозможности купирования очага воспаления в верхушечном или межкорневом периодонтите производится коронковорадикулярная гемисекция. Образовавшийся дефект зубного ряда восстанавливается мостовидным протезом с опорой на оставшийся корень и зуб ограничивающий дефект.

Можно произвести восстановление зуба после гемисекции консольным несъемным протезом с единой окклюзионной поверхностью с опорой на восстановленный культевой вкладкой оставшийся корень (Брагин Е.А., Скрыль А.В., Ивенский В.Н., Строганов Г.Н. рацпредложение № 927 от 26.11.97 г.).

Этот способ позволяет отказаться от препарирования интактных зубов, предотвратить атрофию альвеолярной кости, возникающую после удаления зуба, получить хороший эстетический эффект.

После коронковорадикулярной сепарации корни многокорневых зубов восстанавливаются культевыми вкладками и мостовидным протезом с единой окклюзионной поверхностью с опорой на разъединенные корни, промывная часть которого делается висячей (Брагин Е.А., Скрыль А.В., Строганов Г.Н., рацпредложение № 946 от 24.06.98 г).

Изготовление культевых вкладок из риббонда

Изготовить культевую вкладку можно непосредственно в полости рта в одно посещение с применением системы «Риббонд» и фотокомпозитов. В данном примере рассматривается в качестве фотоотверждаемых материалов продукция фирмы «Керр» США, «Геркулайт», «Оптибонд».

Небольшой кусочек риббонда пропитывается оптибондом 3А-3В, сворачивается в шнурок и отверждается светоотверждающей лампой. Специальными ножницами корректируется длина штифта, так как волокна риббонда очень прочные и сходны по строению с материалом, используемым для изготовления пуленепробиваемых жилетов. Эндодонтическим зондом измеряется длина подготовленного канала, и отрезается нить риббонда, в два раза превышающая измеренную, плюс удвоенную длину желаемого восстановления. Оптибондом 1 обрабатывается дентин в канале и отверждается. Оптибондом 3А-3В смачивается риббонд, и шприцом оптибонд 3А-3В вводится в канал. Эндодонтическим штопфером с горизонтальной насечкой на конце размещается риббонд в глубине канала. Между двумя выходящими из канала лентами вводится ранее подготовленный штифт из риббонда, выступающая из канала часть которого оборачивается и отверждается пропитанной оптибондом 3А-3В широкой плоской риббонда. Необходимым количеством фотокомпозита моделируется наддесневая часть культевой вкладки, полимеризуется и обрабатывается борами.

...