Размещено на http://www.allbest.ru

• ОГЛАВЛЕНИЕ
• ВВЕДЕНИЕ
• ГЛАВА 1. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЖАРОПОНИЖАЮЩИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
• 1.1 Онтогенез лихорадки
• 1.2 Этиология и патогенез лихорадки
• 1.3 Стадии лихорадки
• 1.4 Виды лихорадки
• 1.5 Обмен веществ при лихорадке
• 1.6 Работа органов и систем при лихорадке
• 1.7 Биологическое значение лихорадки
• 1.8 Принципы жаропонижающей терапии
• 1.8.1 Ацетилсалициловая кислота
• 1.8.2 Ацетаминофен
• 1.8.3 Метамизол
• 1.8.4 Ибупрофен
• ГЛАВА 2. МАРКЕТИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РЫНКА ЖАРОПОНИЖАЮЩИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
• 2.1 Концепция исследования
• 2.2 Анализ российского рынка жаропонижающих лекарственных средств
• 2.3 Анализ локального рынка жаропонижающих лекарственных средств
• 2.4 Анализ основных показателей, характеризующих товарный ассортимент локального рынка г. Воронежа
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• ЛИТЕРАТУРА

ВВЕДЕНИЕ

лихорадка жаропонижающий терапия рынок ассортимент лекарственный

Основы учения об этиологии и патогенезе лихорадки были заложены в ХIХ веке после того, как была открыта зависимость образования тепла от интенсивности обменных процессов в организме человека и животных. Было доказано, что в основе повышения температуры тела при лихорадке лежит изменение в деятельности нервных центров, регулирующих теплообмен и содержание тепла в организме. В 1902 году А.А. Лихачевым и П.П. Авроровым было показано, что развитие лихорадки связано как с ростом теплопродукции (в основном в период озноба), так и ограничением теплоотдачи. Эта работа заложила основы понимания физиологических механизмов изменения температуры тела при лихорадке как терморегуляторной реакции.

Актуальность данной темы заключается в том, что высокая лихорадка доставляет страдание больному, неблагоприятно действует на сердечно-сосудистую систему, особенно у людей пожилого и старческого возраста, а также у пациентов, ранее уже имевших то или иное заболевание сердца, на ЦНС, на процессы пищеварения. Представляет опасность возможность развития коллапса при критическом снижении температуры тела в заключительную стадию лихорадки. При лихорадке высокой степени может произойти подавление иммунных реакций. У детей при высокой лихорадке могут развиться судороги, которые не всегда устраняются приемом жаропонижающих препаратов. При температуре выше 41 °С у детей может развиться отек мозга или острая недостаточность кровообращения из-за лабильности водно-солевого обмена.

Цель данной курсовой работы провести маркетинговое исследование ассортимента жаропонижающих лекарственных средств на локальном рынке г. Воронежа.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

· Изучение литературы по вопросам медико-социальных аспектов характеризующих распространённость заболеваний, при которых применяются жаропонижающие лекарственные препараты;

· Обзор рынка жаропонижающих лекарственных средств;

· Анализ рынка жаропонижающих лекарственных средств;

Объект исследования: ассортимент жаропонижающих лекарственных средств на рынке г. Воронежа

Предмет исследования: Российский рынок лекарственных средств.

Информационная база: регистры, реестры, прайс- листы.

Методы анализа: контент-анализ, метод сравнения, графический метод, маркетинговый анализ рынка лекарственных средств.

ГЛАВА 1. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЖАРОПОНИЖАЮЩИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Лихорадка (от лат. febris) - типовой патологический процесс, характеризующийся активной задержкой тепла в организме вследствие смещения на более высокий уровень «установочной точки» центра теплорегуляции под действием пирогенных факторов.

Долгое время лихорадка рассматривалась как симптом различных инфекционных и воспалительных заболеваний. В настоящее время установлено, что она представляет собой комплексный координированный ответ организма человека и гомойотермных животных на воздействие различных болезнетворных факторов и относится к проявлениям острофазной реакции иммунного ответа.

Проявления лихорадки стереотипны и в основном не зависят от вида этиологического фактора, что и позволяет отнести ее к типовым патологическим процессам. Основным проявлением лихорадки является повышение температуры «ядра» тела, не зависящее от температуры внешней среды. Эта способность присуща только гомойотермным организмам, поскольку пойкилотермные животные не способны накапливать в своем организме тепло [3].

1.1 Онтогенез лихорадки

Новорожденные способны регулировать температуру тела непосредственно после рождения. У них вполне развиты вазомоторные реакции и секреция пота, но отсутствует способность усиливать теплообразование за счет непроизвольного сокращения мышц. Повышенное теплообразование осуществляется у новорожденных за счет усиления окислительных процессов в бурой жировой ткани (несократительный термогенез). Однако нужно иметь в виду, что у новорожденных и детей раннего возраста усилен процесс теплоотдачи вследствие увеличения удельной поверхности тела и недостаточно выраженной подкожной жировой клетчатки, поэтому дисбаланс между теплообразованием и теплоотдачей развивается у них чаще. Способность к развитию лихорадки выявляется на вторые сутки после рождения, но она выражена слабее, чем у детей старшего возраста. У грудных детей инфекционные болезни могут не сопровождаться лихорадкой, но если она возникает, то это свидетельствует о серьезности заболевания [4].

1.2 Этиология и патогенез лихорадки

Подобно другим типовым патологическим процессам лихорадка является полиэтиологичной, т.е. вызывается многими причинами.

В процессе возникновения и развития лихорадки основная роль отводится так называемым пирогенным веществам (от греч. pyros - огонь, pyretos - жар). Они подразделяются на первичные и вторичные. Их значение различно. Первичный пироген - это главный этиологический фактор для развития лихорадки, а вторичный пироген - это основное звено патогенеза лихорадки. Первичные пирогены могут быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Инфекционные пирогены (их также называют экзогенными) в основном представляют собой термостабильные липополисахариды бактериальных мембран. К ним относятся эндотоксины грамотрицательных бактерий, из которых были получены путем очистки от белка высокоактивные пирогенные препараты, такие как пирогенал, пиромен, пирексаль. Эти вещества оказывают пирогенное действие в малых дозах, но при повторном введении они становятся менее активными, т.е. по отношению к ним развивается толерантность. Как показали исследования, развитие толерантности к липополисахаридам связано с тем, что при повторном их введении образуется меньше цитокинов, обладающих пирогенной активностью (интерлейкин (IL)1 и др.). Кроме липополисахаридов, роль экзопирогенов могут играть полисахариды, белки и нуклеиновые кислоты некоторых возбудителей инфекций [21].

При неинфекционной лихорадке первичными пирогенами являются продукты распада нормальных и патологически измененных тканей и лейкоцитов, иммунные комплексы, фрагменты комплемента.

В зависимости от этиологических факторов выделяют инфекционную и неинфекционную лихорадку. Инфекционная лихорадка возникает при острых и хронических заболеваниях, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими, спирохетами, риккетсиями и грибками.

Неинфекционная лихорадка наблюдается при:

* наличии в том или ином участке тела некротизированных тканей (например, при инфаркте миокарда и других органов);

* наличии очагов асептического воспаления (при панкреатите, подагре, тромбофлебите и других заболеваниях);

* аллергических заболеваниях (поллинозы, сывороточная болезнь и др.);

* внутренних кровоизлияниях, усиленном гемолизе эритроцитов;

* развитии злокачественных опухолей;

* асептической травме тканей (после хирургических операций);

* после гемотрансфузий, парентерального введения вакцин, сывороток и других белоксодержащих жидкостей.

Этот перечень является неполным.

Первичные пирогены, как инфекционные, так и неинфекционные, сами по себе не могут вызвать характерную для лихорадки перестройку теплорегуляции. Их действие опосредуется через образование вторичных пирогенов, которые в состоянии такую перестройку вызвать. Образование вторичных пирогенов является основным патогенетическим фактором в развитии лихорадки независимо от вызывающей ее причины.

Свойствами вторичных пирогенов обладают IL-1 и IL-6, фактор некроза опухолей (TNF) б; менее выраженное пирогенное действие оказывают интерферон, катионные белки и гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ).

Местом образования вторичных пирогенов являются все фагоцитирующие клетки (гранулоциты, клетки системы мононуклеарных фагоцитов), а также эндотелиоциты, клетки микроглии; установлено, что в последних могут синтезироваться IL-1, IL-6, TNF-б. В лимфоцитах образуются интерферон и TNF-б.

Продукция вторичных пирогенов вышеперечисленными клетками осуществляется в условиях активации их функции при контакте с первичными пирогенами в процессе фагоцитоза различных микроорганизмов, погибших или поврежденных клеток, иммунных комплексов, продуктов деградации фибрина и коллагена. Процесс образования вторичных пирогенов является температурозависимым и нуждается в транскрипции специфических информационных РНК (иРНК). В условиях in vitro установлено, что образование пирогенов прекращается при нагревании лейкоцитов до 56 °С в течение 30 мин, а также при добавлении в инкубационную среду 2,4-динитрофенола, подавляющего окислительное фосфорилирование [45].

Внутривенное введение вторичных пирогенов вызывает лихорадку уже через 10-20 мин, а введение их в очень малых количествах (нанограммы) в область теплорегулирующего центра (преоптическая область гипоталамуса) стимулирует развитие лихорадки почти немедленно. Введение в преоптическую область первичных пирогенов развитием лихорадки не сопровождается, а после внутривенной инъекции очищенного эндотоксина повышение температуры происходит примерно через 45 мин.

Развитие лихорадки является результатом воздействия вторичных пирогенов на центр теплорегуляции, локализующийся в преоптической зоне гипоталамуса. Действие пирогенов на нейроны гипоталамуса реализуется через образование простагландинов, которые в данном случае играют роль медиаторов. Предполагается следующий механизм образования простагландинов: вторичные пирогены активируют фосфолипазу А₂, которая расщепляет фосфолипиды нейрональных мембран с образованием арахидоновой кислоты; из нее при участии фермента циклооксигеназы образуются простагландины (PG). PGE₁ и PGE₂ в нейронах центра терморегуляции повышают активность аденилатциклазы, что сопровождается повышением образования цАМФ и перестройкой обмена веществ. Это, в свою очередь, приводит к изменению порогов чувствительности «холодовых» и «тепловых» нейронов к температурным влияниям и вызывает смещение «установочной точки» (set point) на более высокий уровень. «Установочная точка» - это механизм, локализующийся в нейронах преоптической области гипоталамуса и регулирующий пределы колебания температуры «ядра» тела. В норме верхним пределом является температура 37 °С (37,5 °С в прямой кишке) [6].

Образование простагландинов - одно из ключевых звеньев лихорадки. На это указывают следующие факты: при введении в боковые желудочки мозга экспериментальных животных следовых количеств PGE₁ или PGE₂ у них быстро развивалась лихорадка. Кроме этого, подавление синтеза простагландинов аспирином или парацетамолом (они угнетают активность циклооксигеназы) снижает температуру тела при лихорадке, но не изменяет нормальную температуру тела [6].

В результате смещения «установочной точки» под действием пирогенов повышается чувствительность «холодовых» нейронов, и нормальная температура «ядра» тела воспринимается как пониженная. В связи с этим в организме снижаются процессы теплоотдачи, а теплообразование усиливается, что ведет к избыточному накоплению тепла. Температура тела возрастает в зависимости от степени смещения «установочной точки». Реализация повышения температуры тела идет через эндокринные железы, симпатическую нервную систему. Исследователи подчеркивают роль катехоламинов, гормонов щитовидной железы на разных стадиях лихорадки. Кроме того, показано, что при гипертиреозе введение экзогенных пирогенов сопровождалось развитием более выраженной лихорадки, чем у животных с нормальной функцией щитовидной железы; при гипотиреозе наблюдалось явление обратного порядка. Ослабление лихорадочной реакции имело место у кроликов с аллоксановым диабетом при развитии у них асептического воспаления. Аргинин-вазопрессин, аденокортикотропный гормон (АКТГ) и меланоцитостимулирующий гормон принимают участие в эндогенном антипирезе - механизме, ограничивающем развитие чрезмерно выраженной лихорадки.

1.3 Стадии лихорадки

Независимо от степени выраженности лихорадки в ней различают три стадии: 1) подъема температуры тела (st. incrementum); 2) стояния температуры на высоком уровне (st. fastigium) и 3) понижения температуры (st. decrementum).

Стадия повышения температуры характеризуется превалированием теплообразования над теплоотдачей. Происходит перестройка теплорегуляции, подобная той, что имеет место при снижении температуры окружающей среды. Повышение теплообразования обусловлено усилением окислительных процессов в клетках организма, в первую очередь в мышцах, печени и др. (несократительный термогенез). Повышается мышечный тонус, иногда он переходит в дрожание (сократательный термогенез). У новорожденных и детей раннего возраста дрожание не наблюдается, но в значительной степени возрастает несократительный термогенез за счет стимуляции под действием катехоламинов окислительных процессов в буром жире.

Снижение теплоотдачи происходит при участии симпатической нервной системы. Подчеркивая ее роль, интересно отметить, что на фоне блокады б-адренорецепторов лихорадка не возникает. Импульсы, поступающие из преоптической области гипоталамуса, вызывают возбуждение центров симпатической нервной системы в заднем гипоталамусе. Это сопровождается спазмом поверхностных сосудов и оттоком крови в глубокое сосудистое русло. Как следствие этого, снижается теплоотдача посредством конвекции, теплопроведения и теплоизлучения; кроме того, в связи с недостатком кровоснабжения угнетается функция потовых желез, уменьшается потоотделение. Кожа становится бледной и сухой. Конечности холодные. Происходит раздражение терморецепторов кожи, что сопровождается дополнительным рефлекторным возбуждением «холодовых» нейронов в преоптической области и центров симпатической нервной системы в заднем гипоталамусе. Это ускоряет нарастание температуры тела. При быстром повышении температуры тела возникает озноб, больной стремится уменьшить теплоотдачу с помощью дополнительной одежды и перемещения в теплое место.

Существует несколько вариантов изменения теплорегуляции в первую стадию лихорадки: 1) происходит существенно выраженное повышение теплопродукции и снижение теплоотдачи; 2) нарастают как теплопродукция, так и теплоотдача, но первый процесс превалирует над вторым; 3) преимущественно снижается теплоотдача, тогда как теплопродукция повышается в слабой степени. Чаще всего нарастание температуры тела обусловлено в большей степени снижением теплоотдачи, чем повышением теплообразования. Достаточно привести такие данные (А.А. Лихачев, П.П. Авроров, 1902): при физической работе теплообразование может увеличиться на 300-400% против нормы, но существенного повышения температуры тела не происходит вследствие адекватного нарастания теплоотдачи. При развитии лихорадки повышение температуры тела происходит при усилении теплообразования всего лишь на 20-30%, реже на - 40-50%.

Температура тела увеличивается до тех пор, пока не достигнет уровня, на который переместилась «установочная точка». Максимальный подъем температуры тела при лихорадке в редких случаях достигает 41,1 °С. Установлено, что ограничение чрезмерной выраженности повышения температуры тела при лихорадке объясняется функционированием особого механизма, называемого эндогенным антипирезом. В этом процессе принимает участие аргинин-вазопрессин. В условиях эксперимента лихорадочные состояния возможно ослабить воздействием аргинин-вазопрессина на область вентральной перегородки мозга (структура, расположенная ростральнее гипоталамуса). Электрическая стимуляция паравентрикулярных ядер гипоталамуса, где образуется аргининвазопрессин, снижает проявления лихорадочной реакции у экспериментальных животных после парентерального введения им экзогенного пирогена. Развитие лихорадки сопровождается выбросом аргинин-вазопрессина в спинномозговую жидкость и область вентральной перегородки мозга. Установлено, что IL-ц не только выполняет роль вторичного пирогена, но и участвует в эндогенном антипирезе, способствуя высвобождению аргинин-вазопрессина из паравентрикулярных ядер. Кроме аргинин-вазопрессина, в ограничении лихорадки участвуют АКТГ, глюкокортикоиды, меланоцитостимулирующий гормон и ангиотензин-II. Антипиретический эффект стероидов связывают с их воздействием на выработку антифосфолипазных протеинов, которые угнетают фосфолипазу А₂, а следовательно, синтез и выделение простагландинов - медиаторов лихорадки [32].

Подъем температуры в первую стадию лихорадки при одних заболеваниях происходит быстро, в течение нескольких часов (например, при гриппе), тогда как в других случаях проходит несколько дней, пока температура достигнет наивысшего уровня (например, при брюшном тифе). В основном это зависит от причины, вызвавшей развитие лихорадки.

Стадия высокого стояния температуры. К началу этой стадии температура тела уже достигает наивысшего уровня, соответствующего смещению «установочной точки». Дальнейшего повышения ее не происходит вследствие того, что устанавливается равновесие между процессами теплообразования и теплоотдачи. Однако же это равновесие осуществляется на более высоком уровне, чем в норме. Дальнейшему подъему температуры препятствует соответствующее усиление теплоотдачи, «сброс» лишнего тепла. Это происходит за счет расширения сосудов кожи, она становится гиперемированной и горячей. Учащается дыхание. Озноб и дрожь исчезают - т.е. уменьшается теплообразование. Вместе с тем в этой стадии, так же как и в предыдущей, наблюдаются суточные колебания температуры тела в соответствии с циркадным ритмом, т.е., как правило, вечерняя температура превышает утреннюю. При лихорадке сохраняются адаптивные реакции на изменения внешней температуры; они выражаются в том, что как при ее повышении, так и при понижении организм стремится удержать температуру «ядра» тела на уровне, соответствующем положению «установочной точки». Таким образом, температурный контроль остается эффективным, но осуществляется на более высоком, чем в норме, уровне.

Стадия снижения температуры. Переход в эту стадию обусловлен уменьшением или прекращением образования в организме вторичных пирогенов. Их действие на нейроны теплорегулирующего центра ослабевает, «установочная точка» возвращается к нормальному уровню, и повышенная температура «ядра» тела начинает восприниматься как чрезмерная. Это является стимулом для снижения теплообразования и усиления теплоотдачи. Происходит расширение поверхностных сосудов и увеличение потоотделения. Теплообразование возвращается к норме, иногда может быть несколько ниже или выше нормы, но в любом случае имеет место превалирование теплоотдачи над теплообразованием.

Существует два варианта снижения температуры тела - критическое и литическое. В первом случае снижение происходит быстро, в течение нескольких часов, вследствие резкого расширения поверхностных сосудов и обильного потоотделения, что может сопровождаться падением артериального давления вплоть до раз-

вития коллапса. При литическом варианте снижение температуры тела происходит медленно, на протяжении нескольких дней, что представляет меньшую опасность для больного.

1.4 Виды лихорадки

Другим популярным представителем анальгетиков-антипиретиков является ацетаминофен. Он впервые был предложен к медицинскому применению в 1955 г. в США компанией McNeil Laboratories под торговой маркой «Тайленол» в качестве боле-утоляющего и жаропонижающего ЛС для детей. В Великобритании ацетаминофен поступил в продажу только по рецепту в 1959 г. под торговым названием «Панадол» (в настоящее время выпускается группой компаний GlaxoSmithKline в различных лекарственных формах и является безрецептурным препаратом) [22]. Его рекламировали как безопасное для слизистой желудка средство, в отличие от АСК, раздражающей слизистую.

Материалы ВОЗ, основанные на современных данных, указывают, что препаратом выбора у детей в качестве жаропонижающего средства является парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг, суточной - до 60 мг/кг [8].

Детские формы парацетамола в России чаще представлены в виде сиропа по 120-160 мг/5 мл и свечей по 50-150 мг и могут использоваться у детей с первых месяцев жизни. В целях правильного дозирования парацетамол в таблетированной форме по 200 и 500 мг целесообразно использовать только у детей старше 6 лет [26].

Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, при этом максимальная концентрация в плазме крови определяется в течение 30-90 мин. Всасывание препарата происходит преимущественно в тонкой кишке. Скорость всасывания препарата может замедляться при одновременном приеме антацидных препаратов, активированного угля, холестирамина, а также препаратов, содержащих пептидин, пропантелин и др. [29].

При затруднении приема парацетамола через рот в качестве жаропонижающего средства могут применяться свечи. Длительность действия при этом возрастает до 6 часов, несмотря на некоторое снижение его усвояемости при ректальном введении. Жидкие формы (сироп, суспензия) всасываются лучше и действуют быстрее, чем твердые формы. Средний уровень препарата в плазме достигается через 20 мин. Период полувыведения препарата из организма составляет 2-4 ч. Элиминация препарата происходит путем биотрансформации в печени - до 90-95% от принятой дозы. Имеются качественные изменения метаболизма парацетамола в зависимости от возраста ребенка. У новорожденных преобладает образование парных эфиров с серной кислотой (сульфатов), у старших детей (после 12 лет) и взрослых - с глюкуроновой кислотой (глюкуронидов). Образовавшиеся метаболиты и сам парацетамол у новорожденных выводятся почками медленнее, чем у взрослых. При повторном и неконтролируемом введении препарата у новорожденных может наблюдаться кумуляция парацетамола. Задержка выведения препарата и его метаболитов отмечается при нарушении почечной функции и у больных с хроническими заболеваниями печени [16].

Доза парацетамола у детей от 2 мес. до 15 лет составляет 10-15 мг/кг каждые 6 часов. Фармакокинетическая оценка антипиретического эффекта парацетамола показала, что в дозе 5мг/кг он имеет пик активности 1-2 часа, и в среднем снижает температуру на 0,4°C, в дозе 10 мг/кг - пик активности составляет около 3 часов, лихорадка снижается на 1,6°C, и максимальное снижение на 2°C зарегистрировано при дозе 20 мг/кг, при пике активности в течение 4 часов. Эти данные свидетельствуют о нецелесообразности применения парацетамола в малых дозах, так как недостаточная эффективность может повлечь за собой увеличение частоты назначения препарата родителями, особенно без контроля врача. Суточная доза парацетамола может составлять до 60 мг/кг, что дает возможность повторять прием препарата до 4 раз в сутки без риска побочных эффектов. Действие парацетамола наступает через 30-60 мин и продолжается в среднем 4 часа [40]. За счет центрального механизма действия парацетамол, в отличие от НПВС, не раздражает слизистую оболочку желудка, может назначаться у детей с бронхиальной обструкцией, а также не вызывает развитие синдрома Рея и геморрагического синдрома [35].

Метаболизм парацетамола у детей значительно отличается от взрослых. У взрослых он метаболизируется в сульфат или глюкуронид, небольшие количества выводятся в неизмененном виде, всего около 4% препарата под воздействием цитохрома Р-450 и глутатиона превращаются в коньюгат меркаптуровой кислоты. У детей в возрасте до 12 лет в результате недостаточной зрелости цитохрома Р-450 и преобладания сульфатного пути метаболизма не происходит образования токсических метаболитов. Несмотря на незрелость системы цитохрома Р450 у детей, которая у взрослых может приводить к образованию гепатотоксичного метаболита при большой передозировке парацетамола (более 150 мг/кг), следует придерживаться суточной дозы 60 мг/кг и призывать родителей к строгому соблюдению инструкции по применению парацетамола. В случае передозировки парацетамола необходимо провести промывание желудка и немедленно назначить специфический антидот - N-ацетилцистеин. Своевременное назначение N-ацетилцистеина позволяет сохранить функцию печени и, следовательно, жизнь пациента.

1.8.3 Метамизол

Хронологически во второй половине прошлого века метамизол активно занял свою позицию среди анальгетиков-антипиретиков. Препарат был синтезирован сотрудником компании «Хехст» (Германия) Людвигом Кнорром в 1920 г. и стал известен в качестве болеутоляющего и жаропонижающего ЛС [22].

26 октября 2000 года Президиум Фармакологического Государственного Комитета РФ (протокол №2) принял решение о внесении в инструкцию к препаратам, содержащих метамизол следующих ограничений: у детей до 12 лет может использоваться только по назначению врача, длительность лечения без контроля врача не должна превышать 3 дней [7].

В Российской Федерации более 20% педиатров и около 20% родителей в качестве антипиретика используют метамизол натрия (анальгин, баралгин). Вместе с тем, согласно материалам ВОЗ, метамизол натрия более чем в 30 странах выведен с фармацевтического рынка или его применение резко ограничено и строго контролируется. Среди них - США, Великобритания, Дания, Италия, Германия, Австралия и др. Решение в значительной степени основывалось на данных Международного Исследования по Агранулоцитозу и Апластической Анемии (International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study - IAAAS) проведенного в 8 медицинских центрах 7 стран с 1980 по 1986 гг. и показавшего высокий относительный риск развития агранулоцитоза при приеме метамизола [23].

Популяционное исследование в Нидерландах в 1987-1990 годах подтвердило высокий риск агранулоцитоза при применении метамизолсодержащих анальгетиков. У большинства больных агранулоцитоз развивался при непродолжительном (<10 дней) приеме препарата.

В Швеции метамизол использовался с 1934 года. В 1974 году он был выведен из обращения в связи с регистрацией большого числа случаев лекарственного агранулоцитоза (1:3000). В 1995 году метамизол был вновь зарегистрирован, но уже по более узким показаниям: краткосрочное применение при острой умеренной или выраженной боли, возникающей при повреждении тканей (после хирургических вмешательств, при почечной или печеночной колике). Однако после повторной регистрации метамизола в 1996 году в Швеции вновь стали регистрировать случаи агранулоцитоза. Особую настороженность вызывало то, что последние 6 случаев были связаны с использованием таблетированного препарата. Учитывая сроки возникновения и количество зарегистрированных реакций, возможная частота побочных реакций составила 1:1700, что значительно превысило ожидаемую, после чего продажа метамизола была прекращена 28 апреля 1999 года. Другими серьезными осложнениями применения метамизола являются анафилактический шок и коллаптоидное состояние у детей вследствие критического снижения температуры тела (ниже 36°С). Побочные эффекты метамизола в виде развития жизнеугрожающих состояний часто непредсказуемы.

Ежегодное потребление чистого метамизола в России превышает 530 тонн (около 7 таблеток по 500 мг в год на каждого человека). Более 20% педиатров для купирования лихорадки рекомендуют Анальгин. Кроме того, по данным исследований, около 20% родителей в качестве антипиретика используют Анальгин. При этом известно, что 70% родителей в выборе анальгетика-антипиретика для ребенка опираются на советы врача. В России за период с 1993 по 1998 гг. отмечается увеличение частоты отравлений метамизолом, в том числе и у детей, с 0,25% до 1,56% от всех отравлений лекарствами. Все выше сказанное показывает целесообразность ограничения к назначению метамизола детям, более тщательному контролю его побочных эффектов. Вместе с тем, в ургентных ситуациях, таких как, злокачественная гипертермия, терапия сильной острой боли в послеоперационном периоде, при острой почечной и желчной коликах, а также других острых клинических ситуациях, не поддающихся иной терапии, приходится парентерально использовать метамизол и метамизол-содержащие препараты.

1.8.4 Ибупрофен

В последнее время повышен интерес к такому представителю НПВЛС, как ибупрофен, обладающему выраженным противовоспалительным, аналгезирующим, жаропонижающим действием. Препарат синтезирован сотрудниками компании Boots (Великобритания) Стюартом Адамсом и Джоном Николсоном в 1962 г. Вначале его использовали как рецептурное средство для лечения ревматоидного артрита. В США ибупрофен стал применяться с 1974 г. под торговым названием «Мотрин» в качестве болеутоляющего и жаропонижающего препарата [41].

Среди других НПВС у детей может применяться ибупрофен. Его жаропонижающий эффект сопоставим с таковым у парацетамола. Ибупрофен применяется у детей в дозе от 5 мг/кг до 20 мг/кг/сутки, начинает действовать в течение 30-60 мин после назначения с пиком эффективности через 2-3 часа. Однако, при достаточно хорошей эффективности он может вызывать кожные реакции и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, ухудшить течение бронхиальной астмы [42]. При сравнении безопасности амбулаторного применения парацетамола и ибупрофена более чем у 84000 детей с лихорадкой, рассчитан относительный риск развития побочных реакций (парацетамол/ибупрофен) в расчете на 100000 детей: боли в животе 0/7,2, мультиформная эритема 1/3, падение числа лейкоцитов 0/14, рвота и гастрит 0/20. Четверо детей из группы получавших ибупрофен были госпитализированы по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Представленные данные свидетельствуют о сравнительно удовлетворительной переносимости ибупрофена у детей [11].