Профилактика и лечение послеродового кровотечения

Размещено на http://allbest.ru

1. Профилактика и лечение послеродового кровотечения

Определение: Послеродовое кровотечение (ПРК) - клинически значимая кровопотеря, составляющая более 500 мл при родах через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарево сечения. Распространенность ПРК около 5% всех родов. Несмотря на достигнутые большие успехи в области лечения, ПРК остаются ведущим фактором материнской смертности и тяжелой заболеваемости.

Классификация: Раннее послеродовое кровотечение - это кровотечение, в первые 24 часа после родов.

Позднее послеродовое кровотечение - по истечении 24 часов послеродового периода

Профилактика ПРК:

1. Активное ведение третьего периода родов

1. Введение 10 ЕД окситоцина в течении минуты после рождения ребенка

2. Рождение плаценты путём контролированной тракции за пуповину

3. Массаж матки через переднюю брюшную стенку до её сокращения

2. Рутинный мониторинг за женщиной после родов

– Контроль тонуса матки (матка должна быть плотной и округлой)

ь Каждые 15 минут в течение первого часа после родов

ь Каждые 30 минут в течении 2 часа

ь К концу 3-го и 4-го часа, потом через каждые 4 часа в течение первых суток

При кровотечении очень важно определить объем кровопотери!!!

Способы определения объема кровопотери:

Визуальный метод (ошибка 30%).

Гравиметрический метод - взвешивание операционного материала (ошибка 15%).

Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).

Снижение уровня гематокрита - на менее 10% от исходного .

В случае возникновения кровотечения следует немедленно превести одновременно 3 группы мероприятий:

I. Первичная реанимация и восполнение ОЦК

– Внутривенный катетер и инфузия

II. Поиск причины кровотечения и остановка кровотечения

– Обследовать матку (атония, задержка частей плаценты, разрыв)

– Осмотреть родовые пути (травма)

– Оценить свёртываемость крови

III. Оценка и мониторинг

– Дыхание, артериальное давление, ЧСС, цвет кожных покровов, диурез, анализ крови на свертываемость, группу крови и совместимость

2. Первичная реанимация и восполнение ОЦК

n Установить один или два внутривенных катетера большого диаметра (размер 16 или больше)

n Начать струйное введение (1 литр за 15 минут) кристаллоидов: 3 мл / 1 мл кровопотери

Критерии эффективности инфузионной терапии: поддержание систолического

АД выше 90 мм, пульса - менее 100, диуреза - более 30 мл час.

В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом

n Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).

n При наличии признаков шока, дополнительно:

– Опустить вниз голову

– Освободить дыхательные пути

– Обеспечить подачу кислород через маску (6-8 л/мин)

3. Поиск причины кровотечения и остановка кровотечения

3.1 Поэтапное лечение послеродового кровотечения

Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4-х базовых этиологических факторов, отмечается знаком «4Т».

· “Ткань”- Оставшиеся фрагменты плаценты

· “Тонус”- Атония матки

· “Травмa”- Разрыв матки и родовых путей, выворот матки

· “Тромбин”- Ранее существовавшие или приобретенные нарушения коагуляции

3.2 Кровотечение вследствие оставшиеся фрагменты плаценты: «Ткань»

· Если плацента ещё не родилась:

– Введите 10 единиц окситоцина в/м, если это еще не было сделано

– Проведите массаж матки, если матка сократилась, попытайтесь выполнить контролированную тракцию за пуповину

– Если не удалось извлечь плаценту, проведите вагинальный осмотр (если плацента находится в шейке матки осторожно ее удалите)

– Если плаценты нет во влагалище или в шейке матки - произведите ручное отделение плаценты и выделение последа

– Если невозможно отделить плаценту (приращение) - хирургическое лечение

- Катетеризация мочевого пузыря - мочевой пузырь должен быть

пустым.

n Если плацента родилась, но имеется дефект ткани:

– Удалите остатки плаценты рукой или большой послеродовой кюреткой

– Если после удаления остатков кровотечение продолжается, нужно оценить состояние коагуляции, используя коагуляционный экспресс тест

- Если через 7 минут не образуется тромб или он мягкий и легко разрушается, можно предположить наличие коагулопатии

– Если невозможно удалить остатки плаценты (приращение) - необходимо провести хирургическое лечение.

n Плацента родилась и не имеет дефектов:

- Проверьте нет ли атонии матки

- Проверьте нет ли травм родовых путей.

3.3 Кровотечение вследствие атонии матки: «Тонус»

Атония матки является наиболее частой причиной послеродового кровотечения.

1. Массаж матки до появления хорошего сокращения

2. Введение окситоцина

– Начальная доза:

n 10 ЕД в/м или в/в ИЛИ

n 40 ЕД в/в инфузия в 1000 мл физиологического раствора, 60 капель в минуту

– Поддерживающая доза:

n в/в инфузия 10-20 ЕД в 1000 мл физиологического раствора, 30 капель в минуту

3. Лечение атонии матки не поддающейся лечению окситоцином

· Алкалоиды спорыньи:

o Эргометрин

o Метилэргобревин

· Простагландины:

– Карбопрост (15-метил PG F2)

– Энзапрост (PG F2)

– Мизопростол (PG E1)

· Эргометрин препарат первого ряда для лечения атонии матки не реагирующей на окситоцин

o Быстрое терапевтическое действие после в/м введения (2-5 мин)

o Продолжительность действия - приблизительно 3 часа

· Введение эргометрина

o Начальная доза: 0,2 мг в/м или в/в медленно

o Повторная доза: 0,2 мг в/м через 15 минут, если кровотечение продолжается, не более 5 доз (суммарная доза 1.0 мг)

· Введение карбопроста:

o Начальная доза: 0.25 мг, глубокая в/м инъекция или инъекция в миометрий

o Повторная доза: 0.25 мг каждые 15 минут, если кровотечение продолжается, но не более 2 мг (8 доз)

· Введение Мизопростол (PG E1) 1000 мкг ректально

3.4 Рефрактерные кровотечения

Если первоначальное лечение не остановило кровотечение, необходимо:

– Мобилизация свободного персонала (позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).

– Сообщить на станцию переливания крови и в отделение интенсивной терапии

· Одна акушерка ведет наблюдение и записи, оценивая состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, частота дыхания).

· Другой человек отвечает за доставку и подготовку крови

· Ещё один врач отвечает за переливание крови

· Продолжение внутривенной инфузии кристаллоидов

· Подготовка к операции (ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ)

Временная остановка кровотечения:

– Бимануальная компрессия матки

– Сдавление брюшной аорты

3.5 Бимануальная компрессия матки

Техника выполнения:

· Наденьте на руки стерильные перчатки, введите руки во влагалище и сложите пальцы сожмите руку в кулак.

· Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.

· Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.

· Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

· Компрессия снижается интенсивность кровопотери до развертывания операционной

Преимущества и недостатки бимануальной компрессии

Бимануальная компрессия	Внутренний массаж
· Матка пустая · Компрессия места кровотечения · Нет риска инфекции · Нет тромбопластинов · Можно произвести без анестезии Недостатки · Нет возможности проверить целостность матки и остатки плаценты	· Матка не пустая · Матку заставляют сократится с инородным телом внутри · Риск инфекции · Выброс тромбопластинов · Необходима анестезия Достоинства · Возможность проверить целостность матке и остатки плаценты

3.6 Сдавление брюшной аорты

Техника выполнения:

· Примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку.

· Точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее.

· В раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку.

· Другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления.

· Если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.

3.7 Кровотечение вследствие травмы: «Травма»

· Разрыв матки

o В случае разрыва матки - лапаротомия

· Разрывы влагалища и шейки матки

o Внимательный и полный осмотр и ушивание

3.8 Кровотечения вызванные коагулопатией: «Тромбин»

· Если после удаления остатков плаценты и хорошо сокращенной матке кровотечение продолжается, нужно оценить состояние коагуляции, используя коагуляционный экспресс тест

· Если через 7 минут не образуется тромб или он мягкий и легко разрушается, можно предположить наличие коагулопатии

3.9 Хирургическая остановка кровотечения

Если консервативные мероприятия не позволяют остановить кровотечение, то необходимо провести хирургический гемостаз

Одна из основных причин смерти при акушерских кровотечениях - слишком позднее проведение хирургического гемостаза.

· ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ

Эффективные вмешательства, которые следует предпринимать после лапаротомии для остановки кровотечения:

o Компрессионные швы на матку (например, шов Б-Линча)

o Билатеральная перевязка маточных артерий

o Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий

o Гистерэктомия

Если врач не владеет методами перевязки сосудов или компрессионных швов, то следует сразу прибегнуть к гистеректомии. Субтотальная гистерэктомия является операцией выбора в большинстве случаев послеродового кровотечения, требующего гистерэктомии

Экстирпацию матки следует повести в тех случаях, если местом кровотечения является нижний сегмент матки или шейка матки (разрыв, предлежание или приращение плаценты)

кровотечение акушерский реанимация хирургический

4. Оценка и мониторинг

Оцените критерии эффективности инфузионной терапии: (А\Д, Пульс, диурез)

Поддержание систолического АД выше 90 мм, пульса - менее 100, диуреза - более 30 мл час.

Измерение А/Д, Пульс, через каждые 15 минут

В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом

Общие принципы восполнения кровопотери:

· Наилучшим средством является физиологический раствор (в соотношении 3:1)

· Коллоиды не имеют преимуществ над кристаллоидами

· Существуют строгие показания к применению эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы

Показания к переливанию эритроцитарной массы:

· Только снижение способности крови транспортировать кислород, например в случае клиники гипоксии

· Трансфузионный порог должен определяться индивидуально для каждой пациентки:

o Необходимо учитывать уровни гематокрита и гемоглобина (критический уровень 70 г/л)

· ОДНАКО важно также учитывать клинические признаки анемии и гипоксии

· Если кровопотеря составляет 1000 мл и продолжается, необходимо подготовить эритроцитарную массу для трансфузии

Свежезамороженная плазма

· Единственным однозначным показанием является замещение коагуляционных факторов при нарушении свертывания крови

· Свежезамороженная плазма не применяется для восполнения ОЦК и с профилактической целью

· Нужно использовать в случае, если ПВ (протромбированное время) и AЧTВ (активированное частичное тромбопластиновое время) превышает в 1.5 раза контрольный уровень или при проведени прикроватного теста тромб не образуется за 7 минут во время продолжающегося, активного кровотечении.

· При гипокоагуляции доза СЗП составляет 15 мл\кг и вводится струйно, после правильного размораживания

· При профузных коагулоатических кровотечениях также могут быть использованны при коагулопатических кровотечениях: Oктаплекс- 2-4 дозы, Новосевен - 1,2 мг через 12 часов 2 раза

5. Методика компрессионных и гемостатических швов

5.1 Компрессионный шов Б-Линча (1-2)

Сместив мочевой пузырь вперед, сделать первый стежок на 3 см. ниже нижнего края надреза при кесаревом сечении слева и провести нить через полость матки, отступив около 4 см. от бокового края матки. Следующий стежок провести по задней стенки матки над маточно-кресцовыми связками в поперечном направлении, покалывая все слои матки.

Затянуть шов одновременно с плотным сдавлением матки, Последним этапом является ушивание разреза на матке.

5.2 Компрессионные швы и перевязка маточных артерий

5.3 Методика перевязи маточных и яичниковых артерий (х)

· Оттянуть матку для получения доступа к нижней части широкой связки.

· Найти пульсацию маточной артерии в области перехода шейки матки в матку.

· С помощью хромированного кетгуда № 0 (или полигликолевой нити) и крупной иглы пропустить нить вокруг артерии, захватывая 2-3 см миометрия (мышца матки) на уровне, на котором предполагагается поперечное рассечение нижнего сегмента матки. Туго затянуть лигатуру.

· Шов следует располагать как можно ближи к телу матки, посколько, в основном, мочеточник находится всего лишь на 1 см латеральнее маточной артерии.

Повторить с другой стороны.

· В случае разрыва артерии наложить зажим до остановки кровотечения.

-Перевязать яичниковую ветвь маточной артерии чуть ниже места присоединения к матке поддерживающей связки яичника.

-Повторить с другой стороны.

· Провести контроль гемостаза.

· Ушить брюшную полость.

Литература

1. Lokugamage AV, Sullivan KR, Niculescu L, Tigere P, et al. A randomised study comparing rectally administered misoprostol versus syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary postpartum haemorrhage. Acta obstetrica gynecologica scandinavica 2001;80 (9):(9).835-839.

2. Walraven G, Dampha Y, Bittaye B, Sowe M, Hofmeyr J. Misoprostol in the treatment of postpartum haemorrhage in addition to routine management: a placebo randomized controlled trial. British journal of obstetrics and gynaecology 2004;111: 1014-1017.

3. Hofmeyr J, Ferreira S, Nikodem C, Mangesi L, et al . Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: a randomized controlled trial. BioMed Central Pregnancy and childbirth 2004;4:16.

4. Abou-Zahr C . The global burden of maternal death and disability. British medical bulletin 2003;67:1-11.

5. Why mothers die . 2000-2002. The report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. CEMACH, London, RCOG Press 2004;86-93.

6. Saving mothers . 2002-2004. The report on confidential enquiries into maternal deaths in South Africa. Third report on confidential enquiries into maternal death in South Africa. Department of Health, South Africa 2006:68-95.

7. Mbizvo M, Fawcus S, Lindmark G, Nystrom L and the Maternal Mortality study group . Operational factors of maternal mortality in Zimbabwe. Health policy and planning 1993;8:(4).369-378.

8. Fawcus S, Mbizvo M, Lindmark G, Nystrom L and the Maternal Mortality Study Group . A community-based investigation of maternal mortality from obstetric haemorrhage in rural Zimbabwe. Tropical doctor 1997;27:159-163.

9. Koblinsky M, Campbell O, Heichelheim J . Organising delivery care. What works for safe motherhood. Bulletin of the World Health Organization 1999;77:(5).399-406.

10. Miller S, Hamza S, Bray EH et al. First Aid for obstetric haemorrhage: the pilot study of the non-pneumatic anti-shock garment in Egypt. BJOG 2006;113:424-429.

Размещено на Allbest.ru

...