Патофизиология соединительной ткани. Ревматизм

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Кафедра Патологической физиологии

Контрольная работа

На тему: «Патофизиология соединительной ткани. Ревматизм»

Выполнила: студентка 276 гр. ОМФ

Московкина Вероника

Проверил: к.м.н., доцент

Мохир Ю.М.

Караганда 2012г.



Содержание

Введение

1. Ревматизм

2. Этиология

3. Патогенез и основные морфологические проявления

4. Иммунопатогенетические механизмы

5. Клиническая картина и течение

6. Особенности течения ревматизма

7. Лечение и профилактика

Заключение

Список использованной литературы



Введение

В данной работе рассматривается одно из часто встречающихся заболеваний соединительной ткани - ревматизм. Подробно описаны этиология и патогенез данного заболевания, механизмы развития, основные пути лечения.

Также детально рассмотрена клиническая картина ревматизма и её особенности.



1. Ревматизм

ревматизм стань аутоиммунный лечение

Ревматизм (греч. rheumatismos истечение; синоним; острая ревматическая лихорадка, истинный ревматизм, болезнь Сокольского -- Буйо) -- системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца.

Развивается у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7--15 лет, после перенесенной инфекции, вызванной b-гемолитическим стрептококком группы А. У подавляющего большинства заболевших наступает выздоровление, но у ряда больных отмечается формирование клапанных пороков сердца и склонность к рецидивированию ревматизма.

Ревматизм -- это заболевание, развивающееся медленно и абсолютно незаметно для пациента. Болезнь является следствием стрептококковой инфекции. Первыми от него страдают сердце, суставы и кровеносные сосуды.

2. Этиология

Развитию ревматизма обычно предшествует ангина и острое респираторное заболевание, вызванные b-гемолитическим стрептококом группы А, с чем связано обнаружение у большинства больных в сыворотке крови различных противострептококковых антител (антистрептолизина-0, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антидезоксирибонуклеазы В) в высоких титрах. Связь ревматизма с острой стрептококковой инфекцией подтверждается данными эпидемиологических исследований. При проникновении стрептококковой инфекции в так называемых закрытых и полузакрытых коллективах (школах-интернатах, военных училищах) ревматизмом заболевает значительно большее число лиц (до 3%), чем в общей популяции (0,1--0,3%). Заболеваемость острым ревматизмом учащается при циркуляции среди населения особых «ревматогенных» штаммов стрептококка, как это было отмечено, например, в США в 1985 г. Давно установлена семейная предрасположенность к развитию ревматизма. В семьях, где выявлен больной ревматизмом, распространенность ревматизма и обусловленных им пороков сердца у родителей достигает 9,6% и у детей 8,2%, что существенно превышает популяционную распространенность заболевания (1,4%). В целом предрасположение к ревматизму носит мультифакториальный характер, включающий гипериммунный ответ на антигены стрептококка, склонность к аутоиммунным процессам, преимущественное развитие пороков сердца у лиц женского пола и др. Обсуждается роль особого иммуногенетического маркера ревматизма -- В-лейкоцитарного аллоантигена, с которым связывают гипериммунный ответ на клеточном и гуморальном уровне.

3. Патогенез и основные морфологические проявления

Патогенез ревматизма известен не в полной мере. На ранних стадиях развития болезни предполагается влияние ряда токсических компонентов стрептококка, а на последующих участвуют преимущественно иммунопатологические механизмы. Основное значение в развитии ревмокардита, полиартрита, хореи имеет иммунный тип воспаления, вызванный, в частности, перекрестно реагирующими антителами, т.е. такими антителами, которые, образовавшись в ответ на антигены стрептококка, реагируют с тканевыми антигенами организма -- эпителиальными клетками вилочковой железы, сарколеммой миокарда, гликопротеинами клапанов сердца, эндотелием и гладкомышечными клетками кровеносных сосудов, элементами нервной системы. Этот механизм так называемой молекулярной мимикрии является одним из важнейших в развитии аутоиммунитета и иммунокомплексных процессов, определяющих характерное для Р. сочетание неспецифического системного экссудативного воспаления со специфическими гранулематозными реакциями (гранулемы Ашоффа -- Талалаева) тканей.

В основе тканевых изменений при ревматизме лежит системная дезорганизация соединительной ткани вместе со специфическими пролиферативными и неспецифическими экссудативно-пролиферативными и поражением микроциркуляторного русла.

Дезорганизация соединительной ткани проявляется признаками мукоидного набухания (ранняя, обратимая стадия) и фибриноидных изменений. Мукоидное набухание характеризуется отеком, метахромазией, накоплением кислых и свободных гликозаминогликанов (особенно гиалуроиовой кислоты), набуханием и разволокнением коллагеновых волокон. Если повреждения на этой стадии не устраняются, то развиваются фибрикоидные изменения (необратимая стадия), по существу, фибриноидный некроз коллагеновых волокон и клеточных элементов. В последующем наступает третья стадия ревматического процесса -- формирование специфических ревматических гранулем вокруг участков фибриноидного некроза, состоящих из клеток Ашоффа, фибробластов, лимфоцитов, плазматических клеток и лаброцитов (тучных клеток), а в миокарде также и гигантских клеток. Типичные ревматические гранулемы возникают только в оболочках сердца, а в других пораженных тканях обнаруживаются гранулоподобные макрофагальные клеточные реакции, не имеющие специфического характера. Склероз является заключительной стадией ревматического процесса, развивающейся в исходе гранулематозного и неспецифического экссудативного воспаления.

Ревматический процесс поражает все оболочки сердца, при этом в зависимости от преимущественной локализации выделяют ревматический эндокардит, миокардит и перикардит, а одновременное поражение всех оболочек сердца носит названия панкардита. Клинической активности процесса соответствуют морфологические признаки неспецифическою экссудативно-пролиферативного воспаления, такие как отек эндокарда и стромы миокарда, диффузные или очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты, создающие комплекс изменений, характерных для миокардита, перикардита или эндокардита. При последнем поражаются створки клапанов (вальвулит), сухожильные хорды и пристеночный эндокард. Исходом эндокардита является формирование пороков сердца -- митрального, аортального и других.

При клинически выраженном полиартрите морфологически обнаруживается острое серозно-фибринозное воспаление синовиальной (оболочки, но степень поражения существенно меньшая, чем в сердце, и в целом более обратимая не только в фазе мукоидного набухания, но и в начальных стадиях фибриноидных изменений. Аналогичным образом поражаются и другие органы и ткани (нервная система, почки, эндокринные железы и др.).

4. Иммунопатогенетические механизмы

Иммунопатогенетические механизмы ревмокардита в последние годы подтверждены обнаружением у больных циркулирующих иммунных комплексов. При ревматизме обнаружены разнообразные аутоиммунные реакции к таким компонентам соединительной ткани, клапанов сердца, как структурные гликопротеины, протеогликаны, мукопротеины. Патогенез других клинических проявлений ревматизма (мигрирующий артрит, кожный синдром) изучен недостаточно. Тем не менее, предполагается иммунокомплексный механизм развития синовита и хореи. Наряду с иммунопатологическими механизмами в развитии основных клинических проявлений ревматизма большую роль играет воспаление. Бесспорно, что ревматизм относится к группе тех системных заболеваний, при которых воспаление опосредовано химическими медиаторами, такими как лимфомонокины, кинины и биогенные амины, факторы хемотаксиса, и другими , приводящими к развитию сосудисто - экссудативной фазы острого воспаления. На начальных стадиях развития воспалительной реакции при ревматизме большая роль принадлежит токсическому воздействию внеклеточных продуктов стрептококка группы А на клеточные мембраны, сосудистую проницаемость и др. Таким образом, патогенез ревматизма как системного сосудисто-соединительнотканного заболевания сложен. Очевидно, что в его развитии большую роль принадлежит стрептококку, оказывающему на организм токсическое и иммунопатологические воздействие и, возможно, вызывающему аутоиммунный процесс. Однако эти факторы могут реализоваться лишь в предрасположенном организме, в котором определяется комплекс нарушений в системе неспецифической и специфической защиты. При этом противострептококковый иммунитет характеризуется стойкостью ответной реакции на стрептококковые антигены.

Классификация ревматизма и особенности его течения

В соответствии с современной классификацией необходимо выделять прежде неактивную или активную фазу болезни. Активность может быть минимальной (I степени), средней (II степени) и максимальной (III степени). Для суждения о ней используются как выраженность клинических проявлений, так и изменения лабораторных показателей. Классификацию проводят также по локализации активного ревматического процесса (кардит, артрит, хорея и т. д.), характеру резидуапьных явлений (миокардиоскпероз и др.), состоянию кровообращения и течению болезни. Выделяется острое течение ревматизма, подострое, затяжное, непрерывно рецензирующее и латентное (клинически бессимптомное). Выделение «латентного течения» оправдано только для ретроспективной характеристики ревматизма: латентное формирование порока сердца и т. д.

Клинические симптомы

I. Основные (большие) проявления:

*Кардит

*Полиартрит

*Хорея

*Подкожные узлы

*Кольцевидная эритема

*Ревматический анамнез

*Эффективность терапии антиревматическими препаратами ex juvantibus, проводимой в течение 3 - 5 дней.

II. Дополнительные проявления (по А.И. Нестерову)

*повышение температуры;

*адинамия, быстрая утомляемость, раздражительность, слабость;

*бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность;

*потливость;

*носовое кровотечение;

*абдоминальный синдром.

Б. Специальные, главным образом лабораторные, показатели:

*лейкоцитоз (нейтрофильный);

*диспротеинемия (увеличение СОЭ,

*гиперфибриногенемия, появление СРБ, повышение содержания (2- и (-глобулинов, сывороточных мукопротеидов, гликопротеидов);

*патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ;

*повышение проницаемости капилляров.

Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных достаточно для постановки диагноза ревматизма. Однако это утверждение справедливо в том случае, если основными проявлениями болезни являются хорея, кольцевидная эритема или ревматические узелки. При полиартрите или кардите диагноз ревматизма можно поставить лишь при наличии большого числа как основных , так и дополнительных критериев.



5. Клиническая картина и течение

Ревматизм как системное заболевание отличается полисиндромностью клинической картины. При этом наряду с общими изменениями в состоянии больных отмечаются признаки вовлечения в патологический процесс суставов, сердца, нервной системы и (реже) других органов и систем.

Полиартрит характеризуется летучестью болей и припухлостью крупных суставов, мигрирующим характером. Боли в суставах обычно очень сильные, обездвиживающие. Редко могут наблюдаться признаки артрита мелких и средних суставов. Ревматический полиартрит полностью обратим и исчезает бесследно.

Ревмокардит, под которым понимают поражение миокарда, эндокарда или перикарда либо всех оболочек сердца в виде панкардита, представляет собой наиболее постоянное органное проявление ревматизма (встречается примерно у 90--95% больных). При остром начале Р. ревмокардит возникает одновременно с полиартритом, а при затяжном приобретает ведущее клиническое и, следовательно, диагностическое значение. Принято различать первичный ревмокардит, развивающийся в первую атаку ревматизма, и возвратный, наблюдаемый при его рецидивах. Возвратный ревмокардит нередко становится единственным проявлением активной фазы ревматизма.

Миокардит у большинства больных с первой атакой ревматизма протекает нетяжело и характеризуется небольшими болями или неприятными ощущениями в области сердца, одышкой при нагрузке, сердцебиениями. При обследовании могут быть выявлены увеличение размеров сердца (от умеренного до значительного), тахикардия или брадикардия, ослабление или глухость тонов сердца, появление дополнительных тонов, шумов.

Чаще отмечаются систолические шумы разной интенсивности, реже регистрируется мезодиастолический шум. Эпицентр шумов обычно определяется в четвертом межреберье слева от грудины (V точка). Систолический шум на ФКГ чаще имеет вид среднечастотного и среднеамплитудного, убывающего, занимающего 1/2--2/3 систолы. При первичном ревмокардите он примыкает к I тону. На ФКГ также обнаруживаются снижение амплитуды I тона, его деформация (расщепление или уширение), патологические III и IV тоны, слияние которых может создать аускультативную картину ритма галопа. Характерным признаком ревматического миокардита является динамичность клинических, аускультативных, ЭКГ- и ФКГ-изменений, особенно под влиянием лечения. На ЭКГ помимо перечисленных нарушений частоты сердечного ритма могут регистрироваться атриовентрикулярная диссоциация с интерференцией, миграция водителя ритма в предсердия и атриовентрикулярный узел, экстрасистолия, нарушения проводимости (атриовентрикулярная блокада I и реже II степени), нарушения реполяризации (изменение зубца I, смещение сегмента ST). При рентгенологическом исследовании у подавляющего большинства больных выявляются признаки снижения сократительной и тонической функции миокарда при сравнительно скромном изменении размеров, конфигурации и положения сердца.

При активном лечении подавляющее большинство больных выздоравливает, но у части развивается миокардитический кардиосклероз.

Миокардит при возвратном ревматизме характеризуется большей частотой и выраженностью «сердечных» жалоб (кардиалгии, сердцебиение, перебои), признаками астенизации, нарушениями терморегуляции. При этом отмечаются более выраженные и стойкие нарушения сердечного ритма и проводимости. У больных с пороками сердца миокардит может быть причиной развития пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии, а также появления или усиления недостаточности кровообращения. В последнем случае нередко уменьшается выраженность изменений лабораторных показателей неспецифического экссудативного воспаления, столь характерных для первичного ревмокардита.

Эндокардит -- частое и прогностически неблагоприятное проявление ревматического процесса. Различают клапанный, хордальный и пристеночный эндокардит. Наибольшее значение имеет клапанный эндокардит (вальвулит), который подразделяют на поверхностный бородавчатый вальвулит и вальвулит с диффузным поражением глубоких слоев клапанного аппарата. С наибольшей частотой вовлекаются митральный клапан, особенно его задняя створка, затем клапан аорты, реже трехстворчатый и крайне редко клапан легочного ствола.

Диагностика вальвулита хотя и трудна, но возможна при клиническом и инструментальном обследовании и динамическом наблюдении, распознавание же хордального и особенно пристеночного эндокардита чрезвычайно затруднено. В диагностике вальвулита митрального клапана имеют значение такие признаки, как появление систолического шума с дующим оттенком, который лучше выслушивается в проекции митрального клапана (верхушка сердца, V точка) в положении лежа на левом боку и проводится в подмышечную область, усиливаясь после физической нагрузки. На ФКГ регистрируется высоко- и среднечастотный, пансистолический или протосистолический затухающий шум небольшой или средней амплитуды с эпицентром у верхушки сердца. У ряда больных одновременно выявляется мезодиастолический низко- и среднечастотный шум небольшой амплитуды, следующий за III тоном, быстро затухающий. Поражение клапана аорты чаще характеризуется появлением протодиастолического шума по левому краю грудины, регистрируемого на ФКГ сразу же после II тона.

Определенное значение в диагностике вальвулита имеет эхокардиографическое исследование. При митральном вальвулите определяются утолщение, «лохматость» эхо-сигнала от створки клапана (или сухожильных хорд), увеличение амплитуды открытия его передней створки; реже наблюдается деформация систолического фрагмента митрального клапана, а иногда уменьшение подвижности задней створки клапана. Возможно также наличие дилатации левого предсердия и желудочка, иногда с гиперкинезией его стенок. При поражении клапана аорты более чем у половины больных обнаруживается мелкоамплитудное дрожание передней (возможно, и задней) створок митрального клапана, что в сочетании с дилатацией левого желудочка и гиперкинезией его стенки свидетельствует об аортальной регургитации.

Ревматический перикардит развивается чаще, чем диагностируется в клинике, поскольку при нем преобладают ограниченные и нестойкие адгезивные изменения. Боли в области сердца, за грудиной, как и одышка, -- редкие клинические признаки ревматического перикардита. Значительно чаще диагноз перикардита устанавливают при выслушивании шума трения перикарда разной выраженности и локализации. На ЭКГ отмечается характерная динамика изменений: сначала повышение над изолинией сегмента ST и зубца Т, затем снижение интервала ST и формирование отрицательного зубца Т. Значительно более чувствительным методом диагностики перикардита является эхокардиографическое исследование, позволяющее выявить так называемое эхосвободное пространство, «расслоение» эпи- и перикарда в области задней стенки левого желудочка и рад других характерных признаков. Ревматический перикардит быстро исчезает под влиянием лечения. Крайне редко остаются признаки ограниченного перикардита.

Малая хорея -- третье по частоте клиническое проявление ревматизма, наблюдающееся у 11--13% больных, главным образом у детей в возрасте 6--15 лет при первой атаке. В продроме хореи развивается «немотивированная» астенизация, а через 8--10 дней возникают гиперкинезы и снижение мышечного тонуса. В распознавании этого проявления ревматизма имеет значение так называемая пентада малой хореи: гиперкинезы мышц лица, шеи, конечностей, туловища; мышечная дистония с преобладанием гипотонии, вплоть до дряблости мышц (при ослаблении гиперкинезов), имитирующей параличи; статокоординационные нарушения, отмечаемые при ходьбе и целенаправленных движениях; явления сосудистой дистонии; психопатологические явления. Крайне редки выраженные классические формы малой хореи, чаще наблюдаются атипичные, стертые варианты со склонностью к затяжному, волнообразному течению.

Кольцевидная эритема встречается примерно у 2--6% больных ревматизмом, главным образом у детей и подростков, преимущественно при первичном ревматизме, и служит настолько типичным проявлением последнего, что относится к диагностическим признакам болезни. Характеризуется появлением бледно-розовых, порой едва различимых кольцевидных высыпаний на туловище и конечностях. В основе кольцевидной эритемы лежит кожный васкулит с выраженными микроциркуляторными нарушениями.

Подкожные ревматические узелки наблюдаются редко и только при первичном ревматизме. Представляют собой округлые, малоподвижные, различного размера, безболезненные образования. Узелки возникают быстро, не сопровождаются какими-либо болезненными ощущениями и столь же быстро исчезают, с чем отчасти и связано их редкое обнаружение. Излюбленной локализацией узелков являются разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочная область. Ревматические узелки по своей структуре являются аналогом гранулемы Ашоффа -- Талалаева. Диагностическое значение ревматических узелков достаточно велико, поэтому они относятся к большим диагностическим критериям ревматизма.

Поражение легких также крайне редко наблюдается при ревматизме. Протекает в виде ревматического васкулита и ревматической пневмонии, при которой отмечается выраженный эффект противоревматических средств, а не антибиотиков. Ревматический плеврит, по-видимому, склонный к быстрому развитию негрубых адгезивных изменений, выявляют при рентгенологическом исследовании более чем у 1/3 больных.

Перитонит возникает обычно у детей и подростков с острым первичным ревматизмом, характеризуется внезапным развитием лихорадки, диффузных или локализованных болей в животе, сопровождающихся тошнотой, реже рвотой, задержкой стула или, наоборот, его учащением. Боли в животе носят мигрирующий характер, нередко наблюдаются схваткообразные боли разной локализации, сопровождающиеся небольшим и постоянным напряжением брюшной стенки, не всегда четкой болезненностью при пальпации. Типичные признаки перитонита (например, симптом Блюмберга -- Щеткина) редки. Через несколько дней симптомы перитонита обычно исчезают, не оставляя стойких изменений, склонности к рецидивированию не отмечается.

Поражение почек (обычно клинически и лабораторно маловыраженное) в острый период ревматизма, по-видимому, встречается нередко, однако его диагноз затруднен из-за преходящего характера изменений.

Психические расстройства при ревматизме возникают редко и преимущественно у лиц, длительно болеющих и имеющих недостаточность кровообращения в связи с пороками сердца. Среди больных преобладают женщины. Обычно встречается астения, сопровождающаяся субдепрессией. В части случаев отмечаются отдельные истерические симптомы (ком в горле, афония), приступы страха, сенестопатии. Во время атаки ревматизм, при высокой активности заболевания очень редко могут возникать острые психозы. При этом преобладают различные формы помрачения сознания. Их особенностью является фрагментарность и смена одной формы другой, например делирий сменяется онейроидом (см. Онейроидный синдром), сомнолентность -- сумеречным помрачением сознания. Часто встречаются галлюцинации -- слуховые, обонятельные, тактильные.

При ревматизме могут развиваться (очень редко) и протрагированные (затяжные) психозы. В их клинической картине преобладают депрессивные, тревожно-депрессивные, галлюцинаторно-бредовые синдромы и расстройства, напоминающие кататонию. Обычно они сосуществуют, реже может быть одно расстройство, как правило, тревожная депрессия. Периодически возникают эпизоды помрачения сознания в форме делирия или оглушения легкой степени. Протрагированные психозы протекают волнообразно, постепенно их клиническая картина упрощается. При этом становится более выраженной астения, она сопровождается вегетативными и психосенсорными расстройствами. При длительном течении протрагированных психозов у лиц молодого возраста наряду с астенией возникают психопатоподобные расстройства, у лиц зрелого возраста -- явления психоорганического синдрома, выраженные в различной степени.

6. Особенности течения ревматизма

В типичных случаях ревматизма протекает в виде атак, которые развиваются остро через 1--2 нед. после перенесенной острой стрептококковой инфекции и характеризуются повышением температуры тела до 38° и выше, мигрирующим полиартритом и (или) ревмокардитом и (или) другими проявлениями ревматизма. Нередко ревматизм начинается как бы исподволь -- с субфебрилитета, болей в одном-двух суставах, обычно коленных, преходящей умеренной их припухлости. Иногда начало ревматизма установить вообще трудно из-за неотчетливо выраженных или кратковременных полиартралгий. Описанным вариантам начала ревматизма обычно соответствует последующее острое (подострое), затяжное или латентное течение ревматизма хотя окончательное решение о варианте течения принимается в зависимости от сроков выздоровления больных (соответственно до 3 мес., от 6 до 12 мес. и более 12 мес.).

Особенности течения и исходы заболевания зависят от возраста и пола больных. В детском возрасте чаще наблюдается острое и подострое начало болезни с развитием полисиндромной клинической симптоматики, когда наряду с полиартритом и ревмокардитом могут отмечаться малая хорея, кольцевидная эритема и ревматические узелки. В старшем школьном возрасте, когда заболевают главным образом девочки, ревматизм чаще начинается постепенно, с неярких клинических проявлений, в основном ревмокардита, отмечается тенденция к затяжному течению. Примерно у половины больных в исходе ревмокардита формируются пороки сердца и выявляется склонность заболевания к рецидивированию. Особенностью ревматизма у молодых мужчин (например, призывников) являются преимущественно острые начало и течение болезни, четко выраженная полисиндромность, быстрое, одновременно с полиартритом развитие ревмокардита, имеющего выраженные проявления. У большинства этих больных ревматизмом оканчивается выздоровлением, лишь у 10--15% формируются пороки сердца. Взрослые крайне редко впервые заболевают ревматизмом. В этом возрасте преимущественно у больных женского пола наблюдается рецидивирование ревмокардита с развитием через 10--15 лет от начала болезни сочетанных и комбинированных пороков сердца.

Активность ревматизма оценивается по клинико-лабораторным показателям. Так, при I степени активности клинические проявления ревматизма слабо выражены, а лабораторные показатели изменены незначительно по сравнению с нормой. При II степени активности может наблюдаться умеренное повышение температуры тела, отмечаются умеренно или слабо выраженные признаки ревмокардита, полиартралгий или малой хореи. Лабораторные показатели воспаления изменены умеренно (СОЭ 20--30 мм/ч, содержание С-реактивного белка повышено незначительно, титры антистрептолизина-0 повыше умеренно). При III степени активности (максимальной) все клинические проявления ревматизма ярко выражены, а лабораторные показатели воспаления значительно изменены (СОЭ 40 мм/ч и выше, лейкоцитоз, повышенное содержание С-реактивного белка, значительно повышенные титры противострептококковых антител).

Наличие экстракардиальных проявлений ревматизма соответствует в большинстве случаев высокой степени активности процесса. При остром течении начало болезни бурное с быстрым нарастанием симптоматики, обусловленной воспалением, в целом цикл развития заболевания не превышает 2--3 мес. При подостром течении начало ревматизма может быть острым, но в последующем обратное развитие симптоматики затягивается до 4--6 мес. При затяжном течении отмечается постепенное развитие клинических симптомов, выраженность их не превышает обычной степени активности, ведущее значение имеет ревмокардит, чаще умеренный, с медленной динамикой изменений. Чаще такой вариант течения ревматизма развивается при наличии возвратного ревмокардита. Рецидивирующее течение также характерно для возвратного ревмокардита, отмечаются выраженные обострения преимущественно экстракардиальных проявлений, сменяющиеся неполными ремиссиями. Рецидивирующее течение ревматизма приводит к прогрессирующему поражению органов с нарастанием их функциональной недостаточности. При латентном течении ревматизма диагноз обычно устанавливается ретроспективно на основании случайного выявления сформированного порока сердца.

Сочетание двух больших или одного большого и двух малых критериев указывает на большую вероятность ревматизма лишь в случае установленной предшествующей стрептококковой инфекции.

При постепенном начале ревматизма большое значение имеет синдромный подход к диагнозу, предложенный А.И. Нестеровым (1973). При этом рассматривают клинико-эпидемиологический синдром (связь со стрептококковой инфекцией); клинико-иммунологический синдром -- признаки неполной реконвалесценции после стрептококковой инфекции, артралгии, повышение титров противострептококковых антител, а также диспротеинемия и наличие других лабораторных признаков воспаления; кардиоваскулярный синдром -- обнаружение кардита и характерных экстракардиальных проявлений ревматизма.

Дифференциальный диагноз проводят с многими заболеваниями. Сочетание лихорадки, полиартрита, миокардита и мигрирующей эритемы может наблюдаться при болезни Лайма, вызванной спирохетами, которые передаются человеку при укусах зараженных ею иксодовых клещей. В отличие от ревматизма пик заболеваемости при болезни Лайма приходится на летне-осенний период, в анамнезе имеются сведения об укусах клещей, нередко в начале болезни развиваются признаки менингоэнцефалита. Заболевают люди различного возраста, а не преимущественно дети, как при ревматизме.

Ярко выраженный ревматический полиартрит необходимо отличать от реактивных артритов, системной красной волчанки, васкулита геморрагического. Основу отличия ревматизма от этих заболеваний составляют эпидемиологический анамнез, частое сочетание полиартрита и кардита, быстрая динамика клинической симптоматики под влиянием противовоспалительной терапии. Если ревматизм проявляется преимущественно ревмокардитом, то его необходимо отличать от постинфекционного кардита, разнообразных кардиопатий на основании характерного эпидемиологического анамнеза, преимущественной заболеваемости детей и подростков, наличия вальвулита и быстрой положительной динамики симптомов кардита под влиянием противовоспалительной терапии.

Лечение всегда комплексное, включает антимикробную и противовоспалительную терапию, сбалансированное питание и реабилитационные мероприятия, при необходимости проводят оперативное лечение порока сердца.

При выраженном ревмокардите показано стационарное лечение с соблюдением постельного режима в первые 2--3 нед. болезни и назначением диеты, содержащей достаточное количество полноценных белков (не менее 1 г/кг массы тела), но с ограничением поваренной соли. Назначают препараты пенициллина (лучше бициллин-5), оказывающие бактерицидное действие на гемолитические стрептококки группы А. Бициллин-5 вводят внутримышечно по 1 200 000 -- 1 500 000 ЕД каждые 2 нед. в течение 1,5--2 мес., а затем в течение длительного срока с интервалом в 3 нед. Целесообразность именно таких интервалов в применении бициллина-5 (меньших, чем рекомендовалось ранее) обусловлена сохранением бактерицидной концентрации препарата в крови у большинства больных не более 3 нед.

Противовоспалительную терапию проводят кортикостероидами и нестероидными препаратами, которым отдают предпочтение. Это прежде всего индометацин и ортофен. При остром, подостром течении и высокой или умеренной степени активности применяют индометацин (или ортофен) по 150 мг в день в течение 1 мес., а затем по 75--50 мг до стихания ревмокардита. Кортикостероиды используют главным образом при крайних степенях выраженности ревмокардита, особенно при наличии перикардита и эндокардита. Преднизолон назначают по 25--30 мг в сутки в течение 2 нед. с последующим медленным снижением дозы и переходом на нестероидные противовоспалительные средства.

При психических расстройствах осторожно применяют галоперидол, френолон и тиоридазин, а также транквилизаторы. При протрагированных психозах проводят дегидратационную терапию (например, диакарб).

При затяжном и рецидивирующем течении ревматизма к терапии нестероидными противовоспалительными средствами добавляют аминохинолиновые препараты (хингамин по 0,25 г в день или гидроксихлорохин по 0,4 г в день), которые применяют 3--6 мес. и более (до стихания признаков активности Р. и ревмокардита). Т. о., противовоспалительная терапия, начатая в стационаре, при необходимости (это бывает часто) продолжается и на поликлиническом этапе. Поликлинический этап терапии предусматривает обязательное проведение бициллинопрофилактики в течение 5 лет после перенесенной атаки ревматизма.

Следующим этапом лечения ревматизма у детей и подростков является пребывание в местном ревматологическом санатории, а взрослых -- в кардиологическом санатории.

7. Лечение и профилактика

В первые 7--10 дней больной при легком течении болезни должен соблюдать полупостельный режим, а при выраженной тяжести в первый период лечения--строгий постельный (15--20 дней). Критерием расширения двигательной активности являются темпы наступления клинического улучшения и нормализации СОЭ, а также других лабораторных показателей. Ко времени выписки (обычно через 40-- 50 дней после поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий к санаторному. В диете рекомендуется ограничить поваренную соль.

Профилактика ревматизма включает активную санацию очагов хронической инфекции и энергичное лечение острых заболеваний, вызванных стрептококком.



Заключение

Как показывает статистика и практика, чаще болеют дети школьного возраста (7-13 лет), т.е. это та возрастная группа «нашего все», которая активно развивается, растет, учится, занимается спортом, музыкой и многими другими интересными вещами. Дети дошкольного возраста, старшего школьного возраста, взрослые болеют гораздо реже. У женщин это заболевание встречается в 3 раза чаще. Максимум заболеваемости падает на сезон вспышек носоглоточных стрептококковых инфекций, а именно: ангин, хронический тонзиллитов, синуситов, гайморитов. Отмечается прочная взаимосвязь между этими заболеваниями и ревматизмом, т.е. пациент переносит их и через 2-3 недели после этого, на фоне кажущегося здоровья, без видимой причины развивается ревмо-атака. Часто пусковым моментом является переохлаждение. Также большую роль в развитии ревматизма играет сенсибилизация (аллергизация организма) белками стрептококков, которая приводит к выработке собственных антител на них и на восполненную соединительную ткань, в основном сердечную, суставную, нервную и др. внутренних органов. Все это происходит на фоне сниженного иммунитета к этой инфекции (в связи с индивидуальной слабостью защитных механизмом или резервов адаптации).Выработка в соединительной ткани (собственных) антител и антигенов приводит к нарушению ее структуры, что проявляется воспалительным процессом, в ходе которого повышается проницаемость стенок сосудов и через них, как через дуршлаг, в соединительную ткань проникают антитела и другие белковые элементы крови, что вновь усиливает воспалительный процесс. Развивается замкнутый круг. При каждом же обострении ревматизма процесс усугубляется, и болезнь набирает обороты.



Список использованной литературы

1. Патологическая физиология [Учебник для студентов мед. вузов] Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць, А.В. Атаман и др. К.: "Логос", 1996

Размещено на Allbest.ru

...