Медико-социальная и экспертная оценка исходов дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе оказания медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

УДК 617-001-08+614.2:658+340.642

ЗАРКОВ

Сергей Иванович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ИСХОДОВ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ТРАВМ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

14.03.05 - судебная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:	доктор медицинских наук, профессор Тюков Юрий Аркадьевич кандидат медицинских наук, доцент Губайдуллин Мунир Ибрагимович
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Луговой Василий Ефимович доктор медицинских наук Богомолов Дмитрий Валериевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится « 23 » мая 2011 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна ФМБА России по адресу : 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23, ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182, г.Москва, ул.Живописная, д.46

Автореферат разослан «22 » апреля 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В структуре неблагоприятных исходов дорожно-транспортных происшествий происходит дальнейшее увеличение доли летальных исходов и первичной инвалидности в результате полученных травм. По материалам официальной статистики ГИБДД Российской Федерации за 2009 год в стране произошло 203 605 дорожно-транспортных происшествий, в результате которых погибли 26 084 человека и 25 7034 получили ранения.

По мнению Е.В. Николаевой (2003) полностью выздоравливают около 60,0% лиц, перенесших дорожно-транспортную травму (ДТП). Стойкая утрата трудоспособности (переход на инвалидность) наблюдается у 6,0-11,0% пострадавших. В структуре первичной инвалидности в РФ стойкая утрата трудоспособности вследствие транспортных травм составляет 48,0 и наблюдается преимущественно в молодом и зрелом возрасте (Кравец Н.С. и соавт., 2011).

Травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий, имеют большое социально-экономическое значение, так как являются одной из основных причин смертности людей в возрасте от 5 до 44 лет и оказывают существенное влияние на среднюю продолжительность жизни, как один из показателей, характеризующих общественное благополучие. Размеры невосполнимых потерь населения наносят серьезный ущерб обороноспособности и экономике государства, составляя по разным оценкам 1-3% валового национального продукта (Рачиоппи Ф. и соавт., 2004; Мироманов А.М. и соавт., 2011; Peden М., 2004).

Сложившаяся ситуация требует поиска путей оптимизации системы организации оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП и разработки новых критериев оценки тяжести и подходов к лечению травмы. Именно поэтому изучение факторов, влияющих на последствия дорожно-транспортных травм и причин неблагоприятных исходов, в настоящее время не только не теряет своей актуальности, но и привлекает внимание исследователей самых разных специальностей. Совместными усилиями в обеспечении контроля качества оказания медицинской помощи на этапах эвакуации и в условиях стационара можно достичь существенного снижения уровня инвалидизации и смертности от дорожно-транспортных травм (Николаева Е.В., 2003; Козлов С.В., 2007; Якунин С.Я., 2007; Nantulya V.M. et al., 2003).

В доступной отечественной и зарубежной литературе исследования по данной проблематике направлены в основном на изучение причин летальных исходов на догоспитальном этапе (Мирошниченко, А.Г., 2007). Ряд исследований направлено на экспертную оценку оказания медицинской помощи на госпитальном этапе - в случаях обращения в судебно-следственные органы граждан, неудовлетворенных качеством оказанной медицинской помощи, (Быховская О.А., 2002).

Однако, не проводилась систематизация причин и факторов риска неблагоприятных исходов лечения на госпитальном этапе при дорожно-транспортных происшествиях, дефектов оказания медицинской помощи при госпитализации травмированных в ДТП, не установлена роль и значение судебно-медицинской экспертизы при оценке качества предоставленной медицинской помощи и снижении неблагоприятных исходов, не рассматриваются медико-социальные особенности дорожно-транспортного травматизма среди жителей крупных городов в современных условиях.

Цель исследования

На основании медико-социальной и судебно-медицинской экспертной оценки результатов лечения дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе разработать методику контроля качества медицинской помощи в условиях стационара.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и медико-социальные особенности дорожно-транспортного травматизма среди жителей города Челябинска.

2. Проанализировать и систематизировать причины и факторы риска неблагоприятных исходов лечения дорожно-транспортных травм в условиях стационара.

3. Систематизировать дефекты оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах на госпитальном этапе.

4. Установить роль судебно-медицинской экспертизы в оценке дефектов оказания медицинской помощи и ее значение в снижении неблагоприятных исходов при госпитальном лечении дорожно-транспортных травм.

5. Разработать и обосновать методику экспертной оценки дефектов оказания медицинской помощи на основании исходов лечения в стационаре.

дорожный травматизм лечение неблагоприятный

Научная новизна результатов

Впервые на основе судебно-медицинской экспертизы медицинской документации без использования материалов доследственной проверки по гражданским или уголовным делам проведен анализ и получены оценки уровня и динамики дорожно-транспортного травматизма в условиях города Челябинска.

Впервые установлена связь между рядом медико-социальных факторов и тяжестью последствий дорожно-транспортных травм.

Разработана и предложена методика оценки качества оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах в условиях стационара на основе сопоставления балльной оценки по результатам лечения и судебно-медицинской экспертизы.

Научно - практическая значимость результатов

Результаты, полученные в ходе исследования последствий дорожно - транспортного травматизма, имеют большую научно - практическую значимость как для общественного здоровья и здравоохранения, так и для судебной медицины, а разработанные и предложенные в диссертации меры способствуют предупреждению осложнений разного характера, вплоть до летальных случаев и наступления инвалидности.

Разработана систематизация и форма учета дефектов оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах на госпитальном этапе, позволяющая определить наличие причинно-следственной связи между качеством диагностики и исходом лечения.

Предложена и апробирована методика балльной оценки прогнозирования предполагаемого и непосредственного исхода дорожно-транспортной травмы на основании судебно-медицинского экспертного сопоставления.

Разработан унифицированный подход к оценке качества и объема медицинской помощи больным с дорожно-транспортной травмой в условиях стационара для проведения экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел и предупреждения осложнений разной степени тяжести.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальная характеристика травмированных в ДТП, условия и факторы риска неблагоприятных исходов травм во многом зависят от качества оказания медицинской помощи и экспертизы в условиях стационара.

2. Оценка характера и причин дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на госпитальном этапе установила, что выполнение стандартов обследования и лечения позволит предотвратить до 22,1% случаев инвалидности и до 8,8% случаев летальных исходов вследствие дорожно-транспортных травм.

3. Методика оценки качества и объемов оказанной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в условиях стационара на основе сопоставления балльной оценки по результатам лечения и судебно-медицинской экспертизы.

Внедрение результатов исследования

Приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 04.04.2011 года № 441/1 «Об утверждении методических рекомендаций: «Методика прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы» утверждены методические рекомендации для врачей судебно-медицинских экспертов и внедрены на территории Челябинской области.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов «О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз» (Москва, 2009), I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых учёных ГОУ ВПО ЧелГМА (Челябинск, 2010.), Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Светя другим, сгораю сам» (Челябинск, 2011), II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011), конференциях кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО ЧелГМА (Челябинск, 2010-11).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего работы 124 отечественных и 78 иностранных авторов, и приложения. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 15 рисунками.

Материал и методы исследования

Работа содержит анализ 1101 комплекта медицинской документации, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на территории Челябинского городского округа, в период 2005 - 2009 год. Проанализированы 714 случаев благоприятного исхода травмы, 48 случаев инвалидности и 339 случаев летального исхода на основании сопроводительных листов станции скорой медицинской помощи (форма № 114/у), медицинских карт стационарных больных (форма № 003/у), актов судебно-медицинского исследования трупа (форма 170/у).

Изучен уровень и динамика дорожно-транспортного травматизма в городе Челябинске по материалам УГИБДД по Челябинской области. Проанализированы результаты социологического опроса 714 раненных в ДТП на территории Челябинского городского округа в 2005 - 2009 годах.

Проведена выкопировка данных и анализ материалов 48 протоколов медико-социальной экспертной комиссии ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Челябинской области» получивших группу инвалидности в результате дорожно-транспортной травмы.

Разработан бланк учета дефектов, возникших при оказании медицинской помощи на госпитальном этапе и выявленных при судебно-медицинском исследовании (экспертизе) трупа или освидетельствовании живого лица. Бланк включает 44 анализируемых параметра с 87 вариантами ответов, характеризующими случай оказания медицинской помощи травмированному в ДТП при сопоставлении с действующими нормативными правовыми актами, а также форма учета причин инвалидности в результате ДТП и форма учета причин летальных исходов на госпитальном этапе.

Медико-социальная характеристика пострадавших в ДТП анализировалась на основании разработанной оригинальной анкеты, которая включала 17 открытых вопросов и 8 закрытых с 19-ю вариантами ответов.

При сборе материала был использован метод выкопировки сведений из первичных и отчетных документальных источников с выявлением и классификацией значимых признаков и последующим занесением в разработанную карту, которая создана в системе Microsoft Excel 2002.

Социологическое исследование травмированных без наступления летального исхода проводилось методом анкетирования с применением сплошной бесповторной выборки (1 респондент заполняет анкету только 1 раз).

Для статистической обработки полученных данных использовалась программы Statistica 6.0 и Microsoft Excel 2002, с помощью которых выполнялись параметрические и непараметрические методы анализа (расчёт относительных и средних величин, их достоверность и ошибки репрезентативности, проводился анализ динамических рядов путем расчета темпов роста и темпов прироста, корреляционно-регрессивный анализ). Расчеты производились на персональном компьютере AMD Turion Ultra Dual-Core Mobile M600 с тактовой частотой процессора в 2,39 ГГц и 2,74 ОЗУ.

Также в ходе исследования был разработан алгоритм, оригинальная карта прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы и установления факта наличия прямой причинно-следственной связи между дефектами в оказании медицинской помощи на госпитальном этапе и наступившими неблагоприятными исходами.

Результаты собственных исследований

По материалам анализа уровня и динамики дорожно-транспортного травматизма в городе Челябинске за исследуемый период значительно возросли показатели смертности и инвалидности вследствие ДТП. За период с 2005 по 2009 год общее количество пострадавших возросло с 216,8 до 269,9 на 100 тыс. населения, количество раненных - с 203,5 до 254,9 и погибших - с 13,3 до 15,0 на 100 тыс. населения, соответственно.

Средний возраст пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях за изучаемый период составил - 45,5±0,5 года. Следует отметить, что среди пациентов без тяжких последствий дорожно-транспортных травм средний возраст составил 41,5±0,9 года, среди пострадавших, получивших инвалидность - 42,5±2,9 года, а среди травмированных с летальным исходом составил 51,9±1,3 что статистически достоверно на 24% выше по сравнению с другими группами.

Среди пострадавших в ДТП, ставших инвалидами, большую часть составили граждане, работающие на момент травмы (50,0±7,2%). Среди умерших в ЛПУ в результате травмы - пенсионеры (44,8±1,2%), что свидетельствует о наличии у данных категорий граждан поведенческих особенностей и таких факторов риска, как фоновая патология и тяжесть травмы в категории «пешеходы».

Распределение частоты дорожно-транспортного травматизма на территории города Челябинска по времени суток происходит по типу «пиков» - с 16 до 20 часов и «спадов» - с 04 до 08 часов. В период с 16 до 20 часов по сравнению с временным промежутком с 04 до 08 часов количество раненных возрастает более чем в 3 раза (с 15,0 до 50,2 случаев на 100 тыс. населения), а количество погибших - в 2 раза (с 1,5 до 3,3 случаев на 100 тыс. населения). Установлена прямая сильная корреляционная связь (rxy=+0,8) между временем суток и количеством пострадавших. Довольно высокий уровень прироста представленных данных по времени суток совпадает с общероссийскими данными (Кулеша Н.В., 2006).

Количество пешеходов, травмированных в ДТП, существенно больше (p<0,05; z>1,96) - 59,8±2,5% у пострадавших без летального исхода и 83,3±2,4% - с летальным исходом. Но, согласно распределению пострадавших по категориям участия в дорожном движении следует отметить, что неблагоприятный исход значительно чаще (p<0,05; z>1,96) встречается среди пешеходов и пассажиров. Причем для большей части пешеходов (p<0,05; z>1,96) травма заканчивается летальным исходом, для пассажиров - инвалидностью.

На госпитальном этапе оказания медицинской помощи переломы костей скелета наблюдались у 2/3 травмированных без наступления летального исхода и почти у всех травмированных в ДТП с летальным исходом, что выше общероссийских данных за последние годы. Среди всех категорий граждан, участвующих в дорожном движении, в случаях со смертельными исходами ДТП преобладают (p<0,05; z>1,96) множественные переломы с большим количеством сочетаний переломов костей черепа, грудной клетки, таза, в то время как среди травмированных без наступления летального исхода - изолированные переломы костей голени, переломы грудной клетки и множественные переломы с большим числом переломов трубчатых костей конечностей.

Установлена прямая сильная корреляционная связь (rxy=+0,8) между возрастом признанных инвалидами и смертельно травмированных пострадавших и фоновой соматической патологией, что становится одной из причин неблагоприятных исходов дорожных травм.

При судебно-медицинской экспертной оценке медицинских документов в группе смертельно травмированных по сравнению с группой травмированных без наступления летального исхода пострадавших в ДТП статистически достоверно выше (p<0,05; z>1,96) (в 3 раза) количество пациентов с недиагностированными повреждениями. В подавляющем большинстве случаев (p<0,05; z>1,96) это обусловлено тяжестью травмы, требующей широкого спектра исследований в течение короткого периода времени, что не всегда возможно по жизненным показаниям.

В ходе настоящего исследования установлено, что к факторам риска инвалидности и смерти вследствие травм, полученных в ДТП относятся (p<0,05; z>1,96):

- повреждения внутренних органов в виде ушиба или разрыва паренхиматозных или полых органов;

- ушибы спинного мозга и тяжелые черепно-мозговые травмы, переломы костей скелета, шок любой степени и генеза;

- наличие фоновой соматической патологии - сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарного диабета, цирроза печени;

- тяжесть травмы по шкале ISS более 20 баллов;

- неадекватно оказанная медицинская помощь, равно как и ее отсутствие на месте ДТП и при транспортировке пострадавшего в ЛПУ;

- длительное время (более 1 часа) от момента травмы до обращения в стационар.

Вероятность неблагоприятного исхода также повышается в случае, если пострадавший был пешеходом (p<0,05; z>1,96). Следует отметить, госпитализация в непрофильные отделения осложняет течение травмы, увеличивает сроки лечения и приводит к инвалидности (p<0,05; z>1,96). Так, при стойкой утрате трудоспособности в 6 раз возрастает количество больных, переведенных в период госпитализации из одного лечебно-профилактического учреждения в другое (p<0,05; z>1,96).

Отмечается довольно высокий (p<0,05; z>1,96) уровень дефектов в оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП на госпитальном этапе: диагностики, ведения и лечения больных, организационно-тактических и дефектов ведения медицинской документации (во всех исследуемых случаях раненных и в 69,3±2,5% погибших от травм в стационаре).

Дефекты в организации и оказании медицинской помощи в подавляющем большинстве случаев (p<0,05; z>1,96) вызваны тремя группами неудовлетворительного оказания медицинской помощи:

- поздним по срокам лечением,

- отсутствием лечения сопутствующих заболеваний,

- не адекватным лечением.

В результате судебно-медицинского и клинико-экспертного исследования медицинских документов отмечено большое количество дефектов ведения медицинской документации. Так, среди травмированных без наступления летального исхода в ДТП дефекты в оформлении медицинской документации были отмечены во всех исследуемых случаях, в то время как среди случаев с летальным исходом таковые недочеты установлены лишь в 24,0±2,3% медицинских карт стационарных больных. Это связано с меньшим количеством рутинных процедур, которых необходимо провести пострадавшему, меньшим объемом записей в документах по умершим пациентам. Дефекты данного блока имеют различное распространение: в подавляющем большинстве случаев они представлены дефектами в ведении дневников курации (43,4±3,5%), в описании анамнеза травмы (14,3±1,6%), отсутствием указания на соответствие крови пострадавшего группе по системе АВО и резус-фактору (19,0±1,7%) (рис. 1).

Рис. 1. Распространение дефектов в оформлении медицинской документации по группам исхода (в %).

Особо следует отметить, что, по структуре недочетов организационно-лечебного характера, группа лиц с инвалидностью превышала на 20% (p<0,05; z>1,96) по отношению к другим группам пострадавших в результате несвоевременного лечения, и в 2 раза - неадекватности лечения, что может явиться одной из причин неблагоприятного исхода.

В ходе исследования была разработана форма для учета дефектов, возникших при оказании медицинской помощи на госпитальном этапе лицам с дорожно-транспортными травмами. Она состоит из следующих блоков:

1 блок - дефекты диагностики;

2 блок - дефекты организационно-тактического характера и клинические упущения лечения пациента;

3 блок - дефекты в оформлении медицинской документации.

Использование этой формы позволит осуществить обеспечение «обратной связи» между бюро судебно-медицинской экспертизы и ЛПУ по анализу выявленных при исследовании (освидетельствовании, экспертизе) недочетов, что, в свою очередь, повышает качество оказания медицинской помощи и позволяет унифицировать подход к оценке оказанной медицинской. Кроме того, она может быть использована при проведении экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел.

Выявленные в ходе исследования первоначальные причины инвалидности пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, имеют следующую последовательность (p<0,01; z>2,6): первое ранговое место статистически достоверно занимают переломы костей нижних конечностей (в 45,8±5,7%), второе - сочетанные травмы, захватывающие две и более области тела (в 20,8±4,3%). Существенно реже первичная инвалидность обусловлена повреждениями головы, шеи и туловища (в 12,5±3,7%) и переломами верхних конечностей (в 8,4±2,6%).

При ретроспективном анализе структуры непосредственных причин инвалидности пострадавших установлено, что статистически высоко достоверно (p<0,01; z>2,6) большее число случаев тяжких последствий обусловлено тяжестью травмы вследствие многокомпонентности повреждений (в 58,3±7,1%) и атипичностью клиники повреждения, замедления репаративных процессов (в 18,8±5,6%), меньшее - субъективными препятствиями со стороны пострадавшего в виде позднего обращения за медицинской помощью (более чем 1 сутки после травмы), добровольного отказа от лечения (в 6,2±3,5%). Необходимо отметить, что 16,7±5,4% случаев такого вида последствий можно было избежать при соблюдении сроков до оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей, установленных федеральными и местными стандартами оказания медицинской помощи, методическими рекомендациями и руководствами в отношении лиц с травмами различной локализации на госпитальном этапе.

При судебно-медицинском экспертном исследовании медицинских документов умерших в медицинских учреждениях города Челябинска статистически достоверно (p<0,01; z>2,01) преобладает с 80,4±2,5% причина смерти, обозначенная в МКБ-10 как «T 06.8. Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела». Существенную часть больничных летальных исходов составляет досуточная летальность - в 49,0±3,2% случаев. Непосредственными причинами смерти в 1-е сутки были гиповолемический шок тяжелой степени, тяжелая черепно-мозговая травма с разрушением вещества головного мозга и внутричерепными кровоизлияниями. В последующие дни пребывания пострадавших в ЛПУ причиной смерти явились жировая эмболия, ТЭЛА или гнойно-септические осложнения.

Наибольшая часть наступления (p<0,05; z>1,96) смертельных случаев, как и у лиц со стойкой утратой трудоспособности, имеет прямую причинно-следственную связь с тяжестью травмы (53,7±2,7%). В меньшей степени (p<0,05; z>1,96) как по количеству, так и по отношению к непосредственным причинам стойкой утраты трудоспособности, летальные исходы были связаны с атипичностью течения травмы (в 10,6±1,7%) или с субъективными препятствиями со стороны пациента (в 2,9±0,9%). Установлено, что хотя и меньше по сравнению со случаями инвалидности, но 3,3±1,1% такого рода неблагоприятных исходов можно было избежать при соблюдении нормативных актов, регулирующих оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе лицам с дорожно-транспортными травмами и 7,4±1,4% - на госпитальном этапе. По причине диагностических дефектов, допущенных в стационаре, зафиксировано 80,0±8,0% случаев смертельных исходов, по причине клинических упущений в лечении (лечение осуществлялось неадекватное, не в полном объеме отвечающее требования стандартов медицинской помощи) - 20,0±8,0%.

В ходе исследования была разработана методика расчета прогнозирования исхода травмы, основанная на результатах медико-социального исследования дорожно-транспортных травм и их последствий, на введении балльной системы оценки основных признаков, влияющих на исход (таблица 1) с последующим суммированием полученных баллов.

Разработанные признаки и бальная оценка факторов риска неблагоприятного исхода дорожно-транспортной травмы представлены в таблице 1. В основу методики положена оценка тяжести травмы по шкале ISS. Хотя шкала ISS при подсчете баллов учитывает повреждения, но в недостаточной степени для прогнозирования отдаленного исхода (в т.ч. инвалидизации), поэтому мы искусственно понизили значение ISS и выделили некоторые повреждения отдельно - они оказывают существенное влияние на исход, равный количеству баллов. Также нами, для повышения чувствительности методики, были введены следующие признаки: наличие и характер фонового соматического заболевания, кем и через какое время после травмы доставлен в приемный покой стационара, уровень оказания медицинской помощи до госпитализации, категория участия в дорожном движении пострадавшего и степени тяжести вреда здоровью.

Таблица 1

Балльная оценка тяжести дорожно-транспортной травмы

№ п/п	Признаки	Балл(ы)
		ЛПУ	СМЭ
1	2	3	4
1	Повреждения внутренних органов: отсутствуют тяжелая черепно-мозговая травма ушиб или разрыв легкого ушиб или разрыв печени ушиб или разрыв почки ушиб или разрыв уретры и мочевого пузыря ушиб или разрыв селезенки, или кишечника и брыжейки, или сердца, или ушиб спинного мозга прочие повреждения	0 10 7 17 10 4 80 3	0 10 7 17 10 4 80 3
2	Переломы костей скелета: отсутствуют множественные переломы одной кости множественные переломы различных костей переломы черепа прочие переломы	0 4 7 4 3	0 4 7 4 3
3	Шок любой степени и генеза: имеется / отсутствует	20 / 0	20 / 0
4	Фоновая соматическая патология: отсутствует заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, ГБ) заболевания системы органов дыхания (ХОБЛ, бронхиальная астма), или сахарный диабет, или цирроз печени	0 3 10	0 3 10
5	Тяжесть травмы по шкале ISS: 1-10 баллов 11-20 баллов 21-30 баллов 31-40 баллов 41 и более баллов	5 10 15 40 80	5 10 15 40 80
6	Доставлен в ЛПУ: бригадой скорой медицинской помощи неспециализированным транспортном	0 3	0 3
7	Время от момента травмы до госпитализации пострадавшего: до 1 часа более 1 часа	0 5	0 5
8	Уровень оказания медицинской помощи до поступления в ЛПУ: не оказывалась / оказывалась не в полном объеме оказывалась в полном объеме	10 / 3 0	10 / 3 0
9	Категория участия в дорожном движении: пешеход водитель или пассажир	5 2	5 2
10	Наличие квалифицирующих признаков тяжкого вреда здоровью	6	6
Сумма

Данные баллы устанавливали на основании результатов исследований - определения факторов риска неблагоприятных исходов дорожно-транспортных травм и степени их влияния на исход (корреляционно-регрессивный анализ).

Прогнозирование исхода рекомендуется применять при множественных и сочетанных травмах в период от 3 до 30 дней после травмы.

При тяжести травмы по шкале ISS в интервале от 1 до 10 начисляется 5 баллов, от 11 до 20 - 10 баллов, от 21 до 30 - 15 баллов, от 31 до 40 - 40 баллов, от 41 и более - 80 баллов.

Наличие у пострадавшего переломов костей черепа соответствует 4 баллам, множественных переломов одной кости - 4 баллам, множественных переломов различных костей - 7 баллам, других переломов - 3 баллам.

Повреждения внутренних органов в виде тяжелой черепно-мозговой травмы оценивается в 10 баллов, ушиба или разрыва легкого - в 7 баллов, ушиба или разрыва печени - в 17 баллов, ушиба или разрыва почки - в 10 баллов, ушиба или разрыва уретры и мочевого пузыря - в 4 балла, ушиба или разрыва селезенки, или кишечника и брыжейки, или сердца, или ушиба спинного мозга - в 80 баллов, прочие повреждения - в 3 балла.

При наличии на момент травмы у пострадавшего заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) начисляется 3 балла, системы органов дыхания (тяжелая хроническая болезнь легких, бронхиальная астма) - 10 баллов, сахарный диабет - 10 баллов, цирроз печени - 10 баллов.

Доставка пострадавшего в лечебно-профилактическое учреждение неспециализированным транспортом по настоящей шкале оценивается в 3 балла.

Госпитализация более чем через 1 час после травмы оценивается в 5 баллов.

Если на месте происшествия и в процессе эвакуации с места ДТП не оказывалась медицинская помощь, то начисляется 10 баллов, оказывалась не в полном объеме - 3 балла.

Шок любой степени и генеза (соотношение частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления более 0,5) оценивается в 20 баллов.

Наличие квалифицирующих признаков тяжкого вреда здоровью (вред здоровью, опасный для жизни человека, значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть согласно приказа Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 года № 194н «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека») -- в 6 баллов.

Если пострадавший являлся пешеходом, то начисляется 5 баллов, водителем или пассажиром - 2 балла.

Прогнозирование исхода дорожно-транспортной травмы проводят путем суммирования баллов по каждому из пунктов:

- если сумма баллов всех перечисленных признаков в пределах от 0 до 24 баллов - прогноз благоприятный (выздоровление);

- если сумма баллов соответствует 25 ? 49 баллам - прогноз условно благоприятный (выздоровление / инвалидность);

- при сумме баллов 50 - 69 - прогноз условно неблагоприятный (инвалидность);

- сумма баллов в 70-109 соответствует неблагоприятному прогнозу (инвалидность / смерть);

- при значении 110 баллов и более прогноз считается крайне неблагоприятный (летальный исход).

Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у) как источник информации недостаточно достоверна для эффективного и объективного контроля качества проведения лечебно-диагностических мероприятий пострадавшим в ДТП. Разработанный вкладыш в карту стационарного больного (таблица 1) позволяет организовать судебно-медицинскую экспертизу контроля качества по конечному результату и выявить степень влияния дефектов диагностики и лечения на госпитальном этапе на неблагоприятный исход.

После оказания медицинской помощи пациенту лечащий врач (дежурный врач или врач приемного отделения) заполняет третью графу: подчеркивает выявленные на момент выписки или смерти баллы, соответствующие признакам. В результате суммирования полученных баллов выводится индекс лечебно-диагностических мероприятий, проведенных в стационаре (ИЛ).

Специалист в области судебной медицины при проведении экспертизы по материалам следственного и судебного дела заполняет четвертую графу: подчеркивает выявленные на момент экспертизы (в том числе по результатам заключения эксперта или акта судебно-медицинского исследования трупа или освидетельствования) баллы, соответствующие признакам. В результате суммирования выявленных баллов определяется индекс повреждений, выявленных при экспертизе (в том числе по результатам заключения эксперта или акта судебно-медицинского исследования трупа или освидетельствования) (ИС).

Экспертная оценка качества и объема медицинской помощи в условиях стационара травмированному в дорожно-транспортном происшествии производится по следующей формуле:

, где

Э - экспертная оценка качества и объема медицинской помощи в условиях стационара, выраженная в процентах;

ИС - индекс повреждений, выявленных при судебно-медицинской экспертизе;

ИЛ - индекс проведения лечебно-диагностических мероприятий в стационаре.

При значении экспертной оценки 95 - 100% оказание медицинской помощи в стационаре трактуется как очень высокое, 80 - 94% - как высокое, 65 - 79% - как среднее, 50 - 64% - как низкое и мене 50% - как очень низкое. Значение менее 65% говорит о плохо проведенном лечении и наличии прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом при наступлении такового.

Таким образом, разработанная методика оценки тяжести и прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы, может легко использоваться в судебно-медицинской экспертной практике с целью последующего судебно-медицинского сопоставления предполагаемого и наступившего исхода, а в случае наступления инвалидности и летального исхода - для определения причинно-следственной связи между наступившим неблагоприятным исходом лечения дорожно-транспортной травмы и качеством оказанной медицинской помощи.

Выводы

1. Уровень дорожно-транспортного травматизма в городе Челябинске имеет устойчивую динамику роста за пятилетний период на 24,5% по количеству пострадавших, на 25,2% по количеству травмированных на 100 тыс. населения, на 12,8% возросло количество погибших в результате ДТП. Средний возраст пострадавших в ДТП составил 45,5±0,5 года. Статистически достоверно различие среднего возраста пострадавших без тяжких последствий (41,5±0,9 года) и травмированных с летальным исходом (51,9±1,3 года).

2. Основные медицинские факторы риска неблагоприятных исходов дорожно-транспортных травм включают шок любой степени и генеза, ушибы и разрывы внутренних органов, тяжелые черепно-мозговые и спинно-мозговые травмы, множественные переломы костей скелета, наличие фоновой соматической патологии; тяжесть травмы по шкале ISS более 20 баллов, наличие квалифицирующих признаков тяжкого вреда здоровью, доставка пострадавшего в ЛПУ неспециализированным транспортом, госпитализация более чем через 1 час после травмы, не оказание или оказание не в полном объеме медицинской помощи на месте происшествия и в процессе эвакуации с места ДТП.

Выполнение требований нормативных документов, регламентирующих оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТП, позволяет предотвратить до 22,1% случаев инвалидности и до 12,2% летальных исходов.

3. Отмечается довольно высокий уровень дефектов в оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП на госпитальном этапе: диагностики, ведения и лечения больных, организационно-тактических и дефектов ведения медицинской документации. Наибольшее количество дефектов связано с проведением диагностических мероприятий - 63,9% случаев, обеспечением лечебного процесса - 22,3% случаев, организационно-тактические и дефекты ведения медицинской документации составили 76,6% случаев.

4. Судебно-медицинская экспертиза на основании факторов риска неблагоприятного исхода ДТП выявила прямую причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи на госпитальном этапе и случаями инвалидности (16,7%) и летальными исходами пострадавших в ДТП (7,4%).

5. Разработанная методика прогнозирования исходов дорожно-транспортных травм с использованием балльной оценки тяжести травмы и медико-социальной характеристики пострадавшего позволяет определить наличие причинно-следственной связи между качеством диагностики и исходом лечения в условиях стационара для проведения экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел.

Практические рекомендации

1. Разработанную методику прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы рекомендуется использовать в судебно-медицинских экспертных учреждениях Челябинской области, специалистам в области судебной медицины при проведении судебно-медицинских экспертиз (заключений специалиста) по материалам уголовных, гражданских дел, в том числе при проведении комплексных комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

2. Использовать разработанную форму балльной оценки тяжести дорожно-транспортной травмы при проведении судебно-медицинской экспертизы (заключений специалиста) по учету дефектов медицинской помощи на госпитальном этапе, для анализа качества медицинской помощи при оценке исходов лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Зарков, С.И. Влияние различных факторов на инвалидизацию лиц, травмированных в ДТП / С.И. Зарков, Р.Я. Сафин // Материалы VII итоговой науч.-практ. конф. молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2009. - С.58-60.

Губайдуллин, М.И. Распространенность дорожно-транспортных происшествий и транспортных травм в Челябинске / М.И. Губайдуллин, Р.Я. Сафин, С.И. Зарков // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы обл. науч.-практ конф., посвящ. 65-летию ЧелГМА и памяти проф. Синицына П.Д. / под ред. проф. О.Ф. Калева, В.А. Шепелева. - Челябинск: Изд-во ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава», 2009. - С. 45-48.

Сафин, Р.Я. Некоторые аспекты дорожно-транспортного травматизма и его последствий / Р.Я. Сафин, М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы обл. науч.-практ конф., посвящ. 65-летию ЧелГМА и памяти проф. Синицына П.Д. / под ред. проф. О.Ф. Калева, В.А. Шепелева. - Челябинск: Изд-во ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава», 2009. - С. 114-115.

Губайдуллин, М.И. Некоторые аспекты больничной смертности среди лиц, травмированных в дорожно-транспортных происшествиях / М.И. Губайдуллин, Р.Я. Сафин, С.И. Зарков // О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз: сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. / под общ. ред. проф. В.В. Колкутина. - М.: РИО ФГУ РЦСМЭ Минздравсоцразвития России, 2009. - С. 188-192.

Сафин, Р.Я. Современные аспекты изучения риска инвалидизации после дородно-транспортных происшествий / Р.Я. Сафин, С.И. Зарков // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: труды науч. сессии, посвящ. 65-летию медицинской академии. - Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2009. - С. 46-48.

Зарков, С.И. Ненадлежащие оказание медицинской помощи на госпитальном этапе при дорожно-транспортных травмах / С.И. Зарков, М.И. Губайдуллин, Р.Я. Сафин // Материалы I международной (VIII итоговой) науч.-практ. конф. молодых ученых. - Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2010. - С. 70-72.

Губайдуллин, М.И. Анализ показателей объема, своевременности, адекватности предоставления медицинских услуг при дорожно-транспортных травмах / М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков, Р.Я. Сафин // Актуальные вопросы судебно-медицинской науки и практики: материалы межрегион. научно-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 75-летию судебно-мед. службы Киров. обл.: сб. науч. тр. / под ред. В.В. Колкутина, А.Е. Мальцева, И.В. Шешунова. - Киров, 2010. - С.15-18.

Губайдуллин, М.И. Особенности больничной смертности среди лиц, травмированных в дорожно-транспортных происшествиях / М.И. Губайдуллин. Р.Я. Сафин, С.И. Зарков // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. - Т.5, №3. Приложение. - С. 132-134.

Губайдуллин, М.И. Дефекты оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на госпитальном этапе (обзор отечественной и зарубежной литературы) / М.И. Губайдуллин. Р.Я. Сафин, С.И. Зарков // Вестник Южно-уральского государственного университета. Серия "Образование, здравоохранение, физическая культура" - 2010. - №19 (195). - С. 84-88.

Сафин, Р.Я. Экспертная оценка последствий переломов костей таза и бедренной кости / Р.Я. Сафин, М.И. Губайдуллин, С.И. Зарков // Актуальные вопросы хирургии (выпуск восьмой): сб. науч.-практ. работ / под ред. проф. В.Н. Бордуновского. - Челябинск: [б.и.], 2010. - С. 129-131.

Губайдуллин, М.И. Экспертная оценка причин неблагоприятных исходов дорожно-транспортных травм / М.И. Губайдуллин, Ю.А. Тюков, С.И. Зарков, Р.Я. Сафин // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: "Биология, клиническая медицина" - 2011. - Т.9, №2. - С. 240-242.

Дементьев, О.П. Калькулятор бальной оценки по способу прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы / О.П. Дементьев, С.И. Зарков, М.И. Губайдуллин // Светя другим, сгораю сам: сб. науч. работ междунар. научно-практ. конф. студентов и молодых ученых, посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. / под ред. проф. А.В. Чукичева. - Челябинск: Изд-во “Челябинская государственная медицинская академия”, 2011. - С. 114-116.

Губайдуллин, М.И. Анализ дорожно-транспортного травматизма в городе Челябинске / М.И. Губайдуллин, Р.Я. Сафин, С.И. Зарков // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т.6, №2. - С. 350-354.

Размещено на www.allbest.ru

...