Вирусный гепатит B среднетяжелое течение

Размещено на http://www.allbest.ru/

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра инфекционных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ:

Вирусный гепатит B среднетяжелое течение.

КУРАТОР: Студент лечебно-профилактического факультета

группы №505

Першанов М.Н.

РУКОВОДИТЕЛЬ: Доцент кафедры инфекционных болезней

к.м.н. Донцов Г.И.

ЕКАТЕРИНБУРГ 2003

Ф.И.О: Агееев Виктор Владиславович

Возраст: 19 лет. (20.09.83 г.р.)

Место жительства: г. Екатеринбург, ул. Майкопская 5-15

Профессия: Отделочник по дереву

Дата госпитализации; 14.02.03

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит.

Жалобы больного на день курации: Боль в области печени тупая, постоянная, ноющая. Темная моча. Кал белого цвета. Слабость, боли в суставах.

История развития настоящего заболевания. Больным себя считает с 10 февраля 2003 года, когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38^о С, ухудшился аппетит. Боли в суставах. Моча стала темнеть, кал стал белого цвета. С 14.02.03 появилась боль в животе, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились. Появилась рвота. «Пожелтел». Появилась желтушность склер.

Обратился к врачу - был поставлен диагноз: Вирусный гепатит», был направлен в ГКБ№40 инфекционное отделение, сейчас проходит лечение.

Эпидемиологический анамнез:

1. Контакт с инфекционными больными:

- 1,5 мес. назад делал татуировку кустарным способом, на правом предплечье - делал друг болеющий гепатитом (больной не помнит каким).

Сестра болеющая вирусным гепатитом (каким не помнит)

2. Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больного на работе на было.

3. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в квартире с родителями. Санитарное состояние жилья удовлетворительное. Соблюдает правила личной гигиены. Пьет не кипяченую воду.

4. Трансфузий крови, оперативных вмешательств за последние 6 месяцев не было. Употребление наркотиков отрицает.

5. Стоматолога посещал в апреле 2002г.

6. От гепатита B не привит.

Анамнез жизни. Родился в г. Екатеринбурге. Второй ребёнок в семье (имеет старшую сестру). Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Работает отделочником по дереву. Вредные привычки: отрицает.

Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез. Гемотрансфузию отрицает, аллергию на медикаменты отрицает. На пищевые продукты, запахи, химические вещества, применяемые в быту аллергии нет.

Данные объективного исследования. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.

Кожа смуглой окраски, тургор и эластичность снижены. Отмечается краевая субыктеричность склер. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.

Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.

Дыхательная система.

Осмотр и пальпация грудной клетки. При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия лёгких.

1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.

2. При топографической перкуссии:

Нижняя граница легкого

Ориентиры	Справа (ребра)	Слева (ребра)
Парастернальная линия	Хрящ V ребра
Срединно-ключичная	V
Передняя подмышечная	VII	VII
Средняя подмышечная	VIII	VIII
Задняя подмышечная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Околопозвоночная	XI	XI

При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 110 / 70

При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме - нормальный, ЧСС 75 уд / мин,

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются.

При перкуссии:

Границы относительной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины

Левая - на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины

Левая - на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре

Конфигурация сердца не изменена.

Желудочно-кишечный тракт. Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта желтой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо желтое, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. При пальпации: уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени ровный, гладкий, умерено болезненый пальпируется на 2,5 см. от края реберной дуги. Зона Шоффара безболезненна. симптомы Курвуазье, Кера, Мерфи, Ортнера - Грекова, Мюсси - Георгиевского - рицательны.

Размеры печени по Курлову:

1 размер (по правой срединно-ключичной линии) - 10 см.

2 размер (по передней срединной линии) - 9 см.

3 размер (по краю левой рёберной дуги) - 7 см.

Стул регулярный (1-2 раза в сутки), оформленный, белесоватого цвета.

Мочеполовая система. Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный.

При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.

Нервная система. Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается некоторое ослабление слуха.

Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.

Предварительный диагноз: Вирусный гепатит.

План обследования.

1) ОАК

2) ОАМ

3) Электрокардиография

4) Биохимический анализ крови

5) Маркеры гепатита

6) Реакция Вассермана, ВИЧ

Данные лабораторных и специальных методов исследования.

Таблица - Общий анализ крови

Показатели крови
Эритроциты	3.5 * 1012
Гемоглобин	110 г / л
СОЭ	5 мм. / час
Цветовой показатель	1,0
Лейкоциты	6.3 * 109
Эозинофилы	2
Нейтрофилы палочкоядерные	1
Нейтрофилы сегментоядерные	64
Лимфоциты	30
Моноциты	3

Таблица - Общий анализ мочи

Показатели
Удельный вес	1015
Цвет	темный
Прозрачность	прозрачная
Кислотность	кислая
Белок	нет
Лейкоциты	1-2 в п. з.
Плоские эпителиальные клетки	Ед в п. з.

Таблица - Биохимический анализ крови

Показатели крови
Общий белок	79%
Альбумин	56,6%
Глобулины	43,4%
АЛАТ	10,9
АСАТ	23,7
щелочная фосфатаза	289 Ед / л
Билирубин общ.	121,3 мкмоль / л
Билирубин прямой	54,0 мкмоль / л
Билирубин непрямой	67,3 мкмоль / л
Тимоловая проба	5,0
Глюкоза	4,6 ммоль / л

Маркеры гепатита:

HBs AG +

Hbe AG +

AHBcor JG +

AHBcor суммарный +

AHAV JG M сомнитальный

Реакция Вассермана, ВИЧ - отрицательно.

Дифференциальная диагностика. Симптомокомплекс, эпидемиологический анамнез, лабораторно- инструментальные исследования у данного больного позволяют поставить диагноз вирусного гепатита с парентеральным механизмом передачи. Однако некоторые из симптомов при этом симптомокомплексе встречаются и при других заболеваниях, что требует дифференциальной диагностики (между механическими, гемолитическими желтухами, желтушными формами лептоспироза, токсическими гепатитами, болезнью Жильбера).

Механические желтухи могут быть онкологической либо калькулезной этиологии. В первом случае, как правило, продромальный период имеет неспецифические проявления характерные для многих онкологических заболеваний (немотивированная слабость, резкое похудание, снижение аппетита, отвращение к пище в течение достаточно длительного времени - 1-3 месяца). При калькулезной этиологии механической желтухи наблюдаются признаки заболевания желчевыводящих путей (например возникновение желтухи после приступа печеночной колики, положительные симптомы Курвуазье, Кера, Мерфи, Ортнера - Грекова, Мюсси - Георгиевского ), в то время как у нашего больного имелся четкий продромальный период, протекавший по типу гриппоподобного и астеновегативного синдрома в течение нескольких дней, без выраженного похудания и симптомов поражения желчевыводящих путей.

При онкологических заболеваниях в частности при раке большого дуоденального сосочка и при раке головки поджелудочной железы желтуха может носит реммитирующий характер, что объясняется распадом опухоли, а часто достаточной подвижностью опухолевого образования. Также при механической желтухе онкологической этиологии часто выявляется симптом Курвуазье (пальпируемый безболезненный увеличенный желчный пузырь в сочетании с желтухой), чего нет у пациента.

Для механических желтух характерны лабораторные данные - гипербилирубинемия, резкое повышение щелочной фосфатазы, и незначительное повышение активности в крови индикаторных ферментов печени (АЛТ, АСТ, ЛДГ и др.) в то время как для гепатитов (одним из основных патогенетических механизмов которых является цитолиз) характерно повышение индикаторных ферментов наряду с гипербилирубинемией и повышением активности щелочной фосфатазы. При серологическом исследовании при гепатитах находят различные маркеры вирусной инфекции, в то время как при механической желтухе они отсутствуют.

При вирусном гепатите и желтушной форме лептоспироза, выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Для лептоспироза характерна летне-осенняя сезонность. Также важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными примерно за 30 дней до заболевания, что больная отрицает. Также различны и преджелтушные периоды у этих заболеваний. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерны - миалгии (для лептоспироза вообще характерен полимиалгический синдром), особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляться герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. Этих симптомов у нашей больной не выявлено. При гепатитах гриппоподобной форме преджелтушного периода (у нашего больного) лихорадка также встречается, наблюдаются жалобы на головные боли, общую слабость, боли в мышцах и суставах. Но для лептоспироза характерна цикличность лихорадки, а при вирусном гепатите лихорадка исчезает в конце продромального периода. При лептоспирозе в желтушном периоде могут быть выявлены геморрагический синдром и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотемию), чего нет у нашего больного.

Окончательно отдифференцировать эти заболевания позволяют лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, нерезкое повышение СОЭ. При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. При гепатитах - лейкопения, СОЭ нормальная или незначительно повышена. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита.

Решающим в дифференциальной диагностике является лабораторное исследование, направленное на выявление возбудителя (бактериологический, серологический). Из серологических методов при лептоспирозе применяют РМА и РАЛ, которые позволяют определить в сыворотке крови специфические агглютинины и лизины. Также при лептоспирозе можно выявить возбудитель при микроскопии в темном поле. При вирусном гепатите определяют вирусные маркеры. В данном случае у нашего пациента выявлены маркеры гепатита:

HBs AG +

Hbe AG +

AHBcor JG +

AHBcor суммарный +

AHAV JG M сомнитальный

Таким образом на основании различий в эпидемиологическом анамнезе, клинической картине течения заболевания(различное протекание преджелтушного и желтушного периодов), на основании различий в объективном и лабораторном исследовании диагноз лептоспироз может быть отвергнут из ряда возможных у нашего больного. Исключить гемолитическую желтуху можно на основании того, что у пациента отмечено повышение обеих фракций билирубина, но доминирует конъюгированная фракция, что не характерно для надпеченочной желтухи, где основным критерием является значительное увеличение несвязанного билирубина.

Также имеются различия в клинической картине вирусного гепатита и гемолитической желтухи. Последняя развивается медленно, имеет длительный «продромальный период». Ввиду того, что у больных развивается анемия, они быстро утомляются при незначительной физической нагрузке, возникает одышка, учащается сердцебиение. Желтушность у больных с гемолитической анемией возникает на фоне бледных кожных покровов. Из-за массивного гемолиза у них наблюдается спленомегалия

Помимо этого в картину гемолитического криза не вписываются симптомы поражения печени с выраженными цитолитическими процессами с выходом в периферическую кровь специфических ферментов печени.

В анализах крови больных с гемолитической желтухой отмечается снижение числа эритроцитов, повышенный цветовой показатель, выраженный ретикулоцитоз.

Токсические гепатиты могут быть вызваны действием на печень гепатотоксичных лекарственных препаратов, алкоголя.

Клинически при токсических гепатитах отсутствует продромальный период, желтуха менее выражена.

В анамнезе не удалось получить каких-либо данных, которые свидетельствовали бы о возможности развития у пациента лекарственного гепатита: больной не получал лечение противотуберкулезными препаратами (ГИНК, ПАСК, этионамид, протионамид и др.), транквилизаторами, антибиотиками тетрациклиновой группы, гормонами, не отмечен в анамнезе наркоз фторотаном. Для лекарственного гепатита характерно преобладание холестаза над цитолизом (у больного выражены оба процесса).

Необходимо исключить гипербилирубинемию типа Жильбера.

По механизму это наследственная, неконъюгированная, негемолитическая желтуха. В основе ее лежит недостаточность глюкуронилтрансферазы, что приводит к неспособности гепатоцитов усваивать неконъюгированный билирубин или превращать моноглюкуронид билирубина в диглюкуронид. Заболевание дебютирует в детстве или в среднем возрасте у людей интеллектуального труда.

Печень несколько увеличена, функция сохранена, билирубин до 40 ммоль / л, исключительно неконъюгированный. Увеличение селезенки нехарактерно. Проявлению заболевания может способствовать

перенесенный вирусный гепатит. Учитывая все вышесказанное диагноз болезни Жильбера сомнителен в данном случае, так семейный анамнез больной не отягощен, повышены обе фракции билирубина.

Клинический диагноз и его обоснование. Вирусный гепатит В, желтушный вариант, среднетяжелая форма.

Диагноз поставлен на основании:

1) жалоб: Слабость, боли в суставах. Боль в области печени тупая, постоянная, ноющая. Темная моча. Посветление кала.

2) анамнеза: Больным себя считает с 10 февраля 2003 года, когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38^о С, ухудшился аппетит. Боли в суставах. Моча стала темнеть, кал стал белого цвета.

С 14.02.03 появилась боль в животе, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились. Появилась рвота. «Пожелтел». Появилась желтушность склер.

Обратился к врачу - был поставлен диагноз: Вирусный гепатит», был направлен в ГКБ№40 инфекционное отделение, сейчас проходит леченине.

3) данных объективного исследования: краевая субыктеричность склер, при пальпации печень на 2,5 см от края реберной дуги, болезнена.

4) данных лабораторно-инструментальных исследований:

Лечение. Принципы лечения вирусного гепатита: основу лечения составляют - режим, диета, медикаментозная терапия.

Режим - постельный

Режим и его организация имеют важное значение в успехе лечения больных вирусным гепатитом. Соблюдение постельного режима уменьшает расход гликогена в организме, создает благоприятные условия для кровоснабжения печени и восстановления печеночных клеток.

Длительность постельного режима определяется по индивидуальным показаниям.

Диета - стол №5. Первостепенное место в лечении занимает рациональное питание. Суточный рацион должен включать: белков - до 100 грамм, жиров - 60-80 грамм, углеводов - 500 грамм. Количество жидкости до 2-3 литров в день

Медикаментозное лечение:

1. Раствор глюкозы (Sol. Glucosae). Применяется для нормализации обменных процессов в печени, улучшения ее антитоксической функции.

Rp. Sol. Glucosae 10% - 400 ml

D.S. Внутривенно капельно.

2. Раствор натрия хлорида изотонический (Sol. Natrii chloridi 0,9%). Применяется при обезвоживании организма, используется также в качестве дезинтоксикационного средства.

Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml

D.S. Внутривенно капельно.

В лечение обязательно назначение витаминов - тиамина, рибофлавина, пиридоксина, никотиновой и аскорбиновой кислот. С целью усиления метаболических процессов рекомендуется назначать коферменты - кокарбоксилазу, АТФ.

3. Дезинтоксикационная терапия (гемодез 250 мл / сут).

4. Ингибиторы протеаз: контрикал, гордокс.

5. Ферментные препараты (фестал).

6. Препараты улучшающие метаболизм гепатоцитов: эссенциале

7. Гепатопротекторы (легалон).

Дневник.

21.02.03 Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб нет.

Объективно: пульс 68 уд / мин, АД 110 / 80. При осмотре выявлена краевая субыктеричность склер. При аускультации в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Дизуретических явлений нет. Язык влажный умерено обложен. Живот мягкий умерено болезненный в эпигастрии. Печень выходит на 2.5 см. из под реберной дуги, средней плотности. Стул оформленный, регулярный.

Больному назначено: режим, диета, соответствующее лечение.

25.02.03 Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб нет.Объективно: пульс 70 уд / мин, АД 110 / 80. При осмотре определяется краевая субыктеричность склер. При аускультации в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Язык влажный умерено обложен. Живот мягкий умерено болезненный в эпигастрии. Печень выходит на 2.5 см. из под реберной дуги, средней плотности Дизуретических явлений нет. Стул оформленный, регулярный.

27.02.03 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб нет.

Объективно: пульс 74 уд / мин, АД 120 / 80. При осмотре выявлена краевая субыктеричность склер. При аускультации в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Дизуретических явлений нет. Язык влажный умерено обложен. Живот мягкий умерено болезненный в эпигастрии. Печень выходит на 2.5 см. из под реберной дуги, средней плотности Стул оформленный, регулярный.

Эпикриз (этапный). Больной находится на стационарном лечении в ГКБ№40, инфекционном отделении г Екатеринбурга с 14.02.03 с диагнозом: Вирусный гепатит В, желтушный вариант, среднетяжелая форма.

Поступил с жалобами: на слабость, недомогание, боль в животе, тяжесть в правом подреберье, температуру, желтушность склер.

В стационаре состояние больного улучшилось, после проведенного лечения.

В крови выявлены маркеры гепатита:

HBs AG +

Hbe AG +

AHBcor JG +

AHBcor суммарный +

AHAV JG M сомнитальный

вирусный гепатит диагностика лечение

Назначено лечение: Sol. Glucosae 10% - 400 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml, дезинтоксикационная терапия (гемодез 250 мл / сут.), ингибиторы протеаз: контрикал, гордокс. ферментные препараты (фестал), препараты улучшающие метаболизм гепатоцитов: эссенциале, гепатопротекторы (легалон).

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшается. Рекомендовано продолжение терапии до полного клинико-лабораторного выздоравления.

Прогноз. Прогноз для жизни при соответствующем лечении благоприятный. Прогноз для полного выздоровления благоприятен при соблюдении режима, диеты и при адекватном лечении.

Рекомендовано: наблюдение в течении месяца после выписки из стационара, приступить к работе через 1 месяц после выписки, рекомендовано не заниматься тяжелым физическим трудом на срок от 3 до 12 месяцев. В период реконвалесценции лечебная физкультура, в дальнейшем санитарно-курортное лечение («Трускавец», «Миргород»).

После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдение у врача по месту жительства через 1, 3, 6 и 12 мес.

Необходимо 3 мес. соблюдать диету №5, и в дальнейшем избегать жареных, острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя.

Правила выписки реконвалесцента из стационара. Выписка из стационара должна быть произведена не ранее 21 дня от начала желтухи или не ранее 28 дней от начала заболевания при условии нормализации клинической картины и биохимических показателей: печень выступает из-под реберной дуги не более чем на 2 см, желтуха отсутствует, уровень АЛТ крови менее 2 ммоль л

Размещено на Allbest.ru

...