Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Кафедра: Оперативной хирургии и топографической анатомии

Реферат

На тему: «Реконструктивные операции на костях»

Выполнил

Студент 2 курса

Гр.2502

Куренков Р.М.

Преподаватель: Устинов Олег Гермонович

2012



Краткое содержание

1. Основные принципы операций на костях

2. Операции на костях

Список литературы



1. Основные принципы при операциях на костях

операция кость перелом ампутация

Операции на костях требуют прежде всего соблюдения строжайшей асептики. Кроме того, каждая костная операция прежде всего нуждается в соблюдении точного оперативного плана, выработанного перед операцией. Операции на костях производят специальным инструментарием, без которого они технически неосуществимы. Широкое обнажение области является также условием для более слабого травмирования тканей. Недопустимо считать, что маленький разрез, маленькое обнажение области операции даст возможность репозировать фрактуру или произвести какую-либо иную ортопедическую операцию. Часто результаты такого подхода оказывались неудовлетворительными. Именно поэтому мы его не рекомендуем. В связи с этим, возникает вопрос о правильном оперативном доступе к костям. Чтобы не допустить ошибок в этом направлении, хирург-ортопед должен отлично знать хирургическую анатомию оперативной области, а также и пути доступа до костей.

Кости, хотя и твердые, требуют осторожного обращения, так как в твердой кости есть много мягких тканей, которые надо щадить (периост, кровеносные сосуды, костный мозг, нервные рецепторы).

В целях хорошей видимости области операции и во избежание кровотечения надо почти всегда оперировать при наложении жгута (для конечностей) или хорошем гемостазе (на других частях тела). Во всех случаях периост надо щадить и не травмировать, особенно при его отслаивании. Поэтому, надо стремиться сохранить его целым, так чтобы после операции он мог покрыть кость. Различают подпериостное и надпериостное оперирование костей. Как одно, так и другое имеют свои показания, которые надо иметь в виду. Когда операцию делают подростку, надо всегда считаться с хрящом роста, который ни в коем случае нельзя повреждать, так как впоследствии это приводит к деформации и укорочению конечности.

Когда кровотечение из перерезанных костей значительно, остановку его можно ускорить несколько минутной тампонадой намоченной в горячем физиологическом растворе марлей, путем накладывания кусочка мышцы, или же покрывают кровоточащую поверхность кости твердым воском. Свободные от периоста фрагменты при закрытых переломах можно использовать как строительный материал -- костный трансплантат без периоста. Однако, если эти свободные костные отломки находятся в огнестрельной ране, их надо удалить при ее первичной обработке. При операциях на костях плотно прилегающие костные фрагменты зарастают гораздо быстрее, что не следует забывать при оперировании.

Важным моментом при операциях на костях является и техника работы долотом. Когда требуется нанести сильные, смелые удары на кость, надо держать долото всей ладонью-- метакарпальное держание

2. Операции на костях

Остеосинтез -- хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для оперативного лечения переломов существуют определенные показания и противопоказания, как и четкие показания к применению тех или иных материалов и аппаратов для остеосинтеза. В последнее время, кроме широко применяющихся средств фиксации костных отломков (стержни, пластинки Лена, Мюллера, шурупы, проволочные швы, болты и др.), все большее распространение получает метод стабильного остеосинтеза, в том числе компрессионными аппаратами. Предложение новых методов фиксации отломков костей вызвано неудовлетворительными результатами их фиксации пластинками или стержнями, когда трудно достигнуть прочного и плотного соприкосновения отломков. Стабильный остеосинтез получается от введения стержня диаметром на 1 мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости; для этого необходимо специальным буром по диаметру стержня сформировать канал и плотно ввести стержень (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Остеосинтез массивным стержнем

Применение компрессионных аппаратов Сиваша, Калнберза, Гудушаури, Илизарова и др., помимо компрессии (плотное соприкосновение фрагментов кости), позволяет осуществлять репозицию отломков часто без вмешательства на месте перелома. Любой метод остеосинтеза, за исключением стабильного и компрессионного, не исключает внешней фиксации гипсовой повязкой.

Для правильного выбора остеосинтеза надо руководствоваться определенными правилами:

1. Брать металлические фиксаторы только проверенной марки стали.

2. Для правильного применения фиксаторов учитывать уровень перелома, его характер и смещение отломков.

3. При употреблении металлического стержня знать его соответствие как длине конечности, так и диаметру костномозгового канала трубчатой кости.

Перед операцией остеосинтеза обращать внимание на общее состояние больного и подготовленность кожных покровов (инфицированные раны, гнойники и др.). Внутренний остеосинтез - это метод лечения переломов при помощи различных приспособлений, которые фиксируют костные отломки внутри тела больного. Такие приспособления представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку. Изготавливаются имплантаты из металла, устойчивого к окислению в условиях внутренней среды организма (нержавеющая сталь, сплавы титана, молибденхромоникелевые сплавы), кости или искусственно произведенных материалов, рассасывающихся в теле пациента.

Поверхность костных имплантатов может быть гладкой, отполированной или иметь специальные поры для возможности врастания в ткани организма. Остеосинтез обеспечивает прочную фиксацию отломков относительно друг друга, правильное сопоставление отломков и удержание их в нужной позиции, плотный контакт между отломками, необходимый для хорошего срастания костей.

Для успеха остеосинтеза необходимо:

§ анатомически точное сопоставление костных отломков

§ прочная фиксация отломков

§ минимальная травматизация отломков костей и окружающих их мягких тканей с максимальным сохранением кровоснабжения участков перелома

§ ранняя активизация пораженной конечности, восстановление движений в ее суставах.

По прочности фиксации остеосинтез бывает репозиционным и функционально-стабильным. Репозиционный (сопоставительный) остеосинтез обеспечивает фиксацию и удержание отломков при отсутствии нагрузки на конечность. В этом случае после выполнения репозиционного остеосинтеза необходима иммобилизация конечности при помощи гипсовой повязки или лонгеты.

Функционально-стабильный остеосинтез прочно удерживает отломки костей при движении конечностью. Нагрузка может быть как минимальной, так и полной. В современных условиях применяются высокоэффективные технологии остеосинтеза. Созданы канюлированные винты, специальные пластины, штифты, позволяющие достигнуть хорошей фиксации при помощи минимального доступа, т.е. операционное поле небольшое, травматизация тканей минимальная. Это позволяет сохранить кровоснабжение отломков, уменьшить влияние травмы на общее самочувствие больного.

Лечение переломов при помощи остеосинтеза проводят в первые дни (через 2-3 дня после травмы) или при общем тяжелом состоянии пациента, после его нормализации на второй- третьей неделе после перелома. Для остеосинтеза применяются штифты, пластины, винты, спицы, проволока.

Виды внутреннего остеосинтеза

Остеосинтез при помощи штифтов. Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части - диафизов. Такой метод обеспечивает прочную фиксацию отломков. Преимуществом остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после операции.

Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговой канал достаточно большого диаметра.

При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозгового канала с помощью специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания. Недостатком метода является повреждение костного мозга и нарушение внутреннего кровоснабжения кости, которое отражается на скорости срастания перелома. Такой метод лечения не применяется при переломах близких к концевым частям костей, при переломах винтовых, оскольчатых.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием. Такие штифты изготавливаются отдельно для бедренных или плечевых костей. Штифты с блокированием снабжены специальными отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через которые вводят винты, проходящие через кость. С помощью винтов достигают прочной фиксации.

Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции.

Остеосинтез пластинами. Этот вид внутреннего остеосинтеза называется наружным. Пластины располагают внутри тела человека, но снаружи кости. Пластинами производят фиксацию костных отломков к поверхности кости. Для фиксации пластин к кости используют винты, которые называются кортикальными и спонгиозными. Пластины делят на шунтирующие и компрессирующие. Отверстия для винтов в пластинах бывают круглыми, овальными, прорезанными под углом.

В процессе оперативного лечения пластины моделируют и изгибают (адаптируют под анатомические особенности той или иной кости). Этим достигается компрессия костных отломков. Недостатком остеосинтеза пластинами считается повреждение надкостницы при фиксации пластины, что может привести к атрофии кости и остеопорозу, вследствие нарушения кровоснабжения в этой зоне. Чтобы избежать этого, в настоящее время производятся пластины со специальными вырезками, которые уменьшают площадь давления на надкостницу. Для лечения различных переломов производятся пластины различной формы и размеров.

Остеосинтез винтами используется чаще при околосуставных и внутрисуставных переломах костей, при отрыве диафизов или для фиксации отломков небольших размеров. Для фиксации больших отломков винты не применяются, так как они не обеспечивают хорошей прочности фиксации. Винты применяются и для фиксации косых и винтообразных переломах больших трубчатых костей. Производятся винты кортикальные (вводятся в ткань плотных плоских костей) и винты спонгиозные (применяются для лечения переломов губчатых костей, таких как тела позвонков, пяточная кость и т.д.).

Винты с блокирующей головкой применяются для фиксации пластин. Сейчас производятся самонарезающие винты и самосверлящие. Некоторые из них бывают канюлированными. Это значит, что по всей длине винта имеется отверстие. Такие винты можно вводить по направляющей спице. В этом случае можно не производить открытое оперативное вмешательство, а вводить канюлированные винты под контролем рентгеновской аппаратуры. После оперативного лечения и фиксации костных отломков винтами, накладывают гипсовую повязку. Нагрузка на конечность разрешается только по истечении срока иммобилизации.

Остеосинтез спицами применяется в настоящее время реже для фиксации костных отломков мелких костей кисти, или для предварительной фиксации перед использованием другого метода остеосинтеза. Наиболее часто применяются спицы, называемые спицами Киршнера. Остеосинтез при помощи проволоки называется серкляж. Применяется он для фиксации отломков маленьких размеров, для фиксации костных трансплантатов.

Внешний остеосинтез

Внешний остеосинтез называется чрезкостным. При этом методе фиксация костных отломков достигается при помощи чрезкостного введения спиц или стержней, которые закреплены в специальном аппарате. Изобретение этого метода принадлежит советскому врачу Г.А. Илизарову.

В основе метода лежит дозированное растяжение костных отломков, создающее наилучшие условия для роста тканей в области перелома. Илизаров первым изобрел аппарат в котором перекрещенные спицы, проведенные через костные отломки, закреплялись в натянутом состоянии к кольцевым опорам. При этом аппарат находится вне тела пациента. Особенность этого вида фиксации состоит еще и в том, что костные отломки становятся управляемыми: спицы или стержни можно подтягивать, изменяя силу растяжения отломков.

При проведении внешнего остеосинтеза достигается

§ максимально точное сопоставление отломков

§ отломки надежно фиксированы

§ не возникает дополнительной травмы костей и мягких тканей, кровоснабжение их максимально сохраняется. - возможно постепенное изменение степени растяжения костных отломков или их сдавления, а также при необходимости перемещение костных отломков без оперативного вмешательства

§ нагрузка на конечность возможна в максимально ранние сроки. Это помогает сохранить функцию суставов и предотвратить контрактуры мышц

§ возможность лечения наиболее сложных переломов: многооскольчатых и раздробленных

§ позволяет избежать укорочения травмированной конечности и восстановить ее длину

§ возможность сращения перелома в условиях раневой инфекции, большой раневой поверхности.

Производятся аппараты внешней фиксации универсальные и монофункциональные, которые предназначены для лечения переломов отдельных костей (кисть, стопа, тазовые кости). На основе аппарата Илизарова созданы различные конструкции внешних опор. Они могут быть циркулярные, многоплоскостные и т.д.

Аппарат Илизарова применяется для лечения переломов трубчатых костей, внутрисуставных переломов, огнестрельных переломов, переломов с дефектом костной ткани, переломов, осложненных раневой инфекцией, повреждением больших сосудов и нервных стволов, переломов кистей и стоп, для повторного лечения неправильно сросшихся костей и формированием ложных суставов. В ортопедической практике при помощи аппаратов внешней фиксации проводят удлинение конечностей, исправление формы конечностей. Аппарат Илизарова применяют для лечения косолапости, косорукости.

Остеотомия -- оперативное рассечение (пересечение) кости. Остеотомию производят обычно при различных искривлениях конечности с целью выпрямления ее, при операциях удлинения конечности, ряде ортопедических заболеваний, например врожденном вывихе бедра и др. (рис. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Виды остеотомий: а -- поперечная; б -- косая; в -- L-образная; г -- по Богоразу; д -- шарнирная; е -- клиновидная; ж -- по Бойчеву

Остеотомия - это ортопедическая операция рассечения кости. Операция проводится под общим обезболиванием. С помощью хирургического инструмента, ультразвука, лазера или энергии радиоволн производят рассечение кости. После остеотомии кости фиксируются в новом положении с помощью различных приспособлений: гвоздей, пластин, костных трансплантатов, специальных аппаратов, гипсовых повязок, скелетного вытяжения (стальная спица вставляется в кость и к ней подвешивается груз - это постепенно вытягивает кость и ставит ее в нужное положение).

Показанием для остеотомии являются:

врожденные и приобретенные деформации (нарушения формы) костей, преимущественно длинных трубчатых (бедренной кости, костей голени, плеча и т.д.);

соединительнотканные (фиброзные) и костные сращения в суставах, которые нарушают их работу (анкилозы);

врожденный вывих бедра и его последствия;

другие врожденные и обменные заболевания костей скелета.

Противопоказания для остеотомии:

гнойные заболевания любого органа или ткани;

любые острые заболевания и обострение хронических заболеваний;

тяжелые заболевания внутренних органов, особенно, сердечно-сосудистой системы, почек и печени.

Виды остеотомии

Остеотомия может быть закрытой и открытой. При закрытой остеотомии производят кожный разрез длиной 2 - 3 см, после чего режущий инструмент подводят до кости, пересекают ее на ѕ диаметра, а оставшийся участок кости надламывают. Эта операция менее травматична, чем открытая, но сопряжена с риском ранения крупных сосудов и нервов.

Открытую остеотомию применяют чаще, при этом разрез на коже производят до 10 - 12 см, обнажают кость, надкостницу отделяют от кости специальным инструментом, под кость помещают элеваторы (инструменты для рассечения кости) и под контролем глаза производят пересечение кости. Иногда в плоскости будущей остеотомии тонким сверлом производят отверстия в кости и через них рассекают кость. Этот прием дает возможность провести остеотомию точно в намеченной плоскости.

По форме рассечения кости применяют линейную (поперечную или косую) и фигурную (угловую, ступенчатую, окончатую, желобковую) остеотомию. При иссечении клина из кости говорят о клиновидной остеотомии. Сегментарной остеотомией называют рассечение кости на нескольких уровнях.

По цели операции все остеотомии условно делятся на корригирующие и остеотомии для создания опоры. Примерами корригирующей остеотомии могут быть остеотомия для исправления деформации кости при неправильно сросшемся переломе и остеотомия для удлинения кости. Остеотомия для создания опоры проводится при врожденном вывихе бедра. Но чаще всего остеотомия выполняет обе задачи: исправляет деформацию кости или ее неправильное положение и создает опору.

Наконец, остеотомия может быть самостоятельной операцией или всего лишь этапом какой-то другой операции. На отдельных костях и суставах применяют различные модификации остеотомии, предназначенные и наиболее подходящие именно для этих отделов опорно-двигательной системы.

Осложнения после остеотомии

Операция остеотомии не является новой, для нее разработаны многочисленные методики, имеющие свои риски развития тех или иных осложнений. Но все осложнения на сегодняшний день встречаются нечасто и не являются опасными для жизни больного. Тем не менее, любая, даже самая незначительная операция, - это источник повышенной опасности, ведь здесь имеет значение не только мастерство и профессионализм хирурга, но и состояние организма больного, его индивидуальные особенности и наследственность.

Остеотомия может осложниться:

нагноением послеоперационной раны (поэтому большое значение имеет иммунитет больного);

смещением фрагментов кости (в таком случае требуется операция по восстановлению их положения);

замедленным сращением кости (чаще всего это зависит от индивидуальных особенностей организма или от нарушения обменных процессов);

образованием ложного сустава - стойким нарушением непрерывности и подвижности кости, не свойственном данному отделу, которое часто возникает после травматических переломов и различных операций на костях; в таком случае требуется повторная операция.

Остеотомию лучше проводить после предварительного укрепления иммунитета - это будет профилактикой для возможных осложнений и создаст благоприятные условия для правильно сращения кости.

Остеотомия (греч. osteon кость + tome разрез, рассечение) -- хирургическая операция, направленная на устранение деформации или улучшение функции опорно-двигательного аппарата путем искусственного перелома кости. Чаще всего О. проводят на костях конечностей, после чего им придают функционально выгодное положение: для нижних конечностей -- удобное для стояния и ходьбы, для верхних -- обеспечивающее самообслуживание, выполнение профессиональных навыков. О. проводят с помощью специальных долот -- остеотомов, которые могут иметь плоское или желобоватое сечение. Пользуются также проволочными пилками Джильи, пневматическими электропилами и ультразвуковыми инструментами для резки костей.

Для облегчения операции по линии предполагаемой О. иногда делают отверстия. Фиксацию фрагментов кости после О. осуществляют винтами, пластинами, спицами или аппаратами для внеочагового остеосинтеза (см. Остеосинтез). Гипсовые повязки с целью фиксации накладывают редко, т.к. они причиняют неудобства больным и создают опасность развития контрактур в смежных суставах конечностей.

В зависимости от направления линии искусственного перелома различают линейные О. (поперечную или косую), Z-образную, лестничную, шарнирную и разновидности последней -- О., произведенную в одной плоскости -- дугообразную и в нескольких -- сферическую, углообразную и клиновидную (рис. 1). По характеру оперативного вмешательства О. бывают открытые и закрытые. При закрытой О. производят разрез кожи длиной 2--3 см, по возможности тупо расслаивают мышцы над местом пересечения кости. Долотом, поставленным продольно, рассекают надкостницу, после чего его поворачивают поперек длинника кости и несколькими ударами молотка пересекают ее. С целью предупреждения возможного повреждения подлежащих мягких тканей, сосудов и нервов следует защитить их специальными инструментами. Закрытый способ рассечения кости используют обычно для поперечных О. Все остальные О., как правило, выполняют открытым способом. Широким доступом обнажают область пересечения кости, распатором отделяют надкостницу и пересекают кость. После устранения деформации отломки соединяют с помощью металлических конструкций или гипсовой повязкой.

По целевому назначению О. делят на корригирующие, деротациоиные, направленные на удлинение или укорочение, О. для улучшения опорной функции и др.

Корригирующую О. применяют для устранения деформации при неправильно сросшемся переломе кости, анкилозе сустава в порочном положении, при искривлении костей конечностей в результате рахита и других заболеваний скелета. При выполнении корригирующей О. важно предварительно определить угол искривления (например, угол, образованный пересечением оси центрального и периферического отломков). Корригирующие угловые или клиновидные О. при рахитических и других деформациях проводят на длинных трубчатых костях. На голени корригирующую О. проводят на уровне наибольшей кривизны при посттравматических деформациях или рахитических искривлениях. Так, для коррекции искривления голени проводят поперечную сегментарную О. по Шпрингеру с широким отслоением надкостницы (рис. 2).

С целью выравнивания конечностей иногда приходится прибегать к укорочению одной из них или обеих. Наиболее простой способ укорочения заключается в иссечении необходимой длины фрагмента из диафиза кости с последующим остеосинтезом (рис. 3).

В нижней трети голени необходимость О. возникает при неправильно сросшихся надлодыжечных переломах -- crus varum, valgum или antecurvatum (рис. 4).

На бедре при деформациях вальгусного или варусного типа, при контрактурах коленного сустава, параличе прямой мышцы бедра после перенесенного полиомиелита корригирующие О. проводят чаще в надмыщелковой области. Наиболее простой и эффективной О. в этой области является остеотомия по Репке (рис. 5).

Остеотомии диафиза плечевой кости осуществляют с целью устранения деформаций после неправильно сросшихся переломов, чаще всего надмыщелковых (рис. 6).

При деротационных О. ликвидируют поворот дистального отдела кости по отношению к проксимальному. Например, О. бедренной кости при анкилозе тазобедренного сустава выполняют с целью поворота бедра внутрь и кнаружи, О. костей предплечья -- с целью устранения ограничения супинации или пронации.

В связи с успехами компрессионно-дистракционного остеосинтеза широкое распространение получила О. для удлинения конечности. Простейший способ удлинения -- косая О. с последующим наложением скелетного вытяжения на дистальный конец. Дозируя величину груза, получают необходимое удлинение, как правило, в пределах 2--7 см. Косая сегментарная остеотомия по Богоразу позволяет одновременно с устранением искривления конечности несколько увеличить ее длину. Удлинить конечность можно с помощью лестничной остеотомии по Хахутову. Для удлинения конечностей обычно используют компрессионно-дистракционные аппараты, накладываемые на кость после О. Преимущество данной методики состоит в том, что она позволяет увеличить длину конечности до 20 см, сохранив подвижность в смежных суставах и мобильность больного в процессе лечения. Темп удлинения -- обычно до 1 мм в сутки.

Остеотомии, направленные на улучшение или восстановление опорной функции, применяют, как правило, в области тазобедренного сустава, например с целью создания места опоры для проксимального конца бедренной кости. Данный вид О. используют при врожденном вывихе бедра, варусных, вальгусных деформациях, ложных суставах шейки бедренной кости. О. может быть проведена как на бедре, так и на костях таза (рис. 7).

При анкилозе тазобедренного сустава в порочном положении проводят корригирующую О. соответственно имеющейся деформации. По методу Лоренца -- Кныша рассекают спайку между бедренной костью и тазом по контуру головки бедренной кости. Часто применяют межвертельную угловую остеотомию по Репке, остеотомию по Гоффе, по Новаченко. После О. бедро устанавливают под углом 170° (для лиц сидячих профессий -- под углом 150--160°), у женщин отводят бедро на 10--15°. Межвертельную остеотомию по Мак-Марри (рис. 7, в) часто выполняют при псевдоартрозах шейки бедра и коксартрозах I--II стадии. Целью этой операции в первом случае является перенос нагрузки с линии перелома на головку бедренной кости, а во втором -- улучшение кровообращения и более полное погружение ее в вертлужную впадину. Обезболивание при О. может быть общим и местным и зависит от объема оперативного вмешательства.

При выполнении О. могут возникнуть следующие осложнения: смещение отломков, замедленное сращение, образование ложного сустава, нагноение. С целью предупреждения осложнений необходимо тщательно выполнять оперативные вмешательства, соблюдать правила асептики, обеспечить необходимый уход за больными в домашних условиях (ограничить нагрузку на оперированный сегмент конечности и т.п.).

Трансплантация кости -- пересадка различных костных тканей, применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (например, после удаления доброкачественных опухолей). Костные трансплантаты, заготовленные из кортикального слоя, применяются также с целью фиксации кости, как для внутрикостного (интрамедуллярного), так и для наружного (экстрамедуллярного) скрепления костей; для стимуляции процессов костеобразования как вспомогательных операциях. Чаще всего используют костную ткань, взятую у того же пациента, от трупа человека или, редко, от животного.

По Международной анатомической номенклатуре пересадка любой, в том числе и костной, ткани от того же больного называется аутопластикой, от другого человека -- аллопластикой, а пересадка ткани от животного человеку -- ксенопластикой.

При трансплантации могут быть использованы:

1. «утильные» ткани -- после резекции ребер, при ампутации;

2. взятые у здоровых доноров; в) кости от трупов.

Аутопластика кости в последнее время ввиду усовершенствования методов консервации трупной кости стала применяться значительно реже, так как является дополнительной травмой для больного.

Для успешного «приживления» (ассимиляции) пересаженной костной ткани необходимы сохранение биологических свойств и снижение процессов распада в тканях трансплантата, уменьшение иммуногенных свойств чужеродного белка. При этом обязательным требованием является сохранение стерильности взятой костной ткани. Консервант не должен оказывать вредных влияний на окружающие ткани.

В настоящее время имеется несколько способов консервирования костной ткани:

· хранение в химических средах и специальных растворах (формалин и др.);

· хранение при низких температурах;

· консервация в жидких питательных средах (глюкоза и др.);

· консервация в полимерах;

· консервация методом лиофилизации (замораживание и высушивание под вакуумом);

· вываривание и мацерирование костей.

Аналогичным способом можно консервировать костные ткани, взятые от животных (свиньи, телята и др.).

Морфологическими и биохимическими исследованиями с применением радиологических и электронно-микроскопических методов установлено, что, несмотря на значительную гибель остеоцитов, в некоторой степени сохраняется биологическая активность консервированной костной ткани, доказываемая присутствием в ней ферментов и белков.

Возможность заготовлять костную ткань в больших количествах положила начало созданию так называемых костных банков, что в свою очередь расширило возможности использования при различных восстановительных операциях вспомогательного костного материала и значительно облегчило трансплантацию.

Ампутация -- усечение конечности на протяжении кости (костей). Если конечность усечена на уровне сустава, когда пересекают только мягкие ткани, а кости вычленяют, такое хирургическое вмешательство называют экзартикуляцией.

В отношении уровня и способа ампутации необходим индивидуальный подход. Следует учитывать характер повреждения или заболевания, а также состояние пострадавшего.

В настоящее время большинство ортопедов признают, что устанавливать уровень ампутации, руководствуясь ампутационными схемами (Пура -- Верта и Юсевича) нецелесообразно. Иногда хирург должен определить, является ли ампутация предварительной или окончательной. Предварительная ампутация -- расширенная хирургическая обработка раны, которую выполняют при невозможности точно установить необходимый уровень усечения. Окончательная ампутация осуществляется без последующей реампутации. К ампутации существуют абсолютные и относительные показания.

К абсолютным показаниям следует отнести:

· отрывы конечности, которые сохраняют связь кожными мостиками или только сухожилиями;

· открытые повреждения конечности с раздроблением костей, обширным размозжением мышц, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов, не подлежащих восстановлению;

· наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни больного (анаэробная инфекция, сепсис);

· гангрена конечности различного происхождения (тромбоз, эмболия, облитерирующий эндартериит, диабет, отморожения, ожоги, электротравма);

· злокачественные новообразования;

· обугливание конечности.

Относительными показаниями к ампутации являются:

· длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся лечению;

· хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов;

· тяжелые, непоправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера;

· большие дефекты костей, при которых невозможно ортезирование фиксационными аппаратами (ортезами);

· врожденное недоразвитие конечностей, препятстующее протезированию.

Показания должны быть обоснованы и отражены в истории болезни. Хирург, планируя ампутацию, должен учитывать, кроме показаний, также возможности последующего протезирования конечности.

Различают следующие виды ампутаций: первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации).

Первичную ампутацию, или ампутацию по первичным показаниям, производят в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности. Ампутацию по первичным показаниям осуществляют при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки -- до развития клинических признаков инфекции.

Вторичную ампутацию производят, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.

Поздними называют ампутации по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирургического остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конечности при множественных анкилозах в порочном положении после продолжительного и безрезультатного их лечения.

К повторным ампутациям (реампутациям) прибегают в случае неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности или при культях, препятствующих протезированию, а также распространении некроза тканей после ампутации по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессировании анаэробной инфекции.

Ампутацию по первичным показаниям следует осуществлять срочно. Уровень ампутации при этом определяется расположением раны, общим -- состоянием пострадавшего и характером местных изменений. Основным принципом экстренной ампутации считается выполнение в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни пострадавшему и обеспечивал благоприятное послеоперационное течение.

Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения большей длины культи. Короткие культи голени (4--5 см от уровня щели коленного сустава) функционально более пригодны при протезировании, чем культи после ампутации на уровне бедра. При короткой культе голени во время ходьбы на протезе можно осуществлять активные движения в коленном суставе.

На бедре не следует проводить ампутацию на уровне мыщелков, так как после этого образуется очень длинная культя, не позволяющая использовать в протезе функциональные конструкции коленных узлов. Высокая ампутация бедра даже при очень короткой культе (длиной 3--4 см) имеет преимущество по сравнению с экзартикуляцией в тазобедренном суставе, так как протез бедра на короткой культе со специальным креплением в функциональном отношении лучше, чем сложная конструкция протеза на бедро после его экзартикуляции.

Как делают ампутацию конечности

Ампутацию предпочтительно проводят под наркозом. Обычно ее выполняют под жгутом, наложенным на 10--12 см проксимальнее уровня усечения конечности. Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов (эндартернит, атеросклероз) или по поводу анаэробной инфекции (газовая гангрена), при которых операцию производят без наложения жгута. Перевязку магистральных артерий и вен осуществляют только кетгутом.

Ампутация конечности делится на четыре этапа:

1. рассечение кожи и других мягких тканей;

2. распил костей;

3. обработка раны, перевязка сосудов, усечение нервов;

4. ушивание раны.

Способы типичных ампутаций по виду рассечения мягких тканей делятся на круговой и лоскутный. Круговой, или циркулярный, способ ампутации заключается в том, что мягкие ткани рассекают под прямым углом к длинной оси конечности. Если мягкие ткани рассекают сразу через все слои одним сечением и кость перепиливают на этом же уровне, такую ампутацию называют гильотинной. Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампутация может быть двух- или трехмоментной, выполненной из циркулярного разреза (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Этапы трехмоментного кругового способа ампутации по Пирогову

Более распространены лоскутные способы ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты во время операции создают из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической (рис. 2). Фасциальный лоскут можно взять и отдельно от кожи. Иногда опилы костей покрывают двумя фасциальными лоскутами. Включение в кожный лоскут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостиницы, то способ называется фасциопериостопластическим. Опилы костей могут покрываться также костной пластинкой (костно-пластический способ), например ампутация стопы по Пирогову, ампутация бедра по Гритти -- Шимановскому (рис. 3). Выкраивание кожных лоскутов должно быть стандартным, так как у каждого больного в зависимости от характера повреждения и состояния кожи лоскуты могут быть выкроены с любой поверхности. Атипичное выкраивание кожных лоскутов производят в тех случаях, когда повреждение конечности сопровождается размозжением и отслойкой кожи. Лучше выкраивать лоскуты одинаковой длины, потому что во время ходьбы на протезе как передняя, так и задняя поверхности культи являются рабочими. Иногда при ампутации голени и бедра лоскуты выкраивают так, чтобы рубец находился на задней поверхности, а при ампутации плеча или предплечья -- на тыльной. Перемещение послеоперационного рубца с торцовой поверхности культи допустимо при условии проведения мышечной пластики над опилом кости, что предохраняет от срастания кожного рубца с костью, и он становится подвижным, безболезненным, удобным для протезирования.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Фасциопластический метод ампутации голени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти -- Шимановскому

При ампутации по поводу травм выкраивают лоскуты максимальных размеров (насколько позволяет поврежденная кожа). Окончательное формирование кожных лоскутов производят в конце операции. Для сохранения жизнеспособности кожных лоскутов (профилактика некроза) не следует отслаивать их от апоневроза. Полнослойность такого лоскута имеет особое значение при ампутации с нарушением кровообращения конечности (повреждение, тромбоз, облитерирующие заболевания сосудов).

При плановых ампутациях по поводу облитерирующего эндартериита, врожденных или приобретенных деформаций, онкологических заболеваний, длительно существующих трофических язв, не поддающихся лечению, хронического остеомиелита применяют миопластический способ ампутации. Он также используется при реампутации. При этом способе пересеченные мышцы-антагонисты сшивают над опилом кости. Это значительно повышает функциональную способность культи и улучшает кровообращение в ней.

При миопластической ампутации бедра выкраивают передний и задний лоскуты кожи с подкожной клетчаткой, отсепаровывают их и отворачивают кверху. Мышцы бедра рассекают круговым поперечным разрезом на 2--3 см дистальнее предполагаемого уровня сечения кости. Мышцы отсепаровывают на 1,5--2 см проксимальнее опила кости по межмышечным пространствам. Над костным опилом сначала сшивают группу внутренних мышц с наружной группой. Поверх ушитых групп мышц сшивают переднюю группу с задней. В местах соприкосновения всех четырех групп мышц накладывают швы для профилактики скольжения мышц над опилом кости при их сокращении.

Важна при ампутации обработка нервных стволов. Н.Н. Бурденко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Это связано с тем, что после ампутации у ряда больных возникают так называемые фантомные боли, обусловленные развитием патологических невром или вовлечением нервов в рубец. В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5--6 см; при этом категорически не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы.

Важное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы в месте предполагаемого распила кости рекомендуется сдвигать распатором надкостницу дистальнее. Перепиливание кости нужно производить так, чтобы не повредить надкостницу. Перепиливают кость медленно, так как быстрое ее рассечение может привести к некрозу места опила. Желательно во время распила орошать место соприкосновения пилы с костью раствором новокаина или хлорида натрия. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с круглой насечкой (рашпиль).

При ампутации голени надо обязательно частично сбить и закруглить передний край гребня большеберцовой кости на протяжении 2--2,5 см от края опила. Незакругленный передний край этой кости в дальнейшем препятствует протезированию, так как при пользовании протезом в этом месте образуются потертость, а затем рана и незаживающая язва. Малоберцовую кость надо перепиливать на 2--3 см проксимальнее большеберцовой.

Ответственным моментом ампутации является гемостаз. Перед перевязкой сосуды освобождают от мягких тканей. Лигирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим кровотечением. Сосуды перевязывают кетгутом. В условиях стационара даже бедренные артерии следует перевязывать двумя кетгутовыми лигатурами. Перевязка кетгутом является профилактикой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов эластический бинт или жгут удаляют. Через несколько минут появляется кровотечение из мелких сосудов. Мышечные артерии прошивают кетгутом. В лигатуру нужно брать меньше тканей, чтобы в ране было небольшое количество некротических масс.

После ампутации во избежание контрактуры в выпрямленном положении конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 сут после операции назначают УВЧ-терапию, а с 5-х суток больного начинают обучать фантомно-импульсивной гимнастике (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе). Сокращение мышц улучшает кровообращение культи и предупреждает чрезмерную атрофию.

Ампутацию, как правило, следует заканчивать протезированием. Срок его должен быть максимально приближен к моменту ампутации. Больного, которому предстоит ампутация конечности, необходимо подготовить не только физически, но и психологически. Он должен осознать, что после ампутации сможет принимать активное участие в трудовой и общественной жизни. Чтобы реализовать требование максимального приближения протезирования к моменту операции, предложен метод возможно раннего хождения в постоянном протезе.

Экспресс-протезирование -- ампутация конечности с протезированием на операционном столе. Такое протезирование имеет прямые показания для тех больных, которые до операции могли самостоятельно ходить с костылем или палкой. Данный метод позволяет сократить продолжительность подготовки культи к постоянному протезированию на 1--3 мес.

Обязательным условием экспресс-протезирования является укрытие культи губчатым материалом для предотвращения отека и ее сжатия.

Ампутацию производят лоскутным способом, причем передний и задний лоскуты должны быть одной длины. При сшивании мышц-антагонистов необходимо следить, чтобы культя сразу приобрела коническую форму. После зашивания кожи рану дренируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2--3 мм. Лечебно- тренировочный протез накладывают тогда, когда больной находится еще под наркозом. На кожу кладут стерильную салфетку и надевают на культю хлопчатобумажный чехол, затем обкладывают ее пенополиуретаном толщиной 5--10 мм и только после этого для обжима культи надевают эластический чулок, а поверх него накладывают циркулярную гипсовую повязку.

По мере тренировки к 3-й неделе после ампутации нормализуются все показатели и 75 % больных ходят на лечебно-тренировочном протезе, пользуясь только палкой.

Метод протезирования на операционном столе позволяет рано (через 3 сут) включить в функциональную нагрузку усеченную конечность, а через 4 нед после снятия швов изготовляют постоянный протез.

Этот метод не показан пострадавшим с сочетанной травмой или сопутствующими заболеваниями, которые не позволяют больным подняться с постели в первую неделю после ампутации. Это также относится к физически ослабленным больным пожилого возраста, которые не могут передвигаться без посторонней помощи.



Список литературы

1. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», Островерхов, Курск, 1996г.

2. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия детского возраста», Исаков, Москва, 1989г.

3. «Практикум по топографической анатомии», Гидимов, Минск, 1991г.

4. Сергиенко Валерий Иванович. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Текст]: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи; Под ред. Ю.М. Лопухина. -- 3-е изд., испр. -- М.: ГЭОТАРМЕДИЦИНА, 2007

Размещено на Allbest.ru

...