Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Основное заболевание: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор:

студентка 3 курса 3 группы

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество -

2. пол женский

4. Возраст 57

5. Постоянное место жительства:

6. Место основной работы, должность: МБОУ… СОШ-завуч

7. Кем направлен больной: Госпитализирована в плановом порядке

8. Способ доставки: самостоятельно

9. Диагноз направившего учреждения. Код по МКБ:

Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит

10. Диагноз при поступлении. Код по МКБ:

Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит

Жалобы

На периодические неинтенсивные боли в верхних отделах живота справа, общую слабость. Тошноты, рвоты нет.

ANAMNESIS MORBI.

Считает себя больной около 20 лет, когда впервые появились боли в верхних отделах живота; тошнота, изжога, после приема жирной острой пищи. В динамике болевые приступы участились. Амбулаторно выполнено УЗИ органов брюшной полости, выявлены конкременты желчного пузыря.

ANAMNESIS VITAE.

Родилась в Малоархангельском районе. Росла и развивалась наравне со сверстниками. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в норме.

Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Инфекционные болезни: гепатит, болезнь Боткина, туберкулез, ВИЧ \ СПИД - отрицает.

Венерические заболевания: отрицает

Другие заболевания, операции:

ОРВИ, детские инфекции

В 1972 г. - аппендэктомия

Употребление алкоголя: не употребляет

На учете у нарколога: нет

Гемотрансфузии: нет

Аллергия (характер): нет

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.

Общее состояние: относительно удовлетворительное

Сознание: ясное

Движение: передвигается с трудом из-за боли

Конституция: нормостеническая

Подкожная жировая клетчатка: умеренно развита

Кожные покровы: обычной влажности, обычной окраски. Кожа Слизистые: обычной окраски

Ногти: овальной формы, розового цвета, чистые.

Склеры: не изменены.

Лимфатическая система: периферические лимфоузлы не увеличены.

Миндалины: не выходят за пределы небных дужек.

Мышцы: развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Мышечная сила нормальная.

Кости: обычной формы, без деформаций, при поколачивании болезненности нет.

Суставы: обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные.

При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается.

Органы дыхания:

Осмотр:

Дыхание через нос свободное. Выделений, кровотечения нет. Деформации, припухлости в области гортани не выявлено. Голос громкий. Нормостеническая грудная клетка. Над - и подключичные ямки запавшие, ширина межреберных промежутков умеренная, лопатки не выступают, грудная клетка симметричная. Частота дыхательных движений - 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Одышки нет.

Пальпация:

Болезненных участков нет. Голосовое дрожание одинаковое над симметричными участками.

Перкуссия:

Перкуторный звук одинаковый над симметричными участками. Звук ясный легочный.

Верхняя граница легких:

Левое легкое 3 см над ключицей

Правое легкое 3 см над ключицей

Нижняя граница легких:

Линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	Пятое межреберье	----
среднеключичная	6 ребро	6 ребро
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
околопозвоночная	Остистый отросток 11 гр. позвонка	Остистый отросток 11 гр. позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Линии	Левое легкое	Правое легкое
Среднеключичная	- --	3 см
Средняя подмышечная	5см	5 см
Лопаточная	3 см	3 см

Аускультация:

Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.

Органы кровообращения:

Осмотр:

При осмотре видимых пульсаций не выявлено.

Пальпация:

Верхушечный толчок локализуется в 5-м межреберье, он приподнимающий и ограниченный. Дрожания нет.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

справа: 1 см кнаружи от правого края грудины

слева: на 1 см кнутри от среднеключичной линии

сверху: на 3 ребре

Поперечник относительной тупости: 12 см

Границы абсолютной тупости сердца:

справа: по левому краю грудины

слева: на 1 см кнутри от относительной тупости сердца

сверху: на 4 ребре

Поперечник абсолютной тупости: 8 см

Ширина сосудистого пучка: 5 см

Конфигурация сердца: нормальная

Аускультация:

Сердечные сокращения ритмичные. Частота сердечных сокращений-78 уд. в мин. Первый тон нормальной звучности, расщепления и раздвоения нет. Второй тон нормальной звучности, расщепления и раздвоения нет. Дополнительных тонов не выявлено. Шумов нет. Артериальный пульс одинаковый на обеих руках

Пульс: определяется на лучевой артерии

хорошего наполнения

78 уд. в мин., ритмичный

Артериальное давление 140/90 мм. рт. ст.

Органы пищеварения:

Осмотр:

Язык чистый, влажный. Десны, мягкое и твердое небо нормальной окраски, геморрагий нет.

Перкуссия:

Пальпация:

При пальпации тонус мягкий во всех отделах. Болезненность в области правого подреберья.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Аускультация:

перистальтика кишечника отчетливая.

Шум плеска отрицательный.

Печень. Желчный пузырь

Осмотр:

Выпячивания в правом подреберье не выявлено. Эта область участвует в акте дыхания.

Пальпация:

Печень не пальпируются.

Желчный пузырь при пальпации болезненный.

Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского

Селезенка

Осмотр:

Ограниченного выпячивания в левом подреберье не выявлено. Данная область участвует в акте дыхания.

Пальпация: не пальпируется

Перкуссия:

Поперечный размер: 5 см.

Продольный размер: 12 см.

Аускультация:

шума трения брюшины нет

Поджелудочная железа

При пальпации болезненности не выявлено.

Органы мочевыделения

Осмотр:

Гиперемии кожи в поясничной области нет. Припухлости нет.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Болезненности в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.

Перкуссия:

Симптом покалачивания отрицательный.

Половая система

Осмотр:

Половая система без признаков патологии.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы Греффе, Кохера отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Нервная система

Состояние психики: сознание ясное, речь внятная.

Интеллект: соответствует возрасту.

Судорог нет.

Чувствительность не нарушена.

Рефлексы сохранены.

Больной ориентируется в местности, пространстве и времени.

Сон и память сохранены.

STATUS LOCALIS

Живот не увеличен, не вздут, в акте дыхания участвует, напряжен, болезненный в области правого подреберья.

Кашлевой симптом - положительный в правом подреберье.

Симптом Мюсси-Георгиевского - положительный

Симптом Керра - положительный

Симптом Ортнера - положительный

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит

Данный диагноз поставлен на основание предъявляемых больной жалоб: на боли в области правого подреберья ноющего характера, независящие от приема пищи, тошноту, изжогу, а также на основании данных объективного исследования: положительные симптом Ортнера, симптом Кера, симптом Мюсси-Георгиевского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подреберной области)

План обследования больного

1. Общий анализ крови (СОЭ, количество лейкоцитов, гемоглобин)

2. Биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, ПТИ)

3. Анализ крови на RW

4. Общий анализ мочи

5. Определение группы крови, Rh фактора

6. Определение HBsAg, Ат к HCV

7. ЭКГ

8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (желчного пузыря)

9. Фиброгастроскопия

10. Консультация хирурга

Результаты исследований

Общий анализ крови.

Гемоглобин - 129 г/л

Эритроциты - 4,07*10¹²/л

Лейкоциты - 8,3*10⁹л

Палочкоядерные - 10%

Сегментоядерные - 56%

Лимфоциты - 38%

Моноциты - 5%

СОЭ - 4 мм/час

Интерпретация: Наблюдается относительная нейтропения, лимфоциты в пределах нормы, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, что свидетельствует о наличии вялотекущего хронического воспалительного процесса, скорость оседания эритроцитов в пределах нормы.

Биохимический анализ крови.

Сахар 5,3 ммоль/л

Билирубин 12,0 ммоль/л

Холестерин 7,0 ммоль/л

АЛТ 29 ед/л

АСТ 27 ед/л

Интерпретация: Повышение холестерина свидетельствует о риске сердечно-сосудистых заболеваний, увеличение протромбинового индекса показывает повышение свертываемости крови и риск развития тромбозов.

Общий анализ мочи

Количество - 100 мл

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная.

pH = 6,0

Отн. плотн. = 1011

Белок - нет.

Глюкоза - нет.

Лейкоциты - 2-4 в поле зр.

Плоский эпит. - 0-1 в поле зр.

Интерпретация: основные показатели общего анализа мочи в пределах нормы.

Анализ крови на RW

Отрицательный

Анализ крови на группу крови и Rh:

Группа крови: О (I), Rh (-)

Определение HBsAg, Ат к HCV

HBsAg - не обнаружены

Ат к HCV - не обнаружены

УЗИ желчного пузыря.

Желчный пузырь 9х3х4, обычное строение, в просвете множественные билирубиновые конкременты

Заключение: Желчекаменная болезнь

Хронический калькулезный холецистит.

Фиброгастроскопия.

Пищевод проходим, кардия смыкается. Желудок правильной формы. Слизистая розовая. Складчатость обычная, перистость умеренная, привратник проходим, е деформирован. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая обычная, просвет не уменьшен. Воспаление не выражено. Желчь не поступает.

Заключительный клинический диагноз: основное заболевание:

Желчекаменная болезнь.

Хронический калькулезный холецистит.

поставлен на основании:

жалоб на боль в области правого подреберья, усиливающуюся при движении. Боли ноющего характера, независящие от приема и характера пищи, не иррадиирующие; на тошноту, изжогу, после приема жирной пищи; металлический привкус во рту, общую слабость.

анемнеза: периодические неинтенсивные боли в верхних отделах живота справа

объективных данных: Живот напряжен, болезненный в правой подреберной области. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского, кашлевой симптом положительный в правой подреберной области.

на основании лабораторных и инструментальных данных.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующий диагноз: нет

О заболевании

Калькулезный холецистит (синоним - желчекаменная болезнь, cholelithiasis) заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни (конкременты).

Этиология

Выделяют следующие основные группы этиологических факторов, приводящих к развитию калькулезного холецистита:

желчекаменная болезнь калькулезный холецистит

1. Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря бактериальной, вирусной (вирус гепатита), токсической или аллергической этиологии.

2. Холестаз.

3. Нарушения липидного, электролитного или пигментного обмена в организме.

4. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая часто бывает вызвана нарушениями нейроэндокринной регуляции моторики желчевыводящих путей и желчного пузыря, гиподинамией.

5. Алиментарный фактор (несбалансированное питание с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров в ущерб растительным).

6. Врожденные анатомические особенности структуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, аномалии их развития.

7. Паренхиматозные заболевания печени.

Патогенез

Выделяют две основные концепции патогенеза калькулезного холецистита:

1) концепция метаболический нарушений;

2) воспалительная концепция.

На сегодняшний день эти две концепции рассматриваются как возможные патогенетические варианты (механизмы) развития калькулезного холецистита - печеночно-обменный (концепция метаболических нарушений) и пузырно-воспалительный (воспалительная концепция).

Согласно концепции метаболических нарушений, основной механизм образования желчных камней связан со снижением холато-холестеринового коэффициента (желчные кислоты / холестерин), т.е. при снижении содержания в желчи желчных кислот и нарастании холестерина. К снижению холато-холестеринового коэффициента могут приводить нарушения липидного обмена (общее ожирение, гиперхолестеринемия), алиментарные факторы (избыток животных жиров в пище), поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза. Снижение холато-холестеринового коэффициента приводит к нарушению коллоидных свойств желчи и к образованию холестериновых или смешанных камней.

Согласно воспалительной концепции, желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи. Изменение pH желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности - белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный центр кристаллизации, на который наслаиваются слущенные клетки эпителия, микроорганизмы, слизь, другие компоненты желчи.

По современным представлениям, в начальной стадии развития калькулезного холецистита может доминировать один из этих механизмов. Однако, на поздних стадиях болезни функционируют оба механизма. Образование камней инициирует застой желчи, воспалительный процесс, камни служат центрами кристаллизации желчи. Таким образом, порочный круг замыкается и болезнь прогрессирует.

Лечение хронического холецистита

Лечение хронического бескаменного холецистита (ХБХ) при его обострении, как правило, проводится в стационаре, в фазе ремиссии больные лечатся амбулаторно. В настоящее время, помимо традиционного лечения (режим, лечебное питание, антибиотикотерапия, антациды), необходимо применение средств, восстанавливающих функцию ЖП и сфинктерного аппарата ЖВП, проведение ферментной заместительной терапии. Также целесообразно проведение иммуномодулирующей и витаминной терапии, фито - и физиотерапии.

Купирование острого болевого синдрома. В данном случае необходимо парентеральное введение спазмолитических и (при необходимости) обезболивающих средств. Обычно назначаются периферические М-холинолитики: 1 мл 0,1% раствора Атропина сульфата или Платифиллина гидротартрата (1 мл 0,1% раствора), либо Метацина (2 мл 1% раствора). При выраженном болевом синдроме одновременно с введением М-холинолитиков вводят ненаркотические анальгетики: Анальгин (2 мл 50% раствора) или Трамал (парентерально 50-100 мг). Следует помнить, что назначение наркотических анальгетиков (особенно морфина) больным с желчной коликой не рекомендуется, т.к. они вызывают спазм сфинктера Одди и блокируют отделение желчи и панкреатического секрета.

При болевом синдроме умеренной интенсивности рекомендуются спазмолитики: как неселективные (М-холинолитики, дротаверин, папаверин), так и селективные - мебеверин (Дюспаталин). Неселективные препараты, обладая быстрым спазмолитическим эффектом на гладкую мускулатуру ЖВП, вызывают также и нежелательные системные гипомоторный и гипотонический эффекты. Препараты данной группы должны применяться кратковременно при острых спастических явлениях со стороны ЖВП. При длительной терапии рекомендуется селективный миотропный спазмолитик Дюспаталин. Его применение приводит к купированию болевого синдрома, нормализации моторики ЖП и сфинктера Одди, не вызывая при этом явлений гипотонии гладкой мускулатуры.

При отсутствии перечисленных препаратов, возможно кратковременное применение комбинированных лекарственных средств, содержащих анальгетики и неселективные спазмолитики - Баралгин, Спазган, Спазмалгин и др. Хороший эффект в самом начале печеночной колики оказывает применение нитроглицерина под язык, снимающего спазм ЖВП.

Антибактериальная терапия. При назначении антибактериальных препаратов при остром холецистите или его обострении необходимо учитывать свойство фармпрепарата проникать в желчь. Наибольшей концентрацией в желчи характеризуются макролиды и тетрациклин. Хорошо проникает в желчь Таривид и Ципробай, эритромицин, доксициклин. Применение антибактериальных средств необходимо комбинировать с препаратами, обладающими желчегонным эффектом (Никодин, Циквалон). После антибиотикотерапии необходим двухнедельный курс пробиотиков (бифиформ, пробифор и др.) и пребиотиков (Дюфалак или Хилак-форте).

Коррекция желчеотделения. Нарушение оттока желчи корригируют холеретиками (стимулируют образование и выделение желчи) и холекинетиками (усиливают поступление желчи в двенадцатиперстную кишку). Средства холеретического действия применяют в период затухающего обострения и в фазе ремиссии холецистита обычно в течение трех недель (Хофитол, Гепабене).

При гипомоторных нарушениях ЖВП показано применение прокинетиков - Мотилиума, Мотилака или Церукала. Для проведения заместительной терапии пищеварительными ферментами у больных с хроническим холециститом показано применение высокоактивного полиферментого препарата Креон 10 000.

Медикаментозная терапия у больных с ЖКБ, а также в предкаменную стадию ЖКБ, при явлениях застоя желчи в ЖП должна быть направлена на улучшение свойств желчи, усиление холеретического эффекта.

Хороший эффект в этом случае дает применение препарата Гепабене.

После лапароскопической холецистэктомии обычно требуется минимальное медикаментозное лечение.

Болевой синдром после операции обычно выражен незначительно, но у некоторых пациентов требуется применение анальгетиков в течение 2-3 дней.

Обычно это кетанов, парацетамол, этол-форт.

У некоторых пациентов возможно применение спазмолитиков (но-шпа или дротаверин, бускопан) в течение 7-10 дней.

Прием препаратов урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк) позволяет улучшить литогенность желчи, ликвидировать возможный микрохолелитиаз.

Прием медикаментозных препаратов должен выполняться строго по указанию лечащего врача в индивидуальной дозировке.

Лечение

5.04.12

Rp.: Tab. Phenazepamum 2,5 mg №10

D. S. По 2 таблетки перед сном.

Rp.: Tab. Dimedroli 0,05 №10

D. S. По 1 таблетке перед сном.

6.04.12

Rp.: Sol. Phenazepamum 1 mg 2 ml

D. t. d. №5 in ampull.

S. По 2 мл внутримышечно за 30 минут до операции.

Rp.: Sol. Cephazolinum1,0 g 2ml

D. t. d. №5 in ampull.

S. По 2 мл внутримышечно за 30 минут до операции для профилактики хирургической инфекции.

Rp.: Tab. Drotaverinum 40 mg №20

D. S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Rp.: Sol. Analgini 50 % 1 ml

D. t. d. №6 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно при болях.

Rp.: Rp.: Sol. Cephazolinum 1g 1ml

D. t. d. №5 in ampull.

S. По 2 мл внутримышечно каждые 6-8 ч в течение суток после операции.

Rp.: Tab. Etamsylatum 0,25 g №50

D. S. По 2 таблетки 3 раза в день для профилактики послеоперационных кровотоечений.

Rp.: Tab. Phenazepamum 2,5 mg №10

D. S. По 2 таблетки перед сном.

7.04.12

Rp.: Sol. Analgini 50 % 1 ml

D. t. d. №6 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно при болях.

Rp.: Sol. Cephazolinum1,0 g 2ml

D. t. d. №5 in ampull.

S.2 мл внутримышечно для профилактики послеоперационных инфекций

Rp.: Tab. Drotaverinum 40 mg №20

D. S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Rp.: Tab. Etamsylatum 0,25 g №50

D. S. По 2 таблетки 3 раза в день для профилактики послеоперационных кровотоечений.

Rp.: Linex 280 mg

D. t. d. № 16 in caps.

S. По 2 капсулы 3 раза в день для профилактики дисбактериоза.

Rp.: Tab. Phenazepamum 2,5 mg №10

D. S. По 2 таблетки перед сном.

8.04.12

Rp.: Sol. Analgini 50 % 1 ml

D. t. d. №6 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно при болях.

Rp.: Sol. Cephazolinum1,0 g 2ml

D. t. d. №5 in ampull.

S.2 мл внутримышечно для профилактики послеоперационных инфекций

Rp.: Tab. Etamsylatum 0,25 g №50

D. S. По 2 таблетки 3 раза в день для профилактики послеоперационных

кровотоечений.

Rp.: Tab. Drotaverinum 40 mg №20

D. S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Rp.: Linex 280 mg

D. t. d. № 16 in caps.

S. По 2 капсулы 3 раза в день для профилактики дисбактериоза.

Rp.: Tab. Phenazepamum 2,5 mg №10

D. S. По 2 таблетки перед сном.

Предоперационный эпикриз:

Дата: 06.04.12

Больная Р, 57 лет

Находилась на стационарном лечении в отделении …

Диагноз:

Основной: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит

Осложнения: нет

Сопутствующий: нет

Проведено исследование:

общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма, ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Показано оперативное лечение: холецистэктомия под эндотрахеальным наркозом.

О возможных осложнениях и последствиях оперативного лечения и обезболивания предупрежден. Согласие на операцию, гемотрансфузию и наркоз получено.

Операционный риск 1.

Группа крови О (I), Rh (-)

Протокол операции:

Дата операции: 06.04.12

Ф.И.О. - Диагноз: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Название операции: лапароскопическая холецистэктомия. Дренирование брюшной полости

Время начала операции: 10: 25

Время окончания операции: 11: 10

Вид обезболивания: эндотрахеальный наркоз

Операционный диагноз: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Под эндотрахеальным наркозом, окаймляющим сверху пупок разрезом рассечена кожа. Внедрена игла Вереша, произведена водная проба с послойным введением углекислого газа до внутрибрюшного давления 12 мм рт ст. Через эту же точку в брюшную полость введен троакар d=10 мм, а затем лапароскоп. В правом подреберье под видеоконтролем введены два 5мм троакара, в эпигастрии троакар 10 мм.

Печень обычных размеров, коричневого цвета, обычной консистенции. Пряди большого сальника, диафрагма, желудок, тонкая и толстая кишки в видимой части не изменены.

Жестким зажимом захвачено дно желчного пузыря, уведено в правое подреберье. Желчный пузырь свободен от спаек, не напряжен, не дилятирован, деструкции стенки нет.

Мягким зажимом захвачен карман Гартмана. Выделен пузырный проток, он 3 мм. Общий желчный проток 7 мм, не напряжен. Учитывая отсутствие признаков холедохолитиаза, холангита, желтух в анамнезе и сейчас, интраоперационные данные от холанографии решено воздержаться. Пузырный проток клипирован 2+1 клипсами, между которыми пересечен. Проксимальный конец артерии клипирован одной клипсой, дистальный пересечен коагуляцией электрокрючком. Желчный пузырь поэтапно выделен из ложа. Кровотечения из ложа не было. Желчеистечения не было. Контроль на гемостаз. Лапароскоп введен через эпигастральный троакар, и под видеонаблюдением произведена эвакуация желчного пузыря через нерасширенный околопупочный разрез. Туалет правого подреберья физиологическим раствором. Брюшная полость дренирована силиконовой трубкой в ложе желчного пузыря, выведенной через прокол в правом подреберье. Выход из брюшной полости под контролем лапароскопа. Пневмоперитонеум снят. Швы на раны. Асептические наклейки.

Макропрепарат: Желчный пузырь 9х3х4, обычное строение, в просвете обычный. Желчь и множественные билирубиновые конкременты 10х7 мм в диаметре, вскрыт, конкременты изъяты, послан на гистологическое исследование.

Дневник:

Дата 06.04.12 Время 19: 00

Состояние больной относительно удовлетворительное.

Жалобы: на боли умеренной интенсивности в области послеоперационной раны, общую слабость. Тошноты, рвоты нет. Стула не было, газы не отходят.

Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пульс 72 удара в 1 минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения, артериальное давление 130/90 мм рт. ст.

Сердечные тоны чистые, ясные, ритмичные.

Язык чистый, влажный.

Живот не увеличен, не вздут, в акте дыхания участвует, мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, симптом раздражения брюшины отрицателен. Перистальтика ровная. Печень не выступает из-под края реберной дуги.

Мочеиспускание без особенностей.

Повязка на послеоперационной ране скудно пропитана геморрагическим отделяемым. Послеоперационная рана спокойная, без признаков воспаления, при пальпации умеренно болезненная.

Смена асептической повязки.

Проводится комплексное консервативное лечение.

Дата 07.04.12 Время 14: 30

Состояние больной относительно удовлетворительное.

Жалобы: на боли умеренной интенсивности в области послеоперационной раны, незначительную общую слабость. Беспокойный сон. Тошноты, рвоты нет. Стула не было, газы не отходят.

Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пульс 78 удара в 1 минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения, артериальное давление 140/90 мм рт. ст.

Сердечные тоны чистые, ясные, ритмичные.

Кожные покровы бледные, обычной влажности

Язык чистый, влажный.

Температура субфебрильная. Утром 37.3, в обед 37.1, после обеда 37.8

Живот не увеличен, не вздут, в акте дыхания участвует, мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, симптом раздражения брюшины отрицателен. Перистальтика ровная. Печень не выступает из-под края реберной дуги.

Мочеиспускание без особенностей.

Повязка на послеоперационной ране скудно пропитана геморрагическим отделяемым. Послеоперационная рана спокойная, без признаков воспаления, при пальпации умеренно болезненная.

Смена асептической повязки.

Проводится комплексное консервативное лечение.

Дата 08.04.12 Время 13: 00

Состояние больной относительно удовлетворительное.

Жалобы: на боли умеренной интенсивности в области послеоперационной раны, незначительную общую слабость. Беспокойный сон. Тошноты, рвоты нет. Стула не было, газы не отходят.

Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пульс 76 удара в 1 минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения, артериальное давление 130/90 мм рт. ст.

Сердечные тоны чистые, ясные, ритмичные.

Язык чистый, влажный. Температура субфебрильная.

Живот не увеличен, не вздут, в акте дыхания участвует, мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, симптом раздражения брюшины отрицателен. Перистальтика ровная. Печень не выступает из-под края реберной дуги.

Мочеиспускание без особенностей.

Повязка на послеоперационной ране скудно пропитана геморрагическим отделяемым. Послеоперационная рана спокойная, без признаков воспаления, при пальпации умеренно болезненная.

Смена асептической повязки.

Проводится комплексное консервативное лечение.

Дата 09.04.12 Время 12: 30

Состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Сон нарушен.

Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура нормальная.

Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пульс 78 удара в 1 минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения, артериальное давление 130/90 мм рт. ст.

Сердечные тоны чистые, ясные, ритмичные.

Язык чистый, влажный.

Живот не увеличен, не вздут, в акте дыхания участвует, мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, симптом раздражения брюшины отрицателен. Перистальтика ровная. Печень не выступает из-под края реберной дуги.

Мочеиспускание без особенностей.

Повязка на послеоперационной ране скудно пропитана геморрагическим отделяемым. Послеоперационная рана спокойная, без признаков воспаления, при пальпации умеренно болезненная.

Смена асептической повязки.

Проводится комплексное консервативное лечение.

Дата 10.04.12 Время 12: 30

Состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное.

Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура нормальная.

Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пульс 76 удара в 1 минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения, артериальное давление 130/80 мм рт. ст.

Сердечные тоны чистые, ясные, ритмичные.

Язык чистый, влажный.

Живот не увеличен, не вздут, в акте дыхания участвует, мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, симптом раздражения брюшины отрицателен. Перистальтика ровная. Печень не выступает из-под края реберной дуги.

Мочеиспускание без особенностей.

Стул был, оформленный, обычной окраски, газы отходят

Повязка в области операционной раны сухая, рана без признаков воспаления.

Смена асептической повязки.

Дата 11.04.12 Время 09: 30

Состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное.

Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура нормальная.

Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пульс 76 удара в 1 минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения, артериальное давление 140/90 мм рт. ст.

Сердечные тоны чистые, ясные, ритмичные.

Язык чистый, влажный.

Живот не увеличен, не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует, мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, симптом раздражения брюшины отрицателен. Перистальтика ровная. Печень не выступает из-под края реберной дуги.

Мочеиспускание без особенностей.

Стул был, оформленный, обычной окраски, газы отходят.

Повязка в области операционной раны сухая, рана без признаков воспаления.

Смена асептической повязки.

Назначения выполняются.

Эпикриз выписной:

Больная Р,57 лет

Около 20 лет назад появились жалобы на боль в правой подреберной области. Боли ноющего характера, не иррадиирующие; на тошноту, изжогу, после приема острой, жирной пищи; общую слабость.

Обратилась 05.04.12 в отделение Хирургии

Были проведены лабораторные анализы: ЭКГ - без патологий, общий анализ крови - без патологий, общий анализ мочи - без патологий.

Были выявлены следующие симптомы: Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского кашлевой симптом положительный в правой подреберной области.

Был поставлен диагноз:

Основной: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит

Операции:

06.04.12. Лапароскопическая холецистэктомия. Дренирование брюшной полости

Послеоперационный период протекает без осложнений.

Рекомендовано:

наблюдение хирургом, физическая нагрузка противопоказана в течении 2 месяцев.

Больная выписана из отделения Хирургии Состояние удовлетворительное, жалоб нет.

ПРОГНОЗ

Прогноз для здоровья: благоприятный

Прогноз для жизни: благоприятный.

Прогноз для восстановления трудоспособности: благоприятный. Необходимо избегать тяжелого физического труда в течении 2 мес.

Список использованной литературы

1. Малая медицинская энциклопедия: в 6-ти т. АМН СССР. Гл. ред. В.И. Покровский. - М.: Советская энциклопедия, 1991.

2. Общая хирургия.В.И. Стручков - М.: Медицина, 1978.

3. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас /Учебное пособие / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - М.: Изд-во РГМУ, 1997.

4. Патологическая физиология / Под ред.А.Д. Адо, В.В. Новицкого. - Томск: Издательство Томского университета, 1994.

5. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред.В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева М.: Медицина, 1983.

6. Терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред.А.Г. Чучалин - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.

Приложение

Симптом Василенко - появление боли в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой рёберной дуге на вдохе. Выявляется на ранних стадиях болезни.

Симптом Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.

Симптом Мерфи - врач равномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность. Либо: Левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в т. Кера (при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох и большой палец сразу погружается вглубь. После этого делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в т. Кера то симптом положительный.

Симптом Ортнера (Грекова) - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Боль иррадиирует вниз.

Симптом Рисмана - поколачивание краем ладони по краю реберной дуги при задержке вдоха.

Симптом Боаса - гиперестезия в поясничной области справа и болезненность в области поперечных отростков ThXI - LI справа.

Симптом Лепена - болезненность при поколачивании согнутым указательным пальцем в точке проекции желчного пузыря.

Размещено на Allbest.ru

...