Острый гастроэнтерит неизвестной этиологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Паспортные сведения о больном

ФИО:

Профессия: автомеханик

Домашний адрес: Ивановская область Гаврилово-Посадский район

Дата заболевания: 13.10.2012

Дата госпитализации: 14.10.2012

Дата начала курации: 15.10.2012

Направительный диагноз: острый гастроэнтероколит ,пищевая токсикоинфекция

Клинический диагноз: острый гастроэнтерит неизвестной этиологии

Окончательный диагноз: острый гастроэнтерит неизвестной этиологии средней степени тяжести

Жалобы

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на слабость, общее недомогание. Болей в области живота нет, но больной отмечает дискомфорт, чувство тяжести в центре живота, отсутствие аппетита. Со стороны других органов и систем больной самостоятельных жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Пациент считает себя больным с 13.10.2012., когда впервые появились слабость, тошнота, боли в животе. Состояние ухудшилось в ночь с 13.10 на 14.10,когда присоединилась рвота (4 раза) съеденой пищей, приносящая кратковременное облегчение, боли в животе усилились, поднялась температура (38 С). Принял активированный уголь. Облегчения не наступило. По СМП доставлен в МУЗ ГКБ N1.Было проведено: раствор дисоль 450,0, в/в капельно , анальгин с димедролом в/м.

Эпидемиологический анамнез

Пациент проживает в 2-х комнатной квартире с централизованным водоснабжением и канализацией. Режим гигиены и режим питания соблюдает по мере возможности, связано с работой в дневное и ночное время суток. Питается дома или, чаще, в заведениях общественного питания.

В пятницу(12.10.2012) пообедал в кафе «Шуйский ситец», кушал: гороховый суп, пюре с курицей, блины, чай, салат с капустой. Обедал с коллегами по работе, у которых возникли схожие симптомы заболевания.

Ранее подобных заболеваний не было. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Анамнез жизни

В детстве болел ОРЗ,ОРВИ. В 1990 году операция-апендэктомия. Предъязвенное состояние ДПК. 3 года назад сотрясение мозга. Гепатит, ВИЧ, туберкулез, вен. заболевания отрицает. Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез

Аллергические заболевания в семье отрицает. Аллергических реакций на фармакологические препараты не было. Отмечает аллергию на малину с клубникой, другие пищевые продукты переносит нормально.

Данные объективного обследования

Общее состояние больного средней тяжести, телосложение - нормостеническое, аппетит отсутствует, со вчерашнего вечера ничего не ел, сознание ясное, положение в постели - активное.

Кожные покровы: кожа бледная, прохладная на ощупь, сухая, тургор кожи не снижен. Судорог мышц кистей, стоп и живота - нет.

Лимфатическая система: шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются; пальпация областей их расположения - безболезненная.

Сердечно-сосудистая система:

PS - 76 уд./мин., ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, средней величины, неизмененной формы, не напряжен; сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Пульсация на артериях стоп определяется, не ослаблена. Патологических периферических пульсаций нет.

Сердечного горба и видимых верхушечного и сердечного толчков нет.

Верхушечный толчок пальпируется в Vм/р , на 2 см кнутри от l. mediaclavicularis sin., шириной 2 см.

Эпигастральной и ретрастернальной пульсации нет.

Границы относительной сердечной тупости

м/р	справа	слева
I	l. sternalis dex.	l. sternalis sin.
II	0,5 см. кнаружи от l. sternalis dex.	0,5 см. кнаружи от l. sternalis sin.
III	1 см. кнаружи от l. sternalis dex.	l. parasternalis sin.
IV	1,5 см. кнаружи от l. sternalis dex.	1 см. кнаружи от l. parasternalis sin.
V	относительная печеночная тупость	2 см. кнутри от l. mediaclavicularis s

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Границы относительной сердечной тупости:

правая	l. sternalis sin.
верхняя	верхний край IV ребра.
левая	l. parasternalis

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Тоны сердца звучные, не изменены. патологических шумов нет.

AD=120/70 мм.рт.ст.

Система органов дыхания.

Дыхание ритмичное, ЧДД=16 в'. Грудная клетка обычной формы, надключичные ямки не сглажены. Над всей поверхностью легких ясный легочный перкуторный тон с незначительным коробочным оттенком, без локальных изменений. Симптомы Штейнберга и Потенджера отрицательны с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено.

Данные топографической перкусси.

поля Кренига	справа	слева
	8 см.	8 см.
высота стоя- ния верхушек	спереди	4см на ключицей	4 см над ключицей
	сзади	на уровне CVI

Нижние границы легких.

линии	справа	слева
l. parasternalis	верхний край VI ребра	нижний край IV ребра
l. mediaclavicularis	нижний край VI ребра	нижний край VI ребра
l. axilaris ant.	VII ребро	VII ребро
l. axilaris med.	VIII ребро	VIII ребро
l. axilaris post.	IX ребро	IX ребро
l. scapularis	X ребро	X ребро

Подвижность легочных краев по l. axilaris post.

справа	слева
3 см.	4 см.

При аускультации над всеми легочными полями жесткое дыхание, хрипов нет, шума трения плевры нет.

Система органов пищеварения.

Слизистая полости рта и зева негиперемирована, не отечная. Миндалины слегка увеличены, бледно-розового цвета. Язык обычной формы, по краям слабо обложен белесоватым налетом, сосочки не гипертрофированны.

Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания.

Признаков асцита (симптом ундуляции и данные пкркуссии в отлогих местах живота) и висцероптоза (симптомы Александера, подпруги, «козырька») - не выявлено. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, мышечная стенка не напряжена.

При глубокой пальпации определяется чувство дискомфорта в эпигстральной области и вокруг пупка. Урчания и переливания по ходу кишечника не выявлено. Спазма по ходу кишечник не выявлено. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край печени закруглен, безболезненный, ровный, гладкий. Селезенка не пальпируется, перкуторно - с IX по XI ребро по l. axilaris media sinistra. Симптомы Воскресенского, Раздольского, Щеткина-Блюмберга - не определяются.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются; поколачивание по пояснице безболезненное. Диурез 5-6 раз/сутки, дневной, безболезненный. Характер мочи не изменен.

Нервно-психический статус

Сознание ясное. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Настроение ровное, поведение адекватное.

Головных болей, головокружений, обмороков нет.

При исследовании двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушения чувствительности не отмечает.

Предварительный диагноз и его обоснование

Принимая во внимание наличие у больного выраженности синдромов:

Гастроинтестинального синдрома:

Симптомы острого гастрита:

остро развивавшийся болевой синдром в эпигастральной области; боли были тупыми, постоянными, без иррадиации;

постоянная тошнота, которая впоследствии переросла в четырехкратную рвоту желудочным содержимым, которая в свою очередь принесла кратковременное облегчение больному;

Симптомы острого энтерита:

тупые боли в околопупочной области, без иррадиации;

однократный кашицеобразный стул обычного(коричневого) цвета и количества(о патологических примесях и запахе больной не помнит).

Интоксикационного синдрома:

внезапно появившаяся выраженная слабость, вплоть до потери трудоспособности, которая развивалась параллельно с гастроинтестинальным синдромом;

субфибрильная лихорадка, которая появилась в первый час заболевания и присутствовала в первые сутки болезни(температура тела 37,5 - 38,5 гр.);

сосудистая дистония (симпатико-тонический тип): бледность и сухость кожных покровов и видимых слизистых, тошнота, рвота.

Можно предположить, что у больного имеется острый гастроэнтерит средней степени тяжести.

Предварительный диагноз. Острый гастроэнтерит, средней степени тяжести

План лабораторно-инструментального обследования больного.

Необходимо провести дифференциальную диагностику между пищевой токсикоинфекцией стафилококковой этиологии и:

ротавирусной инфекцией;

дизентерией (гастроэнтеритический вариант);

сальмонеллезом (гастроэнтеритический вариант).

Посев промывных вод желудка и кала на условно-патогенную группу. Предполагается выделение стафилококков(St. aureus.).

Иммуноферментный анализ кала на ротавирус, не предполагается обнаружение признаков ротавирусной инфекции.

Посев кала на дизентерийную группу, не предполагается выделение бактерий рода Shigella.

Анализ крови - РНГА с сальмонеллезным диагностикумом, не предполагается наличие положительной реакции.

Анализ кала на копрологическое исследование с 14.10.2012. и далее в динамике вплоть до выписки: возможно наличие нейтральных жиров, непереваренных мышечных волокон, небольшого числа лейкоцитов.

Клинический анализ крови, предполагается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом(сдвиг лейкоцитарной формулы влево), нормальное или повышенное СОЭ.

Общий анализ мочи , возможны следы белка и форменных элементов крови.

Анализ кала на яйца глистов.

Кровь на RW.

Кровь на Ф50.

Данные лабораторных исследований

Анализ кала на копрологическое исследование.

дата	14.10.12	норма
форма	оформленный	оформленный
цвет	коричневый	коричневый
Мышечные волокна без исчерченности	+/-	нет
Растительная клетчатка не периваримая	+/-	нет

Клинический анализ крови.

дата	14.10.12	норма
эритроциты	4,4	4,5 - 5,0
гемоглобин	148	130 - 160
цв.показатель	0,99	0,9 - 1,1
лейкоциты	10	4,0 -9,0
палочкоядерные	19	1-6
сегментоядерные	55	47 -72
эозинофилы	2	0,5 -5
лимфоциты	15	19 -37
моноциты	9	3 -11
СОЭ	10	1 - 10

Общий анализ мочи.

дата	14.10.12	норма
цвет	с/ж	с/ж
прозрачность	прозрачная	прозрачная
отн. плотность	1,015	1,008 -1,026
реакция	щелочная	слабокислая
белок	0	0
глюкоза	0	0

Анализ кала на яйца глистов от 15.10.12.:

яйца гельминтов не обнаружены.

Анализ крови Ф50 от 15.10.12. - отрицательный.

Все посевы от 14.10.12 - дали отрицательный результат.

Дифференциальный диагноз

острый гастроэнтерит эпигастральный живот

Необходимо провести дифференциальную диагностику между пищевой токсикоинфекцией стафилококковой этиологии, характерные симптомы которой имеются у данного больного(Стафилококковая интоксикация нередко протекает без диареи. В клинической картине доминируют симптомы гастрита в виде повторной рвоты, схваткообразных болей в эпигастральной области. Отмечаются признаки сосудистой дистонии. Температура тела у большинства больных нормальная или субфибрильная.)и:

- ротавирусной инфекцией, протекающей в легкой форме (для нее помимо гастроинтестинального и интоксикационного синдромов характерно поражение верхних дыхательных путей, а также нет лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, чего не выявлено у данного больного);

- дизентерией (гастроэнтеритический вариант) - для которой характерен профузный понос, обильные водянистые выделения без примеси крови и слизи, выраженная дегидратация, а также умеренная лихорадка;

- сальмонеллезом (гастроэнтеритический вариант) - для которого характерно острое начало и выраженная симптоматика со стороны тонкого кишечника, а именно - обильный, жидкий, пенистый, зловонный стул коричневого, темно-зеленого или желтого цвета; в области петель тонкой кишки выявляется урчание, «переливание».

Окончательный диагноз, обоснование

Патогенез клинических симптомов

Принимая во внимание острое развитие у больного симптоматики острого гастроэнтерита, а именно:

Гастроинтестинального синдрома:

Симптомы острого гастрита:

остро развивавшийся болевой синдром в эпигастральной области; боли были тупыми, постоянными, без иррадиации;

постоянная тошнота, которая впоследствии переросла в четырехкратную рвоту желудочным содержимым, которая в свою очередь не принесла значимого облегчение больному;

Симптомы острого энтерита:

тупые боли в околопупочной области, без иррадиации;

однократный кашицеобразный стул обычного(коричневого) цвета и количества(о патологических примесях и запахе больной не помнит).

Интоксикационного синдрома:

внезапно появившаяся выраженная слабость, вплоть до потери трудоспособности, которая развивалась параллельно с гастроинтестинальным синдромом;

субфибрильная лихорадка, которая появилась в первый час заболевания и присутствовала в первые сутки болезни(температура тела 37,5 - 38,5 гр.);

сосудистая дистония(симпатико-тонический тип): бледность и сухость кожных покровов и видимых слизистых, тошнота, рвота.

Учитывая данные физикального обследования:

безболезненная поверхностная пальпация живота;

дискомфорт при глубокой пальпации в эпигастрии и околопупочной области;

отрицательные симптомы «острого» живота;

отсутствие патологических изменений со стороны других органов и систем.

Учитывая данные лабораторного исследования:

наличие в не измененном внешне кале следов мышечных волокон без исчерченности и непереваримой растительной клетчатки;

наличие в обще анализе крови умеренного лейкоцитоза с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево(19% - ПЯ нейтрофилов);

отсутствие патологических изменений в общем анализе мочи, а также отрицательный анализ кала на яйца гельминтов и посевы.

Можно сделать вывод, что больной переносит острый гастроэнтерит средней степени тяжести, неизвестной этиологии

Клинический диагноз:

Основной: острый гастроэнтерит средней степени тяжести неясной этиологии.

План лечения больного и его обоснование

Учитывая наличие синдрома интоксикации (выраженная слабость, лихорадка, сосудистая дистония) и наличие у больного острого гастроэнтерита невыясненной этиологии - пациент подлежит госпитализации на отделение острых кишечных инфекций.

Принимая во внимание общее состояние больного, ему показан II режим.

В связи с тем что проявления острого гастроэнтерита незначительны, то целесообразно назначить больному диету 4в.

Учитывая что этиология данного заболевания пока не известна, - назначение антибактериальной терапии нецелесообразно. .

Больному показана терапия направленная на элиминацию микробных токсинов.

Адсорбенты:

уголь активированный, таблетки по 250 мг, по 3 таблетки 4 раза в день, на протяжении 2-3 дней (перед употреблением таблетки размять).

неоинтестопан, таблетки порытые оболочкой по 630 мг, по 2 таблетки при каждом жидком стуле (не больше 9г в сутки).

Регидратация, реминерализация:

раствор дисоль 450,0, в/в капельно, 1 раз в день, 3 дня.

Восстановление желудочно-кишечного слизистого барьера (цитопротекторы):

смекта, порошок по 3г, 3 раза в день, разбавлять в кипяченой воде.

Не медикаментозная терапия:

режим II;

диета 4в;

обильное питье.

Правила выписки реконвалесцента из стационара

С учетом отрицательный результатов посевов, планируется выписка больного после полного исчезновения признаков болезни.

Прогноз заболевания

Прогноз зависит от того разовьются или нет смертельно опасные осложнения которые могут иметь место у больного острым гастроэнтеритом: дегидратационный шок, острая сердечная недостаточность, некротический энтерит, анаэробный сепсис. Учитывая положительную динамику состояния (постепенное снижение интенсивности интоксикационного и гастроинтестинального синдромов) и положительный эффект от проводимой терапии, ближайший и отдаленный прогноз для данного больного благоприятный .

Противоэпидемические мероприятия и профилактика

Больной госпитализируется в отделение кишечных инфекций, работать с ним следует в маске, мыть руки после каждого осмотра. Больному, в свою очередь, должны быть предоставлены соответствующие санитарные условия для соблюдения личной гигиены, питание должно быть качественным.

Для профилактики гастроэнтеритов используется стандартный комплекс санитарных процедур, направленных на недопущение попадания инфекции в организм (изоляция заболевших, мытье рук регулярное в течение дня и особенно перед едой, употребление в пищу проверенных и качественных продуктов, особенно молочных с не истекшим сроком годности, использование качественной питьевой воды, лучше кипяченой, тщательное мытье овощей и фруктов, используемых в пищу. Санитарный контроль со стороны контролирующих органов за состоянием точек общественного питания и продуктов в магазинах и на рынках, проведение санитарно-гигиенических мероприятий, в частности соблюдение санитарных норм водоснабжения, канализации.

Дневник наблюдения курируемого больного

15.10.12

Состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на слабость, общее недомогание. Болей в области живота нет, но больной отмечает дискомфорт, чувство тяжести в центре живота, отсутствие аппетита. Со стороны других органов и систем больной самостоятельных жалоб не предъявляет. Стул, диурез без патологических изменений. T 37,5гр, Ps 78 уд/мин. Назначено: - уголь активированный, таблетки по 250 мг, по 3 таблетки 4 раза в день, на протяжении 2-3 дней (перед употреблением таблетки размять).

- неоинтестопан, таблетки порытые оболочкой по 630 мг, по 2 таблетки при каждом жидком стуле (не больше 9г в сутки)

- раствор дисоль 450,0, в/в капельно, 1 раз в день, 3 дня.

- смекта, порошок по 3г, 3 раза в день, разбавлять в кипяченой воде.

Не медикаментозная терапия:

1. режим II;

2. диета 4в;

3. обильное питье.

16.10.12

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Больной предъявляет жалобы на незначительный дискомфорт в животе, отмечает легкую слабость. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет. Стул, диурез в N. Т 36,9 гр,Ps 75 уд/мин

17.10.12

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Больной жалоб не предъявляет. Аппетит хороший. Стул, диурез в N. Т 36,6 гр. Ps76 уд/мин.

Эпикриз

Больной ФИО, 28 лет . Диагноз: Острый гастроэнтерит неизвестной этиологии. Средней степени тяжести. Болен с 13.10.12,когда появились первые симптомы : тошнота, рвота(4 раза),боль в животе, по СМП доставлен в МУЗ ГКБ N1,где на основании клинической картины и лабораторно-инструментальных исследований был поставлен настоящий диагноз. Проводилось лечение следующими препаратами:

1. Адсорбенты: - уголь активированный, таблетки по 250 мг, по 3 таблетки 4 раза в день, на протяжении 2-3 дней (перед употреблением таблетки размять).

- неоинтестопан, таблетки порытые оболочкой по 630 мг, по 2 таблетки при каждом жидком стуле (не больше 9г в сутки).

2. Регидратация, реминерализация:

- раствор дисоль 450,0, в/в капельно, 1 раз в день, 3 дня.

3. Восстановление желудочно-кишечного слизистого барьера (цитопротекторы):

- смекта, порошок по 3г, 3 раза в день, разбавлять в кипяченой воде.

Не медикаментозная терапия:

1. режим II;

2. диета 4в;

3. обильное питье.

Учитывая положительную динамику состояния (постепенное снижение интенсивности интоксикационного и гастроинтестинального синдромов) и положительный эффект от проводимой терапии, ближайший и отдаленный прогноз для данного больного благоприятный. Больной готовится к выписке. Рекомендации: соблюдение режима питания, контроль за качеством потребляемой пищи. .Диспансерное наблюдение в течение 1 месяца.

Список используемой литературы

1. Гранитов В.М., Орлов В.И., Никулина М.А. Схема клинической истории болезни и практические навыки по инфекционным болезням. - Барнаул, 2004. - 28 с.

2. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: Учеб. пособие для вузов. Под ред. Е.П. Шуваловой/Серия «Учебники и учебные пособия» - Ростов н/Д: Изд-во «Феникс», 2001. - 960 с.

3. Врачебное дело. - 1990. - №5.

Размещено на Allbest.ru

...