Параноидальная форма шизофрении

Размещено на http:\\www.allbest.ru\

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Уральская государственная медицинская академия

Минестерства здравоохранения

Кафедра психиатрии

Зав.кафедройРетюнский К.Ю.профессор,д.м.н

История болезни

Куратор:

Бетева Регина Сергеевна

Студентка ОП-510

Преподаватель:

Ворошилин С.И., доцент, к.м.н

Екатеринбург

2012г.



Паспортная часть

Фамилия:

Дата рождения:

Образование: среднее

Семейное положение: не замужем

Место работы: не работает, инвалид II группы

Дата поступления в стационар:12.10.2006

Количество госпитализаций по данному психическому заболеванию: в СОКПБ госпитализируется во второй раз, ранее находилась на лечении в августе 2005 года. Неоднократно, до 3х раз в год госпитализировалась в Челябинскую ПБ№ 1

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течения

2. Жалобы больного

На момент курации больная предъявляла жалобы на головные боли и общую слабость.

Анамнез жизни больного

Больная родилась в многодетной семье служащих, последним ребенком из 4ех детей, беременность протекала нормально, роды срочные. Родилась с акушерским осложнением - параличом Эрба левой руки. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начала вовремя. С 7 лет обучалась в школе - интернате для детей с патологией опорно- двигательного аппарата . Учиться нравилось, успеваемость была хорошей. Школу закончила с золотой медалью.

Окончила 11 классов, потом поступила в Сельскохозяйственный институт, г. Москва, училась на зоотехника. Переезд в другой город восприняла тяжело, поскольку считает, что таким образом мать хотела избавиться от нее. К получению специальности относилась с интересом, но учеба давалась тяжело, так как пациентка в это время начала испытывать «упадок сил, постоянную усталость». Обучения не закончила в связи с данным заболеванием.

Трудового стажа не имеет.

Замуж не выходила. Проживает в частном частично благоустроенном доме вместе с отчимом и его сыном. Со слов родственников - больная часто уходила из дома на месяцы, вела беспорядочную половую жизнь, в длительных отношениях ни с кем не состояла. Перенесла сифилис и гонорею. Детей нет, хотя пациентка утверждает, что у нее есть сын, которого у нее украли. Беременностей 2, 2 мед.аборта.

Вредные привычки: не курит,алкоголь и наркотические вещества не употребляет.

3. Преморбидные особенности личности

До заболевания пациентка была угрюма, малообщительная и замкнутая, никогда не проявляла агресси.

4. История настоящего заболевания

Заболевание началось в 1992 году, в тот момент больная находилась в г.Москва и училась на втором курсе сель.хозакадемии. Со слов пациентки на протяжении всего учебного времени она испытывала упадок сил, ей было очень тяжело душевно и физически, с трудом училась и проходила практику. Она попросила родителей забрать ее в Челябинск,т.к ей было очень плохо, она чувствовала, что «умирает от отсутствия энергии». Спустя 14 лет, она начнет утверждать, что тогда в 1992 году ее «изнасиловали 8 кавказцев и поставили ей укол, чтобы она все забыла», именно поэтому она и заболела. По возвращению в Челябинск больная стала высказывать бредовые идеи преследования, видеть вокруг преступников и террористов, которые ходят ее убить и отравить. Стала агрессивной по отношению к родным, стала нападать на них,кусаться. Была множество раз госпитализирована в ПБ№1 г. Челябинск. С 1992 года инвалид 2ой группы. За время болезни часто уходила из дома на недели и месяцы,бродяжничала, общалась с лицами ведущими асоциальный образ жизни, в ступала в беспорядочные половые связи.

Ранее однакратно находилась на лечении в СОКПБ, в июне-августе 2005 года.

В июне 2005 года ушла из дома,взяв деньги отчима, отправилась в Екатеринбург пешком, ночевала в лесу, потратила все деньги и несколько дней голодала, 10 ночей не спала,бродила по Екатеринбургу, потом сама обратилась в СОКПБ с жалобами на тревогу и страх. При поступлении была заторможена, погружена в свои переживания, с трудом поддавалась контакту, позже стала говорить о том, что ощущает «пустоту, опустошенность», «отсутствие энергии», от которых она «умирала» и воскресала обратно, чтобы снова начать умирать. Свое состояние она связывала с тем,что у нее плохие отношения с родственниками, что это все происходит от нехватки любви с их стороны. Свои подробности детства интерпретировала в виде бреда «иного происхождения»,говорила,что она чужая в семье, что ее никто никогда не любил, именно поэтому она проявляла агрессию в сторону родных. Получала терапию: галапиредол по 1,0 в\м по утрам и на ночь, циклодол по 2мг 3 раза в день, сибазон по 4,0 мг в\м при пробуждении, клопиксол-акуфаз по 2 мл в\м. Терапию переносила хорошо.На фоне лечения стала высказывать более мягкие суждения - что родственники просто не умели строить теплые отношения,а зла они ей никогда не желали. Признала, что проявлять агрессию в сторону родных не хорошо и что она так больше делать не будет и попросит прощения у отчима.

Долгое время находилась на спокойной половине отделения, в поведении была упорядочена,помогала в отделении, имела право свободного выхода, обещала дождаться приезда отчима. К моменту выписки без обманов восприятия, активной бредовой симптоматики, с формальной критикой к идеям преследования со стороны отчима. Рекомендовано наблюдение у психиатра по месту жительства и терапия: клопиксол-депо по 400мг в\м1 раз в месяц, циклодол по 2мг утром, днем,азалептин по 100 мг, на ночь.

После выписки из СОКПБ 23.08.2005г лекарства не принимала, изменилась в состоянии в течении 3х недель. В октябре 2012 года приехала из Челябинска в Екатеринбург, проживала у знакомого. «Заметила,что за ней следят и хотят убить, чтобы съесть ее мясо»,обратилась в полицию и была доставлена в СОКПБ 12.10 2012г. На момент поступления была напряжена,тревожна,в контакт вступала неохотно, на вопросы отвечала выборочно. Псевдогаллюцинаторную симптоматику подтверждает и говорит, что у нее «в голове стоит прослушка,что она слышит голоса». Утверждает, что «ее мясо лечебное,что ее хотят съесть,т.к она антирак, антиспид,антидизентирия и антисифилис». Критики нет.

5. Соматический статус

Общее состояние: удовлетворительное

Температура тела: 36,5 С

Пульс: 74 уд/мин

Частота дыхательных движений: 20 в мин

Телосложение: нормостеническое

Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена .Внизу живота послеоперационный рубец. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены

Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен

Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клет-ки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено.

Щитовидная железа: не пальпируется

Органы дыхания: при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система При аускультации тоны сердца ясные,ритмичные. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена . АД -130/70 мм рт. ст.

Органы пищеварения:

рот: слизистая розовая, влажная

зубы, язык: языке не обложен

миндалины:не выходят за края небных дужек

живот: Поверхностная пальпация кишечника безболезненна . Печень не выходит за края правой ребер-ной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются .

Мочеполовая система: без особенностей

6. Неврологический статус

Черепно-мозговые нервы без особенностей.

Двигательная функция: незначительное ограничение активных движений в левом локтевом суставе. Объем активных и пассивных движений во всех остальных суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный.

Чувствительность: нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено

Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.

Тазовые функции без особенностей.

Вазомоторные, секреторные, трофические функции без особенностей.

Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

В позе Ромберга больная устойчива, тремора рук нет.

Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.

Речь и почерк без особенностей.

Сон: спит и засыпает хорошо, но перед пробуждение слышит голоса, которые мешают ей.

7. Психический статус

Больная в контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает выборочно, замкнута.

Сознание формально ясное.

Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени).

Симптомов выключения сознания также не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет.

Судорожных или бессудорожных припадков у больной в течение жизни не было.

Эпизоды амнезий больная подтверждает, во время первой беседы говорила, что вообще ничего о себе не помнит. Во время второй беседы все подробно о себе рассказала.

Патологию ощущения, восприятия отрицает. Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла.

Имеется псевдогаллюцинаторная симптоматика. Больная подтверждает, что слышит голос, чаще всего утром, перед самым пробуждением. Голос мужской, незнакомый, он что-то рассказывает ей все время, раздражает ее, мешает ей. Голос не нравится пациентке. Критики нет.

Присутствуют бредовые идеи - бред преследования. Пациентка рассказывает о том как за ней «охотятся» фашисты, которые живут в Челябинске, те самые фашисты которые остались с времен Великой Отечественной войны. Больная утверждает, что они хотят забрать ее мясо, так как оно обладает «антивич, антисифилис и антирак» свойствами. Присутствует фантастический бред - пациентка очень подробно описывает «фашистов», рассказывает как они не раз захватывали ее. Бред чередуется с историческими фактами, поскольку сама пациентка рассказывала о том, что в школе очень любила уроки истории. Присутствует паралогичность мышления.

Пациентка вспоминала подробности своего детства, интерпретируя их в виде бреда «чужого ребенка в семье» - утверждала, что она родилась «вне брака»,поэтому ее мать не любила, отдала в интернат для больных детей, заставляла отчима называть папой, больная всегда из-за этого чувствовала себя чужим ребенком,обделенной вниманием.

Больная так же утверждает, что ее отчим и его сын настроены против нее, что они специально раскидывают по дому вещи, чтобы она мучилась собирая их, что отчим специально и без причины вызывает псих.бригаду и отправляет ее в психиатрическую больницу.

Больная оценивает себя как внимательного человека. Отмечены признаки истощаемости внимания. Пробы с 4-ым лишним выполняет правильно, точно указывая на правильный объект, однако отказывается объяснить свой выбор так как немного устала.

Заключение: обнаружены расстройства внимания в виде истощаемости.

События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет свое имя, дату рождения, важные даты своей жизни, называет название и дату большинства календарных праздников. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует.

Патологической обстоятельности, резонерства, персевераций в речи не отмечено.

При беседе больная говорит голосом обычной громкости.

Смысл выражения «золотые руки» больная поясняет неправильно - «золотые руки» в ее понимании - дорогие руки, из золота.

Интеллект сохранен. Пациентка выполняет арифметические действия, пишет, хорошо излагает мысли в письменном виде,читает, демонстрирует хорошие знания истории.

Визуализируется снижение настроения, тревожность. Больная подвержена колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу Свой характер определяет как «добрый, покладистый». В разговоре отмечается озлобленность и неприязнь к родственникам. Эмоционально маловыразительна, на лице отсутствует мимика, угрюма, подозрительна, раздражительно реагирует на вопросы. Жестикуляции практически нет, при разговоре больная всегда принимает одну и ту же позу: сидит, положив руки на колени.Отмечено снижение эмоциональной активности, гипотимия

Больная достаточно опрятна в прическе, одежде, перед каждой беседой обязательно причесывалась.

В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.

В отделении в основном одинока, с больными общается редко, большую часть времени проводит на кровати.

Поведение больной во время беседы несколько скованное.

Пациентка склона к побегам, бродяжнеческому образу жизни и ведению беспорядочной половой жизни (по словам родственников).Расстройств пищевого влечения, суицидальных мыслей, нарушений сна, зависимостей не выявлено.

При наблюдении больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше времени проводит палате, мало общается с другими больными, чаще сидит одна, спит наглухо закрывшись одеялом с головой. В поведении больной отмечены признаки аутизма.Погружена в свои переживания. К своему нахождению в больнице и к опросу относится негативно, раздражительно. Считает себя абсолютно здоровой, не понимает для чего зачем здесь находится.

8. Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови 12.10.12.

Гемоглобин 138 г/л

Эритроциты 4.2х1012/л

Лейкоциты 5.9х109/л

СОЭ 6 мм/ч

Эозинофилы 1%

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 73%

Лимфоциты 19%

Моноциты 6%

Биохимический анализ крови 12.10.12.

Сахар 5.2ммоль/л

Билирубин общий 8.7

прям.- 0

непрям.- 8.7

АсАТ 0.21

АлАТ 0.35

9. Консультации специалистов

Невропатолог 22.10.12:

Данных за органическое поражение ЦНС нет. Контрактура левого локтевого сустава.

Гинеколог 18.10.12

Заключение: данных за гинекологическое заболевание нет.

10. Обоснование диагноза

На основании данных анамнеза (госпитализируется по данному заболеванию регулярно с 1992г.), психического статуса, свидетельствующих о наличии у больной нарушений в эмоциональной сфере (отмечено снижение эмоциональной активности, гипотимия; снижение волевой активности), расстройства мышления (выявлен паранояльныйбред) и расстройств поведения (признаки аутизма) можно поставить диагноз:

Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течения.



11. Дифференциальный диагноз

Шизофрению необходимо дифференцировать от реактивных психозов. Реактивный психоз развивается, как правило, после психогенной травмирующей ситуации, и содержание психопатологической симптоматики при этом психозе отражает особенности перенесенной психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевомуоскуднению личности и обычно успешно излечивается.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) от шизофрении отличается строгой периодичностью течения сменяемостью фаз (депрессия, маниакальных состояний) При МДП никогда не наблюдается деградации личности, а приступы в период развития не содержат психопатологической симптоматики.

12. Дневники курации

15.10.2012

Вела себя спокойно, правильно. Настроение ровное. Считает, что у нее есть связь с инопланетянами через чип-прослушку у нее в голове, которая у нее появилась с 1989 года Они помогают ей,а она им. А здесь есть шпионы, которые «готовы мысленно растекаться по дереву», «Челябинск город террористов и фашистов». С другими пациентами не общается. Кушает хорошо, спит хорошо.

18.10.2012.

Внешне спокойна,большую часть времени проводит в пределах своей кровати. Настроение снижено. Утверждает что «ее били фашисты,что в детстве вообще над ней часто издевались». В контакт вступает неохотно, говорит не по существу. Кушает хорошо, спит хорошо.

23.10.2012.

Внешне - спокойна, поведение правильное. При беседе свободно рассказывает о себе, перескакивает с одной темы на другую. Со слов: «у меня в голове прослушка, мужской голос качает у меня информацию и телодвижения, иногда комментирует происходящее, иногда ругает и запрещает есть, но я все равно ем. Ему на пользу когда я не ем, он подпитывается моей агрессией. Это голос из Италии и связан с итальянской мафией .В 1989 году я заразилась спидом и у меня появился антиспид.»Кушает хорошо, спит хорошо.

13. Лечение

Рекомендуется лечение нейролептиками с преимущественно тормозным эффектом в быстро нарастающих дозировках: аминазин - 250-400 мг/сут, тизерцин - 250-400 мг/сут и др. Параллельно назначаются нейролептики с антипсихотическим действием: галоперидол - 15-20 мг/сут, триседил - 2-5 мг/сут, трифтазин - 40-60 мг/сут и др. Показаны также и другие психотропные средства, в том числе и препараты пролонгированного действия. В комплекс входят также корректоры: циклодол, артан, паркопан, ромпаркин, норакин и др.

Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано:

- внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики

- введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств (фуросемида, верошпирона)

- введение иммунодепрессантов (циклофосфамида)

- применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг», одномоментная отмена препарата)

- применение электросудорожной терапии и инсулинокоматозного лечения в периоды полной отмены препаратов

- введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол)

После достижения терапевтического эффекта необходимо продолжать лечение, направленное на предотвращение рецидивов. Назначаются психотропные средства, лучше пролонгированного действия (мотиден-депо, флушпирилен).

14. Прогноз

шизофрения неврологический психический лечение диагноз

Клинический прогноз: неблагоприятный ,так как возможны стойкие изменения личности в эмоциональной и двигательно-волевой сферах. Скорее всего произойдет переход в парафренную форму шизофрении.

Социально-трудовой прогноз: неблагоприятный.

15. Эпикриз

БольнаяТалагаева Т.Н. 42 года поступила для стационарного лечения в СОКПБ 12.10.12 с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течения.

Была доставлена в отделение СМП, после того как вызвала полицию,т.к «ее хотели убить и съесть ее мясо». Приехала из Челябинска. Эмоционально не выразмтельна,на контакт идет неохотно, подтверждает псевдогаллюцинаторную симптоматику и озвучивает бредовые идеи - «преследования»,»фантастический бред», «бред брошенного ребенка».

Общий анализ крови 12.10.12.

Гемоглобин 138 г/л

Эритроциты 4.2х1012/л

Лейкоциты 5.9х109/л

СОЭ 6 мм/ч

Эозинофилы 1%

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 73%

Лимфоциты 19%

Моноциты 6%

Биохимический анализ крови 12.10.12.

Сахар 5.2 ммоль/л

Билирубин общий 8.7

прям.- 0

непрям.- 8.7

АсАТ 0.21

АлАТ 0.35

16. Консультации специалистов

Невропатолог 22.10.12:

Данных за органическое поражение ЦНС нет. Контрактура левого локтевого сустава.

Гинеколог 18.10.12

Заключение: данных за гинекологическое заболевание нет.

Назначено лечение: галоперидол, аминазин, седамин, циклодол.

На фоне проведенного лечения состояние больной несколько улучшилось: спокойна, в поведении упорядочена, однако переживания свои до конца не раскрывает, стремится укрыться одеялом с головой. Рекомендовано продолжить назначенное лечение.

Размещено на allbest.ru

...