Распространенный псориаз вульгарный прогрессирующая стадия, артериальная гипертензия II риск III

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни больного

Иванова И.И.

Клинический диагноз: Распространенный псориаз вульгарный (обычный) прогрессирующая стадия, артериальная гипертензия II риск III.

Витебск 2008

1. Паспортные данные

Иванов И.И.

Дата рождения: 00.00.1900 г.;

Адрес…

Место работы…

Диагноз при поступлении: Распространенный псориаз вульгарный прогрессирующая стадия, артериальная гипертензия II риск III.

2. Жалобы больного

На момент поступления больной предъявлял жалобы на увеличение количества пораженных участков кожи, зуд и жжение.

На момент курации больной предъявляет жалобы на слабый зуд в области поражений.

2.1 История развития настоящего заболевания

Пациент считает себя больным приблизительно 20 лет, когда появились первые проявления заболевания. Причиной заболевания считает работу на территории с радиоактивной загрязненностью. Первоначально поражения кожи локализовались на разгибательных поверхностях рук и голове и представляло собой одиночные обильно шелушащееся ярко-розовые высыпания(представленные отдельными бляшками). Затем в течении нескольких лет количество бляшек увеличивалось и они начали сливаться между собой. Поражения также появились на голенях, теле и ягодицах. Заболевания протекало с периодами обострения. Последнее обострение 4 месяца назад. Больной многократно лечился амбулаторно и в стационаре (последний раз в 2007 году). Обострение заболевание наступало как правило зимой.

2.2 История жизни

Пациент родился в г. Витебске. После садика учился в 00 школе г. Витебска, а затем в ПТУ. В семье псориазом болел дедушка по материнской линии.

Женат, имеет 2 детей. Жилищные условия удовлетворительные.

До армии работал мотористом, после строителем. На данный момент работает слесарем ремонтником. Условия труда удовлетворительные.

В детстве болел простудными заболеваниями. В детстве оперировался по поводу острого аппендицита. В 2006 г. Было произведено грыжесечение. В этом же году перенес инсульт. Имеется язва желудка.

Непереносимость к демидролу.

Употребляет алкоголь в умеренном количестве, не курит, наркотики не принимает.

Донором не является.

3. Общее состояние

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое.

3.1 Общие свойства кожи

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Кожные фолликулы не изменены. Патологических элементов нет.

Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 1 мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволоснение по мужскому типу. Ногти розовой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные. пациент диагноз эпикриз

Лимфатические узлы не пальпируются.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

3.2 Костно-мышечная система

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Парезов и параличей нет. Болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует.

Несколько лет назад лечился по поводу болей в суставах. На момент курации болезненности при пальпации суставов нет. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

3.3 Система органов дыхания

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 16 в мин. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница легких

Справа:

около-грудинная линия - пятое межреберье

срединно-ключичная - верхний край 6 ребра

передняя подмышечная - нижний край 6 ребра

средняя подмышечная - нижний край 7 ребра

задняя подмышечная - нижний край 8 ребра

околопозвоночная - нижний край 9 ребра

Слева:

передняя подмышечная - верхний край 7 ребра

средняя подмышечная - верхний край 8 ребро

задняя подмышечная - верхний край 9 ребро

околопозвоночная - верхний край 10 ребра.

Высота стояния верхушек легкого спереди справа - 2,5 см

Высота стояния верхушек легкого спереди слева -3 см

Высота стояния верхушек левого и правого легкого сзади на уровне 7 шейного позвонка.

Ширина поля Кренига справа - 6 см.

Ширина поля Кренига слева - 6,5 см.

Экскурсия нижнего края правого легкого по средней подмышечной линии: на вдохе - 4,5 см, на выдохе - 3 см, суммарная - 7,5 см.

Экскурсия нижнего края левого легкого по средней подмышечной линии: на вдохе - 4,5 см, на выдохе - 3 см, суммарная - 7,5 см.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония выслушивается одинаково на симметричных участках; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

3.4 Сердечнососудистая система

Пульс достаточного наполнения, напряженный, ритмичный. Частота пульса 70 ударов/мин. Артериальное давление 155/105 мм. рт. ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, повышенной резистентности. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

Границ относительной тупости сердца:

правая граница находится в 4-м межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя граница - нижний край 3 ребра;

левая граница в 5-м межреберье, на левой срединно-ключичной линии.

Контуры сердца:

Правый контур отстоит от передней срединной линии в 1-м, 2-м, 3-м межреберьях на 3 см и в 4-м межреберье на 4 см.

Левый контур отстоит от передней срединной линии в 1-м и 2-м межреберьях на 3,5 см, в 3-м межреберье на 4 см, в 4-м межреберье на 7,5 см и в 5-м межреберье на 8 см.

Размеры сердца:

Поперечник сердца - 12 см

Длинник сердца - 11,5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница проходит по левому краю грудины в 4-м межреберье;

Верхняя - нижний край 4 ребра;

Левая граница на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка - во 2 межреберье 6,5 см.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

3.5 Система пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.

Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.

Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

- большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.

3.6 Мочеполовые органы

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.

Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.

Отеков нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь безболезненный.

3.7 Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.

Отложение жира по мужскому типу. Вторичные мужские половые признаки в норме.

Нервная система.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Зрение в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая.

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов нет.

Менингеальные симптомы отрицательные.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

3.8 Дерматологический статус

Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены обильно шелушащимися папулами и бляшками различного размера, красного цвета. Локализация высыпаний - волосистая часть головы, туловище, верхние и нижние конечности, ягодичная область, разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов.

Первичный морфологический элемент - папула, диаметром до 0,5 см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Хронический воспалительный процесс. Папулы возвышаются над уровнем кожи, форма чечевицеподобна, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине, животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов.

Бляшки размерами до 13 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупно- фестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен.

Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно.

Отмечает зуд.

Результаты специальных методов исследования:

1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.

2. При поскабливании выявляется триада Auspitz-Полотебнова (симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").

3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.

4.Феномен Кебнера присутствует.

4. Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови:

Гемоглобин - 140 г/л

Лейкоциты - 6,5 Г/л

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 66%

Лимфоциты - 27%

Моноциты - 4%

СОЭ - 4 мм/час

Заключение: без патологии.

2. Исследование мочи от 1/IV 98г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1015

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 3-4 в поле зрения

Лейкоциты - единичные в поле зрения

Слизь +

Бактерии +

Заключение: без патологии.

3. Биохимический анализ крови:

глюкоза - 5,5 ммоль/л, АСТ - 54 нмоль/л, АЛТ - 70 нмоль/л, билирубин общий - 13,8 мкмоль/л, тимоловая проба - 0,6.

4. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка: смещение оси сердца влево, увеличение сегмента R в 1 и 2 грудных отведениях.

5. Клинический диагноз и его обоснование

Распространенный псориаз вульгарный (обычный) прогрессирующая стадия, артериальная гипертензия II риск III.

Диагноз основывается на следующих данных:

1. Наличие у больного множественных характерных папулезных высыпаний красного цвета, в том числе в типичных для псориаза местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов).

2. Наличие характерной для псориаза триады феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".

3. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-зимний период.

4. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных элементов, наличие ободка гиперемии.

Пункты 1 и 2 свидетельствуют о наличии у больного псориаза.

5. Наличие у больного АД равного 155/105 мм.рт.ст.

6. Сведенья в анамнезе жизни о перенесенном инсульте.

7. Увеличение левого контура сердца.

8. Признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.

6. Дифференциальный диагноз

Псориаз. В типичных случаях характеризуется появлением мономорфной папупезной сыпи, расположенной в основном на разгибатапьных поверхностях конечностей (особенно на локтях и коленях), туловище, волосистой части головы. Резко отграниченные папулы диаметром от 2-3 мм до 1-2 см розовато-красного цвета округлых очертаний, несколько выступают над поверхностью кожи, покрыты серебристо-белыми чешуйками.

При поскабливании папул выявляются 3 диагностических феномена:

1. стеаринового пятна (чешуйки, как стеарин, легко отпадают с поверхности папул);

2. терминальной пленки (после удаления чешуек обнажается красноватая влажная блестящая поверхность);

3. кровяной росы (на гладкой влажной красной поверхности появляется точечное кровотечение).

Папулы отличаются выраженной склонностью к эксцентрическому росту, что приводит к образованию бляшек, сливающихся в свою очередь в сплошные участки поражения с неровными очертаниями. При прогрессировании процесса вокруг папул возникает ярко-красный ободок, лишенный чешуек, нарастает количество новых высыпаний; феномен Кебнера (изоморфная реакция) положителен; субъективно - зуд. При регрессировании процесса характерны ослабление интенсивности окраски, рассасывание высыпаний, появление ободка Воронова. Рассасывание бляшек обычно начинается с центральной части, в результате чего псориатические элементы приобретают кольцевидную или гирляндоподобную форму. На местах рассосавшихся высыпаний остается временная депигментация (псевдолейкодермия). В периоды неполных ремиссий на отдельных участках кожного покрова (чаще в области локтевых, коленных суставов) могут оставаться единичные "дежурные" бляшки.

Красный плоский лишай. Характерными признаками поражения кожи при красном плоском лишае являются неравномерный гранулез и полосовидная лимфоцитарная инфильтрация сосочкового слоя дермы.

Типичная форма красного плоского лишая характеризуется мономорфной сыпью в виде мелких плоских, блестящих (особенно при боковом освещении), полигональных папул, не склонных к периферическому росту. Элементы имеют красновато-розовую окраску с характерным сиреневатым или фиолетовым оттенком. В центре папул, как правило, отмечается небольшое пупкообразное вдавление. На поверхности сформировавшихся относительно крупных (0,5 мм в диаметре) узелков можно обнаружить патогномоничную для заболевания сетку Уикхема, характеризующуюся опаловидными белыми или сероватыми точками и полосками. Сетка становится более заметной, если смочить поверхность папул водой или маслом, ее формирование объясняют неравномерным гранулезом. Высыпания могут группироваться с образованием небольших бляшек, покрытых чешуйками, по периферии которых возникают новые, изолированно расположенные мелкие папулы, что объясняется "толчкообразным" характером появления высыпаний при данном дерматозе. В прогрессирующей стадии заболевания отмечается положительный феномен Кебнера (появление высыпаний в зоне даже незначительной травматизации кожи), пациентов беспокоит интенсивный зуд. При регрессе процесса на месте папулы обычно остается вторичная гиперпигментация.

Экзема нуммулярн. Проявляется симметричными округлыми очагами диаметром до 1-3 см с четкими границами; экзема травматическая и экзема микотическая развиваются на фоне травматического и микотического поражения кожи; экзема интертригинозная характеризуется очагами поражения в складках кожи, сопровождается мацерацией; экзема варикозная развивается на фоне венозного застоя нижних конечностей, после глубокого тромбоза или на фоне варикозного расширения вен голени; экзема сикозиформная возникает на фоне сикоза, локализуется на верхней губе, подбородке, в подмышечной области, на лобке; экзема сосков развивается после травматизации сосков при вскармливании или как результат осложнения чесотки.

Распространенная дерматофития гладкой кожи. Проявляется розоватыми или красноватыми пятнами с синюшным оттенком округлых очертаний, четко отграниченных от здоровой кожи; поверхность пятен покрыта мелкими чешуйками; по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из мелких папул, реже мелких пузырьков и корочек, которые могут чередоваться с папулами (симптом шнура). Первоначальные размеры пятен небольшие: от одного до 2-3 см в диаметре. Однако со временем высыпания увеличиваются в размерах за счет периферического роста и слияния друг с другом, образуя сплошные обширные зоны поражения кожи причудливых фестончатых очертаний. С течением времени активные воспалительные явления угасают, периферический валик уплощается, окраска очагов становится более блеклой с преобладанием буроватых, синюшных и желтоватых оттенков. Шелушение становится едва заметным, временами беспокоит небольшой зуд. В процесс могут быть вовлечены пушковые волосы. Они теряют свой блеск, становятся тусклыми, обламываются, остатки волос могут быть видны на поверхности кожи в виде пенька или черной точки, могут развиваться перипилярные узелки и узлы, иногда достигающие крупных размеров (гранулема Майокки).

7. Индивидуальный план лечения

Обычный режим, стол № 10.

Solutionis Papaverini 2% 2 мл. + 400 мл. физиологического раствора в/в.

Sol.Chlorpiramini 2.0 в/м ежедневно вечером №5.

Таблетки:

Эналоприл 10 мг. (По одной таблетке 2 раза в день утром и вечером).

Фуросимид 25 мг. (1 раз утром).

Активированный уголь по 0,5 3 раза в день во время еды.

Энзистал по 1 таблетке 3 раза в день во время еды.

Наружная терапия:

2 % салициловая мазь послойно с мазью синофлан 15.0 на день.

7.1 Прогноз заболевания

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять седативные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период.

Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребление алкогольных напитков.

В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще быть на открытом воздухе, солнце.

Необходимо поставить больного на диспансерный учет с частотой осмотров не реже 2 раз в год.

7.2 Профилактика рецидивов заболевания

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса. Целесообразно применять в осенне-зимний период витамины группы В и С, а также витамины A и E, седативные средства. В домашних условиях можно применять хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рецидивов необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год.

8. Эпикриз

Больной, 48 лет, находится на стационарном лечении по поводу распространенного псориаза вульгарного (обычного) прогрессирующая стадия, артериальная гипертензия II риск III.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на увеличение количества пораженных участков кожи, зуд и жжение.

При объективном обследовании на коже туловища, конечностей и волосистой части головы обнаружены крупные бляшки и папулы красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, слегка шелушащиеся. По краям элементов - ободок гиперемии. Получена триада псориатических феноменов. В области голеней, бедер, на спине - очаги разрешившегося псориаза.

Были проведены следующие исследования: общий анализ крови (показатели в норме), общий анализ мочи (заключение: без патологии), биохимический анализ (показатели в норме), ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка).

Назначено следующее лечение: Solutionis Papaverini 2% 2 мл. + 400 мл. физиологического раствора в/в.

Sol.Chlorpiramini 2.0 в/м ежедневно вечером №5.

Таблетки:

Эналоприл 10 мг. (По одной таблетке 2 раза в день утром и вечером).

Фуросимид 25 мг. (1 раз утром).

Активированный уголь по 0,5 3 раза в день во время еды.

Энзистал по 1 таблетке 3 раза в день во время еды.

Наружная терапия:

2 % салициловая мазь послойно с мазью синофлан 15.0 на день.

Лечение переносится без осложнений. Непереносимость демидрола.

В результате лечения отмечено улучшение состояния: новые элементы не образуются, шелушение старых элементов уменьшилось, элементы бледнеют, уплощаются.

Рекомендовано:

1. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров.

2. Избегать стрессовых ситуаций.

3. В домашних условиях применять хвойные и горчичные ванны.

4. Регулярное диспансерное наблюдение.

Размещено на Allbest.ru

...