Шизофрения, непрерывно-прогредиентное течение, параноидная форма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Украины

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

Кафедра психиатрии и наркологии

Зав. кафедры д.м.н., профессор Казакова С.Е.

Преподаватель: доцент Терёшина И.Ф.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

на тему: «Шизофрения, непрерывно-прогредиентное течение, параноидная форма»

Куратор:

студентка 1 группы IV курса

Соколова Д.Ю.

Луганск 2011

1. Паспортная часть

Ф.И.О

Возраст: (дата рождения больного): 28.08.1956, 54года

Дата и время поступления: 19.08.11 ; 15:20

Место работы : не работает, инвалид 1группы

Адрес проживания: г. Луганск, 10 микрорайон 5-104 Октябрьского района

Семейное положение: не женат

Кем направлен: Врублёвская

Диагноз направившего учреждения:

Шизофрения, непрерывно-прогредиентное течение, параноидная форма.

Диагноз при госпитализации:

Шизофрения, непрерывно-прогредиентное течение, галлюцинаторно-бредовый синдром, регресс склада личности.

Диагноз клинический:

Шизофрения, непрерывно-прогредиентное течение, галлюцинаторно-бредовый синдром. Обострение. Регресс склада личности.

2. Жалобы

Жалобы: на плохой сон, раздражительность с проявлениями агрессии.

диагноз шизофрения галлюцинаторный синдром

3. Анамнез жизни

Родился в 1956 году. Наследственность психическим заболеванием не отягощена. В семье двое детей, кроме него есть сестра. Отношения в семье хорошие. В воспитании детей принимала участие только мать, так как отец бросил семью.

В детском возрасте психических расстройств не отмечается. Болел простудными заболеваниями, детскими инфекциями.

В школе учился удовлетворительно. Среди одноклассников уважением не пользовался. Оставался застенчивым, неуверенным в себе. Пытаясь завоевать их доверие, почувствовать себя на равных, начал курить, прибегал к употреблению спиртного. Любимыми предметами были физика, физ. культура. Окончил 10 классов. В ПТУ получил специальность электрика. Стипендию всю пропивал. Отмечался эпизод слуховых галлюцинаций: слышал «голос» со стороны, говоривший: «беги». К врачам больной не обращался.

В армии не служил. Пациент не женат, детей нет. Живет с матерью. Сестра является опекуном

4. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больным с 17 лет (по окончании 10 классов), когда стала усиливаться тревожность, больной стал неусидчив, стал плохо спать. Также беспокоили головные боли. Тревога в большей степени ощущалась в утренние часы, к вечеру становилась меньше. Стал испытывать страх, боялся окружающих людей, в том числе мать и сестру. Причиной считает черепно-мозговую травму. Через год симптоматика усилилась. Добавились зрительные и слуховые галлюцинации: «Когда я тру ноги появляются большие коровы, дельфины, мамонты», «Слышу голос Бога»; проявляет агрессию к окружающим, с чем и связаны его госпитализации. Они всегда срочные, частые. Постоянно принимает поддерживающее лечение на фоне которого процесс всё равно прогрессирует, приводя к нивелированию черт личности. Является инвалидом 1гр.б/с. Лечился в городском психоневрологическом диспансере. Консультирован профессором Первомайским Б.Я. Диагноз: Шизофрения непрерывно-прогредиентная, параноидная форма. В последние годы стационарное лечение ежегодное, ремиссии короткие. В феврале 2007 года был переведен из отделения №6 в №1, поскольку неоднократно по бредовым мотивам избивал и душил больного 6 отделения. В данный момент в стационаре 36 раз. Последняя госпитализация 31.08.10- 28.07.11. Диагноз: Шизофрения непрерывно-прогредиентное течение, параноидная форма обострение. Регресс склада личности. Получал галоперидол, циклодол, аминазин. Больной лишен дееспособности - решение Жовтневого суда от 26.10.06.

5. Психическое состояние

Контакт с больным затруднён в силу нарушения мышления по шизофреническому типу с парадоксальными соскальзываниями и атактическими замыканиями. Например, на вопрос «Вы единственный ребенок в семье?» больной отвечал: «Я основатель Байконура», то есть, соскальзывание имело вид «ответов мимо». В сфере восприятия слуховые и зрительные галлюцинации, но содержания их не уточняет. Речь самопроизвольная в ускоренном темпе, многоречив. Высказывает бредовые идеи воздействия, считает, что в туалете установлено подслушивающее устройство. Настроение гневливое. Дома совершал неадекватные поступки: последние 3 ночи убегал из дома, бродил по улицам днём и ночью, раздаёт вещи чужим людям, отдал в церковь серебряные ложки. Разобщён, эмоционально выхолощен. Двигательно оживлён, в палате не удерживается, коррекции не поддаётся. Неряшлив, не соблюдает гигиенический режим. Нуждается в постоянном постороннем контроле и уходе. Сон нарушен. Регресс склада личности.

6. Неврологическое состояние

Без грубой органической патологии. Пирамидных и менингиальных симптомов нет.

7. Соматическое состояние

Невысокого роста. Пониженного питания (вес 58 кг). А/Д 140/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца обычной звучности, деятельность ритмичная. Живот мягкий б/б. Физические отправления в норме.

ФГ от 15.05.11-норма.

Диагноз: Шизофрения непрерывно-прогредиентное течение, параноидная форма обострение. Регресс склада личности.

8. Предварительный диагноз и его обоснование

Основываясь на анамнез заболевания: стал испытывать страх, боялся окружающих людей, в том числе мать и сестру, а также наличие зрительных и слуховых галлюцинации: «Когда я тру ноги появляются большие коровы, дельфины, мамонты», «Слышу голос Бога»; проявляет агрессию к окружающим; от обострения к обострению симптоматика нарастала, можно сделать вывод, что здесь имеет место непрерывное прогредиентное течение; на психическое состояние: наличие галлюцинаторно-бредового синдрома, нарушения мышления по шизофреническому типу с парадоксальными соскальзываниями. На вопрос «Вы единственный ребенок в семье?» больной отвечал: «Я основатель Байконура». Высказывает бредовые идеи воздействия, считает, что в туалете установлено подслушивающее устройство можно поставить диагноз: Шизофрения непрерывно-прогредиентное течение, параноидная форма, обострение. Регресс склада личности.

9. Дополнительные и лабораторные методы исследования

Общий анализ крови

Гемоглобин 125 г/л

Эритроциты 3.7х1012/л

Лейкоциты 7.0х109/л

СОЭ 4 мм/ч

Эозинофилы 1%

Палочкоядерные 6%

Сегментоядерные 50%

Лимфоциты 41%

Моноциты 2%

Вывод: патологии не обнаружено

Общий анализ мочи.

количество 100,0

цвет светло-желтый,

реакция кислая,

удельный вес 1022,

прозрачная,

белок 0,

глюкоза 0,

билирубин 0,

плоский эпителий 2-3 в поле зрения,

лейкоциты 1-2,

эритроциты 0,

Вывод: патологии не выявлено.

Анализ крови на глюкозу

глюкоза 4,0 ммоль/л. N= 3,3 - 5,5 ммоль/л

Биохимический анализ крови

билирубин общий - 11,33 мкмоль/л, N= 3,4 - 17,1 мкмоль/л

билирубин прямой - 0 мкмоль/л, N= 0--3,4 мкмоль/л

билирубин непрямой - 11,33мкмоль/л. N= до 15,4 мкмоль/л

Вывод: патологии не виявлено

Определение реакции Вассермана :

отрицательная.

Кровь на ИФА (ВИЧ, Гепатит С) :

Отрицательная

Исследование кала на я/г

Отрицательный

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Невропатолог:

Данных за органическое поражение ЦНС нет

Окулист:

Глаза спокойные. Зрачки D=S, прозрачные, реакция на свет живая. Глазное дно без видимых изменений.

Заключение: патологии не выявлено

Терапевт:

Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

10. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами. травматического и интоксикационного характера, так как в анамнезе имеются указания на получение больным черепно-мозговых травм и употребление алкоголя.

Из симптоматики, характерной для галлюцинаторно-бредового психоза травматического характера, у больного присутствуют признаки астенического синдрома (нарушения сна, беспокойство), галлюцинации и бред, эмоциональные расстройства в виде эпизодов тревожности и страха.

Но при органическом психозе травматического генеза психические расстройства сопровождаются нарушениями сознания в виде его помрачения, чего у данного больного не наблюдается.

Из органических психозов интоксикационного генеза состояние больного следует дифференцировать с хроническим вербальным галлюцинозом с бредом, который возникает при алкоголизме. Элементами сходства с данной патологией у больного являются вербальные слуховые псевдогаллюцинации и бредовые идеи воздействия. Но у данного больного имеются нарушения мышления не только в виде бреда, но и в виде ускорения, соскальзываний. Присутствуют расстройства эмоциональной сферы (эмоциональная неадекватность, снижение эмоциональной активности), нарушения двигательно-волевой сферы (гипербулия), что более характерно для шизофрении и является для нее облигатной симптоматикой.

10. Окончательный диагноз и его обоснование

На основании предварительного и дифференциального диагноза можно поставить диагноз: Шизофрения, непрерывно-прогредиентное течение, галлюцинаторно-бредовый синдром. Обострение. Регресс склада личности.

11. Лечение

1. Режим - 1.

2. Стол №15.

3. Психофармакотерапия:

Rp. Sol. Haloperidoli 0,5%

pro inject 1ml

D.t.d. №20

S. Вводить внутримышечно

по 1мл 2 раза в день.

Rp. Tab. Cyclodoli 0,002 №60

D.S. Принимать внутрь

по 1 таблетке 2 раза в день.

Rp. Dr. Aminazini 0,025 №60

D.S. Принимать внутрь

по 1 драже 2 раза в день.

5. Психотерапия - индивидуальная.

12.Эпикриз

Больной, Каплун Валерий Борисович, 54 года, поступил в ЛОКПНБ отделение №1 19.08.11 в 15:20. Поставлен диагноз: Шизофрения, непрерывно-прогредиентное течение, галлюцинаторно-бредовый синдром. Обострение. Регресс склада личности. При разговоре сложно удержать, быстро переключается. Не способен сосредоточиться на длительное время. Имеются слуховые галлюцинации в виде речи Бога и зрительные в виде «летающих коров, дельфинов, мамонтов». Появляются, не зависимо от времени суток и местности. Разорванность мысли. У больного присутствует нарушение мышления по шизофреническому типу с парадоксальными соскальзываниями и атактическими замыканиями. Полностью уверен в своей правоте.

Выяснено, что болен с 1972 года. Настоящая госпитализация 36 по счету. Назначен курс галоперидола, аминазина, циклодола. Без заметного эффекта. Приступ продолжается. Прогноз для жизни благоприятный; для выздоровления, учитывая возраст и длительность заболевания, отрицательный.

Размещено на Allbest.ru