Аускультация: понятие, история возникновения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Аускультация: понятие, история возникновения

Введение

аускультация биуральный стетоскоп диагностика

Аускультация - (лат. Auscultatio- выслушивание) Способ диагностирования методом выслушивания внутренних органов. В ветеринарии методом аускультации диагностируют болезни сердечно - сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем.

Аускультация была известна в глубокой древности. Так, Гиппократ слышал шум плеска при экссудативном плеврите. Об аускультации упоминает в своих сочинениях греческий врач Аритея; в XVII столетии аускультацией занимался Гук, но истинным творцом аускультации, научно обосновавшим этот метод исследования в медицинской практике, является Р. Леннек (1816). Леннек впервые изготовил из бумаги примитивный стетоскоп и попытался объяснить происхождение звуковых явлений. После Леннека аускультацией занимались многие исследователи и особенно Шкода. В ветеринарную практику аускультация была введена Дюпуа. Подведением физических законов под аускультативные явления в ветеринарной практике занимался И. Марек.

В 1824 г. Рымкевич и Очановский опубликовали две работы, посвященные методу аускультации. С этого времени метод аускультации вводится в клиническую практику, но неотъемлемой частью исследования больного аускультация становится только в 60-х годах XIX века в клиниках С.П. Боткина и Г.А. Захарьина.

1. Виды аускультации и приборы

Различают два вида аускультации: непосредственную, путем приложения уха к телу животного, и посредственную--при помощи различного рода приборов. Каждый из этих методов имеет как положительные, так и отрицательные стороны. В связи с этим неоднократно дискуссировался вопрос о том, какому методу аускультации следует отдать предпочтение.

Положительной стороной непосредственной аускультации является то, что звук не ослабляет и не изменяет своих свойств. Широкая поверхность ушной раковины позволяет собирать звуки с широкой поверхности грудной клетки, что значительно ускоряет исследование. Кроме того, при непосредственной аускультации легче устраняются побочные явления (звук трения шерсти).

Положительной стороной посредственной аускультации является то, что она гигиеничнее. Это имеет значение при исследовании животных грязных, больных заразными заболеваниями, с поражением кожи, а также злых и строптивых животных. Эта аускультация дает возможность исследовать животное в любом положении, что важно при осмотре больных, лежащих на боку, когда непосредственной аускультации доступна только одна половина грудной клетки. Такая аускультация дает возможность точно локализовать аускультативные феномены и меньше утомляет исследователя.

Несмотря на положительные стороны непосредственной аускультации, предпочтение необходимо отдать исследованию с помощью приборов. При некоторых исследованиях можно рекомендовать пользоваться обоими методами.

При посредственной аускультации используются твердые и мягкие стетоскопы и мягкие фонендоскопы. Твердые стетоскопы хорошо проводят звук, но использование их в ветеринарной практике весьма ограничено, так как они не дают возможности исследовать животное в любом положении, скользят по шерсти и заставляют врача придавать неудобные положения своему телу в момент исследования, что утомляет и сильно затрудняет работу. Мягкие стетоскопы, из которых лучшим является биуральный стетоскоп Филатова, позволяют производить исследование пациента в положении, удобном для врача. Однако широкого применения в ветеринарной практике они не получили, потому что сильно ослабляют и модифицируют звук. С модификацией звука и его ослаблением особенно приходится считаться у лошади. У лошади звук, получаемый при дыхании, отличается малой интенсивностью, а искусственное усиление дыхания связано с известными затруднениями. Исследование лошадей беспокойных, при непрерывном сокращении подкожных мышц и шорохе шерсти, а также животных упитанных и имеющих бочкообразную грудную клетку, становится совершенно невозможным.

Приборы, усиливающие звук вследствие резонанса, называются фонендоскопами. Лучшим фонендоскопом для ветеринарной практики является предложенный Бацци и Бианки. Сочетая преимущества гибкого стетоскопа с хорошей слышимостью, этот фонендоскоп получил широкое распространение и особенно при исследовании лошади. Фонендоскоп Бацци и Бианки позволяет производить исследование в любом положении животного и на любом участке тела, дает возможность исследовать беспокойных животных. Некоторое усиление звука мотических исследованиях, так же как и некоторая модификация звука. По сравнению со стетоскопом фонендоскоп собирает звуки с большей поверхности грудной клетки.

Для демонстрации больных и для контроля студентов в период обучения М.И. Маточкин сконструировал полиуральный фонендоскоп, который представляет собой модификацию фонендоскопа Бацци и Бианки. С помощью специальных тройников на фонендоскопе увеличивается количество отводящих трубок, что дает возможность выслушивать сердце или определенные участки легкого одновременно несколькими лицами. Конструкция полиурального фонендоскопа Маточкина чрезвычайно проста, и при наличии тройников любой фонендоскоп может быть превращен в полиуральный.

А.В. Синев для демонстрации больных рекомендует использовать стетоскоп Баульса с 10--12 отводящими трубками. Однако следует отметить, что полиуральный стетоскоп Баульса не нашел широкого распространения и не изготовляется в массовом масштабе.

Стетоскоп

Фонендоскоп

2. Общие правила диагностики методом аускультации

При аускультации нужно соблюдать следующие общие правила.

1. В помещении, где производится выслушивание, должно быть тихо и тепло, поскольку наступающие от холода фибриллярные мышечные подергивания вызывают дополнительные звуки.

2. Грудная клетка исследуемого должна быть обнажена, так как шорох одежды и белья тоже может создать дополнительные звуки.

3. Раструб стетоскопа или фонендоскопа должен быть теплым; его не следует сильно прижимать к телу больного, поскольку это может причинить боль, а также препятствовать колебаниям грудной клетки в области выслушиваемого участка и тем самым изменять характер воспринимаемых звуков.

4. Фиксировать стетоскоп нужно так, чтобы не создавалось дополнительных звуков.

5. Прикасаться к трубкам фонендоскопа во время выслушивания не следует, так как это создает дополнительные звуки.

6. Оливы трубок вставлять в уши нужно так, чтобы они не причиняли неприятных ощущений.

7. Если у больного сильно развит волосяной покров, участки кожи, где проводится выслушивание, необходимо смочить теплой водой. Это дает возможность исключить возникновение дополнительных звуков.

8. Выслушивание рекомендуется производить одним и тем же инструментом, так как это способствует более точному восприятию и объективной оценке звуков.

3. Перкуссия. Понятие. История

Перкуссия - постукивание отдельных участков тела и анализ звуковых явлений, возникающих при этом. По характеру свойств звука врач определяет топографию внутренних органов, физическое состояние и отчасти их функцию.

Перкуссия как метод была предложена в 1761 г. венским врачом Л. Ауэн-бруггером. В течение 47 лет открытие Ауэнбруггера считалось не имеющим практического значения. В 1808 г. Корвизар перевел работу Ауэнбруггера на французский язык и снабдил ее соответствующими примечаниями. После этого перкуссия получила широкое распространение. Дальнейшее усовершенствование и укрепление метода связано с многочисленными работами ряда ученых и практиков.

Из авторов, много потрудившихся над усовершенствованием перкуссии, следует назвать Пиорри (1827), изобретателя плессиметра (от греческого Plesso -- ударяю и metron -- мера) и Бэри, предложившего перкуссионный молоточек, в дальнейшем усовершенствованный Винтрихом (1841).

В ветеринарной практике перкуссия была применена в 1824 г. Дюпуа из Альфора. Усовершенствована И. Мареком, который предложил ряд теорий, объясняющих происхождение перкуссионного звука в норме и при патологических состояниях.

Непосредственная перкуссия

Непосредственная перкуссия, предложенная творцом этого метода Ауэнбруггером, в настоящее время имеет лишь незначительное применение. Она производится согнутым указательным или средним пальцем руки, которым наносится короткий удар по подлежащей ткани. Звук в этом Случае получается очень слабый, и определение свойств этого звука представляет значительные затруднения. При исследовании грудной клетки животных этот метод совершенно вытеснен посредственной перкуссией. И только при исследовании лобной и челюстной пазух непосредственная перкуссия применяется с успехом и по настоящее время. Непосредственная перкуссия может быть использована при пальпаторной перкуссии, когда необходимо получить не только звуковое представление об исследуемом органе, но и осязательное впечатление.

Посредственная перкуссия. Дистальная и инструментальная

Посредственная перкуссия может быть двух видов: дигитальная и инструментальная.

Дигитальная перкуссия производится ударом пальца по пальцу. Указательный или средний палец правой руки используется в качестве перкуссионного молоточка. Средний и указательный пальцы левой руки плотно накладываются на соответствующую часть тела животного, в то же время остальные пальцы разводятся в стороны и не соприкасаются с поверхностью тела. Согнутым пальцем правой руки наносятся короткие удары по тыльной стороне пальца-плессиметра. Удар должен быть коротким и отрывистым и производится исключительно движением руки в суставе кисти. Задана пальца-плессиметра, так же как и плессиметра, сводится к уменьшению распространения звука по поверхности и увеличению его распространения вглубь. Если при непосредственной перкуссии под ударом пальца образуется вдавление в мягких частях и энергия перкутирующего пальца частично теряется, то при посредственной дигитальной перкуссии палец-молоточек отскакивает от пальца-плессиметра. Вся энергия при ударе пальцем по пальцу уходит в глубину и получается более громкий перкуторный звук. Наконец, плессиметр предохраняет кожу от болевых ощущений во время исследования.

Положительной стороной дигитальной перкуссии является то, что врач не ставится в зависимость от инструмента и быстрее приучает свое ухо к звуковым оттенкам, которые получаются при перкуссии. У длинношерстных животных пальцем-плессиметром легче раздвигать шерсть и плотнее прикладывать палец к коже животного. При дигитальной перкуссии звуковое впечатление сочетается с осязательным. Возможность определить сопротивление подлежащей ткани и малая модификация звука представляют значительные преимущества перед другими методами. Этим и следует объяснить то, что в медицинской практике врачи перкутируют преимущественно пальцем по пальцу. Этот метод имеет значение и при обучении начинающих.

К недостаткам дигитальной перкуссии относится сравнительно малая интенсивность звука, болезненность пальца-плессиметра при многократных исследованиях и невозможность плотно прикладывать палец на некоторых участках грудной клетки.

В ветеринарной практике дигитальная перкуссия с успехом может применяться при исследовании мелких животных и молодняка крупных животных. Что касается взрослых лошадей и крупного рогатого скота, то при исследовании их предпочтительнее инструментальная перкуссия. Дигитальная перкуссия у крупных животных может проводиться только в тех случаях, когда нет под руками инструментария или когда необходимо провести более точную локализацию изменений звука.

Инструментальная перкуссия производится с помощью перкуссионного молоточка и плессиметра. Перкуссия пальцем по плессиметру не нашла широкого применения. Наиболее распространенным методом является перкуссия молоточком по плессиметру. Инструментальная перкуссия хороша тем, что она вызывает более значительные и глубоко идущие сотрясения перкутируемых частей, а поэтому особенно пригодна для исследования крупных и жирных животных. Эта перкуссия производится следующим образом: плессиметр плотно прижимается к исследуемой части тела левой рукой. Перкуссионным молоточком, зажатым в правой руке, наносят короткие отрывистые удары. Рукоятка молоточка должна быть слегка подвижна, а движения руки производятся только кистью. Только в этом случае возможно отскакивание молоточка от плессиметра.

Сила удара перкуссионным молоточком необходимо изменять в зависимости от толщины грудной клетки и целей перкуссии. Перкуссия хорошо упитанных животных требует более сильного удара и дает лучший эффект при использовании металлических плессиметров; напротив, перкуссия грудной клетки слабо упитанных животных производится с меньшей силой и с использованием плессиметров костяных или деревянных. Сила удара изменяется также и в случаях расположения фокусов на неодинаковой глубине. При обнаружении поверхностно расположенных фокусов применяется слабая перкуссия, а поражения глубоколежащие распознаются только при использовании сильной перкуссии. Получение чистого, не модифицированного, звука предполагает плотное прилегание плессиметра к коже животного. При неполном соприкосновении значительная прослойка воздуха между плессиметром и поверхностью тела изменяет перкуссионный звук, придавая ему тимпанический оттенок.

При перкуссии ухо должно находиться на одном уровне с плессиметром. Для этого приходится придавать необходимое положение своему телу. Лучше всего перкутировать грудную клетку на стоящем животном и только в вынужденных случаях перкуссия проводится на животном, находящемся в лежачем положении. Удары перкуссионным молоточком или пальцем должны наноситься перпендикулярно плоскости плессиметра. При косом ударе молоточка получается тимпанический оттенок перкуссионного звука.

Наиболее удачной перкуссия получается в небольшом, закрытом помещении, если животное находится на середине этого помещения. Звук в этом случае получается более ясным и чистым, так как он усиливается благодаря воздушному столбу и отражениям звуковых волн от стен помещения; на открытом воздухе нет ни резонанса, ни отражения звуковых волн и, кроме того, мешают посторонние шорохи и шумы. Перкуссия, проведенная на открытом воздухе, требует нередко проверки ее в закрытом помещении.

Различают перкуссию стаккато и легато. Перкуссия стаккато производится отрывистыми, короткими ударами молоточка, моментально отскакивающего от поверхности плессиметра. Этот вид применяется для выявления патологических изменений в органах. Перкуссия легато, напротив, требует ленивых движений, с задержкой перкуссионного молоточка на плессиметре. Она используется для топографических исследований.

Перкуссия легкой силы обеспечивает более точное разграничение органов и более легкое установление их границы. При разграничительно-топографической перкуссии удар должен быть коротким, легким, а поверхность удара должна быть малой. Для этой цели в медицинской практике применяется перкуссия по Плешу, которая заключается в том, что палец-плессиметр сгибают в первом интерфаланговом суставе под прямым углом и кончик пальца накладывают на поверхность. При таком положении пальца-плессиметра площадь перкуссии значительно сокращается.

Гольдшейдер предлагает перкутировать по согнутому пальцу стеклянной палочкой и настолько слабо, чтобы звук улавливался только в местах, где под пальцем-плессиметром находится ткань, содержащая воздух. Этот способ называется перкуссией на пороге звукового восприятия.

Наилучший метод перкуссии должен удовлетворять следующим требованиям.

1. Препятствовать распространению вибраций по поверхности грудной клетки.

2. Облегчать доступ к исследуемому органу плессиметра и молоточка, уменьшая толщину грудной или брюшной стенки.

3. Выявлять только тот орган, который интересует в данный момент.

Первое условие может быть выполнено применением несильной перкуссии на ограниченном месте; второе осуществляется оттягиванием кожи с подкожной клетчаткой в сторону и третье отграничением интересующего органа от соседних органов. При сравнительной перкуссии необходимо выбирать симметричные места на грудной клетке и сравнивать ребро с ребром, межреберье с межреберьем и стараться перкутировать в одинаковые фазы дыхания.

4. Плессиметры и перкуссионные молоточки

В качестве плессиметра употребляются различной формы и величины пластинки, изготовленные из металла, дерева, кости и пластмассы. Форма плес-симетра может быть круглой, овальной, четырехугольной, в виде пластинки с загнутыми ушками и в виде козьей ножки. Плессиметры с ушками и в виде козьей ножки удобны в том отношении, что они позволяют плотно прижимать их к поверхности тела. Положительной стороной их является также и то, что они портативны и прочны.

Перкуссионный звук в значительной степени зависит от качества плессиметра. При выборе плессиметра необходимо руководствоваться тем, чтобы его можно было использовать для всех животных. Наиболее пригодными являются узкие плессиметры, в виде пластинки толщиной не больше 2 мм. Плессиметр должен быть твердым и эластичным. Он должен мало сжиматься и быстро возвращаться к первоначальной форме. Потеря энергии перкуссионного молоточка в этом случае будет меньше. Рекомендуют плессиметры из кости и твердого каучука. Хороший звук получается при использовании деревянных плессиметров. Плессиметры из металла и стекла, по мнению Марека, менее пригодны, так как они дают сильный собственный звук. Менее желательны гуттаперчевые плессиметры, так как они легко сжимаются, вследствие чего уменьшается проникновение звука вглубь.

Перкуссионный молоточек для мелких и крупных животных отличается весом. Если для перкуссии мелких животных используются молоточки малого веса, то для крупных--среднего или большого веса. Молоточек среднего веса, от 60 до 100 г, может быть использован для перкуссии как средних, так и крупных, жирных животных, а молоточек весом от 200 до 400 г, хотя и используется при перкуссии крупных и жирных животных, но особых преимуществ не имеет по сравнению с молоточками среднего веса.

При выборе перкуссионного молоточка существенное значение имеет резинка. Назначение этой резиновой подушечки сводится к тому, чтобы ослабить собственный звук инструмента. Необходимо учесть, что твердые резинки дают почти металлический звук, который, присоединяясь к звуку тканей, сильно его изменяет, затрудняя тем самым его оценку. Слишком мягкая резинка ослабляет удар и создает шлепающие шумы. Лучшей принято считать резинку средней упругости с закругленным концом. Такая резинка дает звук лучшего качества. Рукоятка молоточка может быть металлической или деревянной и должна отвечать только требованиям удобства фиксации ее в руке.

Перкуссионные молоточки

Плессиметры

5. Правила проведения диагностики методом перкуссии

При проведении перкуссии надо соблюдать следующие правила.

1. Руки врача должны быть теплыми.

2. В помещении, где проводится перкуссия, должно быть тепло.

3. Больной должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении сидя или стоя, за исключением случаев, когда тяжесть его состояния не позволяет этого).

4. При перкуссии задней поверхности грудной клетки голова больного должна быть слегка наклонена вперед, а руки скрещены на груди.

Для получения чистого перкуторного звука при перкуссии необходимо придерживаться определенной техники исполнения.

1. В качестве плессиметра следует использовать 2-й или 3-й палец левой руки.

2. Перкуторные удары надо наносить мякотью концевой фаланги 2-го или 3-го пальца правой руки по средней фаланге или по сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра.

3. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности на всем протяжении.

4. Перкуторные удары должны наноситься строго перперпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.

5. Перкуторный удар должен наноситься только движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.

6. При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр надо ставить параллельно границе органа и отметку ее делать по краю плессиметра (пальца), обращенного к более громкому звуку (если перкутировать от более громкого звука к более тихому).

Литература

1. http://veterinarua.ru/svinovodstvo.

2. Энциклопедия.

3. Познавательное по ветеринарной медицине.

4. БСЭ 1969-1978.

5. http://www.plaintest.com/percussion.

Размещено на Allbest.ru