Гіпертензивні кризи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський національний медичний університет

Кафедра внутрішньої медицини №1 та клінічної фармакології

Реферат на тему: Гіпертензивні кризи

Врач-интерн: Лапшина К.А.

Харків 2013

Артеріальна гіпертензія (АГ) є однією з найпоширеніших хвороб у сучасному світі, на яку страждає приблизно третина дорослого населення. Впровадження нових антигіпертензивних препаратів дозволило суттєво знизити вірогідність виникнення невідкладних гіпертензивних станів (до менш ніж 1 % від загальної кількості хворих), але ускладнення АГ і досі - серед основних причин виклику «швидкої допомоги» та госпіталізації хворих кардіологічного профілю.

Ускладнений гіпертензивний криз (ГК) є станом, який безпосередньо загрожує життю хворого. За відсутності лікування смертність пацієнтів з ускладненим ГК сягає 70-80 % протягом 1 року. Водночас адекватний контроль артеріального тиску (АТ) дозволяє знизити цей показник до 10 %.

Рекомендації розроблено робочими групами з невідкладної кардіології та артеріальної гіпертензії Асоціації кардіологів України у співпраці з Науково-практичним товариством неврологів, психіатрів і наркологів України та присвячено питанням діагностики й лікування ГК.

Визначення

Гіпертензивний криз - це раптове значне підвищення АТ від нормального або підвищеного рівня, яке майже завжди супроводжується появою чи посиленням розладів з боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи.

Критеріями ГК є:

· раптовий початок;

· значне підвищення АТ;

· поява або посилення симптомів з боку органів-мішеней.

Залежно від того, чи є ураження органів-мішеней, а також від необхідності термінового зниження AT вирізняють:

· ускладнені кризи, які характеризуються гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней, становлять пряму загрозу життю хворого та потребують негайного (від кількох хвилин до однієї-двох годин) зниження AT;

· неускладнені кризи - без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, становлять потенційну загрозу життю хворого і потребують швидкого (протягом кількох годин) зниження AT.

Таким чином, термін «ускладнений гіпертензивний криз» об'єднує низку клінічних станів, за яких неконтрольоване підвищення АТ призводить до дисфункції органів-мішеней зворотного або незворотного характеру (табл. 1).

Таблиця 1. Клінічні прояви ускладнених гіпертензивних кризів

Найчастіше при ускладненому ГК спостерігають розвиток гострої серцевої недостатності (СН), яка виявляється гострим набряком легенів (22,5 %) або декомпенсацією хронічної СН (12 %). У 25 % хворих реєструють гостре порушення мозкового кровообігу, у 12 % - гострий коронарний синдром (ГКС), у 4,5 % - внутрішньочерепну або субарахноїдальну кровотечу, у 4,5 % - еклампсію та у 2 % - розшарування аорти. У 83 % хворих спостерігають ураження одного з органів-мішеней, у 14 % - двох. Три та більше органів уражені приблизно у 3 % хворих з ускладненим ГК.

Епідеміологія

Завдяки розробленню та впровадженню в клінічну практику рекомендацій з лікування АГ на базі сучасних антигіпертензивних засобів суттєво знизилася частота реєстрації неускладнених та ускладнених ГК. Хоча статистичні дані останнім часом досить обмежені, вважають, що ГК хоча б раз у житті розвивається у 1-5 % хворих на АГ.

Таким чином, з огляду на частоту АГ у загальній популяції, ГК є досить поширеним невідкладним станом. В одному з досліджень ГК були причиною 27,5 % усіх госпіталізацій у відділення інтенсивної терапії лікарні загального профілю.

ГК частіше виникають у пацієнтів старших вікових груп, чоловіків та осіб негроїдної раси. Ускладнені ГК у чоловіків відзначають майже вдвічі частіше, ніж у жінок.

У більшості випадків причиною ГК є неадекватність призначеної антигіпертензивної терапії або недотримання режиму прийому препаратів. Так, у деяких дослідженнях понад 50 % пацієнтів з ГК не приймали рекомендованого лікування протягом як мінімум одного тижня до госпіталізації. Таким чином, неконтрольований АТ є основним фактором ризику розвитку ГК. Предикторами неадекватного контролю АТ були визначені старший вік, менша кількість антигіпертензивних препаратів, декомпенсований цукровий діабет, гіперліпідемія, СН та нефропатія.

Патофізіологія

Фактори, які призводять до значного та швидкого підвищення АТ у пацієнтів з ГК, до кінця не з'ясовані. У деяких випадках ГК може розвиватися de novo, хоча у більшості пацієнтів виявляли в анамнезі первинну або вторинну АГ.

Розвитком ГК можуть ускладнюватися такі захворювання та стани:

· гіпертонічна хвороба;

· захворювання нирок:

o паренхіматозні хвороби нирок,

o хронічний пієлонефрит,

o первинний гломерулонефрит,

o судинно-гломерулярні захворювання,

o тубулоінтерстиціальний нефрит;

· захворювання ниркових судин:

o стеноз ниркової артерії,

o фібромускулярна дисплазія,

o атеросклеротичне ураження;

· токсична дія лікарських препаратів та наркотичних засобів;

· вагітність;

· ендокринні захворювання;

· захворювання центральної нервової системи.

Вважають, що початковим етапом у розвитку ГК є стрімке підвищення системного судинного опору (за рахунок вивільнення гуморальних вазоконстрикторів із стінки судини) на тлі порушення нормальної авторегуляції АТ.

Як наслідок, значне та швидке підвищення внутрішньосудинного тиску спричинює пошкодження ендотелію, збільшення проникності стінки судини, активацію тромбоцитів, запуск каскаду зсідання крові і накопичення фібрину. Результатом цих процесів є прогресування ендотеліальної дисфункції з розвитком фібриноїдного некрозу артеріол та подальшим вивільненням великої кількості вазоконстрикторів (рис. 1). Якщо це хибне коло вчасно не розірвати, виникає тканинна ішемія з ураженням органів-мішеней та посилюються порушення авторегуляторних механізмів.

Рис. 1. Патогенез гіпертензивних кризів (зі змінами за C. Kitiyakara, N.J. Guzman) [21].

У розвитку та прогресуванні ГК важливу роль відіграють дисфункція ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), затримка натрію та рідини, гостре порушення барорефлексу на тлі автодизрегуляції.

У нормі РААС підтримує та регулює рівень АТ. Надлишок синтезу реніну стимулює вироблення великої кількості ангіотензину II, який є дуже потужним вазоконстриктором, що призводить до підвищення судинного опору та збільшення АТ. Високий рівень реніну (більше 0,65 нг·мл^-1·год^-1) визначається при так званому R-типі (реніновому типі) АГ та деяких видах ГК. При порушенні функціонування РААС, з патофізіологічної точки зору, виправданим є застосування адреноблокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або реваскуляризація/денервація/видалення ішемізованої нирки.

Навпаки, у пацієнтів з так званим V-типом АГ основну роль відіграє затримка натрію та рідини при нормальному або навіть дещо зниженому рівні реніну. Ці пацієнти найкращим чином відповідають на терапію діуретиками, блокаторами альдостерону, блокаторами кальцієвих каналів та адреноблокаторами. Артеріальний барорефлекс допомагає підтримувати АТ на належному рівні та запобігає значним його коливанням. Гостре порушення барорефлекторної відповіді в основному пов'язано з хірургічними втручаннями внаслідок пошкодження функції язикоглоткового та блукаючого нервів або при ендартеректомії сонних артерій, але можливе також на тлі гострого інсульту (порушення стовбурових функцій), при генетичних вадах хромафінної тканини, феохромоцитомі, променевій терапії голови, шиї або пухлинах гортані та глотки.

Підвищення АТ унаслідок гострого порушення барорефлексу може бути дуже значним (систолічний АТ (САТ) близько 300 мм рт. ст.) та іноді супроводжується значною брадикардією або блокадами серця. Для лікування цієї групи хворих рекомендовано використовувати центральні симпатолітики (клонідин, урапідил) для зниження АТ, а у випадку блокад серця - встановлення електрокардіостимулятора.

Велику роль у виникненні та прогресуванні ГК відіграє порушення авторегуляції локального мозкового, коронарного та/або ниркового кровотоку. В осіб з нормальним АТ авторегуляторні механізми центральної нервової системи зазнають перенавантаження у разі САТ понад 170-180 мм рт. ст., що призводить до набряку головного мозку з підвищенням внутрішньочерепного тиску (ВЧТ), головного болю, підвищеної судомної активності, енцефало- та ретинопатії.

Вторинні гіпертензивні кризи

Ішемічні ураження органів-мішеней (у результаті тромботичної оклюзії) можуть бути не лише наслідком, а й часто причиною розвитку ГК. Значне підвищення АТ спостерігають у хворих з ГКС, гострим інсультом, гострою СН. Можливий також розвиток ГК у результаті порушення функції щитоподібної залози, вживання токсичних речовин (кокаїну, амфетамінів, стероїдів), а також у разі різкої відміни деяких медичних препаратів (клонідину, адреноблокаторів). Причиною незначної (< 0,3 %) частини ГК є феохромоцитома.

Незважаючи на рідкісний характер захворювання (1 випадок на 500 000 населення), диференційна діагностика феохромоцитоми повинна проводитися у всіх хворих з ГК. Можливими причинами ГК є також стеноз ниркових артерій (< 1 % випадків), гострий гломерулонефрит, еклампсія-прееклампсія, стан після трансплантації нирки, післяопераційний період.

Діагноз. Найважливішим завданням початкового етапу діагностики є відокремлення хворих з ускладненими і неускладненими ГК, тобто пошук ознак можливого ураження органів-мішеней. Ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження у багатьох випадках дозволяють з'ясувати природу АГ, ступінь підвищення АТ, ураження того чи іншого органа-мішені, а також визначити план подальшого обстеження і лікування.

При зборі анамнезу захворювання необхідно звернути увагу на тривалість АГ; звичайні («робочі») рівні АТ; визначити можливі ураження органів-мішеней у минулому та супутні захворювання; деталізувати антигіпертензивну терапію, що проводиться, та її дотримання; визначити прийом ліків (симпатоміметиків, нестероїдних протизапальних засобів, трав'яних препаратів) або наркотичних засобів (кокаїну, амфетаміну, ефедрину), які могли спровокувати розвиток ГК. Причиною розвитку ГК може також стати різка відміна прийому адреноблокаторів та центральних симпатолітиків (рикошетна гіпертензія).

Симптоми, що виникають у хворих з ГК, можна умовно поділити на загальні та локальні. До загальних симптомів належать: почервоніння або блідість шкіри і обличчя, пітливість, запаморочення, серцебиття, сухість у роті, шум у вухах, страх, збудження, тремор тощо. Локальні симптоми залежать від ураження конкретного органа-мішені: ангінозний біль (нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда (ІМ), дисекція аорти), задишка (гострий набряк легенів), біль у спині (дисекція аорти), головний біль, порушення свідомості, вогнищева неврологічна симптоматика, нудота, блювання, порушення зору (внутрішньочерепна або субарахноїдальна кровотеча, гіпертензивна енцефалопатія), кровотеча (післяопераційна).

Фізикальне обстеження

Визначення АТ обов'язково повинно проводитися на обох руках. Суттєва різниця показників (більш ніж 20 мм рт. ст.) може свідчити про наявність розшарування аорти. Вимірювання АТ у різних положеннях (стоячи та лежачи) дозволить виявити приховане зневоднення, яке часто спостерігають у пацієнтів з ГК (посилення діурезу за рахунок компенсаторного виділення натрію). Треба ще раз підкреслити необхідність застосування манжети необхідного розміру для вимірювання АТ, оскільки використання замалої манжети може штучно збільшувати рівні АТ у пацієнтів з надлишковою масою тіла.

Обстеження серцево-судинної системи повинно також включати оцінку нових шумів та додаткових тонів. Так, діастолічний шум над аортою може підтвердити діагноз розшаровуючої аневризми, а наявність ритму галопу, посилення акценту другого тону над легеневою артерією або посилення систолічного шуму мітральної регургітації є ознаками прогресуючої СН. Ознаками прогресування СН також можуть виступати розширення яремних вен, збільшення печінки та посилення периферичних набряків. Розвиток гострої лівошлуночкової недостатності характеризується появою застійних хрипів у нижніх відділах або над всією поверхнею легенів. Під час ГК можуть виникати пароксизмальна тахікардія або фібриляція передсердь, що значно погіршує клінічну ситуацію у таких хворих.

Наявність атеросклеротичного процесу в будь-якому судинному басейні, особливо в курців, повинна застерегти щодо реноваскулярного характеру АГ. Підтвердженням цього діагнозу може бути наявність систолічного/діастолічного шуму над місцем проекції цих судин на передню черевну стінку.

Неускладнені ГК характеризуються відсутністю клінічних ознак гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, проте вони становлять потенційну загрозу життю хворого, оскільки несвоєчасне надання допомоги може призвести до появи ускладнень і смерті. Такі кризи супроводжуються, як правило, появою чи посиленням симптомів з боку органів-мішеней (інтенсивним головним болем, болями у ділянці серця, екстрасистолією) або з боку вегетативної нервової системи (вегетативно-судинні порушення, тремтіння, часте сечовиділення).

Відмінності у клінічній симптоматиці ускладнених та неускладнених ГК наведено в табл. 2.

Таблиця 2. Симптоми/ознаки у хворих з неускладненими та ускладненими гіпертензивними кризами [6]

Залежно від того, з боку яких органів з'явилися симптоми, виділяють церебральні та кардіальні неускладнені ГК. Гіпоталамічні пароксизми (за старою термінологією - діенцефально-вегетативні кризи) є проявом церебрального кризу. Підвищення CAT до 240 мм рт. ст. або діастолічного АТ (ДАТ) до 140 мм рт. ст. слід також розцінювати як ГК, незалежно від того, з'явилися симптоми з боку органів-мішеней чи ще ні, оскільки для кожного хворого воно є небезпечним. Загрозливим є також значне підвищення АТ у ранній післяопераційний період через ризик виникнення кровотечі.

Лабораторна діагностика

Проведення лабораторної діагностики дозволяє отримати додаткову інформацію щодо ураження органів-мішеней. Так, обов'язковим базисним аналізом є загальний аналіз крові з мікроскопічною оцінкою формених елементів на наявність шистоцитів, які свідчать про розвиток мікроангіопатичної гемолітичної анемії. Визначення загального рівня сечовини, креатиніну, електролітів допомагає у діагностиці ураження нирок. З цією метою важливо провести аналіз сечі на наявність гематурії та/або протеїнурії (тест-смужка), а також мікроскопічний аналіз сечі на наявність змінених чи незмінених еритроцитів. Зменшення об'єму циркулюючої крові та вторинний гіперальдостеронізм, який виникає внаслідок цього, можуть бути причиною гіпокаліємії та метаболічного алкалозу. Іноді гостра ішемія печінки на тлі ГК спричинює підвищення рівня печінкових трансаміназ (аспартатамінотрансферази та аланінамінотрансферази).

Додатковими аналізами крові є проведення токсикологічних, ендокринологічних досліджень, а також тесту на вагітність, які іноді допомагають у з'ясуванні причини ГК. Так, при підозрі на вторинний характер АГ додатково вимірюють рівень реніну, альдостерону чи катехоламінів.

Необхідність проведення інших інструментальних та лабораторних методів діагностики залежить від того, ураження яких органів-мішеней були виявлені або запідозрені при зборі анамнезу та фізикальному обстеженні (табл. 3).

Таблиця 3. Обов'язкові та додаткові обстеження у пацієнтів з гіпертензивними кризами

Слід пам'ятати, що проведення діагностичних процедур не повинно затягуватися, їх необхідно проводити паралельно з терапевтичними заходами.

Принципи ведення хворих з гіпертензивними кризами

Найважливішим питанням при лікуванні хворого з ускладненим чи неускладненим ГК є визначення швидкості й ступеня зниження АТ. Водночас сьогодні немає результатів високоякісних проспективних досліджень, які б вирішували це питання. Сучасні принципи лікування ГК базуються не тільки на абсолютних показниках підвищення АТ, а й враховують те, чи є ураження того чи іншого органа-мішені. У будь-якому випадку перед тим як розглянути рекомендовані темпи зниження АТ, незалежно від його вихідного рівня, при терапії пацієнтів з ГК необхідно орієнтуватися на загальний стан хворого, а не лише на показники АТ.

Лікування неускладнених ГК

Більшість пацієнтів із значним підвищенням АТ не мають ознак гострого ураження органів-мішеней, тобто мають неускладнені ГК. Терапія таких хворих може проводитися амбулаторно, але з обов'язковим повторним контролем стану пацієнта протягом 24 год. У разі неможливості амбулаторного контролю пацієнти повинні бути госпіталізовані. Хворого необхідно заспокоїти та розмістити у темному комфортному приміщенні. Рекомендовано повільне, поступове зниження АТ (протягом 12-24 год) шляхом перорального прийому антигіпертензивних препаратів. Швидке зниження АТ може призвести до порушення авторегуляції та спричинити значне зниження перфузії життєво важливих органів (мозок, серце, нирки), їх ішемії та розвитку інфаркту.

Швидке та значне зниження АТ є особливо небезпечним у пацієнтів старших вікових груп, із супутнім периферичним атеросклерозом, відомим атеросклеротичним ураженням вінцевих та мозкових судин, тобто з високим ризиком розвитку ішемічних ускладнень.

Найчастіше для лікування неускладнених ГК використовують каптоприл, клонідин, лабеталол та інші адреноблокатори, фуросемід (табл. 4).

Таблиця 4 Препарати, які використовують для лікування неускладнених гіпертензивних кризів

Застосування ніфедипіну короткої дії для лікування ГК протипоказане, оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати, у зв'язку з чим підвищується ризик ішемії мозкових або вінцевих судин.

У разі вегетативних порушень ефективними є седативні препарати, зокрема бензодіазепінові похідні, які можна використовувати per os або у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій, а також піроксан та дроперидол.

Лікування ускладнених гіпертензивних кризів

Догоспітальний етап

Основним завданням догоспітального етапу допомоги хворим з ускладненими ГК є швидка госпіталізація у блоки кардіореанімації або відділення інтенсивної терапії. Лікування хворих на цьому етапі повинно бути спрямовано на забезпечення життєво важливих функцій та усунення симптоматики з боку органів-мішеней, яка напряму загрожує життю хворого. При цьому зниження рівня АТ не є першочерговим завданням, навпаки - швидке зниження АТ є загрозливим для хворого та може посилити ішемію та дисфункцію органів-мішеней. Тобто, таких хворих треба лікувати симптоматично, а не ставити за мету зниження рівня АТ. У більшості випадків на догоспітальному етапі немає необхідності у застосуванні специфічної антигіпертензивної терапії, а усунення симптомів ураження органа-мішені приводить до зниження рівня АТ.

Алгоритм дій на догоспітальному етапі

1. Забезпечити прохідність дихальних шляхів та при потребі налагодити штучну вентиляцію легенів.

2. Покласти пацієнта в комфортне положення.

3. Забезпечити подачу кисню.

4. Забезпечити моніторування життєвих функцій та електрокардіограми.

5. Налагодити внутрішньовенний доступ.

6. Заспокоїти пацієнта. Треба забезпечити адекватне знеболення та в деяких випадках (наприклад, кокаїнова інтоксикація тощо) медикаментозну седацію. Препаратами вибору є морфіну гідрохлорид, фентаніл та діазепам.

7. Симптоматичне та антигіпертензивне лікування повинно проводитися згідно зі стандартами залежно від ураження органів-мішеней (табл. 5):

1. А. Рекомендоване внутрішньовенне введення препаратів. Препаратами вибору є лабеталол, нітрогліцерин, урапідил. У хворих з ознаками гіперволемії (гостра СН, набряк легенів) необхідне введення фуросеміду. Режими застосування вказані в табл. 6. Задля запобігання гіпотензії не рекомендовано використовувати нітрогліцерин протягом 48 год після останнього застосування інгібіторів 5-фосфодіестерази (силденафіл, тадалафіл та ін.).

2. Б. Через складність адекватного контролю темпів зниження АТ застосування антигіпертензивної терапії у хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.

3. В. Не рекомендовано сублінгвальне та внутрішньом'язове введення антигіпертензивних препаратів у зв'язку з непередбаченим фармакодинамічним ефектом.

4. Г. Застосування ніфедипіну короткої дії для лікування ГК протипоказано, оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати.

8. У разі виникнення гіпотензивної реакції рекомендоване внутрішньовенне введення сольових ізотонічних розчинів, за неефективності - симпатоміметиків та пресорних амінів.

гіпертензивний криза хвороба

Таблиця 5. Диференційований підхід до терапії хворих з ускладненими гіпертензивними кризами

Примітка. АТс - середній АТ; ТЛТ - тромболітична терапія.

Таблиця 6 Основні препарати для лікування ускладнених гіпертензивних кризів (зареєстровані в Україні)

Примітка. ХОЗЛ - хронічне обструктивне захворювання легенів; в/в - внутрішньовенно.

Госпітальний етап

Усіх хворих з ускладненими ГК необхідно госпіталізувати у блоки кардіореанімації або відділення інтенсивної терапії з можливістю постійного моніторування параметрів центральної гемодинаміки та життєво важливих функцій. Антигіпертензивну терапію здійснюють шляхом внутрішньовенного введення препаратів. Метою антигіпертензивної терапії більшості ускладнених ГК є зниження рівня середнього АТ на 20-25 % протягом 1-2 год. Треба уникати більш швидких темпів зниження АТ для попередження ятрогенної мозкової, ниркової та/або коронарної ішемії.

Якщо стан пацієнта залишається стабільним, можна продовжувати зниження АТ протягом наступних 2-6 год. Метою терапії є зниження АТ до «робочих» (характерних для пацієнта) рівнів протягом 24-48 год лікування. Симптоми й ознаки можливого ішемічного ураження органів-мішеней на тлі зниження АТ мають ретельно контролюватися протягом усього періоду спостереження.

Для лікування ускладнених ГК використовують низку медичних препаратів, які належать до різних класів та мають різні механізми дії. Антигіпертензивний препарат вибирають з урахуванням препарат-специфічних та пацієнт-специфічних факторів. До препарат-специфічних факторів відносять особливості фармакокінетики та фармакодинаміки препарату, а також можливі побічні ефекти й особливості введення препарату, контролю за його дією. «Ідеальний» антигіпертензивний препарат для лікування ускладненого ГК повинен вводитися внутрішньовенно, мати швидкий початок та припинення дії, легко титруватися, мати підтверджену ефективність, безпечність та прийнятну вартість. На цей час в Україні зареєстровано обмежену кількість препаратів, схвалених для застосування при ускладнених ГК, - нітрогліцерин, нітропрусид, лабеталол, есмолол, еналаприлат, урапідил. Основні характеристики препаратів представлено в табл. 6.

Основні характеристики, особливості використання та дозування, можливі побічні ефекти, а також цільові групи хворих для різних антигіпертензивних препаратів, зареєстрованих в Україні для лікування ускладнених ГК, представлено нижче.

Нітропрусид натрію

Цей препарат характеризується значною антигіпертензивною ефективністю, швидким початком та нетривалістю дії (період напіввиведення - 3-4 хв), тобто за фармакокінетичними особливостями наближається до ідеального засобу для лікування ускладненого ГК. Втім нітропрусид має низку властивостей, які значно обмежують його використання. Це і можливість швидкого виникнення тахіфілаксії, і необхідність використання спеціальних заходів для запобігання його деградації під дією світла, і утворення значної кількості цитотоксичних вільних радикалів у результаті надлишку оксиду азоту, але найголовніше - загроза інтоксикації ціанідами. Приблизно 44 % від загальної маси нітропрусиду становлять ціаніди, які вивільняються в організмі людини без участі ферментів. Вони блокують процеси клітинного дихання, що може клінічно виявлятися «безпричинною зупинкою серця», розвитком коми, енцефалопатії, судом або незворотної вогнищевої неврологічної симптоматики. На теперішній час немає достатньо чутливих та доступних методів моніторингу інтоксикації ціанідами. Тому нітропрусид натрію слід використовувати тільки за відсутності або неефективності інших антигіпертензивних препаратів, тривалість його введення повинна бути якомога коротшою, а швидкість інфузії - не перевищувати 2 мкг·кг^-1·хв^-1. Метаболізм ціанідів відбувається в печінці за наявності достатньої кількості тіосульфату. У разі необхідності застосування великих доз нітропрусиду натрію (4-10 мкг·кг^-1·хв^-1) або якщо тривалість інфузії перевищує 30 хв, рекомендують застосовувати тіосульфат натрію.

Нітропрусид натрію в основному використовують у хворих з набряком легенів або при розшаровуючій аневризмі аорти, коли необхідно швидко та значно знизити рівень АТ. Препарат зменшує мозковий кровообіг та підвищує рівень ВЧТ, що значно обмежує його використання у хворих з неврологічними гіпертензивними станами. У хворих на ішемічну хворобу серця нітропрусид може викликати значне зменшення регіонального кровотоку (ефект обкрадання). У зв'язку зі збільшенням летальності пацієнтів із гострим ІМ його застосування у цієї категорії хворих протипоказано.

Нітрогліцерин

Як і нітропрусид натрію, нітрогліцерин належить до нітровазодилататорів, але на відміну від попереднього не має вираженого артеріального ефекту (виявляється лише у великих дозах) та впливає в основному на венозний тонус, зменшуючи переднавантаження серця. В умовах зниження об'єму циркулюючої крові, що є характерною рисою всіх (окрім набряку легенів) ускладнених ГК, це призводить до зменшення серцевого викиду та є небажаним у хворих з порушеннями мозкового та ниркового кровообігу. При лікуванні ускладненого ГК внутрішньовенну інфузію нітрогліцерину слід починати зі швидкості 5 мкг/хв. Швидкість інфузії може збільшуватися на 5 мкг/хв кожні 3-5 хв - до 20 мкг/хв. Якщо зниження АТ є недостатнім, подальше підвищення швидкості інфузії проводять на 10 мкг/хв кожні 3-5 хв. Максимальна швидкість інфузії - 200 мкг/хв. Досягнення хоча б часткового антигіпертензивного ефекту на будь-якому етапі змушує уповільнити темпи збільшення швидкості інфузії, рекомендовані вище.

Фармакокінетика нітрогліцерину наближається до ідеального антигіпертензивного засобу. Ефект препарату реєструється вже через 2-5 хв від початку інфузії та триває 5-10 хв після її закінчення. Завдяки зменшенню переднавантаження, а також прямому коронаровазодилатуючому ефекту, нітрогліцерин є препаратом вибору в пацієнтів з ГКС (у більшості хворих у поєднанні з адреноблокаторами) та гострою СН (набряк легенів).

Суттєвою проблемою при використанні нітрогліцерину є розвиток толерантності до його дії, яка у деяких випадках розвивається дуже швидко від початку застосування.

Урапідил

Урапідил є препаратом з комбінованим механізмом: селективною блокадою адренорецепторів та центральною симпатолітичною дією. Антигіпертензивна активність урапідилу зумовлена зниженням судинного опору за рахунок блокади периферичних адренорецепторів та центральної симпатолітичної дії, яка реалізується через активацію серотонінових 5-НТ1А-рецепторів довгастого мозку. На відміну від інших вазодилататорів, за рахунок центральних механізмів дії урапідил не викликає розвитку рефлекторної тахікардії у відповідь на зниження АТ. Також урапідил не порушує мозкового, ниркового чи коронарного кровообігу, не впливає на рівень ВЧТ, має нейропротекторні властивості (препарат рекомендований Європейською організацією інсульту з метою зниження АТ, коригування гемодинаміки під час лікування гострого ішемічного інсульту) та не погіршує функцію ЛШ. Це дозволяє використовувати його для лікування ускладнених ГК з ураженням різних органів-мішеней. Введення препарату починають з внутрішньовенного болюсу 2-10 мл (10-50 мг). При недостатньому антигіпертензивному ефекті (через 5 хв) болюсне введення повторюють у дозі 2-10 мл (10-50 мг) до досягнення бажаного рівня АТ чи сумарної дози препарату 100 мг. За необхідності урапідил вводять крапельно, швидкість крапельного введення залежить від індивідуальної реакції АТ. Рекомендована максимальна початкова швидкість - 2 мг/хв. Підтримувальна доза - у середньому 9 мг/год. Ефект препарату при внутрішньовенному введенні починається на 2-й хвилині і триває 4-6 год. Урапідил слід обережно застосовувати у пацієнтів похилого віку, із супутньою патологією печінки та нирок. Протипоказаний при аортальному стенозі.

Есмолол є селективним блокатором адренорецепторів ультракороткої дії. Як адреноблокатор есмолол має негативний інотропний та хронотропний ефект та не впливає на тонус судин, що дозволяє використовувати його у комбінації з вазодилататорами. Введення препарату починають з дози 0,5-1,0 мг/кг протягом 1 хв, з наступною інфузією зі швидкістю 50 мкг·кг^-1·хв^-1. За необхідності можливе збільшення швидкості інфузії до 300 мкг·кг^-1·хв^-1. Ефект есмололу спостерігають уже через 1 хв. Препарат швидко метаболізується естеразами еритроцитів, тому дія препарату спостерігається лише протягом 10-20 хв. Есмолол використовують у пацієнтів з ГКС та збереженою систолічною функцією ЛШ, іноді - при розвитку АГ, коли збільшуються частота скорочень серця (ЧСС), АТ та серцевий викид у відповідь на гіперсимпатикотонію.

Протипоказаннями для застосування есмололу є брадикардія, блокади серця та декомпенсована СН. Використання адреноблокаторів у вигляді монотерапії на тлі гіперсимпатикотонії може спричинити вторинну стимуляцію адренорецепторів за рахунок вивільнення надлишку катехоламінів. У цьому випадку спостерігають констрикцію периферичних артерій, що супроводжується підвищенням рівня АТ та посиленням ішемії органів-мішеней, що може мати фатальні наслідки.

Лабеталол

Лабеталол - це препарат, який має властивості неселективного та селективного адреноблокатора. При внутрішньовенному використанні превалює адреноблокуючий ефект (співвідношення адреноблокади як 1/7). На відміну від справжніх адреноблокаторів, лабеталол майже не змінює серцевий викид, незначною мірою впливає на ЧСС та, на відміну від адреноблокаторів, не викликає рефлекторної тахікардії. Препарат майже не впливає на мозковий кровообіг та не підвищує ВЧТ, а також не порушує нирковий і коронарний кровообіг, що дозволяє використовувати його при більшості ускладнених ГК.

Застосування лабеталолу починають з навантажувальної дози 20 мг, яку вводять внутрішньовенно болюсно. У подальшому препарат використовують у вигляді повторних болюсних ін'єкцій від 20 до 80 мг, з інтервалом 10 хв, до досягнення бажаного рівня АТ, або у вигляді внутрішньовенної інфузії, починаючи зі швидкості 1-2 мг/хв і поступовим її збільшенням у разі неефективності. Гіпотензивний ефект препарату починається через 2-5 хв, сягає максимуму через 5-15 хв та триває 2-4 год. Лабеталол знешкоджується у печінці шляхом зв'язування з глюкуроновою кислотою.

Еналаприлат

Еналаприл належить до інгібіторів АПФ, які перешкоджають утворенню сильного вазоконстриктора ангіотензину ІІ з ангіотензину І. Частково ефект цих препаратів також зумовлений вазодилатуючим ефектом брадикініну, рівень якого підвищується в результаті блокади АПФ.

Еналаприл використовують у дозі 1,25 мг (внутрішньовенне введення протягом 5 хв) кожні 6 год. З огляду на фармакокінетичні характеристики, еналаприл лише умовно можна віднести до препаратів для лікування ускладнених ГК. Він характеризується тривалим часом до початку (15-30 хв) і піку (до 4 год) гіпотензивного ефекту та значною тривалістю дії (12-24 год), що, з одного боку, не дозволяє у стислий термін досягнути бажаного ефекту, з другого - ускладнює ведення хворих при розвитку гіпотензії. Більший гіпотензивний ефект еналаприлу спостерігають у пацієнтів з високим рівнем ангіотензину ІІ та підвищеною активністю реніну в плазмі крові. Саме ця категорія хворих потребує ретельного моніторування АТ для запобігання гіпотензії. Максимальна доза еналаприлу - 5 мг внутрішньовенно кожні 6 год. Початкова доза еналаприлу в пацієнтів, які приймають діуретики, та у пацієнтів з порушенням функції нирок (кліренс креатиніну 30 мл/хв) повинна бути знижена до 0,625 мг. При недостатній ефективності вводять повторно 0,625 мг еналаприлу через 1 год і потім 1,25 мг кожні 6 год.

Еналаприл зазвичай використовують як препарат другого ряду в пацієнтів з декомпенсованою СН та у хворих з неврологічними гіпертензивними станами, а також у пацієнтів з неускладненими ГК. Внутрішньовенне введення еналаприлу не рекомендоване у пацієнтів з гострим ІМ та білатеральним стенозом сонних артерій. Інгібітори АПФ протипоказані при вагітності, тому їх не використовують для лікування еклампсії та прееклампсії.

Література

1. Український кардіологічний журнал №1. - 2012. - Консенсус Асоціації кардіологів Україи та Української асоціації боротьби з інсультом.

2. Lloyd-Jones D.M., Evans J.C., Levy D. Hypertension in adults across the age spectrum: current outcomes and control in the community // JAMA. - 2003. - Vol. 290. - P. 199-206.

3. Shayne P.H., Pitts S.R. Severely increased blood pressure in the emergency department // Ann. Emerg. Med. - 2003. - Vol. 41 (4). - P. 513-529.

4. Webster J., Petrie J.C., Jeffers T.A., Lovell H.G. Accelerated hypertension - patterns of mortality and clinical factors affecting outcome in treated patients // Q. J. Med. - 1993. - Vol. 86. - P. 485-493.

Размещено на Allbest.ru