Стационарное лечение инфекции мочевыводящих путей

Размещено на http://allbest.ru/

Формальные данные

Возраст:16 лет.

Дата рождения: 24.09.1996.

Пол: жен.

Национальность: русская

Место жительства: Советский район, ул. О.Дундича

Дата поступления в стационар: 11:50 13.10.2012 г

Диагноз направления: Инфекция мочевыводящих путей.

Диагноз клинический: Основное заболевание: инфекция мочевыводящих путей.

Результаты лечения: улучшение (на момент окончания курации)

Прогноз: благоприятный

Предъявлены жалобы на прерывистое мочеиспускание, боли в пояснице.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 6.10.12 когда появились вышеперечисленные жалобы. Ни в какие лечебные учреждения не обращалась, пока боли не усилились.12.10.12 обратилась в поликлинику, где после рентгеновского снимка и анализ мочи была направленна в ДГКБ№1 с диагнозом инфекции мочевыводящих путей. В стационар поступила с данными жалобами.

Акушерский анамнез

Второй по счету ребенок в семье. Беременность протекала без осложнений.



Семейный и биологический анамнез. Наследственность

Наследственная патология никогда не диагностировалась, врождённых аномалий нет. Алкоголизма, психических заболеваний, туберкулёза, аллергии у родственников нет. Беременность протекала с токсикозом в первую половину. Роды запланированные.

Трансфузионный анамнез

Переливание крови, её заменителей, имунноглобулинов не проводилось. Оперативных вмешательств не проводилось.

Социальный анамнез

В семье 3 человека, проживают в частном доме, 2 комнаты, благоустроенный. Дефектов освещённости, отопления нет. Ребёнок ухожен, одет соответственно возрасту. Полноценность питания под вопросом: не получено точных данных о перечне получаемых продуктов.

Аллергологический анамнез

Пищевая аллергия (на что не знает). Эпидемиологический анамнез.

Контакта с инфекционными больными за последние 3 недели не было. За пределы города не выезжала.

Объективное исследование

Кожа, её производные и видимые слизистые оболочки.

Кожа бледно-розового цвета, чистая, без патологических элементов. Сосудистый рисунок слабо выражен. При пальпации нормальной влажности, тёплая, толщина в области тыла кисти и локтевого сгиба --- 2мм, эластичная. Тургор кожи сохранен. Ногти без исчерченности, гладкие, блестящие, заусенец нет, ногти доходят до конца ногтевой фаланги, подстрижены на руках и ногах.

Волосы чистые. Слизистые оболочки конъюнктив, слухового прохода, полости рта чистые, язык без налёта.

Сердечнососудистая система

При общем осмотре цианоза, акроцианоза не обнаружено, одышка не отмечена. Сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено. Верхушечный толчок слабо пульсирует в IV межреберье. Периферических отёков нет. Сосудистый рисунок на теле слабо выражен. При пальпации пульс симметрично определяется на височных артериях, aa. carotis externa et interna, aa. subclavicularis, aa. humeri, aa. radialis, брюшная аорта пальпируется, aa.femoris и стопные артерии определяются синхронной пульсацией. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье по левой срединно-ключичной линии, пульс 76 в минуту. Патологической пульсации основания сердца не обнаружено.

Перкуссия сердца без особенностей.

Границы сердца:

Левая-на 0, 5 см. кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя-3 межреберье

Поперечник относительной тупости сердца 5см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2ом межреберье, по соответствующим краям грудины.

Поперечник сосудистого пучка 3,5 см.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании выслушиваются нормальные тоны сердца.

Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Артериальное давление

Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Заключение:

Патологических отклонений не выявлено.

Методы обследования

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Анализ мочи по

3.Анализ мочи по Нечипоренко

4.Анализ мочи по Зимницкому

5.Бак посев мочи(трехкратный).

6.Копрограмма

7.Узи почек, мочевого пузыря

8.Мазок флоры носоглотки

9.Урография в/в



Лабораторные исследования

Анализ крови клинический. Дата: 15.10.2012 г.

Показатель Результат Норма

Гемоглобин 125 г/л (М - 130.0--160.0 г/л, Ж - 120.0-140.0 г/л)

Эритроциты 4.0( cdot 10 12 М - (4.5-5.0) cdot 10 12 , Ж - (3.7-4.7) cdot10 12)

Цветовой показатель 0.9 (0.86--1.05)

СОЭ 3мм (М - 1-10 мм/ч, Ж - 2-15 мм/ч)

Лейкоциты 5.2 cdot 10^ 9 (4.0-8.8) cdot 10 9

Нейтрофилы палочкоядерные 2 % 1-6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 56% 47-72 %

Эозинофилы 1 % 0.5--5 %

Лимфоциты 35 % 19--37 %

Моноциты 6 % 3--11 %

Абсолютные количества:

Нейтрофилы 3,016*109/л

Эозинофилы 0,052*109/л

Базофилы 0

Моноциты 0,312*109 /л

Лимфоциты 1,82*109/л

Заключение: в пределах нормы

Анализ мочи клинический. Дата: 15.10.2012 г.

Показатель Результат Норма

Цвет мочи соломенно-желтый (соломенно-желтый)

Прозрачность Мутная (прозрачная)

Сахар отр.

Белок отр.

рН 7.0 5--7

Лейкоциты 0-1

Заключение: изменений не обнаружено.

Биохимический анализ крови. Дата: 15.10.2012г.

Общий белок плазмы 75.7 г

Глюкоза 4.4 ммоль/л

Кальций 2.5 ммоль/л

Фосфор 1.26 ммоль/л

Заключение: норма.

Анализ кала клинический. Дата: 15.10.2012 г.

Показатель Результат Норма

яйца аскарид отр.

Заключение: норма

рН 6.5 5--7

Заключение: изменений не обнаружено.

Посев Мочи. Дата: 16.10.2012 г.

Заключение: Инфекция мочевыводящих путей.

Узи Почек и Мочевого пузыря:

Заключение: Повышенная подвижность правой почки.

мочевыводящий стационар лечение пациент

Дневник Курации

6 день в стационаре

18.10.12

t-36,6 C

ЧДД 16

ЧСС 98 уд/мин

Ад 100/90 мм.рт.ст.

По словам больной-общее состояние улучшилось(Болей в пояснице и животе нет).

Состояние средней тяжести.

Кожа влажная, теплая, чистая.

Миндалины бледно-розового цвета, чистые ,не выходят из-за небных дужек.

Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, чистая. Дыхание везикулярное над всеми полями легких. Хрипов нет .Тоны сердца ритмичные-не приглушены. Патологических шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит из под края реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное ,уряженное(3-4 раза в день).Стул регулярный, оформленный 1 раз в день.(со слов ребенка).

7 день в стационаре.

19.10.12

t-36,8 C

ЧДД 19

ЧСС 76 уд/мин

АД 110/80 мм.рт.ст.

Состояние средней тяжести.

Кожа влажная, теплая, чистая.

Миндалины бледно-розового цвета, чистые , не выходят из-за небных дужек.

Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, чистая. Дыхание везикулярное над всеми полями легких. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные-не приглушены. Патологических шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит из под края реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное, уряженное(3-4 раза в день).Стул регулярный ,оформленный 1 раз в день.(со слов ребенка).

На момент окончания курации у больной наблюдалась положительная динамика заболевания(пропали боли в пояснице, мочеиспускания без затруднений и болей. Прогноз заболевания благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...