Ревматическая болезнь сердца с преобладанием стеноза
Общее состояние и нервно-психическая сфера. Системы органов дыхания, кровообращения и пищеварения. Мочевыделительная, опорно-двигательная, эндокринная и лимфатическая системы. Объективное исследование больной. Диагноз - ревматическая болезнь сердца.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 15.02.2013 |
| Размер файла | 32,8 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
27
Размещено на http://www.allbest.ru/
Паспортная часть
ФИО больной возраст 58 лет
Национальность русская
Семейное положение замужем
Образование высшее
Профессия пенсионерка, находиться на инвалидности 2 группы
Домашний адрес
Время поступления в клинику 25.08.05.
Дата курации 13.09.05.
Жалобы
Главные жалобы
Больная предъявляет жалобы на боли в области сердца, экспираторную одышку при легкой физической нагрузке , перебои и сердцебиение. Дополнительные жалобы: на слабость, быструю утомляемость, недомогание.
Расспрос по системам:
Общее состояние и нервно-психическая сфера.
Общее состояние больной удовлетворительное. Больная спокойная, уравновешенная, внимательная, резких смен настроения нет. Головные боли отсутствуют, память не снижена.
Система органов дыхания.
Больная предъявляет жалобы на появляющийся по утрам кашель, сухой ,громкий, иногда до рвоты, одышку при легкой физической нагрузке. Болей в груди и спине не отмечает. Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет.
Сердечно-сосудистая система.
Больная предъявляет жалобы на боли в области сердца ,появляющиеся при физической нагрузке, иррадиирующие за грудину. Характер болей: тупые ,сопровождающиеся холодным потом. Приступы купировались приемом корвалола.
Ощущает перебои в деятельности сердца. Отеки на ногах появляющиеся вечером.
Система органов пищеварения.
Боли и жжение в языке отсутствуют. Зубы не болят. Аппетит переменный. Глотание и прохождение по пищеводу свободное. На боли в животе не жалуется. Стул регулярный, самостоятельный. Испражнения плотные, сформированные.
Мочевыделительная система.
Боли в поясничной области отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено, 4 раза в день, преобладает дневной диурез. Цвет мочи светло-желтый, моча без примесей. Наличие непроизвольного мочеиспускания отрицает.
Опорно-двигательная система.
На боль в костях, в суставах, припухлость суставов, ограничение движений больная не отмечает..
Эндокринная система.
Нарушения роста, веса больная не отмечает. Изменения половых признаков отсутствуют.
Лимфатическая система.
Уплотнения, увеличения и болезненности в области лимфоузлов и глоточного кольца не отмечает.
Органы чувств.
Зрение и слух нормальные, обоняние, осязание и вкус не нарушены. Температурная и болевая чувствительность умеренные.
Anamnesis morbi
Со слов больной, впервые ревматизм был диагносцирован в 10 летнем возрасте. заболела после перенесенной ОРВИ. Ревматизм не лечился..
В 1966 году выявили приобретенный порок сердца, когда она поступила в стационар ККБ с жалобами на сердцебиение, удушье. По поводу стеноза митрального клапана была прооперирована в 1967году.После оперативного лечения была выписана с положительной динамикой..
С 1986-2000 гг. (в г. Хабаровске) регулярно наблюдалась у кардиолога ЖД поликлиннике .
В 25.08.05 году перенесла ангину. После чего в течении 10 дней увеличилась одышка, слабость. Больная лечилась самостоятельно мокропеном, бисептолом и народными средствами. Лечение было не эффективно.
4.09.05 обратилась в железно-дорожную больницу для обследования и дальнейшего лечения.
Anamnesis vitae
Родилась 02/10/46 года в Приморском крае . Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Возраст родителей к моменту ее рождения: мать - 20, отец - 26 лет. Жилищно-бытовые условия отмечает как удовлетворительные. Пошла в школу с семи лет. После одиннадцатого класса поступила в Институт.
Алиментарный анамнез: питание полноценное, регулярное, три раза в день
Аллергологический анамнез не отягощен: аллергологических заболеваний у больной и родственников не отмечает. Повышенной чувствительности на переливания крови, введение сывороток, вакцин, медикаментов не наблюдается. Аллергические реакции на пищевые продукты, напитки, запахи, косметические средства, пыльцу растений отрицает.
Перенесенные заболевания:В детстве пренесла ветряную оспу, корь, гепатит Б. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Простудными заболеваниями болеет 4-5 раза в год.
Эпидемиологический анамнез:
По словам больной, последние 2 месяца контакта с инфекционными больными неимела. Укусам несекомых и грызунов не подвергалась. Возможность инфицирования в условиях быта, использования воды и пищевых продуктов отрицает.
Семейный анамнез:
Наличее в семье хронических, опухолевых, психических заболеваний, а также заболеваний крови отрицает. мама и бабушка больной умерли от инфаркта миокарда.
Наркологический анамнез.
Не курит, алкогольными напитками не злоупотребляет. Употребление наркотических веществ и токсикоманию отрицает.
Status praesens
Объективное исследование больной.
Общий осмотр:
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Больная общительная, охотно, грамотно и своевременно отвечает на заданные ей вопросы. Мысли связные, выражение лица спокойное. Осанка правильная, походка ровная, координация не нарушена. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции ( эпигастральный угол приближается к 90, над- и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки умеренно прилегают к грудной клетке). Питание нормальное ( толщина кожной складки у реберной дуги 2 см, у пупка 2,5 см ). Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки.
Кожа бледно-розовой окраски, нормальной пигментации, чистая, теплая, гладкая, нормальной влажности, эластичная, умеренно-плотная, средней толщины, тургор кожи в норме, целостность не нарушена. Сыпи, шелушения, эритемы, розеул, пустул, папул, везикул, волдырей, петехий,кровоподтеков, эрозий, расчесов не обнаружено. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, равномерно. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом, кожа волосистой части головы чистая, волосы и ногти не изменены.
Отеки выявлены на нижних конечностях, на лице и верхних конечностях не выявлены. Слизистая оболочка ушной и носовой области бледно-розового цвета, чистые, наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слизистая оболочка полости рта и глотки бледно-розового цвета. Язык чистый.
Лимфатическая система:
Пальпируются подчелюстные, подбородочные, околоушные лимфоузлы овальной формы 1 на 0,5 см, эластичной консистенции, не спаянные с подлежащими тканями, безболезненные. Затылочные, задние и передние шейные, надключичные и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышечная система:При осмотре - умеренное развитие мышечной системы, при пальпации мышцы безболезненные, мышечная сила и тонус сохранены, расстройств функции нет ( тремор, судороги, парличи, парезы отсутствуют ).
Костно-суставная система:При исследовании суставов припухлости, деформации и гиперемии кожи в области суставов нет, локального повышения температуры не отмечается. Болезненности, хруста и флюктуации в области суставов не отмечается. Дефектов, искривлений, деформации костей черепа, грудной клетки, костей таза и конечностей при осмотре и пальпации не выявлено. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике сохранены.
Антропометрические измерения:
Рост 165 см
Вес 60кг
Специальный осмотр:
осмотр глаз: склера глаз не гиперемирована, глазная щель в норме ( 2 см).
Зрачки симметричны, живо реагируют на свет, слезотечения, конвергенции нет, пучеглазие, западение глазного яблока отсутствует. Веки бледно-розовые, не отечные, ксантомы отсутствуют, шелушения нет.
Осмотр области носа :Нос нормальной формы и размеров, деформации нет. Кожа носа бледно-розовая, высыпания и шелушение отсутствуют. Слизистая носовой полости бледно-розового цвета, чистая, умеренно-влажная, носовые ходы без отделяемого. Дыхание через нос свободное, крылья носа не участвуют в акте дыхания.
Осмотр полости рта :Губы бледно-розового цвета, явно выраженных трещин на губах и в углах рта нет. Слизистая ротовой полости и глотки бледно-розового цвета. Язык чистый, бледно-розового цвета. Зубы здоровые.
Осмотр области шеи : Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация яремных вен, увеличение лимфоузлов и щитовидной железы визуально не определяется.
Система органов дыхания : При статическом осмотре: грудная клетка правильной формы, нормостеническая ( над- и подключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол приближается к 90, лопатки умеренно прилежат к грудной клетке ), ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены ( 2 см ), грудная клетка симметрична ( обе ее полвины выглядят одинаково).
При динамическом осмотре грудной клетки: тип дыхания грудной, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, частота дыхательных движений 25 в минуту, дыхание через нос свободное, безшумное, ритмичное, поверхностное, вдох короткий, выдох длинный. Крылья носа и вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвуют.
При пальпации грудная клетка эластичная, резистентная, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации по ребрам, межреберным промежуткам и грудным мышцам не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, проводится одинаково, равномерно на симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный перкуторный звук над всей поверхностью легочной ткани.
При топографической перкуссии легких: высота стояния верхушек правого и левого легких спереди расположена на 3,5 см выше ключиц, сзади - на уровне 8-го шейного позвонка ( остистого отростка ); ширина полей Кренига справа и слева - 5,5 см. нижние границы легких:
|
Топографические линии |
Левое легкое |
Правое легкое |
|
|
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная |
4 межреберье 6 межреберье 7 межреберье 8 межреберье 9 межреберье 10 межреберье 11 межреберье |
5 межреберье 6 межреберье 7 межреберье 8 межреберье 9 межреберье 10 межреберье 11 межреберье |
Подвижность нижнего края легких:
по передней подмышечной линии - 3,5 см
по средней подмышечной линии - 4 см
по задней подмышечной линии - 4 см
При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом над всей поверхностью легочной ткани, за исключением: межлопаточной области на уровне Th3 - Th4, где в норме выслушивается тихое бронхиальное дыхание, и в области верхушки правого легкого, где выслушивается бронховезикулярное дыхание. Бронхофония усилена спереди и справа, вследствии того, что правый бронх короче и шире. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца: сердечный горб отсутствует, сердечный и верхушечный толчок не визуализируются. При осмотре сосудов: пульсация дуги аорты в области вырезки грудины, пульсация сонных артерий, пульсация и набухание яремных вен, ретростернальная и эпигастральная пульсация, расширение подкожных вен туловища и конечностей визуально не определяются. Симптом Мюсси (болезненность в точке диафрагмального нерва - между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы ) отрицательный.
При пальпации сердца: верхушечный толчок локализуется в 5-м межреберье смещен кнаружи от левой среднеключичной линии, высокой амплитуды и силы, разлитой, резистентный.. Симптом «кошачьего мурлыканья» пальпаторно определяется во время диастолы на верхушки сердца в положении на левом боку.
При пальпации лучевых артерий: пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частотой 102 в минуту, умеренного наполнения и напряжения. При пальпации подмышечных артерий: пульс одинаковый в обеих подмышечных ямках, ритмичный, частотой 102 в минуту, умеренного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. При пальпации бедренных, подколенных, тыльных артерий стопы: пульс одинаковый на обеих конечностях, частотой 102 в минуту ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, сосудистая стенка резистентна и вне пульсовой волны не прощупывается.
При пальпации общих сонных артерий и правой и левой поверхностных височных артерий: пульс одинаковый с обеих сторон, частотой 102 в минуту ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, сосудистая стенка резистентна и вне пульсовой волны не прощупывается. Капиллярный пульс отрицательный.
При перкуссии сердца:
правая граница относительной тупости сердца расположена в 4-м межреберье на 0.5 см кнаружи от правого края грудины
верхняя граница относительной тупости сердца находится в 3-м межреберье между грудинной и окологрудинной линиями слева.
Левая граница относительной тупости сердца расположена в 5-м межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии
Правый контур сердечно-сосудистого пучка отстоит от передней срединной линии в 1-3 межреберьях на 3 см, в 4-м межреберье - на 4 см
Левый контур сердечно-сосудистого пучка отстоит от передней срединной линии в 1-2 межреберьях на 3 см, в 3-м межреберье - на 4 см, в 4-м межреберье - на 7 см, в 5-м межреберье - на 8,5 см
Определение размеров сердца:
Поперечник - 13,5 см
Длинник - 14 см
Высота сердца - 10 см
Ширина - 11см
Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье - 6 см
Конфигурация сердца нормальная.
При определении границ абсолютной тупости сердца:
Правая граница расположена в 4-м межреберье у левого края грудины
Верхняя - в 4-м межреберье слева между грудинной и окологрудинной линиями
Левая граница абсолютной тупости сердца расположена на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
При аускультации сердца: выслушиваются два тона и две паузы. Тоны сердца аритмичные и приглушенные. В 1-ой (место, выслушивания митрального клапана на верхушке сердца в 5-м межреберье на 1,5 - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии ) и 4-ой (выслушивание трехстворчатого клапана в месте прикрепления мечевидного отростка к грудине ) точках аускультации первый тон более продолжительный, выслушивается после длинной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. Во 2-ой ( место, выслушивания аортального клапана во 2-ом межреберье у правого края грудины ) и 3-ей (выслушивание клапанов легочной артерии во 2-ом межреберье у левого края грудины ) и 5-ой (дополнительная точка, выслушивания аортального клапана в 3-м межреберье слева у грудины ) точках аускультации 2-й тон более громкий, менее продолжительный, акцент второго тона над легочной артерией, выслушивается после короткой систолической паузы.
Сердечные шумы, шум трения перикарда не выслушивается.
Артериальное давление:
На правой плечевой артерии - СД 120 мм. рт. ст., ДД 80 мм. рт. ст.
На левой плечевой артерии - СД 120 мм. рт. ст., ДД 80 мм. рт. ст.
Пульсовое давление:
Слева 40 мм.рт.ст.
Справа 40 мм. рт.ст. ревматический болезнь сердце кровообращение
Исследование органов брюшной полости:
При статическом осмотре живота: живот правильной формы, обычных размеров, симметричный. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен живота, «сосудистые звездочки» не определяются. Симптом «голова медузы» ( расширенные вены, видимые через истонченную кожу брюшной стенки ) отрицательный.
При динамическом осмотре живота: мышцы живота симметрично участвуют в акте дыхания. Кожа живота умеренно влажная, чистая, бледно-розовая, тургор кожи в норме.
При поверхностной пальпации живота: в левой и правой подвздошной, левой и правой боковой, в левом и правом подреберье, в собственно эпигастральной, надлобковой и околопупочной областях живот мягкий, безболезненный. Симптом Менделя и симптом Щеткина-Блюмберга ( шум трения брюшины в области проекции желчного пузыря на брюшную стенку, раздражение брюшины ) отрицательный.
При методической топографической глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области на протяжении 12 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, легко смещаемая, не урчащая вялая и редкая.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластичного, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром 3,5 см, безболезненного, умеренно подвижного, не урчащего.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в правом и левом флангах в виде подвижных, умеренно плотных, эластичных безболезненных цилиндров диаметром 3 см, не урчащих.
Поперечно-ободочная кишка для методической топографической глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско не доступна.
Нижняя граница желудка, определяемая методом аускультоперкуссии, расположена на 3,5 см выше пупка.
Пальпаторное исследование большой кривизны желудка и привратника производится методом глубокой скользящей пальпации. Положение большой кривизны желудка совпадает с положением нижней границы желудка, найденной методом аускультоперкуссии и находится на 3,5 см выше пупка. Привратник расположен в треугольнике, образованном нижним краем печени справа от средней линии, средней линией тела и поперечной линией, проведенной на 3 см выше пупка, в области правой прямой мышцы живота и прощупывается в виде тяжа болезненного, умеренно подвижного, не урчащего.
Наличие свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии и флюктуации не выявлено.
При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а так же систолический шум над брюшной аортой и мезентериальными артериями отсутствует.
Шум плеска методом суккуссии над желудком не определяется.
Исследование печени:
Визуально области проекции печени на переднюю брюшную стенку ( правое подреберье и собственно эпигастральная область ) и переднюю поверхность грудной клетки не изменены. Ограниченное или диффузное выбухание в этих областях, расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияния, «сосудистые звездочки» не обнаружены.
При перкуссии печени: верхняя граница расположена на уровне 4-го ребра по среднеключичной линии справа (первая точка); нижняя граница находится по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги (вторая точка). Третья точка определяется восстановлением перпендикуляра из первой точки на переднюю срединную линию. Четвертая точка располагается по передней срединной линии на границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком. Пятая точка располагается по левой реберной дуге на уровне 8-го ребра.
При определении размеров печени по Курлову:
Первый размер ( расстояние между верхней и нижней границами по правой среднеключичной линии ) - 9 см.
Второй размер ( по передней срединной линии ) - 8 см
Третий размер ( расстояние между 3 и5 точками по реберной дуге ) - 8 см.
При пальпации печени по методу Образцова - Стражеско нижний край печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 см ниже реберной дуги, мягкий, эластичный, острый, ровный, легко подворачивающийся и нечувствительный.
Исследование желчного пузыря : Визуально в области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха при фиксации этой области изменений не обнаруживается. При поверхностной пальпации резистентности и болезненности в области проекции желчного пузыря не выявлено, желчный пузырь как и при глубокой пальпации, не прощупывается. Симптомы Кера , Образцова - Мерфи ( резкая боль при введении кисти рук в область правого подреберья на высоте вдоха ), Василенко ( резкая боль при покалачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха ), Грекова - Ортнера ( боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге ), Мюсси ( френикус-симптом) отрицательные.
Исследование поджелудочной железы : При пальпации в области проекции поджелудочной железы по Гротту железа не пальпируется, болезненность в зоне Шоффара, точке Депсардена, в зоне Губергрица - Скульского, в точках Мейо - Робсона не наблюдается. Симптомы «поворота», Гротта, Кулена, Кача, Френкеля и Керте отрицательные.
Исследование селезенки : Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку ( по Сали ) не пальпируется. Симптом Рогозы отрицательный.
При перкуссии - верхняя граница по левой средней подмышечной линии находится на уровне 9-го ребра, нижняя - на уровне 11-го ребра, края селезенки на уровне 10-го ребра сзади находятся на лопаточной линии, сзади по передней подмышечной. Размеры селезенки по Курлову: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.
Мочевыделительная система : Поясничная область при осмотре не изменена. При проникающей пальпации в положении пациента лежа ( по Образцовву-Стражеско) и стоя (по Боткину) почки не пальпируются. Пальпация в проекции верхних, средних и нижних мочеточниковых точек безболезненна. Симптом поколачивания по пояснице на уровне 12-го ребра отрицательный. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется.
При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
Эндокринная система : При осмотре больной признаков акромегалии, гигантизма, карликовости, кахексии, ожирения, глазных симптомов ( Грефе - появление белой полоски склеры между краем века и краем роговой оболочки при движении глазного яблока книзу; Штельвага - редкое мигание; Кохера - обнаружение участка склеры между нижним краем верхнего века и верхним краем радужной оболочки при фиксации зрением предмета, перемещаемого вверх; экзофтальма - пучеглазие; сужения глазной щели; Мебиуса - отхождение глазного яблока в сторону при фиксации зрением медленно приближающегося предмета ), повышенной влажности или сухости кожи, гиперпигментации не обнаружено. У больной оволосенение по женскому типу; выпадение ресниц, бровей, волос на голове не отмечается.
При осмотре передней поверхности шеи диффузного или очагового выбухания в области проекции щитовидной железы не наблюдается.
При ориентировочной пальпации щитовидная железа мягкая, эластичная, поверхность ее гладкая, узлов нет.
При специальном пальпаторном исследовании: щитовидная железа подвижна при глотании, не пульсирующая, безболезненная.
При перкуссии загрудинно расположеная струма (зоб) не обнаруживается.
При аускультации над щитовидной железой тоны и шумы, обусловленные ускоренным током крови и усиленным кровоснабжением железы, не выслушиваются.
Предварительный диагноз
Ревматическая болезнь сердца. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза.
План лабораторных и инструментальных методов исследования
Лабораторные методы исследования:
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови (об.белок,альбумины,глобулины,мочевина,креатинин,мочевая кислота,ASAT,ALAT,в-липопротеиды,сахар,фибриноген,ПТИ,HbsAg)
Анализ мочи
ССАС
Кал на яйца гельминтов
Кровь на ВИЧ
Кровь на ЭДС
Группа крови и резус-фактор
Инструментальные методы исследования
ЭКГ.
ЭХОКГ
Флюорография сердца в 4 - х проекциях
Доплерэхокардиография
УЗИ почек
Результаты полученных лабораторных методов исследования
а) Клинический анализ крови: норма:
эритроциты - 4,12 10 /л 3,7-4,7 10 /л
гемоглобин - 131г/л 130-160 г/л
цветной показатель - 0,95 0,86-1,05
СОЭ - 17мм/ч 1-10мм/ч
Лейкоциты - 3,1 10 /л
Нейтрофилы:
Юные - 2%
Миелоциты - 0
Палочкоядерные - 2% 1-6%
Сегментоядерные - 63% 45-70%
Эозинофилы - 1% 0-5%
Базофилы - 1%
Лимфоциты - 29% 18-40%
Моноциты - 2% 2-9%
Б) биохимический анализ крови:
Общий белок - 95 г/л 70-90г/л
Альбумины - 40,6%
Глобулины - 58%
Мочевина - 5 ммоль/л 4,2-8,3ммоль/л
Креатинин - 0,79ммоль/л 50-115ммоль/л
Мочевая кислота - 0,20 ммоль/л
ASAT - 0,7 ммоль/л 0,1-0,45ммоль/л
ALAT - 0,8 ммоль/л 0,1-0,68ммоль/л
в-липопротеиды 5,4 г/л <2,2ммоль/л
Сахар - 5,9 ммоль/л
Фибриноген - 2,5 г/л
ПТИ - 86%
Hb s Ag - отрицательный
В) клинический анализ мочи:
Цвет - соломенно-желтый
Удельный вес - 1,020
Реакция - кислая
Белок - отрицательный
Сахар - отрицательный
Желчные пигменты - отрицательные
Микроскопия осадка:
Эпителиальные клетки - ед. в поле зрения (плоские)
Полиморфные клетки -
Лейкоциты - ед. в поле зрения
Эритроциты -
Цилиндры -
Клетки почечного эпителия -
Соли:
оксалаты +
Слизь -
Бактерии -
Г) САСС:
Протромбиновое время 15
Фибриноген 4,0%
АПТВ 42
Тромбиновое время 23
Свгепарин 9
Д)Кал на яйца гельминтов: отрицательный
Е) Кровь на ВИЧ: отрицательна
Ж) Кровь на ЭДС: отрицательна
Результаты инструментальных методов исследования
ЭКГ: синусовая тахикардия,ЧСС-106 ударов в минуту, смещение вниз сегмента ST,расширение зубца T, позиция сердца- левограмма, изменение миокарда левого желудочка.
ЭХОКГ: Данные по изображению:фиброзированная передняя и задняя митральная створка. Легочная гипертензия, увеличен размер левого желудочка и предсердия.
Заключение: митральный стеноз, митральная недостаточность
Флюрография: на обзорной рентгенограмме легочное поле без очаговых и инфильтрированных изменений. Корни легкого структурные, не расширенны.
Диафрагма четкая; синусы свободные. Поперечник сердца увеличен за счет левого желудочка. Тень сердца митральной конфигурации.
Доплерография:
Скорость:
|
Митральный порок |
1,09 м/с |
0,6 - 1,3 (норма) |
|
|
В легоной артерии |
0,95 |
0,6 - 0,9 (норма) |
Градиент давления:
|
Митральный порок |
4,75 мм Нд |
1,4 - 3,19 |
|
|
В легоной артерии |
3,61 |
УЗИ почек:
Почки без видимых патологии.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больной (боли в области сердца, экспираторную одышку при легкой нагрузке ,перебои и сердцебиение) . На основании данных инструментальных исследований( на ЭКГ - гипертрофия левого желудочка, ДЭКГ - митральный стеноз, митральная недостаточность, на флюорографии - митральная конфигурация сердца, артериальная гипертензия ). На основании лабораторных методах исследования: в биохимическом анализе- увеличена концентрация уровня АСТ до 0,7 ммоль/л и АЛТ до 0,8 ммоль/л, так же ускоренное СОЕ-17, увеличение фибриногена до 5,77 г/л, гиперлипопротеидемия( 5,4 )что свидетельствует о наличии холестериновых отложений . Из перечисленных патологических признаков можно выделить следующие синдромы:
Болевой синдром ( боли в области сердца, иррадиирующие, тупые, за грудину, купирующиеся корвалолом ).
Резорбционно-некротический ( увеличенная концентрация АСТ до 0,07 ммоль/л, АЛТ до 0,08 ммоль/л )
Синдром недостаточности кровообращения ( расширение поперечника сердца за счет левого желудочка что видно на рентгеннограмме)
Синдром нарушения липидного и белкового обмена ( гиперлипопротеинемия, гиперфибриногенемия)
На основании данных анамнеза , жалоб больного, результатов объективного обследования, результатов лабораторного и инструментального обследования
выставляется диагноз:
Клинический диагноз
Ревматическая болезнь сердца с преобладанием стеноза.
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь 2а стадии, риск 4 степени, НК 2 стадии.
Дифференциальный диагноз:
Ревматическая болезнь сердца с преобладанием стеноза.
Системная красная волчанка в начальных стадиях проявляется множеством признаков, аналогичных симптомам ревмокардита. Отличается спецификой поражения кожи( симптом бабочки), лейкопения, резко увеличенная СОЕ, отсутствуют характерные для ревматизма клинические признаки.
Для функциональной кардиопатии характерны следующие проявления: наличие хронических очагов инфекции, нередкая связь заболевания с разнообразными стрессовыми воздействиями, нормальные значения лабораторных показателей воспалительной активности, отчетливый эффект от седативных препаратов.
Неревматические кардиты :наличие предшествующих аллергических заболеваний, обилие и упорство кардиальных жалоб, наличие симптомов астенизации, вегетативной дистонии, изменения на ЭКГ преимущественно в виде экстрасистолии, минимальные сдвиги лабораторных показателей воспалительной активности.
Подострый септический эндокардит для которого характерно:нарастающая слабость при наличии компенсированного ревматического порока сердца, прогрессирующая анемизация , интермиттирующая лихорадка с дневным и вечерним ознобом и ночным проливным потом.
Этиология и патогенез
Заболеваемость ревматизмом и распространенность равматической болезни сердца в разных странах существенно варьируются. Это отчасти обусловлено различиями в социально-экономическом положении, жилищных условиях и доступности медицинской помощи.
Возбудителем является стрептококк группы А. Специфические биологические свойства стрептококков группы А- возбудителей фарингита -позволяют им прилипать к слизистой оболочке верхних дыхательных путей и вызывать инфекцию. Развитие инфекционного процесса обусловлено антигенной структурой поверхностной слоев и другими биологическими характеристиками клетки стрептококков группы А. Наибольшее значение среди этих факторов имеет М-протеин клеточной стенки стрептококка группы А, который играет ведущую роль в устойчивости стрептококка к фагоцитозу.
Кроме того, в процессе инфекции стрептококки могут выделять большое количество соматических и внеклеточных веществ. Эти вещества способны повреждать различные клетки и ткани организма хозяина.
План лечения
1 Общее лечение
а) режим - общий
б) диета № 10 ( обильное питье, увеличение доли свежих овощей и фруктов, ограничение соли)
в) терапия: медикаментозная
Глюкокортикортикостероиды: противовоспалительный эффект этих препаратов является следствием комплекса их биологических действий: уменьшение сосудистой проницаемости, торможение миграции нейтрофилов в зону воспаления, угнетение агрегации моноцитов в этих зонах, подавление макрофагозависимой цитотоксичности моноцитов, покрытых антителами, ингибирование активности медиаторов воспаления ( простогландидов, лейкотриенов, интерлейкинов и др.) яда ферментов ( коллагеназы, активатора пдазминогена и др.). Влияние ГКС на иммунную систему обусловлено в основном изменением свойств нейтрофилов и макрофагов.
Преднизолон.
Нестероидные противовоспалительные препараты: механизм противовоспалительного действия- подавление синтеза простагландинов в различных тканях за счет торможения активности фермента циклооксигеназы ; жаропонижающее; антикоагулянтное действие.
Вольтарен( диклофенак натрия)
Антибиотико-терапия: макролиды.(эритромицин, суммамед)
Профилактика:
Круглогодичная бициллина-профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни. Бициллин-1 по 2-4 млн.ед 1раз в 3 недели.
На основании сопутствующего диагноза, необходимо проводить постоянный контроль артериального давления, следует принимать следующие препараты: нитраты пролонгированного действия ( моночинкве), в-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол), антикоагулянты (гепарин).
1. Преднизолон
Rp.Tab.Prednisoloni 0.005 N.20
D.S.:По одной таблетке 2 раза в день.
2. Вольтарен
Rp.Tab.Diclofenac-Natrii 0.025 N.30
D.S.:По одной таблетке 3 раза в день.
3. Эритромицин
Rp.Tab.Erythromicini 0.1 N.10
D.S.:По одной таблетке 3 раза в день.
4. Бициллин-1
Rp.Bicillini-1 3 000 000 ED
D.t.d. N 10
S:По одному разу внутримышечно в 3 недели.
5. Анаприлин
Rp.Tab.Anaprilini 0.01 N.10
D.S.: По четыре раза в день за 15 минут до еды.
6. Гепарин
Rp.Sol.Heparini 5 000 000 ED
D.S.: По три раза подкожно в день.
Дневники
13.09.05 Жалобы на слабость, незначительную головную боль. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 95 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенны, аритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Ночью спала хорошо.
14.09.05 Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 95 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенны, аритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Ночью спала хорошо.
15.09.05 Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 95 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенны, аритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Ночью спала хорошо.
Выписной эпикриз
Новинская Любовь Антоновна, 58 лет, проживающая в г.Владивостоке Океанский просрект 125 кв.134, пенсионерка, находилась в кардиологическом отделении ЖД больницы, с диагнозом:Ревматическая болезнь сердца с преобладанием стеноза.
Больная поступила в стационар 28.09.2005г. с жалобами на боли в области сердца, экспираторную одышку, перебои в деятельности сердца и учащенное дыхаие. В подтверждение данному заболеванию, были сделаны следующие инструментальные исследования :
ЭКГ, ЭХОКГ, Доплерография, рентгенография грудной клетки..
Пациент получал следующую терапию:Преднизолон, Диклофенак-натрия, эритромицин, Анаприлин, Гепарин.
Больная выписана с положительной динамикой : исчезли боли в сердце, уменьшилась отдышка.
Рекомендовано амбулаторное диспансерное наблюдение у терапевта поликлиники.
Больной следует соблюдать следующие указания:
1. Бициллино-профилактика 1 раз в три недели.
2. Соблюдение диеты №10:
Исключаются следующие продукты
Свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста, блины, оладьи, супы из бобовых, мясные, рыбные, грибные бульоны, жирные сорта мяса и птицы, мясные консервы, икру, соленные и жирные сыры, яйца вкрутую и жаренные, натуральный кофе и какао, острые и жирные закуски.
Примерное меню диеты №10
1-ый завтрак яйцо всмятку, каша овсяная молочная, чай.
2-ой завтрак яблоки печеные с сахаром.
Обед суп перловый с овощами на растительном масле Ѕ порции, мясо отварное с морковным пюре, компот из сухофруктов.
Полдник отвар шиповника.
Ужин пудинг творожный Ѕ порции, отварная рыба с картофелем отварным, чай.
На ночь кефир.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Жалобы больной на момент курации. Состояние органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Обоснование клинического диагноза: хроническая ревматическая болезнь сердца, сложный аортальный порок. Медикаментозное лечение.
отчет по практике [40,0 K], добавлен 29.01.2014Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на увеличение живота в объеме, общую слабость, тошноту, одышку при ходьбе. Данные лабораторных исследований, осмотр органов пациентки. Постановка диагноза: хроническая ревматическая болезнь сердца.
история болезни [2,3 M], добавлен 27.02.2016Ревматическая болезнь сердца: этиология, патогенез и клинико-морфологические формы. Гиалиноз створок митрального клапана при ревматизме. Наличие перикардита у данного вида больных. Наиболее частые исходы болезни, возможные осложнения и прогнозы.
презентация [3,9 M], добавлен 29.11.2014Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия. Жалобы больного при госпитализации на перебои в работе сердца и слабость. Обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты обследования, план лечения.
история болезни [20,9 K], добавлен 04.02.2010История жизни и заболевания пациента. Настоящее состояние больной: кожные покровы, органы дыхания, пищеварительная, мочеполовая и нервная системы. Постановка предварительного диагноза и план обследования. Результаты анализов, схема лечения и эпикриз.
история болезни [24,5 K], добавлен 15.07.2010Осмотр системы органов дыхания, кровообращения и мочеотделения. Проведение поверхностной ориентировочной пальпации живота. Определение острого инфаркта миокарда 2 типа и хронической сердечной недостаточности. Анализ проведения коронарной ангиографии.
история болезни [2,0 M], добавлен 17.10.2021Анамнез заболевания больного. Объективное исследование костно-мышечной системы, грудных желез и лимфатических узлов. Топографическая перкуссия легких. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз "Ишемическая болезнь сердца".
история болезни [22,1 K], добавлен 19.04.2015Проведение комплексного клинико-серологического, иммунологического и бактериологического обследования с целью лабораторной диагностики ревматической лихорадки. Назначение профилактического и противовоспалительного лечения пороков сердца у пожилых людей.
реферат [21,3 K], добавлен 01.03.2010Диагноз - ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, атеросклероз венечных артерий сердца и аорты, артериальная гипертензия. Исследование системы органов кровообращения. Лабораторные исследования, электоркардиограмма, проводимое лечение.
история болезни [1,5 M], добавлен 11.06.2009Жалобы больной на момент курации. Объективное исследование костно-суставной, мышечной, дыхательной и пищеварительной системы. Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия покоя. Лечение и прогноз. Хроническая сердечная недостаточность.
история болезни [54,4 K], добавлен 27.11.2013Исследование сердечно-сосудистой системы, системы органов дыхания и пищеварения. Патология клеточных мембран кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток стенок сосудов. Лечение ишемической болезни сердца и стенокардии напряжения III функционального класса.
история болезни [49,2 K], добавлен 11.05.2019Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.
история болезни [34,9 K], добавлен 29.12.2011Жалобы больного на момент курации и поступления, эпидемиологический и семейный анамнез. Общее состояние ребенка, исследование органов кровообращения, дыхания и пищеварения. Окончательный диагноз, план обследования, принципы лечения и прогноз заболевания.
история болезни [44,4 K], добавлен 09.02.2010Жалобы больного при поступлении. Обследование состояния и работы сердца, органов гепатобилиарной системы. Обоснование диагноза ишемической болезни сердца (острый первичный инфаркт миокарда, осложненный острой сердечной недостаточностью) и его лечение.
история болезни [146,8 K], добавлен 02.05.2013Желчнокаменная болезнь: изучение этиологии и основных симптомов; обоснование постановки дифференциального и клинического диагноза. Результаты проведения обследования пациента: органы дыхания и пищеварения, сердечно-сосудистая, мочевыделительная система.
история болезни [21,7 K], добавлен 18.11.2010Особенности диагностирования ишемической болезни сердца. Осложнения и сопутствующие заболевания. Основные жалобы больного, анамнез заболевания. Объективное обследование, общий осмотр. Данные исследований, постановка клинического диагноза, его обоснование.
история болезни [48,5 K], добавлен 31.05.2012Особенности диагностирования кардиологических заболеваний. Жалобы при поступлении. Анамнез жизни и болезни. Данные объективного обследования. Результаты лабораторной диагностики. Клинический диагноз и его обоснование (ишемическая болезнь сердца).
история болезни [46,0 K], добавлен 14.04.2016Основные жалобы пациента. Результаты осмотра больного специалистом. Состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделительной и эндокринной системы. Подтверждение диагноза желчекаменной болезни. Железодефицитная анемия и острый холецистит.
история болезни [47,4 K], добавлен 28.02.2011Наблюдение пациентки с ишемической болезнью сердца и аритмией. Жалобы больной при поступлении в больницу. История настоящего заболевания. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования сопутствующие заболевания. Лечение и профилактика.
история болезни [48,4 K], добавлен 09.03.2016Ознакомление с жалобами больного, поступившего с предварительным диагнозом - болезнь Паркинсона, дрожательно-ригидная форма. Исследование органов дыхания и пищеварения, сердечно-сосудистой, мочеполовой системы. Назначение медикаментозного лечения.
история болезни [24,9 K], добавлен 18.10.2011
