Аденома предстательной железы II степени. Хроническая задержка мочи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Пол: мужской

Место жительства:

Профессия и место работы: пенсионер

Дата поступления в стационар:

Диагноз направления: Аденома простаты II степени. Хроническая задержка мочи.

Диагноз клинический: Аденома предстательной железы II степени. Хроническая задержка мочи.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь III ФК

Операция:

Эпицистостомия

Анестезия: перидуральная анастезия

Жалобы при поступлении: Предъявлены жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4-6 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания.

Anamnesis morbi аденома предстательный железа заболевание

Считает себя больным в течение 1 месяца, когда появились жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4--6 раз. Примерно неделю назад появились жалобы на затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Сам не лечился. Обратился в поликлинику ЦРБ. Был направлен в урологическое отделение ГУЗ «РКБ» для оперативного лечения.

Anamnesis vitae

Младенчество, детство, юность. Родился от второй беременности, в срок. Возраст матери при рождении - 35 лет, отца - 40 лет. До скольких лет вскармливался грудью, не знает. Во сколько начал ходить, говорить, не помнит. С 7 лет начал ходить в школу. От сверстников в развитии не отставал. Физкультурой занималась в общей группе. Профессиональные вредности отрицает. В отпуске бывал ежегодно.

Жилищно-бытовые условия. В детстве жила в деревянном доме. В семье было 7 человек (пациент, мать, отец, 4 сестры). Дом теплый, туалет на улице. Питание было недостаточным, так как детство совпало с годами войны. Одежда и обувь соответствовали сезону. Сейчас живет в собственном благоустроенном доме. Питание регулярное, полноценное.

Перенесенные заболевания. Грипп (1 раз в год), ОРВИ (2 раза в год), варикозное расширение вен, инфаркт миокарда (7 лет назад), 35 лет назад была ЧМТ, сахарный диабет II типа, диагностировали 7 лет назад.

Эпидемиологический анамнез. Контакт с лихорадящими больными, пациентами с желтухой, диареей отрицает. Был контакт с другом, болевшим туберкулезом 8 лет назад. Контакт с грызунами постоянный, так как живет в загородном доме.

Наследственный (семейный) анамнез. Дедушку, бабушку по линии отца, матери не помнит, так как жили в другом городе. Отец умер в 75 лет, мать в 78, причину смерти не знает.

Аллергологический анамнез. Начинает задыхаться от запаха краски. Непереносимость лекарственных средств отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез. Переливания крови и ее препаратов не было.

Вредные привычки. Не курит. Алкоголь употребляет только по праздникам (новый год, день рождения) - примерно 100 мл водки. Употребление наркотических средств отрицает.

Данные объективного исследования

Общий осмотр. Состояние больной удовлетворительное. Температура тела 36,8 ^оС. Положение активное, сознание ясное. Гиперстенического телосложения. Реберный угол тупой (больше 90 градусов). Рост 166 см, вес 74 кг.

Нарушений осанки и походки не отмечается. Размер и форма головы без особенностей. Выражение лица не представляет каких-либо болезненных процессов. Шея обычной формы, деформаций нет.

Кожа физиологической окраски, наблюдается покраснение на щеках, на коже есть невусы, сосудистые звездочки. Рубцы отсутствуют. Эластичность кожи снижена, кожа умеренной влажности. Оволосение по женскому типу. Ногти розовые, гладкие, соответствуют форме пальца.

Подкожно-жировой слой распределен равномерно, развит чрезмерно. Толщина кожной складки на уровне:

- пупка 4 см

- реберной дуги 3 см

- углов лопаток 3 см

- плеча 3 см

Лимфатические узлы визуально не увеличены. При пальпации определяются: единичные в подчелюстной области с обеих сторон размером примерно 1 см, мягкие, ровные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, подвижные; пальпируются переднешейные с обоих сторон, примерно 0,5 см в диаметре, мягкие, ровные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.

Щитовидная железа: пальпируется перешеек, ровный, мягкий, без узлов, не спаянный с окружающими тканями. Доли не пальпируются - степень увеличения Ia.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации отсутствует. Тонус мышц понижен, одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа и грудной клетки деформации и болезненности не отмечается.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме. Функция кисти - полное сгибание пальцев в кулак - 80%.

Суставные симптомы:

- Отта - 3 см (положительный)

- Шобера - 4 см (отрицательный)

- Форестье - 0 см (отрицательный)

- Томайера - 2 см (положительный)

- Кушелевского 1,2,3 - отрицательные

Органы дыхания. Осмотр и пальпация органов грудной клетки. Форма носа не изменена. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка эмфизематозная. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в дыхании. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Лопатки располагаются на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание ритмичное. Частота дыханий - 20 в минуту. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании - 109 см, при максимальном вдохе - 111 см, при максимальном выдохе - 108 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки - 3 см.

При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук с обеих сторон.

Топографическая перкуссия: Верхние границы легких

	Справа	Слева
Спереди	На 4 см выше уровня ключицы	На 4,5 см выше уровня ключицы
Сзади	На 3 см латеральнее CVII	На 3 см латеральнее CVII
Ширина полей Кренинга	6 см	6 см

Нижние границы легких

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	VI межреберье	________
Срединно-ключичная	VII ребро	________
Переднеподмышечная	VIII ребро
Среднеподмышечная	IX ребро
Заднеподмышечная	X ребро
Лопаточная	XI ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XII грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких, см

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
	На вдохе	На выдохе	суммарная	На вдохе	На выдохе	суммарная
Срединно-ключичная	1	1	2	____	____	____
Среднеподмышечная	2	2	4	2	2	4
Лопаточная	1	1	2	1	1	2

Аускультация: над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Видна эпигастральная пульсация.

При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, шириной 2,5 см, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, низкий, не усиленный, не резистентный.

Границы относительной сердечной тупости: правая - на 2 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье; верхняя - на уровне III ребра, по левой окологрудинной линии; левая на 1 см внутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Границы абсолютной тупости сердца не определяются. Ширина сосудистого пучка - 7 см.

При аускультации сердца тоны глухие, ритм правильный. Шумов нет, частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту.

Пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного напряжения и наполнения, нормальной величины, неизмененной формы с частотой 90 в минуту. Артериальное давление: на левой плечевой артерии - 130/90 мм.рт.ст., на правой - 130/90 мм.рт.ст.

Система пищеварения. Углы рта симметричны, губы слегка цианотичны, высыпаний, трещин на губах нет. Слизистая оболочка рта физиологической окраски. Десны физиологической окраски, плотно прилегают к шейкам зубов. Форма, положение, размер зубов правильные. Прикус правильный. Язык обычной формы и размера, влажный, чистый. Сосочки выражены умеренно.

Живот обычной формы, симметричен, грыжевых и опухолевых выпячиваний, патологической перистальтики нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, увеличенные органы, опухолевидные и грыжевые выпячивания не определяются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 2 см, подвижная, безболезненная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 3,5 см, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в правой и левой боковых областях живота в виде толстых безболезненных цилиндров размером 4 и 6 см соответственно, без урчания. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, безболезненная, смещается, не урчит.

Желудок, определенный методами аускультоаффрикции и перкуссии, пальпируется на 3 см выше пупка в виде эластического валика, безболезненный. Привратник не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

При осмотре области печени выпячивание, деформация не выявляются.

Перкуторные размеры печени по Курлову, см:

- по срединно-ключичной линии - 10;

- по срединной линии тела - 10;

- по левой реберной дуге - 9.

Нижний край печени выступает из-под края правой реберной дуги по l.medioclavicularis на 1 см, при пальпации край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.

При осмотре в области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезенки длинник ее по X ребру составляет 7 см, поперчник - 4 см. При пальпации селезенка не определяется.

Почки и мочевыводящие пути. Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, немного наполнен, отмечено выбухание надлобковой области. Болезненности при поколачивании по поясничным областям не обнаружено.

Предварительный диагноз

Аденома предстательной железы. Хроническая задержка мочи. Диагноз был поставлен на основании:

1. Жалоб на: учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4-6 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания.

2. Анамнеза: Считает себя больным в течение 1 месяца, когда появились жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4-6 раз. Примерно неделю назад появились жалобы на затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Сам не лечился. Обратился в поликлинику ЦРБ. Был направлен в урологическое отделение ГУЗ «РКБ» для оперативного лечения.

3. Объективных данных: Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, немного наполнен, отмечено выбухание надлобковой области. Болезненности при поколачивании по поясничным областям не обнаружено.

План обследования больного:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Исследование крови на сахар;

4. Биохимический анализ крови;

5. Коагулограмма;

6. Определение группы крови и резус-фактора;

7. Кал на яйца глист;

8. ЭКГ;

9. УЗИ предстательной железы;

10. УЗИ почек и надпочечников;

Результаты обследований:

1) Общий анализ крови 11.05.2012.

Эритроциты - 5,24*10^12/л;

Гемоглобин - 147 г/л;

Тромбоциты - 280 тыс;

Лейкоциты - 5.8*10^9/л;

Эозинофилы - 1%;

Палочко-ядерные нейтрофилы - 4%;

Сегменто-ядерные нейтрофилы - 70%;

Лимфоциты - 21%;

Моноциты - 4%;

РОЭ - 20 мм/ч;

2) Общий анализ мочи 11.05.2012.

Количество - 0,3;

Цвет - соломенно-желтый;

Удельный вес - 1010;

Белок - 0,136 г/л;

Сахар - отр.;

Лейкоциты, эритроциты - сплошь;

3) Исследование крови на сахар 11.05.2012.

Сахар - 5,44 ммоль/л;

4) Биохимический анализ крови 8.05.2012.

Билирубин общий - 14 мкмоль/л;

АлАТ - 226 нмоль/л;

АсАТ - 55,6 нмоль/л;

Мочевина - 6 ммоль/л;

Креатинин - 102 моль/л;

Общий белок - 70 г/л;

5) Коагулограмма 25.04.2012

ПТИ - 114%;

МНО - 1,13;

АЧТВ - 34 сек;

6) Определение группы крови и резус-фактора 20.04.2012.

А(II) Rh(+)

7) Кал на яйца глист 20.04.2012.

не обнаружено

8) ЭКГ 11.05.2012.

Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС. Увеличение полости левого предсердия. Нарушение процессов реполяризации в миокарде.

9) УЗИ предстательной железы 12.04.2012.

УЗ признаки трехдолевой аденомы предстательной железы, синдрома остаточной мочи.

10) УЗИ почек и надпочечников 12.04.2012.

УЗ патологии почек, надпочечников не выявлено.

Дифференциальная диагностика

Был поставлен предварительный диагноз - аденома предстательной железы. Проводим дифференциальную диагностику с раком предстательной железы:

Рак предстательной железы отличается медленным и злокачественным течением, она может не проявляться многие годы. Рак предстательной железы дает ранние метастазы, то есть небольших размеров опухоль уже может начать распространяться в другие органы. Чаще всего распространение идет в кости (таз, бедра, позвоночник), легкие, печень, надпочечники. Рак предстательной железы может проявляться учащением мочеиспускания, болями в промежности, гемоурией и гемоспермией, боли в костях (в тазу, бедрах, позвоночнике), боли в груди. Отмечаются учащенные позывы к мочеиспусканию, особенно ночью, трудности начала мочеиспускания, кровь в моче, болевые ощущения. В далеко зашедших случаях может развиться острая задержка мочи, а так же симптомы раковой интоксикации -- резкое похудание, слабость, бледность кожи с землистым оттенком.

В данном случае нет основных симптомов рака предстательной железы - гемоспермии, гемоурии, болей в промежности.

Клинический диагноз

Аденома предстательной железы II cт. Хроническая задержка мочи.

Диагноз был поставлен на основании:

1. Жалоб на: учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4-6 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания.

2. Анамнеза: Считает себя больным в течение 1 месяца, когда появились жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4-6 раз. Примерно неделю назад появились жалобы на затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Сам не лечился. Обратился в поликлинику ЦРБ. Был направлен в урологическое отделение ГУЗ «РКБ» для оперативного лечения.

3. Объективных данных: Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, немного наполнен, отмечено выбухание надлобковой области. Болезненности при поколачивании по поясничным областям не обнаружено.

4. Результатов обследования больного: УЗИ предстательной железы 12.04.2012.

УЗ признаки трехдолевой аденомы предстательной железы, синдрома остаточной мочи.

5. Дифференциальной диагностики с раком предстательной железы.

Этиология, патогенез и клиническая картина данного заболевания

Аденома предстательной железы - заболевание, встречающееся у мужчин старше 50--60 лет, обусловленное увеличением предстательной железы. Причина возникновения -- нарушение взаимосвязи желёз внутренней секреции, вызванное возрастным ослаблением гормональной функции яичек и предстательной железы. Увеличивающаяся аденома разволокняет мышцу мочевого пузыря, нарушая её сократительную способность. В начальной стадии заболевания появляется учащённое мочеиспускание, особенно ночью (до 4--5 раз); струя мочи вялая; повелительные позывы на мочеиспускание. В дальнейшем мочеиспускание ещё учащается, может появиться недержание мочи; струя мочи падает отвесно; иногда мочеиспускание прерывается; моча выделяется при натуживании по каплям. После каждого мочеиспускания больной ощущает "неопорожнённый пузырь"; мышца мочевого пузыря не может преодолеть возросшего (вследствие увеличения предстательной железы) препятствия оттоку мочи, часть которой остаётся в пузыре. Периодически внезапно возникает задержка мочи, требующая врачебного вмешательства -- катетеризации. Без надлежащего лечения болезнь продолжает прогрессировать: моча постоянно выделяется каплями из переполненного мочевого пузыря; позывы на мочеиспускание отсутствуют. В др. случаях развивается острая полная задержка мочи. Нарушается функция почек, нарастает общая слабость, появляются жажда, поносы или запоры, исхудание, пропадает аппетит.

Лечение в начальной стадии консервативное: гормональные препараты, диета; в дальнейшем -- операция, состоящая в удалении аденомы. После операции все нарушения со стороны мочевого пузыря и почек полностью ликвидируются.

Лечение

Проведена эпицистостомия

Под перидуральной анестезией по средней линии живота, ниже пупка, послойным доступом выделена передняя стенка мочевого пузыря, взята на держалки. При вскрытии мочевого пузыря выделилось 500 мл желтой, прозрачной мочи. При ревизии мочевого пузыря обнаружена внутрипузырная форма аденомы простаты. В мочевой пузырь установлена эпицистостома. В ретциево пространство - резиновая полоска. Послойные швы на рану до дренажей.

Анестезия: премедикация в/в:

Sol. Promedoli 2%-1,0 ml

Sol. Dimedroli 1%-1,0 ml

Sol. Atropini 0,1%-1.0 ml

Выполнена пункция субдурального пространства на уровне L III- L IV, введено

Sol. Naropini 0,75%-4,5 ml

Поддержание анестезии:

Sol. Phentamyli 0,005%-2,0 ml

Sol. Droperidoli 0,25%-2 ml

АД во время операции 160/100 - 150/90 мм.рт.ст., пульс - 70 уд/мин.

После операции было назначено лечение:

Sol. Ketoroli 1 ml

S. 1 ампулу в/м 3 раза в день. (11.05. - 16.05.)

Sol. Ac.nicotinici 1%-2ml

S. В/м 1 ампулу 1 раз в день. (11.05.)

Sol. Clexani 0,4

S. П/к 1 ампулу 1 раз в день (11.05.)

Sol. Dicinoni 12,5%-2 ml

S. В/м 1 ампулу 3 раза в день (12.05 - 15.05.)

Tab. Enami 10 mg

S. по 1 табл 2 раза в день (12.05.)

Sol. Gentamycini 80 mg

S. В/м 1 ампулу 2 раза в день (18.05.)

Промывание мочевого пузыря раствором аминокапроновой кислоты 100 мл 1 раз в день. (12.05-15.05.)

Дневник

21.05.2012. Состояние удовлетворительное. АД 120/90, пульс 60 в минуту.

Жалобы на: умеренные боли в послеоперационной ране. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Эпицистостома функционирует хорошо. Лечение получает.

22.05.2012. Состояние удовлетворительное. АД 130/90, пульс 68 в минуту.

Жалобы на: умеренные боли в послеоперационной ране. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Эпицистостома функционирует хорошо. Лечение получает.

23.05.2012. Состояние удовлетворительное. АД 125/90, пульс 62 в минуту.

Жалобы на: незначительные боли в послеоперационной ране. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, незначительно болезненный в области послеоперационной раны. Эпицистостома функционирует хорошо. Лечение получает.

Эпикриз

Больной поступил 10.05.2012 в урологическое отделение ГУЗ «РКБ» по направлению из поликлиники ЦРБ с жалобами на:

учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4--6 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания. Были проведены обследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование крови на сахар,

биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, ЭКГ, УЗИ предстательной железы, УЗИ почек и надпочечников. На основании жалоб, анамнеза, объективных данных, результатов обследования, дифференциального диагноза был поставлен диагноз: аденома предстательной железы II степени, хроническая задержка мочи. Была проведена эпицистостомия под эпидуральной анестезией (Выполнена пункция субдурального пространства на уровне L III- L IV, введено Sol. Naropini 0,75%-4,5 ml). При вскрытии мочевого пузыря выделилось 500 мл желтой, прозрачной мочи. При ревизии мочевого пузыря обнаружена внутрипузырная форма аденомы простаты. послеоперационный период без осложнений. После операции были назначены препараты: Кеторол (1 ампула в/м 3 раза в день), никотиновая кислота (1 ампула в/м 1 раз в день), Клексан (п/к 1 ампула 1 раз в день), Дицинон (1 ампула в/м 3 раза в день), Энам (1 таблетка 2 раза в день), Гентамицин (1 ампула в/м 2 раза в день), промывание мочевого пузыря аминокапроновой кислотой 100 мл 1 раз в день. Состояние удовлетворительное. Прогноз в целом благоприятный. Возможны послеоперационные осложнения в виде остеомиелита лобковых костей, хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания мочи, незаживающего надлобкового свища.

Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни.

Список использованной литературы

1. Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: Медицина, 1982.

2. Справочник практикующего врача / Под ред. А.И. Воробьева - М.: Медицина, 1992. - В 2 томах. Т. 1.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1. - М.: Медицина, 1993.

4. Справочник Видаль / М.: АстраФармСервис, 1998.

Размещено на Allbest.ru

...