Опухоли центральной нервной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Опухоли головного мозга

1.1 Классификация

1.2 Клиническая картина

1.3 Диагностика

1.4 Лечение

1.5 Прогноз

2. Опухоли спинного мозга

2.1 Классификация

2.2 Патогенез

2.3 Клиническая картина

2.4 Диагностика

2.5 Лечение

Заключение

Используемая литература

Введение

Нейроонкология -- раздел нейрохирургии, занимающийся диагностикой и лечением (в ряде случаев в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией) больных с опухолями головного и спинного мозга, мозговых оболочек, а также черепных, спинномозговых и периферических нервов.

Нейроонкология возникла и развивалась одновременно с нейрохирургией. Первая нейрохирургическая операция была проведена в Глазго в 1879 году шотландским хирургом Вильямом Макэвеном, в ходе которой с благоприятным исходом была удалена менингиома у женщины. Первая успешная операция по удалению опухоли головного мозга была проведена в Риме Ф. Дюрантом в 1884 году. В 1887 году Виктор Горслей впервые успешно удалил интрадуральную спинальную опухоль, находящуюся на уровне IV грудного сегмента.

В России первая успешная операция по удалению опухоли спинного мозга была проведена в 1888 году А.Д. Кни. А в 1892 году К.М. Сапежко впервые в России правильно диагностировал и успешно удалил опухоль затылочной доли головного мозга, исходящую из серповидного отростка.

В 1947 году в Филадельфии доктором Эрнестом Шпигелем был создан стереотаксический аппарат, позволивший более точно и менее травматично производить биопсию и удалять опухоли в мозге. В 1950 году, развивая аппарат Шпигеля, создал гамма-нож, позволяющий при помощи радиации удалять в мозге опухоли. А в 1956 году Л. Лексел первым предложил использовать для диагностики опухолей головного мозга эхоэнцефалографию. В 1957 году Т. Курц впервые ввёл в нейрохирургическую практику микроскоп во время операции по удалению невриномы слухового нерва.

Опухоли ЦНС.

Опухоли ЦНС -- новообразования центральной нервной системы. Образуются в результате неконтролируемого деления клеток, в большинстве случаев -- клеток глии, поскольку собственно зрелые нейроны теряют способность к делению.

Особенностью опухолей центральной нервной системы у позвоночных и человека является выраженное механическое воздействие новообразования на окружающие ткани в связи с наличием скелетной оболочки вокруг головного и спинного мозга. Локализация опухоли, как правило, значительно влияет на клиническую картину, что имеет значение для топической диагностики.

1. Опухоли головного мозга

Опухоли головного мозга -- это гетерогенная группа различных внутричерепных новообразований, доброкачественных или злокачественных, возникающих вследствие запуска процесса аномального неконтролируемого деления клеток, которые в прошлом являлись нормальными составляющими самой ткани мозга (нейроны, глиальные клетки, астроциты, олигодендроциты, эпендимальные клетки), лимфатической ткани, кровеносных сосудов мозга, черепномозговых нервов, мозговых оболочек, черепа, железистых образований мозга (гипофиза и эпифиза), или возникающих вследствие метастазирования первичной опухоли, находящейся в другом органе.

Тип опухоли определяется клетками, её формирующими. В зависимости от локализации и гистологического варианта формируется симптоматика заболевания. Опухоли мозга встречается относительно редко -- около 1,5 % среди всех видов опухолей.

1.1 Классификация

Опухоли мозга можно разделить на группы по следующим признакам.

По первичному очагу:

· Непосредственно в головном мозге.

· За пределами головного мозга (метастазирование опухоли)

По клеточному составу:

· Нейроэпителиальные опухоли (эпендимома, глиома, астроцитома). Развиваются непосредственно из мозговой ткани. Составляют порядка 60 %.

· Оболочечные опухоли (менингиома). Развиваются из тканей мозговых оболочек.

· Опухоли гипофиза (аденома гипофиза). Формируются из клеток гипофиза.

· Опухоли черепных нервов (невриномы). Возникают по ходу черепных нервов.

· Метастазы из внемозговых очагов. Попадают в мозг из других очагов путём метастазирования.

· Дизэмбриогенетические опухоли. Возникают в процессе эмбриогенеза. Достаточно редкий, но серьёзный вид патологии.

1.2 Клиническая картина

Клинические проявления опухолей головного мозга определяются их расположением в ограниченном объёме полости черепа. Сдавливание или разрушение ткани мозга в области опухоли (за счёт прорастания новообразования) обуславливает так называемую первичную, или очаговую, симптоматику.

По мере прогрессирования заболевания проявляется так называемая общемозговая симптоматика, обусловленная нарушением гемодинамики и внутричерепной гипертензией.

Очаговая симптоматика во многом определяется локализацией опухоли. Можно выделить следующие группы:

· Нарушение чувствительности.

· Двигательные нарушения (парезы, параличи).

· Эпилептические припадки.

· Нарушение слуха и распознавания речи.

· Нарушение зрения, распознавания предметов и текста

· Нарушение речи устной и письменной.

· Вегетативные расстройства.

· Гормональные расстройства.

· Нарушение координации.

· Психомоторные нарушения.

· Галлюцинации.

Общемозговая симптоматика -- это симптомы, возникающие при повышении внутричерепного давления, сдавливании основных структур мозга.

1. Головная боль. Отличительной особенностью при онкологических заболеваниях является постоянный характер и высокая интенсивность головной боли, её плохая купируемость ненаркотическими анальгетиками. Снижение внутричерепного давления приносит облегчение.

2. Рвота (вне зависимости от приёма пищи). Рвота центрального генеза, как правило, возникает из-за воздействия на рвотный центр в среднем мозге. Тошнота и рвота беспокоят больного постоянно, при изменениях внутричерепного давления срабатывает рвотный рефлекс. Также больной не способен принимать пищу, иногда и пить воду из-за высокой активности рвотного центра. Любой инородный предмет, попадающий на корень языка, вызывает рвоту.

3. Головокружение. Может возникать в результате сдавливания структур мозжечка. Нарушается работа вестибулярного анализатора, у больного головокружением центрального типа, горизонтальный нистагм, зачастую возникает ощущение, что он, оставаясь неподвижным, поворачивается, сдвигается в ту или иную сторону. Также головокружение может вызываться ростом опухоли, приводящим к ухудшению кровоснабжения головного мозга.

1.3 Диагностика

Диагностика, вследствие локализации опухоли внутри черепа, затруднена. Диагноз онкологического заболевания окончательно ставится только после гистологического заключения, без гистологии или цитологии диагноз неправомочен. В связи с тем, что опухоль находится в полости черепа и прорастает в ткань мозга, забор биоптата представляет собой сложную нейрохирургическую операцию. Диагноз «опухоль мозга» выставляется поэтапно -- сначала амбулаторно, затем подтверждается в стационаре. Можно выделить три этапа в диагностике.

1. Обнаружение.

Больной поступает, как правило, к терапевту (реже к неврологу или врачу другой специальности). Обратиться больного вынуждает прогрессирование очаговой или общемозговой симптоматики -- пока клиника выражена слабо, больные редко попадают в поле зрения врачей, и только когда ситуация начинает быстро ухудшаться, человек обращается за помощью к специалисту.

Врач оценивает состояние поступившего больного и, в зависимости от его тяжести, принимает решение о госпитализации или амбулаторном лечении. Критерием оценки тяжести состояния является наличие и выраженность очаговой и общемозговой симптоматики, а также наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. При обнаружении у больного неврологической симптоматики он направляется для консультации к невропатологу. При впервые возникшем эпилептическом или судорожном припадке обязательно проводится компьютерная томография головного мозга для выявления онкологической патологии.

2. Обследование.

Невропатолог оценивает тяжесть симптомов и производит дифференциальную диагностику. В его задачу входит поставить как минимум предварительный, а после дообследований и клинический диагноз. Врач, на основании жалоб больного и доступных ему методов обследования, должен принять решение, о каких заболеваниях ему думать, какие инструментальные и лабораторные методы обследования следует назначить.

К обязательным методам обследования относятся определение активности сухожильных рефлексов, проверка тактильной и болевой чувствительности. Диагностические мероприятия могут быть расширены в зависимости от жалоб больного и с целью дифференциальной диагностики. Так, например, если больной отмечает нарушения координации, следует провести пальценосовую пробу, проверить устойчивость в позе Ромберга. Если возникает подозрение на опухоль мозга, то больной направляется на компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ с контрастным усилением является «золотым стандартом» в диагностике опухолей головного мозга. При обнаружении на томограмме объёмного образования решается вопрос о госпитализации больного в специализированный стационар.

3. Подтверждение

После поступления в онкологический диспансер проводится ряд обследований с целью решить вопрос о тактике лечения данного больного, требуется ли ему хирургическое вмешательство и, если требуется, то как он его перенесёт, целесообразно ли его стационарное лечение. Проводится повторная КТ или МРТ головного мозга. Определяются режимы и дозы лучевой и химиотерапии, картируется опухоль, определяются её границы, размеры, точная локализация. Если больному показано хирургическое лечение, то берут биоптат опухоли и производят её гистологическую верификацию с целью подбора оптимального режима последующей терапии. Также, препарат ткани опухоли может быть получен путём стереотаксической биопсии.

1.4 Лечение

Лечение опухолей головного мозга, как и всех онкологических заболеваний, комплексное и довольно дорогостоящее мероприятие. Все мероприятия, проводимые в ходе курса лечения, можно разбить на следующие группы.

1. Симптоматическая терапия.

Все мероприятия, относящиеся к этой группе, не влияют на саму причину заболевания, а лишь только смягчают его течение, позволяя сохранить жизнь больному или улучшить его качество жизни.

· Глюкокортикостероиды (преднизолон) -- снимают отёк ткани головного мозга и снижают общемозговую симптоматику.

· Противорвотные препараты (метоклопрамид) -- снимают рвоту, возникающую в результате нарастания общемозговой симптоматики или после комбинированной химио-лучевой терапии.

· Седативные препараты -- в зависимости от уровня психомоторного возбуждения и тяжести психических нарушений.

· Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС -- например, кетонал) -- купируют болевой синдром.

· Наркотические анальгетики (морфин, омнопон) -- купируют болевой синдром, психомоторное возбуждение, рвоту центрального генеза.

2. Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение опухолей головного и спинного мозга является основным, наиболее эффективным методом, однако удаление опухоли из ткани мозга представляет значительную трудность. Каждое такое вмешательство -- это сложная нейрохирургическая операция. Так как хирургу необходимо иссечь опухоль по здоровым тканям (чтобы избежать метастазирования), то каждая такая операция травматична, а зачастую и вовсе невозможна из-за больших размеров опухоли или её локализации в жизненно важных участках мозга. В зависимости от размеров, локализации, типа опухоли, состояния больного, принимается решение о необходимости проведения операции, объёме оперативного вмешательства и способе его проведения. Применение современной лазерной и ультразвуковой техники в хирургии опухолей головного мозга позволило несколько повысить её эффективность. Конкретный путь вмешательства и метод его осуществления индивидуален и зависит от локализации опухоли её размеров и клеточного состава.

3. Лучевая терапия.

Лучевая терапия играет важную роль в терапии опухолей головного мозга, её распространённость и большое значение связаны с объективными факторами, ограничивающими хирургическое вмешательство. При планировании лучевой терапии больным с опухолями головного мозга очень важно определить рациональный объем облучения. Для этой цели необходимо использовать данные, полученные во время операции, пред- и послеоперационной компьютерной томографии, гамма-энцефалографии, магнитно-резонансного исследования, ангиографии, пневмоцистографии, радиоизотопных исследований. Определение рационального уровня излучения позволит избежать или минимизировать негативные последствия терапии. В основе действия лучевой терапии лежит влияние ионизирующего излучения на клетки тканей, находящихся на пути пучка излучения. Для лечения опухолей головного мозга применяют преимущественно дистанционную гамма-терапию (ДГТ).

Несмотря на эффективность, лучевая терапия -- достаточно тяжёлая для больного процедура, её применение сопровождается лучевыми реакциями. В зависимости от типов опухолей формируются различные схемы лучевой терапии.

4. Химиотерапия.

Перед проведением химиотерапии обязательно необходимо провести гистологическую верификацию опухоли для подбора адекватной дозы и наиболее эффективного препарата. Если хирургическое вмешательство не проводилось, то диагноз следует подтвердить путём стереотаксической биопсии. Также обязательным условием химиотерапии является определение индивидуальной чувствительности больного к препарату. Путь введения выбирается исходя из возможности создания наибольшей концентрации препарата в тканях опухоли. Для проведения химиотерапии применяют препараты алкилирующей группы, антиметаболиты, препараты природного происхождения, антибластические антибиотики, синтетические и полусинтетические препараты. Наиболее эффективна химиотерапия в сочетании с лучевой терапией и курс, состоящий из нескольких препаратов.

1.5 Прогноз

Возможность успешного и полноценного излечения зависит от своевременности и адекватности диагностики. При полноценном трёхступенчатом лечении, начавшемся на ранней стадии развития опухоли, пятилетняя выживаемость больных составляет, в зависимости от гистологического варианта опухоли, 60-80 %. При позднем обращении и невозможности оперативного лечения пятилетняя выживаемость, в зависимости от гистологического варианта и размеров опухоли, не превышает 30-40 %.

2. Опухоли спинного мозга

Опухоли спинного мозга встречаются реже опухолей головного мозга, но если учесть, что масса спинного мозга в 6 раз меньше массы головного мозга, то можно считать, что оба отдела центральной нервной системы одинаково предрасположены к опухолевому росту. Спинальные опухоли развиваются в любом возрасте, однако крайне редко до 10 и после 60 лет.

2.1 Классификация

Опухоли спинного мозга могут быть:

1. Первичными (исходят из ткани спинного мозга, его корешков и оболочек).

2. Вторичными (метастатические).

В клинике принято разделение опухолей спинного мозга на:

· интрамедуллярные, которые развиваются из вещества самого мозга и располагаются внутри спинного мозга,

· экстрамедуллярные, которые образуются из оболочек, корешков, располагаясь вне спинного мозга.

Экстрамедуллярные опухоли в зависимости от их отношения к твердой мозговой оболочке делят на:

§ субдуральные (подоболочечные),

§ эпидуральные (надоболочечные).

2.2 Патогенез

Механизм развития симптомов при опухолях спинного мозга находится в тесной связи с расположением опухоли. Симптомы зависят от уровня локализации опухоли (шейный, грудной или другие отделы спинного мозга), от отношения опухоли к веществу спинного мозга (интра- или экстрамедуллярная опухоль), от того, к какой поверхности спинного мозга (боковой, задней или передней) прилежит опухоль, от отношения опухоли к оболочкам мозга и от того, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной. Опухоли спинного мозга оказывают непосредственное механическое воздействие на спинной мозг и спинномозговые корешки, сдавливая их. По мере давления на спинной мозг в нервных клетках и волокнах возникают вначале функционально-динамические нарушения в виде парабиоза с блокадой проведения по ним нервных импульсов. В дальнейшем развиваются микроструктурные изменения, которые вначале имеют обратимый характер, а затем переходят в необратимые изменения, заканчивающиеся дегенерацией клеток и волокон на уровне расположения опухоли, а также на протяжении дистального отрезка поврежденного волокна (валлеровская дегенерация). Помимо механического воздействия опухоли на нервную ткань, имеет значение также сдавление опухолью корешковых и спинномозговых сосудов, что приводит к аноксии, набуханию и отеку нервной ткани.

2.3 Клиническая картина

Клиническая картина опухолей спинного мозга зависит от многих факторов, однако есть симптомы, присущие всем опухолям спинного мозга.

§ Как экстрамедуллярные, так и интрамедуллярные опухоли характеризуются медленным, неуклонным нарастанием картины сдавления (компрессии) спинного мозга (и поражения его поперечника или конского хвоста), обусловливающего проводниковые расстройства. Наряду с ними возникают и сегментарные расстройства функций в тех зонах, которые соответствуют пораженным сегментам серого вещества спинного мозга. Таким образом, у больных с опухолями спинного мозга постепенно нарастают двигательные, чувствительные расстройства, нарушается мочеиспускание и дефекация, в поздних стадиях заболевания развиваются пролежни.

§ Сдавление спинного мозга опухолью сопровождается сужением субарахноидального пространства до полного его закрытия. Наступает блокада субарахноидального пространства, являющаяся общим и почти специфическим симптомом опухолей спинного мозга, для выявления которой используют или контрастную рентгенографию или поясничный прокол, при котором обращают внимание на исходное давление спинномозговой жидкости и производят ликвородинамические пробы.

§ При опухолях спинного мозга наступают изменения спинномозговой жидкости. Эти изменения выражаются в белково-клеточной диссоциации и иногда в ксантохромии. Количество белка нарастает по мере развития блокады субарахноидального пространства до 300--500--800 мг/л, а иногда и более.

§ Очаговые симптомы, опухолей спинного мозга вызываются повреждением опухолью спинномозговых корешков и сегментов спинного мозга на уровне ее расположения.

22.4Диагностика

Диагноз опухоли спинного мозга ставится на основании клинических данных о постепенном нарастании признаков сдавления поперечника спинного мозга. В пользу экстрамедуллярной опухоли при этом свидетельствует наличие стадии корешковой боли, сменяющейся синдромом поражения поперечника спинного мозга. О наличии интрамедуллярной опухоли говорят сегментарные расстройства спинномозговых функций с постепенно присоединяющимися проводниковыми нарушениями.

При подозрении на опухоль обязательна спинномозговая пункция с ликвородинамическими пробами, которые выявляют наличие блокады подпаутинного пространства. Изменения состава спинномозговой жидкости, свидетельствующие в пользу опухоли спинного мозга, выражаются в белково-клеточной диссоциации и иногда ксантохромии.

Дополнительными методами исследования являются рентгенографические. На рентгенограммах позвоночного столба при опухолях спинного мозга бывают изменены корни дуг позвонков: изменяются их овальная форма и размеры, увеличивается расстояние между ними. Эти изменения наблюдаются на уровне расположения опухоли. Наряду со спондилографией для уточнения диагноза опухоли производится миелография. При введении контрастного вещества ниже или выше опухоли обнаруживается его задержка на соответствующем уровне.

2.5Лечение

опухоль мозг спинной химиотерапия томография

Единственным эффективным методом лечения опухоли спинного мозга является хирургический. Хирургическому лечению подлежат доброкачественные опухоли. Консервативное лечение -- стационарный режим, общеукрепляющие и анальгезирующие средства -- в ряде случаев может уменьшить болевой синдром и даже вызвать некоторое улучшение функций, однако такие ремиссии бывают неполными и непродолжительными, и в дальнейшем симптоматика продолжает прогрессировать.

Хирургическое лечение доброкачественных опухолей дает благоприятные результаты, у большинства больных восстанавливается трудоспособность. Прогноз хирургического вмешательства в значительной степени определяется своевременной и правильной диагностикой.

При злокачественных опухолях также делается попытка радикального удаления опухоли с последующей рентгенотерапией. Рентгенотерапия может задержать рост опухоли и вызвать уменьшение ряда невропатологических симптомов. Показанием к ее применению является также боль, не поддающаяся медикаментозному лечению.

Заключение

В заключение необходимо сказать, что перспективы научных исследований в нейроонкологии неразрывно связаны с уровнем развития науки в технических и биологических областях знаний, степенью внедрения и своевременностью использования результатов передовых исследований в сфере биомедицинской инженерии, нанотехнологии, бионики, генетики, микромеханики, микроволнового управления механизмами и датчиками, квантовой электроники, информатики, спутникового позиционирования, телекоммуникации, телемедицины, моделирования процессов сознания.

Критерием эффективности лечения служит оценка качества жизни, под которой подразумевают совокупную характеристику физического, психологического, эмоционального статуса больного, а также его социальное, финансовое и духовное благополучие.

Используемая литература

1. Можаев С.В., Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Нейрохирургия. -- СПб. Политехника, 2001.

2. Розуменко В.Д. Нейроонкология: современное состояние проблемы, журнал «Онкология», т. 8 № 2 2006.

3. Кондаков Е. Н. Страницы истории отечественной нейрохирургии. Часть II, Научно-практический журнал Ассоциации нейрохирургов России «Российская нейрохирургия», № 1 (9), 2003.

4. Шайн А. А. Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов. -- Медицинское Информационное Агентство, 2004.

Размещено на Allbest.ru