Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра Факультетской терапии и профболезней

История болезни

Куратор: Студент 36 группы

4 курса лечебного факультета

Зав. кафедрой: академик РАМН,

профессор Соколов Евгений Иванович

Преподаватель: к.м.н. Гусева Т.Ф.

Москва 2013

Паспортные данные

Осложнения основного диагноза: НК 2б степени.

Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит, ремиссия. Пневмосклероз. Хронический холицистит. Хронический гастрит Варикозное расширение вен нижних конечностей, Смешанная энцефалопатия. Ожирение 3 степени.

Жалобы: При поступлении: пациент предъявил жалобы на периодическую боль за грудиной, ощущение нехватки воздуха при незначительной физической нагрузке, отеки нижних конечностей, слабость.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Пациент длительно страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами 230/100 в связи с этим амбулаторно принимает бисопролол, кардафлекс. Более 5 лет отмечает приступы сердцебиения купирующиеся атенололом. При физической нагрузке отмечает дискомфорт за грудиной без иррадиации. Так же со слов больного 2 года назад находился на лечении по поводу кровотечения из пищевода. 1 октября 2012 года, когда находясь на стационарном лечении в ГКБ №70, в 5 к/о с декомпенсацией сердечной деятельности в ходе проведения электрокардиограммы, была выявлена мерцательная аритмия (выписка предоставлена). Препараты, прописанные для профилактики приступов мерцательной аритмии, регулярно не принимал. До 2 января 2013 года пациент не предъявлял активных жалоб на здоровье, затем в период выходных дней пациент вошел в запой на 10 дней, прекратив прием алкоголя, через некоторое время почувствовал тяжесть за грудиной, чувство сердцебиения, быстрое нарастание ощущения нехватки воздуха, нарастание отеков нижних конечностей, эти симптомы больной переносил на ногах в течении 3-х дней, на 4 день жена вызвала скорую медицинскую помощь, сделано ЭКГ на месте, выявлена мерцательная аритмия. Доставлен в БКР 70 ГКБ, госпитализирован в 5 к/о.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родился 24.12.1949 г. в полной семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил профессиональное училище, по профессии не работал. Большую часть жизни проработал в условиях крайнего севера на разных профессиональных должностях. А так же проработал на Оборонном заводе по производству диодов и микросхем, где присутствуют профессиональные вредности, хотя сам пациент их отрицает.

Перенесенных заболевания: пневмосклероз.

Питание: регулярное, полноценное.

Вредные привычки: принятие алкоголя.

Аллергологический анамнез: отрицает.

Наследственность: пациент уточнил, что в семье все набирали стремительно вес после 50-55 лет.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Конституция гиперстеническая. Рост больного 176 см, вес 120 кг. Подкожно жировая клетчатка выражена избыточно (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 4.5 см). Кожные покровы светло-розового цвета, сухие. Тургор кожи снижен, эластичность в норме. Оволосенение по мужскому типу. Цианоз губ. Цвет лица обычный. Слизистая рта бледно-розовая, признаков патологии не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Выявлены застойные отеки нижних конечностей.

Костно-мышечная система:

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Движения в суставах свободные, без ограничений. заболевание диагноз пациент обследование

Органы дыхания:

Грудная клетка цилиндрическая. Деформация не наблюдается. Межреберные промежутки не увеличены, движения симметричны. Дыхание ритмичное. Дыхательная экскурсия не усилена. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, ЧДД (в мин.) 18. Одышки в покое не отмечается. При умеренной физической нагрузке (ходьба на 500 м., подъем на 3-4 этаж) появляется одышка. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность нормальная, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечено. При аускультации: дыхание жесткое в нижних отделах легких.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений не обнаружено. Пульс 110 ударов в минуту, не ритмичный, напряженный, удовлетворительного напряжения, большой. Слева пульс на лучевой артерии слабее по сравнению с правой стороной.

При осмотре области сердца патологий и атипической пульсации не обнаружено, верхушечный толчок не виден. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок не прощупывается.

Конфигураци сердца аортальная. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм неправильный, тоны сердца приглушены, шумы невыслушиваются.

ЧСС 130 уд/мин, артериальное давление 180/90 мм рт. ст.

Пищеварительная система:

При осмотре ротовой полости: язык чисты влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот не вздут, безболезненный, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсаций нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит, мягко эластичный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.

Свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом Поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Интеллект средний. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезненна.

Неврологический статус:

Речь разборчива. Фото-реакция зрачков на свет живая. Язык по средней линии. Нистагм отсутствует. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови от 15.01.13:

Гемоглобин 136 г/л

Эритроциты 4,84x10№І/л

Цветной показатель 0,9

СОЭ 7 мм/ч

Тромбоциты 300х 10 /л

Лейкоциты 5,5х 10 /л

Лимфоциты 1,6

Моноциты 0,7

Гранулоциты 7,3

Биохимический анализ крови от 15.01.13:

Холестерин 4,9 ммоль/л

Триглицериды 1,8 ммоль/л

Креатинин 142 мкмоль/л

Глюкоза 5,3 ммоль/л

Анализ мочи от 15.01.2013

Цвет мочи соломенно-желтый

Ph мочи 3,5

Глюкоза норма

Уробилиноген 3,4 ммоль/л

Удельный вес 1,003

Инструментальные методы исследования:

ЭКГ от 15.01.13:

Фибриляция предсердий 135. отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка.

ЭхоКГ от 16.01.2013

Кальциноз корня аорты, левого фиброзного AB кольца. Дилатация левого желудочка. Прзнаки легочной гипертензии

УЗИ органов брюшной полости и почек от 16.01.2013

Эхографическая картина хронического холицистита. Диффузные изменения печени, кисты правой почки на фоне диффузных изменений.

Лечение:

Антиагреганты:

Кардиомагнил-75 мг вечером

В основе механизма действия ацетилсалициловой кислоты лежит необратимое ингибирование фермента ЦОГ-1, в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов. Считают, что ацетилсалициловая кислота имеет и другие механизмы подавления агрегации тромбоцитов, что расширяет область ее применения при различных сосудистых заболеваниях. Ацетилсалициловая кислота обладает также противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием.

Магния гидроксид, входящий в состав Кардиомагнила, защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия ацетилсалициловой кислоты.

Сердечный гликозид:

Дигоксин 0.25 мг по Ѕ таблетки

Оказывает положительное инотропное действие, которое связано с ингибирующим влиянием на Na+-K+-АТФ-азу мембраны кардиомиоцитов, что приводит к увеличению внутриклеточного содержания ионов натрия и снижению - ионов калия. Вследствие этого происходит повышение внутриклеточного содержания кальция, ответственного за сократимость кардиомиоцитов, что приводит к увеличению силы сокращений миокарда. Улучшает работу сердца, при этом удлиняет диастолу. Систола становится более короткой и энергетически экономичной. В результате увеличения сократимости миокарда увеличиваются ударный объем и минутный объем. Уменьшаются конечно-систолический объем и конечно-диастолический объем сердца, что наряду с повышением тонуса миокарда приводит к уменьшению его размеров и, таким образом, снижению потребности миокарда в кислороде. Повышает вентиляцию легких в ответ на вызываемую гипоксией стимуляцию хеморецепторов. Способствует нормализации функции почек и повышению диуреза.

Обладает выраженной способностью к кумуляции (материальной).

В высоких дозах повышает автоматизм синусового узла, что приводит к образованию эктопических очагов возбуждения и развитию аритмии.

В субтоксических или токсических дозах отмечается положительное батмотропное действие, проявляющееся в развитии различных (в т.ч. и опасных для жизни нарушений сердечного ритма) из-за электрической нестабильности кардиомиоцитов, в которых, вследствие блокады Na+-K+-насоса, снижается концентрация внутриклеточного K+ и повышается концентрация внутриклеточного Na+ и происходит сближение потенциала покоя с пороговым.

Непрямой антикоагулянт:

Варфарин 2.5 мг по 2.5 таблетки вечером

Блокирует синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X); снижает их концентрацию в плазме и замедляет процесс свертывания крови. Применяется для лечения и профилактики тромбозов и эмболий кровеносных сосудов: острый и рецидивирующий венозный тромбоз, эмболии легочной артерии, послеоперационный тромбоз, повторный инфаркт миокарда, наличие протезов сердечных клапанов или кровеносных сосудов, тромбоз артерий (периферических, коронарных и мозговых); для вторичной профилактики тромбозов и тромбоэмболий после инфаркта миокарда или при мерцании предсердий.

Калий сберегающий диуретик:

Верошпирон 50 мг утром

Калийсберегающий диуретик, конкурентный антагонист альдостерона.

В дистальных отделах нефрона спиронолактон препятствует задержке альдостероном натрия и воды и подавляет калийвыводящий эффект альдостерона, снижает синтез пермеаз в альдостеронзависимом участке собирательных трубочек и дистальных канальцев. Связываясь с рецепторами альдостерона, увеличивает экскрецию ионов натрия, хлора и воды с мочой, уменьшает выведение ионов калия и мочевины, снижает кислотность мочи.

Гипотензивный эффект обусловлен диуретическим эффектом. Диуретический эффект проявляется на 2-5 день лечения.

Неселективный бета 1 и бета 2 адреноблокатор

Карведилол 3 мг утром

Карведилол оказывает сочетанное неселективное в 1 -, в2- и б1-адреноблокирующее действие. Препарат не имеет собственной симпатомиметической активности, обладает мембраностабилизирующими свойствами. Благодаря блокаде в-адренорецепторов сердца может снижаться АД, сердечный выброс и урежаться ЧСС. Карведилол подавляет ренин-ангиотензин-альдостероновую систему посредством блокады в-адренорецепторов почек, вызывая снижение активности ренина плазмы. Блокируя б-адренорецепторы, препарат может вызывать расширение периферических сосудов, тем самым снижая системное сосудистое сопротивление. Сочетание блокады в-адренорецепторов и вазодилатации оказывает следующие воздействия: у больных артериальной гипертензией - снижение АД; у больных ИБС - противоишемическое и антиангинальное действие; у больных с дисфункцией левого желудочка и недостаточностью кровообращения - благоприятно влияет на гемодинамические показатели, повышает фракцию выброса левого желудочка и уменьшает его размеры.

Дневник наблюдения за больным

16.01.2013. Пациент предъявил жалобы на ощущение нехватки воздуха даже при незначительной физической нагрузке, ощущение сердцебиения. Температура тела 36,9 С. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание в нижних отделах легкого. Диурез стабильный. Кожные покровы правой нижней конечности незначительно гиперпигментированы, с цианотичным оттенком. В области голени и стопы определяется застойный отек.

17.01.2013 Больной жалуется на ощущение нехватки воздуха при подъеме по ступеням, и ощущение сердцебиения. Температура тела 37.1 С. В нижних отделах легкого выслушивается жесткое дыхание. Диурез стабильный. На голенях и стопах обеих ног, обнаружен застойный отек.

Обнаружена положительная динамика.

18.01.2013 Больной жалуется на ощущение нехватки воздуха при движении по отделению. Температура тела 36.8 С. В нижних отделах легкого выслушивается жесткое дыхание. Диурез стабильный. На голенях и стопах обеих ног, обнаружен застойный отек, заметно уменьшение объема отека

подтверждена положительная динамика.

21.01.2013 Пациент жалуется на смешанную одышку, ощущение нехватки воздуха. Температура тела 36.8 С. Аускультативно: ослабленное жесткого дыхания в нижних отделах легкого. Диурез без изменений. Отек нижних конечностей уменьшился в объеме подтверждена положительная динамика.

Размещено на Allbest.ru