Железодефицитная анемия тяжелой степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Диагностическая сводка

ИО: Юлия Сергеевна

Возраст: 15лет (11.05.97)

Дата поступления: 06.02.13

Диагноз основной: Железодефицитная анемия тяжелой степени.

Диагноз сопутствующий: Хронический нодулярный гастрит.

Юля, 15 лет, поступила на гематологическое отделение ДГБ№1 06.02.2013 с жалобами на бледность кожи, головокружения, ощущения сердцебиения, быструю утомляемость.

Анамнез болезни: Бледность кожи, заеды в углах рта отмечает в течение длительного времени. С лета 2012 года- головокружения, сдали анализ крови, в котором HGB 74г/л, были назначены витамины, без эффекта. В динамике появилось извращение вкуса (хочет мела), сохранялись эпизоды головокружения, сердцебиения. 4.02.13 вновь сдали анализ крови- HGB 54г/л, RBC 3,37*1012/л, госпитализирована.

С 8 лет ограничивала мясные продукты (со слов девочки - не любит). В питании - молочно-растительные продукты, редко курица. В 2011-2012г с целью изменения веса ограничивала объем питания. Тогда же - аменорея в течение 6 месяцев, проходила консультации психолога. В 2012 году - ростовой скачек- +10см. В настоящий момент вес 54 кг, рост 170см (ИМТ=19). Менструации нормализовались.

Черный стул, кровь в стуле отрицает. Периодически - повышенное выпадение волос. Получает курсы поливитаминов.

Дополнительные занятия спортом 5-6раз в неделю (фитнес, бассейн). В течение полугода - повышенная утомляемость, сонливость, снижение толерантности к физ. нагрузке.

Анамнез жизни: Девочка родилась в срок, в физическом и психомоторном развитии от сверстников не отставала. Привита в соответствии с календарем прививок, детскими инфекциями не болела. Аллергия пищевая (цитрусовые). Травм, операций, трансфузий не было. Менструации с 12 лет, на данный момент регулярные, обильные.

Объективный осмотр (на момент курации-08.02.13)

Состояние средней степени тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Фон настроения снижен.

Кожа чистая, бледная, «тени» под глазами. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Симптом «щипка», «жгута» отрицательный. Дермографизм белый не разлитой, время появления - сразу, исчезает через -10 сек. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, гипотрофия сосочков. Хейлит.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах - 1,5 см. Тургор сохранен. Уплотнения, отеки отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, единичные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус мышц при пассивном сгибании и разгибании на симметричных участках одинаковый.

Исследование органов кровообращения.

В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь 2*2 см, умеренной силы. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено. Пульс 96уд/мин симметричный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. АД 100/60 мм рт ст. Заключение: отмечается умеренная тахикардия, ослабление I тона и систолический шум над верхушкой.

Исследование органов дыхания

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Отмечается параорбикулярный цианоз. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный, глубина средняя, частота - 20 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над всей легочной поверхностью выслушивается ясный лёгочный звук. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Заключение: патологические изменения не выявлены. Исследование органов пищеварения Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцы и грыжевые выпячивания не выявлены. Венозная сеть не выражена. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен. Размеры печени по Курлову 11-10-8 см. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные. Селезенка не пальпируется. Заключение: На момент курации патологических изменений со стороны ЖКТ не выявлено.

Мочевыделительная система.

Периферические отеки при осмотре не выявлены. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено. Заключение: со стороны мочевыделительной системы патологии не выявлено.

Предварительный диагноз

На основании жалоб на выраженную бледность кожных покровов, быструю утомляемость, слабость, на ощущения сердцебиения, головокружение; на основании особенностей пищевого поведения девочки (не употребляет в пищу мясо); на основании факта инверсии вкуса (мел); на основании данных объективного осмотра- выраженная бледность кожи, «тени» под глазами, хейлит, ломкость, тусклость волос и ногтей; умеренная тахикардия, ослабление 1тона и систолический шум над верхушкой; на основании данных лабораторных исследований (проведены амбулаторно 4.02.13) - в гемограмме - HGB 54г/л, RBC 3,37*1012/л; уровень железа в сыворотке- 0,30мкмоль/л, концентрация ферритина - 5,92мкг/л, можно поставить предварительный диагноз: Железодефицитная анемия тяжелой степени.

План дальнейшего исследования:

Поиск источников оккультного кровотечения - ФГДС, ФКС, анализ кала на скрытую кровь.

Биохимический анализ крови: исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови, латентная железосвязывающая способности сыворотки крови, билирубин, АсАт.

Общий анализ мочи

Анализ крови на сахар

Определения вит. В12, фолиевой кислоты

Контроль гемограммы.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ мочи от 7.02.13- без патологии.

Сывороточное железо (7.02.13)- 3,5мкмоль/л

Общий анализ крови (7.02.13)

АЛТ-11Е/л

Билирубин-13,7мкм/л

Сахар-5,3

Мочевина-2,8мм/л

Креатинин-0,054мм/л

К+ 4,9мм/л

Na+ 137мм/л

Са++ 1,26мм/л

ЛДГ- 344Ед/л

Клинический анализ крови (7.02.13)

WBC 11,6*109/л LYM 43,2% (4,9*109/л)

RBC 3,82*1012/л MON 10,2% (1,1*109/л)

HGB 62г\л GRA 46,6% (5,6*109/л)

HCT 21,9%

PLT 1027*103/мм3

MCV 57фл

MCH 16,2pg

MCHC 28,2г/дл

RDW 21,2%

MPV 9,1фл

PDV 14,8%

Заключение: Гипохромная анемия тяжелой степени, микроцитоз, анизоцитоз, тромбоцитоз.

Клинический анализ крови (11.02.13)

WBC 7,8*109/л LYM 33,1% (2,5*109/л)

RBC 3,87*1012/л MON 10,6% (0,8*109/л)

HGB 62г/л GRA 56,3% (4,5*109/л)

HCT 22,4%

PLT 1020*103/мм3 п/я-1%

MCV 58фл с/я-47%

MCH 16,1pg эоз-1%

MCHC 28,8г/дл моно-19%

RDW 21,6% лим-32%

MPV 8,4фл

PDV 15,3% Rt- 68%0

Заключение: Гипохромная гиперрегенераторная анемия тяжелой степени, анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, тромбоцитоз.

Биохимический анализ крови(11.02.13)- снижен уровень фолатов ФГДС (13.02.13)

Заключение: Нодулярный гастрит. Helicobacter pylori+

Анализ кала на скрытую кровь(13.02.13)- отрицательно.

Дневник курации

8.02.13 t0-36,7

Состояние средней степени тяжести. Кожа чистая, бледная.

Слизистые влажные, чистые, в зеве без налетов.

Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные, 1тон ослаблен, систолический шум над верхушкой, ЧСС 87уд/мин

Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Стул оформленный, диурез в норме.

Получает ферротерапию

t0-36,4

Состояние средней степени тяжести, самочувствие, со слов, не нарушено.

Кожа чистая, бледная, видимые слизистые бледно-розового цвета, без видимых патологических изменений. Зев спокойный.

При аускультации легких - дыхание везикулярное, одинаково прослушивается над всеми полями, хрипов нет.

Тоны сердца, ритмичные, прослушивается мягкий, дующий систолический шум на верхушке.

Пальпация живота безболезненна, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. Диурез не нарушен.

Назначения выполнены.

Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза.

1. С гемолитической анемией

гипохромный анемия лечение

2. С гипопластической анемией:

Окончательный диагноз:

На основании жалоб на выраженную бледность кожных покровов, быструю утомляемость, слабость, на ощущения сердцебиения, головокружение; на основании особенностей пищевого поведения девочки (не употребляет в пищу мясо); на основании факта инверсии вкуса (мел); на основании данных объективного осмотра - выраженная бледность кожи, «тени» под глазами, хейлит, ломкость, тусклость волос и ногтей; умеренная тахикардия, ослабление 1тона и систолический шум над верхушкой; на основании данных лабораторных исследований, полученных до госпитализации (4.02.13) - в гемограмме - HGB 54г/л, RBC 3,37*1012/л; уровень железа в сыворотке- 0,30мкмоль/л, концентрация ферритина - 5,92мкг/л; на основании данных, полученных в стационаре - сывороточное железо (7.02.13)- 3,5мкмоль/л; клинический анализ крови (7.02.13) - гипохромная анемия тяжелой степени, микроцитоз, анизоцитоз, тромбоцитоз; клинический анализ крови (11.02.13) - гипохромная гиперрегенераторная анемия тяжелой степени, анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, тромбоцитоз; анализ кала на скрытую кровь(13.02.13) - отрицательно; данных инструментального исследования- ФГДС (13.02.13) - Нодулярный гастрит. Helicobacter pylori +, можно поставить окончательный диагноз: Железодефицитная анемия тяжелой степени, а также сопутствующий диагноз: Хронический нодулярный гастрит.

Лечение

1. Режим - палатный

2. Диета № 11 Питание должно быть разнообразным, должно содержать продукты, богатые железом, белком, витаминами, микроэлементами. Обязательным является включение в рацион мяса, рыбы, сыра, молока, яиц. Кулинарная обработка обычная. Пищу принимать 5 раз в день.

3. Лист назначений:

С учетом тяжести заболевания ферротерапия назначается парентерально:

Fe-lec 100мг*1раз в день в/м;

Вит В2 1% 1.0 в/м через день чередуя с вит.В6 5% 1.0 в/м

После выписки рекомендовано:

1. Диспансерный учет у педиатра/гематолога 1 раз в месяц

2. Контроль общего анализа крови (Hb г/л) 1 раз в неделю

3. Контроль обследования у гематолога ДГБ№1 через 3 месяца

4. Продолжить прием железосодержащих препаратов в течение 3-4 недель после нормализации уровня гемоглобина для восстановления тканевых депо организма.

5. Проф. прививки согласно календарю прививок (если Hb не менее 80 г/л)

6. Избегать интеркурентных заболеваний

7. Предотвращать инсоляции и переохлаждение

8. Придерживаться диетотерапии