Туберкулез слепой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра фтизиопульмонологии

Доклад по теме:

Туберкулез слепой кишки

Минск 2011

Туберкулез кишечника (шифр А 18.3 по МКБ 10-го пересмотра) - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), с формированием в его ткани специфических гранулем в сочетании с неспецифическими реакциями и клинической картиной, зависящей от стадии, локализации и распространенности процесса. Преимущественно поражается илеоцекальный отдел, хотя возможно вовлечение в процесс и других отделов кишечника.

Различают первичный и вторичный туберкулез кишечника. Первичный туберкулез возникает на месте первичного внедрения в кишку туберкулезных микобактерий, а вторичный развивается при их заносе в кишку из какого-либо уже существующего в организме очага туберкулеза.

Группы риска по туберкулезу: лица без определенного места жительства, беженцы, мигранты, переселенцы, алкоголики, наркоманы, безработные, особы, находящиеся в местах лишения свободы или освободившиеся из них, лица с профессиональными заболеваниями легких, больные сахарным диабетом, постоянно принимающие глюкокортикоиды, цитостатики, ВИЧ-инфицированные.

Первичный туберкулез вызывается в основном бычьим типом МБТ, который поступает в организм с молоком, маслом, мясом от коров, больных туберкулезом (жемчужная болезнь); реже - возбудителем туберкулеза человеческого типа, содержащимся в заглатываемой пыли. Возможно также заражение ребенка через молоко матери, больной туберкулезом.

Вторичный туберкулез кишечника вызывают преимущественно возбудители человеческого типа, которые приникают в кишку из других первичных очагов туберкулеза. Наиболее часто вторичный туберкулез кишки возникает как осложнение туберкулеза легких при заглатывании инфицированной мокроты (спутогенный, деглютационный путь заражения), при гематогенной или реже - лимфогенной диссеминации. Двумя последними путями возбудители туберкулеза могут проникать в кишку из пораженных туберкулезом половых органов (яичники, придатки яичка, предстательная железа, семенной канатик и др.), мезентериальных, бронхиальных и других лимфатических узлов, почек и т.д.

В стенке кишок сводятся к экссудативно-инфильтративным и пролиферативным процессам. Наблюдаются отек и полиморфноклеточная инфильтрация всех слоев кишечной стенки эозинофильными гранулоцитами, лимфоцитами, плазматическими, иногда - гигантскими клетками. В подслизистом слое с преимущественной локализацией в солитарных фолликулах и пейеровых бляшках из эпителиоидных и гигантских клеток формируются многочисленные бессосудистые туберкулезные бугорки (туберкулы) диаметром около 0,5 см. В дальнейшем они могут постепенно, в основном при преобладании экссудативных процессов, подвергаться некрозу с образованием небольших, сравнительно неглубоких, неправильной формы язв с подрытыми и валообразно приподнятыми краями. Язвы имеют склонность сливаться в более крупные. Чаще они локализуются по ходу лимфатических сосудов кишечной стенки и поэтому имеют поперечное или кольцевидное расположение (язвенная форма).

При рубцевании язв просвет кишки может стенозироваться (рубцово-стенотическая форма). В отдельных случаях изъязвление проникает в глубокие слои кишечной стенки, вплоть до ее перфорации с развитием перитонита. При вскрытии туберкулезного абсцесса прямой кишки возможно образование параректального свища.

В случае преобладания продуктивных процессов возможно сочетание мощной грануляционной ткани с ее рубцеванием и сосочковыми разрастаниями из сохранившейся слизистой оболочки, что приводит к образованию плотной опухолевидной массы (туберкуломы), которая может стенозировать просвет кишки (гиперпластическая, туморозная, опухолевидная формы).

В серозной оболочке пораженной кишки довольно рано развивается слипчивое воспаление с образованием обширных спаек и сращений с соседними кишечными петлями и другими близлежащими органами брюшной полости.

Иногда может наблюдаться сочетание язвенной и гиперпластической форм туберкулеза кишечника (язвенно-гиперпластическая форма).

Первичный туберкулез кишки чаще встречается в виде опухолевидной (гиперпластической, туморозной) формы, а вторичный - в виде язвенной.

При первичном и вторичном туберкулезе кишки наблюдаются изменения в мезентериальных лимфатических узлах. У больных туберкулезом кишечника возможно развитие амилоидоза.

Клиническая картина складывается из признаков нарушенного общего состояния и местных симптомов со стороны живота. Признаки нарушенного общего состояния связаны с интоксикацией организма и проявляются общей слабостью, недомоганием, снижением аппетита, работоспособности, субфебрильной температурой, особенно по вечерам и после физической нагрузки, ночным потом, нарушением сна, повышенной эмотивностью, которая нередко сменяется вялостью и депрессией. Больные худеют, иногда бывает нездоровый румянец на щеках.

Местная симптоматика во многом зависит от формы заболевания. При язвенной форме туберкулеза кишки отмечается ощущение тяжести, переполнения и давления в животе. Часто беспокоит боль, в основном тупая, ноющая, с преимущественной локализацией в правой подвздошной областях. Боль иногда усиливаются спустя 3-4 ч после еды. Нередко отмечаются урчание и ощущение переливания в животе. Чаще наблюдаются запоры реже - поносы. Поносы особенно выражены в терминальной стадии при развитии амилоидоза кишечника.

Язык часто обложен белым налетом. Живот нередко вздут. При вовлечении в процесс париетальной брюшины отмечается напряженность брюшной стенки, чаще в правой подвздошной областях. Обнаруживается болезненность при пальпации. Терминальный отрезок подвздошной кишки прощупывается в виде уплотненного бугристого (четкообразного) шнура (Образцов В.П., 1898). Поражение подвздошной кишки, как правило, сочетается с поражением слепой кишки (илеотифлит). Поэтому при пальпации определяются уплотнение и утолщение ее стенок в отличие от рака слепой кишки, когда пальпируется лишь опухолевидное образование (Образцов В.П., 1898, 1915).

При рубцово-стенотической и гиперпластической (опухолевидной) формах туберкулеза, а также при сдавлении кишки извне спайками и за счет сращений заболевание проявляется приступами частичной кишечной непроходимости в связи со стенозированием кишки в том или ином ее отделе. Возникает боль в животе в виде схваток с рвотой, задержкой стула и газов, распиранием, тяжестью и вздутием в той или иной части живота, которая проходит с последующим урчанием и переливанием в животе (симптом Кенига), после чего отходят газы и нередко имеет место жидкий стул. В момент приступа раздутые отрезки кишки, наполненные жидким содержимым, дают во время перкуссии тупой звук, при перемене положения тела больного локализация последнего может меняться, при перкуссии слышен громкий плеск (симптом Матье).

Диагностика

В период обострения туберкулеза кишечника в крови обнаруживаются гипохромная анемия, нейтрофилез с увеличением количества палочкоядерных элементов, лимфопения, увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). По мере стихания процесса могут появляться лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, уменьшается СОЭ.

При вторичном туберкулезе кишечника (в основном при язвенной форме) важны исследования каловых масс. Заслуживает внимания положительная реакция кала на скрытую кровь. При этом следует иметь ввиду возможность ложноположительного результата при употреблении в пищу цветной капусты, брокколи, хрена, редиса, пастернака, дыни (пероксидаза!), мяса; ложноотрицательного результата - при употреблении цитрусовых, витамина С. Поэтому указанные пищевые продукты должны быть исключены из питания за три дня до исследования кала на скрытую кровь. Обнаружение МБТ в кале (микроскопия мазка, посев на селективную среду Левенштейна-Йенсена, использования ВАСТЕС-системы и др.) свидетельствует в пользу туберкулеза кишечника лишь при отсутствии открытых форм туберкулеза легких.

Существенную помощь в диагностике может оказать констатация положительной полимеразной цепной реакции на туберкулез (ДНК МБТ), туберкулиновой внутрикожной пробы Манту с двумя туберкулиновыми единицами (оценивается через 72 часа). Однако позитивными серологические пробы бывают как при инфицированности, так и при неактивном и активном туберкулезе.

Морфологические изменения могут быть верифицированы с помощью рентгенологических (пероральное контрастирование, ирригография), ультразвукового (УЗИ) исследований, компьютерной томографии, эндоскопического исследования кишечника и лапароскопии с биопсией.Рентгеновское исследование слепой и восходящей ободочной кишок может выявить полулунный дефект наполнения, отсутствие гаустрации, ригидное сужение просвета и укорочение кишечника, задержку бария в слепой кишке. Возможно обнаружение язв и псевдополипозных разрастаний.

При гиперпластической форме туберкулеза определяют дефекты наполнения в местах поражения кишки, в связи с чем в этих участках имеются сужения ее просвета. Петля кишки, расположенная выше суженного участка, дилатирована, содержит газ, ее перистальтика вначале нередко усилена, а в запущенных случаях - ослаблена. При обзорной рентгеноскопии в кишечных петлях, расположенных выше суженного участка, обнаруживаются газ и горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера).

Стенозирование кишечного просвета может наблюдаться и при рубцевании язв. Если рубцуются множественные язвы, пораженные петли тонкой кишки суживаются, приобретают четкообразный вид; они болезненны при пальпации, резко ограничены в подвижности, часто спаяны, нередко в виде “гармошки”.

Иногда обнаруживается “вздыбленность”, разрозненность, развернутость пораженных петель кишки, что, по-видимому, связано с ригидностью кишечной стенки и сопутствующим мезентериальным лимфаденитом. При этом определяются болезненные пустоты между кишечными петлями (симптом “лысины”). Наблюдаются дистонии и дискинезии кишки.

УЗИ, компьютерная томография и лапароскопия брюшной полости могут выявить увеличенные, обызвествленные брыжеечные лимфоузлы (мезаденит) и осумкованный асцит, эндоскопические исследования (колоноскопия) - изменения, свойственные туберкулезному поражению кишечника (изъязвления, сужения, псевдополипы и др.). Важное значение имеют результаты биопсии материала из измененных участков слизистой оболочки кишечника.

Диагноз туберкулеза кишечника может считаться установленным при выделении МБТ из его ткани или обнаружении типичной для туберкулеза гистологической картины.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с болезнью Крона, хроническим колитом, острым и хроническим аппендицитом и опухолями кишечника.

В случаях, когда после проведения всех доступных дополнительных исследований не удается верифицировать диагноз при наличии клинических признаков, свойственных туберкулезу, и исключении сходных заболеваний, возможно использование пробного лечения (терапия ex juvantibus) 2-3 препаратами в течение 1-2 месяцев с последующей оценкой эффективности.

Верификация диагноза при подозрении на туберкулез должна проводиться в специализированных противотуберкулезных лечебных учреждениях.

Заболевание у большинства больных развивается исподволь и приобретает длительное волнообразное течение со сменой периодов ремиссий и обострений. Последние чаще наблюдаются весной и осенью. Обострение нередко провоцируется различными интеркуррентными заболеваниями. Реже болезнь непрерывно прогрессирует. Иногда туберкулез кишечника (особенно язвенный) длительно протекает бессимптомно. Часто он маскируется другими заболеваниями. Может осложняться прободением кишечных язв с развитием перитонита, кишечной непроходимости, реже - значительными кишечными кровотечениями. Иногда первичный туберкулез кишки может обусловить генерализацию процесса.

Трудоспособность больных ограничивается, а в период обострений - полностью утрачивается. Особенно отрицательно сказывается труд, связанный со значительным физическим напряжением, длительным стоянием, работа в неблагоприятных метеорологических условиях (горячий цех, сырость, холод).

Лечение туберкулеза кишечника должно осуществляться в специализированных противотуберкулезных лечебных учреждениях 2 этапа: основной курс химиотерапии и курс реабилитации после этого. Основной курс химиотерапии заключается в длительном (не менее 6 месяцев) беспрерывном комбинированном лечении антибактериальными противотуберкулезными препаратами (не менее трех). Он включает в себя интенсивную и поддерживающую фазы лечения. Интенсивный стандартный курс лечения осуществляется противотуберкулезными препаратами I ряда при впервые выявленном туберкулезе или рецидивах заболевания на почве активации чувствительных к ним МБТ. К препаратам I ряда относятся изониазид (Н), рифампицин (R), стрептомицин (S), пиразинамид (Z), этамбутол (E). При наличии устойчивости МБТ к этим препаратам или плохой их переносимости больными могут использоваться режимы химиотерапии препаратами II ряда: канамицин (К), амикацин (А), этионамид (Et), циклосерин (C), офлоксацин (Of), ципрофлоксацин (Cf), капреомицин (Cp), ПАСК (РАS). В случае резистентности МБТ к препаратам I и II ряда возможно применение препаратов резервной группы: рифабутин (Rb), кларитромицин (Cl), амоксициллин/клавулоновая кислота (Am), клофазимин (Clo), флоримицин (F), фтивазид (Ph), флуренизид (Fl), тиоацетазон (T). Наиболее эффективными противотуберкулезными препаратами являются изониазид и рифампицин, умеренно эффективными - канамицин, стрептомицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид, офлоксацин, ципрофлоксацин, этионамид, циклосерин, протионамид, капреомицин. В числе менее эффективных - ПАСК и тиоацетазон.

Следует иметь ввиду возможную перекрестную резистентность между противотуберкулезными препаратами.

Целью интенсивной фазы лечения является устранение острых проявлений болезни, подавление размножения МБТ, значительное уменьшение бактериальной популяции в организме больного и прекращение выделения МБТ. Она продолжается не менее 2 месяцев (соответствует приему 60 доз комбинаций противотуберкулезных препаратов). При продолжении после этого бактериовыделения интенсивная стадия лечения пролонгируется на 1 месяц (30 доз) - до получения данных о чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам с последующей ее коррекцией (в случае необходимости).

Поддерживающая фаза заключается в обеспечении стойкого клинического эффекта и предупреждении обострения процесса. При туберкулезе кишечника продолжается 5-6 месяцев.

Регламентировано использование стандартных режимов химиотерапии с учетом клинической и диспансерной категорий больных туберкулезом.

Высокий риск медикаментозной резистентности имеют: а) больные, у которых нет эффекта от химиотерапии или наблюдается ухудшение состояния либо прогрессирование заболевания на фоне лечения; б) больные, которые не получали противотуберкулезные препараты и имеют остро прогрессирующие формы туберкулеза или имели контакт с больными химиорезистентным туберкулезом.

Помимо противотуберкулезных химиопрепаратов больным туберкулезом кишечника показано назначение патогенетических лекарственных средств, действие которых направлено на коррекцию нарушений функционального состояния кишечника, стимуляцию процессов регенерации, улучшение переносимости противотуберкулезной химиотерапии, а также щадящего режима физической активности и питания (диетотерапия).

Лечебное питание должно быть в рамках диеты №4-4б по М.И. Певзнеру с коррекцией в сторону увеличения каллоража до 3000-3500 ккал за счет повышения содержания в рационе белков (до 120-140 г), в основном легкоусвояемых (мясо, рыба, яйца, творог), оптимального количества углеводов (300-500 г) и жиров (100-120 г) с достаточным содержанием витамина А. Треть жиров должны быть растительного происхождения, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты.

В число вспомогательных средств патогенетического лечения включают пробиотики (лацидофил, линекс, бифиформ и др.), лучше в сочетании с пребиотиками (хилак-форте и др.), препараты пищеварительных ферментов (креон, панзинорм, фестал и др.); при метеоризме назначают пеногасители - эспумизан и др., карболен, настой ромашки, семян укропа, листьев мяты, тмина. При болевом синдроме уместно использование спазмолитиков: М-холинолитиков (бускопан, риабал и др.) и миотропных спазмолитиков (блокаторы натриевых каналов, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы - папаверин, дротаверин). Рационально применение метеоспазмила (спазмолитик альверина цитрат + пеногаситель симетикон). При поносах показаны противодиарейные средства: угнетающие перистальтику кишечника (лоперамид) и обволакивающие (смекта, аттапульгит и др.). Запоры являются показанием к использованию осмотических слабительных (форлакс, сорбит, нормазе). Уместно назначение витаминов, при дефиците массы тела - белковых препаратов (альбумин, белковые гидролизаты и др.).

При изолированных формах туберкулеза кишки, особенно со стенозированием ее просвета, показана резекция пораженного участка с последующим назначением специфической терапии в течение 4-6 месяцев. К оперативному вмешательству приходится прибегать при осложнении туберкулеза кишечника (непроходимость, перфорация, кровотечение).

Литература

кишечник туберкулез лечение симптоматика

1. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина, 1994.

2. Губергриц А.Я., Линевский Ю.В. Болезни тонкой кишки. - М.: Медицина, 1975.

3. Линевский Ю.В., Павлова И.С. Искусственная гипотония в рентгендиагностике заболеваний кишечника. - К.: Здоров'я, 1974.

4. Наказ від 28.01.2005р. №45 МОЗ України “Про затвердження протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз”// Новости медицины и фармации. - 2005. - №20-22.

5. Парфенов А.И. Энтерология. - М.: Триада-Х, 2002.

6. Яхонтова О.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Хронические болезни кишечника. - СПб.: Изд-во ДЕАН, 2002.

Размещено на Allbest.ru