Парентеральные гепатиты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность темы обусловлена тем, что в настоящее время в Российской Федерации наблюдается сложная эпидемиологическая обстановка по гемоконтактным инфекциям. В группе риска по данным заболеваниям находятся прежде всего медицинские работники, контактирующие с раз личными гемоконтактными инфекциями, в т. ч. и латентно протекающими. По мнению директора НИИ медицины труда РАМН академика РАМН Н.Ф. Измерова (2005), в начале XXI в.«…положение с охраной здоровья медицинских работников оставляет желать лучшего, т. к. наметилась тенденция роста несчастных случаев и профессиональных заболеваний. Это притом, что уровень общей заболеваемости в отрасли всегда был достаточно высоким из-за прямого контакта с больными, а также обусловлен спецификой условий труда».

Цель работы - определение структуры заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами медицинских работников.

Цель исследования обусловила постановку следующих задач:

1. Определить понятие парентеральные гепатиты. Определить риск профессионального заражения.

2. Выявить особенности клинического течения парентеральных гепатитов у медработников.

3. Определить меры профилактики профессионального гепатита у медицинских работников.

4. Провести практическое исследование.

Для достижения целей были использованы: анализ научно-методической литературы: анализ историй болезни, амбулаторных карт, статталонов с 2009 по 2012 годы.

Единица исследования: пациент.

Место исследования: ГУЗ Карымская ЦРБ

Глава 1. Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты -- одна из наиболее актуальных проблем современной медицины во всем мире, возбудителями вирусных гепатитов ежегодно заражаются сотни миллионов людей, а более миллиона человек умирают каждый год от этих заболеваний. Считается, что в тот или иной период жизни вирусом гепатита В инфицированы около 2 млрд. человек, а постоянными носителями вируса являются около 350 млн. жителей земного шара. Возбудителем вирусных гепатитов (ВГ) является фильтрующийся вирус. К настоящему времени открыты и описаны вирусы -- возбудители гепатитов А, В, С, Е, D и G (последний открыт в 1995 г.).Вирус гепатита В (ВГВ) относится к гепаднавирусам, содержит ДНК. На его оболочке находится поверхностный антиген -- HBsAg, чрезвычайно важным свойством которого является способность вызывать образование антител, предохраняющих от последующего заражения гепатитом В. Это стало основой создания вакцин против ВГВ. Гепаднавирусы обладают выраженной гепатотропностью, вызывают персистирующую инфекцию, которая нередко приводит к развитию рака печени. Источники инфекции ВГВ -- больные острым и хроническим гепатитом В, а также острые и хронические носители вируса.

Большое эпидемиологическое значение имеет тот факт, что как при остром, так и при хроническом течении гепатита отмечается преобладание бессимптомных форм. При этом следует знать, что официальные сведения о носителях не соответствуют их действительному числу из-за сложностей организации и проведения обследований. В крови больного (основной фактор передачи) вирус В появляется задолго (до 8 недель) до клинических проявлений и изменения биохимических показателей (повышения активности аминотрансфераз). Вирус содержится и в других биологических жидкостях: сперме, влагалищном секрете, слюне, моче. Заражение происходит при переливании крови и ее производных, при парентеральном введении лекарственных веществ, через повреждение кожных покровов и слизистых медицинскими инструментами многоразового пользования. Высока степень риска при проведении реанимационных мероприятий. Кроме того, заражение может быть результатом нанесения татуировки, прокола мочек ушей, косметических процедур (маникюр, бритье). Известны случаи заражения ВГВ бытовым путем (зубные щетки, бритвы). Особо выделяют половой путь заражения.

Клиника вирусного гепатита В. Инкубационный период -- от 40 до 180 дней. Гепатит В начинается с преджелтушного периода, который продолжается от одного дня до нескольких недель. У некоторых больных отмечается субфебрилитет, у трети пациентов бывают боли в суставах, костях, мышцах. Описаны также диспептический, астеновегетативный и смешанный варианты преджелтушного периода. В отдельных случаях заболевание сразу начинается с желтухи. В конце преджелтушного периода отмечается увеличение печени, повышается активность АлАТ, темнеет моча, а кал теряет свою окраску, приобретая серобелый цвет. Желтушный период характеризуется длительностью и стойкостью клинических симптомов. При появлении желтухи, которая достигает максимума на 2-3й неделе, состояние больных ухудшается: нарастают слабость, вялость, угнетение настроения, усиливаются тупые боли в области печени, тошнота, пропадает аппетит. При тяжелых формах болезни появляются признаки геморрагического синдрома: кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии на коже, микрогематурия, меноррагии. Выраженность желтухи и симптомов интоксикации обычно пропорциональна тяжести болезни, хотя иногда тяжелые формы заболевания наблюдаются и при слабо выраженной желтухе.

Вирусный гепатит В характеризуется длительной желтухой (до 5 недель), преобладанием тяжелых форм, высоким процентом осложнений, в т. ч. в виде острой печеночной недостаточности. Исходом гепатита В может быть выздоровление, либо затянувшаяся до трех месяцев реконвалесценция, либо затяжная форма (до 6 мес.), которая чаще наблюдается у лиц с сопутствующими заболеваниями печени (например, у медиков -- токсикоаллергический гепатит). У взрослых около трети случаев гепатита В протекает бессимптомно. Наибольшую диагностическую ценность имеет выявление HBsAg, который обнаруживается в сыворотке крови, и выявление IgMантител, уровень которых особенно высок в острой стадии гепатита. Наличие антител к HBsAg подтверждает выздоровление после острой инфекции и выработку иммунитета к ВГВ, а также является маркером успешной вакцинации. Если у больного положительные результаты анализов на HВsAg сохраняются в течение шести месяцев и более, пациент считается хроническим носителем ВГВ. Хронический гепатит В может протекать бессимптомно как хронический активный гепатит с исходом в цирроз печени, как синдром хроничекой усталости. Наиболее частым итогом эволюции гепатита В является первичный рак печени, который вместе с циррозом печени у 25% больных хроническим гепатитом приводит к летальному исходу. При профессиональном гепатите В больные могут умереть от других причин (например, от цирроза печени) раньше, чем разовьется первичный рак печени. Таким образом, у взрослых инфекция, вызванная ВГВ, может протекать как с клиническими признаками, так и бессимптомно, но заканчивается, как правило, выздоровлением. Хроническое носительство развивается у 6-10% взрослых, перенесших острую ВГВ инфекцию. Частота выявления парентеральных гепатитов (в частности гепатита В) зависит от наличия различных факторов риска: среди мужчин они встречаются чаще, чем среди женщин, среди детей -- чаще, чем среди взрослых, в городах -- чаще, чем среди жителей сельской местности, что, естественно, сказывается на уровне заболеваемости медицинских работников, обслуживающих данные группы больных. Известно, что показатели заболеваемости гепатитом В у медицинских работников выше, а маркеры гепатитной инфекции встречаются чаще, чем среди обычного населения, не имеющего профессионального контакта с кровью больных или самими больным.

Вирусный гепатит С (ВГС). Вызывается РНК-содержащим вирусом, который в крови находится в очень низкой концентрации. Источником инфекции могут быть больные желтушными, безжелтушными и субклиническими формами болезни. ВГС передается в основном парентерально аналогично вирусному гепатиту В. Чаще распространяется при переливании крови и ее компонентов. Инкубационный период гепатита С продолжается 50-85 дней. Острая фаза болезни часто протекает легко в виде безжелтушной формы, но, несмотря на это, дает высокий процент хронизации (хронический гепатит, носительство). Хронический гепатит С у каждого четвертого больного завершается циррозом печени, при этом у некоторых пациентов с циррозом развивается гепатокарцинома. Диагностика ВГС сводится к определению антител к вирусу С, суммарных или класса М.

У медицинских работников парентеральные формы вирусных гепатитов имеют определенные особенности клинического течения. По к ним относятся: более частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В + С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз; развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсикоаллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсикоаллергический гепатит); наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии; частое развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени. Отсюда -- более тяжелое течение заболевания и более неблагоприятный прогноз. Доказано, что в группу профессионального риска заражения парентеральными гепатитами входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и проч.), но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая настороженность.

В то же время в крови больных ВГС обнаруживается в очень больших количествах (до 1012 инфекционных доз в 1 мл). Кроме того, к числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся: спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника. Среди пациентов профцентра, которым подтвержден диагноз профессионального вирусного гепатита, были хирурги (от ординатора до главного врача), анестезиологи-реаниматологи, врачи отделений гемодиализа, иглорефлексо-терапевты, стоматологи, эндокринологи, лаборанты, операционные и процедурные медицинские сестры.

Имея постоянный риск заражения вирусными гепатитами, медицинские работники могут получить после бессимптомно протекающей инфекции суперинфекцию -- вирусный гепатит D. Вирус гепатита D может размножаться только в организме хозяина, который имеет сопутствующую ВГВ-инфекцию. Если заражение вирусами В и D происходит одновременно, то развивается миксгепатит, который характеризуется коротким преджелтушным периодом с выраженной температурной реакцией. В дальнейшем его течение и исходы мало отличаются от вирусного гепатита В. Суперинфекция вируса гепатита D у больного хроническим гепатитом В или у хронического носителя гепатита В проявляется острым началом, высокой лихорадкой, болями в правом подреберье, спленомегалией, развитием отечноасцитического синдрома и может привести к летальному исходу. К особенностям течения гепатита D относят и очень высокий уровень хронизации с ускоренным развитием цирроза печени.

Глава 2. Организация работы медицинского учреждения

Профилактика профессионального гепатита у медицинских работников осуществляется по нескольким направлениям.

1. Противоэпидемические мероприятия. Необходимость их проведения должна быть осознана каждым медицинским работником. Важное значение имеет предоставление им полной и объективной информации об эпидемической ситуации в регионе, о степени профессионального риска в зависимости от характера работы, клинических проявлениях и последствиях гепатитов парентеральный гепатит медицинский работник

2. Универсальные меры профилактики. Их проведение основывается на том, что при определенной эпидемической ситуации каждого больного следует рассматривать как потенциальный источник инфекции. К таким мерам относятся: использование индивидуальных средств защиты; правильное обращение с острыми колющими и режущими инструментами; проведение дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария многократного использования в строгом соответствии с действующими инструкциями и рекомендациями; предпочтительное использование безопасного (атравматического) инструментария, замена травматических технологий на атравматические (лазерные инструменты, клей и проч.).

Вакцинопрофилактика гепатита В. Первая генноинженерная вакцина была изготовлена в 1987 г., а с 1989 г. она применяется в России для вакцинации медицинских работников и новорожденных в районах высокой эндемичности вирусного гепатита В. В настоящее время в РФ вакцинации подлежат медработники групп высокого риска: работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, процедурные сестры; сотрудники отделений гемодиализа, переливания крови, лабораторий; лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови); студенты медицинских институтов и училищ до начала производственной практики.

У медицинских работников групп высокого риска перед вакцинацией рекомендуется проводить иммунологическое тестирование, т. к. лица, перенесшие гепатит В или являющиеся хроническими вирусоносителями, в вакцинации не нуждаются.

3. Практическое исследование

Проанализировано течение заболевания у 30 медицинских работников в возрасте от 20 до 65 лет. Из них было медсестер - 12 человек (40%), врачей терапевтического профиля - 9 человек (30%), врачей хирургического профиля - 9 (30%). При профосмотре маркеры вирусных гепатитов - HBsAg, Анти-HCV - выявлены у 12 человек (40%), у одного пациента была диагносцирована желтушная форма острого вирусного гепатита В, перешедшая позже в хронический вирусный гепатит В (3,3%), у 17 человек (56,7%) хронический вирусный гепатит выявили при обследовании по поводу других заболеваний. Во время проведения профосмотров маркеры вирусного гепатита В были выявлены в 1 случае (что составило 20% от всех наблюдавшихся пациентов с вирусным гепатитом В), маркеры хронического вирусного гепатита С - в 10 случаях, маркеры вирусных гепатитов В и С - в 1 случае. При дообследовании пациентов с обнаруженным HBsAg выявлены следующие маркеры вирусного гепатита В: HBsAg - положительный у 3 человек (10%), Анти-HBsAg - положительный у 2 человек (6,7%), Анти-HBcorAg - положительный у 4 человек (13,3%), Анти-HBeAg - положительный у 2 человек (6,7%). На основании результатов клинико-лабораторных исследований были поставлены клинические диагнозы: хронический вирусный гепатит В - в 5 случаях (16,7%), хронический вирусный гепатит С - в 22 случаях (73,3%), хронический вирусный гепатит смешанной этиологии В+С - в 3 случаях (10%). Профзаболевание оформлено у 6 медсестер (50%) и у 10 врачей (33,3%), то есть всего у 53,3% медицинских работников.

Выводы: Вирусные гепатиты у медицинских работников чаще протекают в стертой форме (в 96,7% случаев), поэтому в диагностике большое значение имеют результаты серологических исследований. Обследование медицинских работников на наличие HBsAg не является достаточно информативным способом выявления больных хроническим вирусным гепатитом В. У медицинских работников преобладает хронический вирусный гепатит С (73,3% случаев), высока доля и хронических гепатитов смешанной этиологии В+С (10% случаев). Медицинская профессия - фактор риска хронических вирусных гепатитов. Медицинские работники нуждаются в проведении более тщательных профосмотров с использованием расширенного спектра маркеров вирусного гепатита В.

Заключение

В настоящее время наиболее важное значение имеет тот факт, что заболевания профессиональным гепатитом В можно предотвратить. Улучшение организации труда за последние 10-15 лет и особенно внедрение вакцинации привели к тому, что гепатит В превратился в инфекцию, которой заболевают не только по причине непреодолимого профессионального риска, но и из-за собственной неосторожности или недостаточной защиты работников. Стандартные меры профилактики вирусного гепатита В эффективны также против вирусного гепатита С. Работы по разработке вакцины против вирусного гепатита С ведутся, но они еще далеки от завершения.

Литература

1. Горбаков В.В., Абдуллаева Х.И., Раков А.Л., Урсов Р.Р. Современные представления о хронической HBV-инфекции / В.В. Горбаков, Х.И. Абдулаева, А.Л. Раков, Р.Р. Урсов //Гепатология. - 2003. - №2. - с. 54-63

2. Евланова, В. Как противостоять «тихой угрозе» / В. Евланова // Медицинская газета.- 2009-№6.- с.11

3. Зуева, Л.П., Яфаев, Р.Х. Эпидемиология: Учебник для вузов / Л. П. Зуева, Р.Х. Яфаев.- Спб: Издательство «ФОЛИАНТ», 2005.- 752 с.

4. Изменчивость генома HCV у больных вирусным гепатитом С в острую и хроническую фазу инфекции / Н.Д. Ющук // Терапевтический архив.- 2009.- №4.- с. 47-55

5. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин - 2-е изд. перераб. и доп.- М.: ГЕОТАР - Медиа, 2007 - 816с.

6. Иоанниди Е.А. Клинико-иммунологическая характеристика и наш опыт лечения гемоконтактных вирусных гепатитов / Е.А. Иоанниди // Новые лекарства и новости фармакотерапии. - 2000. - №8. - с. 3-6.

7. Косарев, В. Гемоконтактные инфекции у медицинских работников / В. Косарев, С. Бабанов // Медицинская газета.- 2009.- №92.- с.8-9

8. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения / И.Г. Никитин, Г.И. Сторожаков // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2001. - №3. - с. 7-10

9. Павлов Ч.С. Гепатит С: естественное течение и подходы к терапии / Ч.С. Павлов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2001.- №3. - с. 2-6.

10. Петров В.А., Заболотняя Г.А. Индукторы интерферонов в лечении и профилактике вирусных инфекций / В.А. Петров, Г.А. Заболотняя // Новые лекарства и новости фармакотерапии. - 2000. - №8. - с. 7-12.

11. Раков А.Л., Горбаков В.В., Хазанов А.И., Евтюхин И.Ю., Воробьев А.В. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных хронических гепатитов В // Гепатология. - 2003. - № 2. - с. 48-52.

12. Бабанов С.А. Образ жизни медицинских работников // Врач.-- 2007.-- Май (спец. вып.).-- С. 66-67.

13. Дровнина С.П. Гигиеническая и эпидемиологическая характеристика производственных факторов инфицирования вирусами гепатитов В и С и ВИЧ медицинских работников // Автореф. дис. … канд. мед. наук.-- CПб., 2005.-- 24 с.

14. Измеров Н.Ф. Труд и здоровье медицинских работников. Актовая Эрисмановская лекция.-- М., 2005.-- 39 с.

15. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные заболевания медицинских работников.-- Самара: Офорт, 2009.-- 232 с.

16. Косов А.И., Жестков А.В., Лямин А.В. и др. Анализ брака донорской крови по инфекционным агентам в Самарской области // Самарский медицинский журнал.-- 2008.-- №1.-- С. 47-48.

17. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина.-- СПб., 2000.-- С. 25-78.

18. О мерах по совершенствованию профилактики парентеральных вирусных // Фaрмацевтический вестник. 2000. - №5 - С. 14-16.

19. Парентеральные гепатиты // Журнал «Медицина». 1991. - №4 - С.17

20. Популярно о ВИЧ-инфекции // Журнал «Медицина». 2001. - №3 - С.14

21. Профилактика парентеральных гепатитов // Бюллетень «Вакцинация». 1997. - №10 - С.15

22. Эпидемиология парентеральных гепатитов // Бюллетень «Вакцинация». 1991 - №1 - С.12

Размещено на Allbest.ru