Перелом шейки бедренной кости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Перелом шейки бедренной кости

Частота переломов и механизм травмы

Переломы шейки бедренной кости (переломы "шейки бедра") - это серьезная медицинская проблема. Связано это с ее высокой частотой (статистика показывает, что переломы шейки бедра составляют 6% от всех переломов) и теми поистине драматическими последствиями, которые этот перелом может повлечь за собой. Перелом шейки бедра - это в 90% участь пожилых людей старше 65 лет, женщины страдают от них переломов шейки бедра в три раза чаще, чем мужчины. К сожалению, даже в развитых странах 30% престарелых пациентов умирает в течение года после перелома шейки бедра. Это обусловлено тем, что если пациенту не выполнить операцию, то он вынужден быть длительно прикованным к постели, что у пожилых пациентов катастрофически пагубно влияет на здоровье: обостряются сопутствующие заболевания, усугубляется сердечная недостаточность, на фоне сниженной вентиляции легких возникают пневмоннии (так называемые гиповентиляционные или «застойные» пневмонии).

Причины перелома шейки бедра сильно отличаются у молодых и пожилых пациентов. У молодых пациентов переломы шейки бедренной кости ("шейки бедра") связаны с так называемой высокоэнергетической травмой - дорожно-транспортные происшествия, падения с большой высоты и др. У пациентов старшего возраста переломы шейки бедра наступают на фоне уменьшения прочности костей, так называемого остеопороза.

Как и другие ткани организма (кожа, слизистые оболочки и т. д.), костная ткань находится в постоянном процессе обновления. Это означает, что «состарившиеся» клетки постепенно разрушаются, а их место занимают новые, молодые. До определенного возраста эти процессы уравновешены, благодаря чему кости сохраняют свою прочность. Но с возрастом костеобразование постепенно начинает затормаживаться, так как в костях нарушается усвоение кальция - их основного строительного материала, и процесс разрушения костей становится преобладающим. Усвоение кальция связано с женскими половыми гормонами - эстрогенами, с возрастом этих гормонов вырабатывается все меньше и меньше. В результате этого кости становятся более пористыми и тонкими, уменьшается их плотность, и ухудшаются механические свойства. Такие кости легко ломаются даже от незначительного травмирующего воздействия. Больше всего переломам на фоне остеопороза подвержены позвоночник, шейка бедра и кости предплечий.

Женщины страдают остеопорозом чаще мужчин, поскольку из-за угасания функции яичников эстрогены практически перестают вырабатываться. У мужчин эстрогены в небольшом количестве вырабатываются надпочечниками, а также образуются в ходе биохимических реакций из мужских половых гормонов, поэтому у мужчин остеопороз развивается реже и позднее, но они тоже подвержены этому заболеванию. Еще одной причиной остеопороза, особенно в более старшем возрасте, как у мужчин, так и у женщин, является изменение в диете и ухудшение всасывания необходимых витаминов и микроэлементов, в частности витамина Д и кальция, в желудочно-кишечном тракте.

Факторы риска перелома шейки бедренной кости. Меры профилактики

Остеопороз - это естественный процесс старения костной ткани, который, если не принимать специальных мер, развивается у всех. Но есть факторы, ускоряющие и усугубляющие этот процесс. Это:

* принадлежность к белой или азиатской расе;

* женский пол;

* низкая масса тела;

* позднее начало менструаций и ранняя менопауза у женщин, бесплодие и заболевания эндокринной системы;

* курение;

* злоупотребление алкоголем;

* злоупотребление кофеином;

* сидячий образ жизни;

* длительное употребление некоторых лекарств (гормональные препараты (исключая контрацептивы), гепарин, противосудорожные препараты, некоторые антибиотики, мочегонные и ряд других);

* заболевания: эндокринной системы, сахарный диабет, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, заболевания желудочно-кишечного тракта и хронические заболевания печени, почечная недостаточность, заболевания крови, алкоголизм);

* недостаточное или неполноценное питание;

* длительная иммобилизация.

Факторами риска переломов шейки бедра также являются неврологические заболевания, ослабленное зрение, онкологические заболевания, недостаточность питания и сниженная физическая активность. Пожилые и старые люди нередко падают "на ровном месте" из-за головокружения, общей слабости, неустойчивости походки. Возрастное ослабление силы мышц конечностей, тугоподвижность суставов делают опасными для пожилых и стариков пороги, ступеньки лестниц, ковры, половики, натёртый или мокрый пол. Немаловажное значение приобретает возрастное снижение остроты зрения и слуха, быстроты реакции на опасность.

Профилактикой подобных переломов являются диспансерное наблюдение врача терапевта, ортопеда, эндокринолога. Своевременная диагностика, профилактика и лечение остеопороза, остеопении. Активный образ жизни также служит хорошей профилактикой подобных переломов.

Анатомия и кровоснабжение

Кость может жить только тогда, когда к ней поступает кровь. Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется тремя основными путями:

1. Сосуды, идущие к кости через капсулу сустава

2. Сосуды, идущие внутри самой кости

3. Сосуд, проходящий внутри связки головки бедренной кости. Этот сосуд хорошо работает у молодых пациентов, но в зрелом возрасте этот кровеносный сосуд обычно истончается и закрывается.

При переломе шейки бедренной кости (переломе шейки бедра) повреждается не только кость, но и разрываются сосуды, и костный отломок (головка и часть шейки бедренной кости), лишенный кровоснабжения, может рассосаться, постепенно исчезнуть. Такое состояние называют остеонекрозом или аваскулярным некрозом головки и шейки бедренной кости ("шейки бедра"). Кроме того, лишенный кровоснабжения костный отломок головки и шейки бедренной кости ("шейки бедра") может не прирасти, т.е. возникнет такое состояние как несращение перелома или так называемый ложный сустав. Особенно высок риск несращения после перелома шейки бедра у пожилых людей, у которых сосуд, проходящий внутри связки головки, закрыт.

Классификация переломов

Для того чтобы стандартизировать подходы к лечению переломов шейки бедра было разработано несколько классификаций. Каждая из них учитывает какой-либо критерий перелома, влияющий на дальнейшее течение заболевания и, соответственно, на выбор метода лечения.

Важным для прогноза является ход линии перелома в шейке бедренной кости. Чем ближе она расположена к головке бедренной кости, тем меньше шансов, что сохранится достаточное кровоснабжение ее головки. Это увеличивает риск аваскулярного некроза головки (гибели костной ткани) и несращения перелома шейки бедра. Особенно этот риск возрастает у пожилых людей, у которых кровоснабжение и так снижено.

Переломы шейки бедра по их анатомической локализации делятся на базисцервикальные (расположенные у основания шейки бедра, наиболее удаленные от головки переломы), трансцервикальные (проходящие непосредственно через шейку бедренной кости) и субкапитальные переломы (расположенные в непосредственной близости к головке бедренной кости).

Рис. Слева: субкапитальный перелом шейки бедра, линия перелома проходит чуть ниже головки

Этот вариант самый неблагоприятный в плане прогноза сращения, поскольку головка очень плохо кровоснабжается.

Однако важно не только как расположена линия перелома в шейке бедренной кости, но и ее угол. В частности, чем более вертикальна линия перелома, тем выше шансы того, что перелом сместится и не срастется. Для описания переломов по этому признаку используется классификация, предложенная F. Pauwels в 1935 г. Первая степень соответствует углу менее 30°, вторая -углу от 30 до 50°, и третья - углу более 50°.

Рис. Различные варианты линии угла перелома (классификация F. Pauwels)

Достаточно часто используется классификация переломов шейки бедра по Garden. Она делит переломы шейки бедренной кости в зависимости от смещения отломков на степени - от I (неполный перелом шейки бедра без смещения) до IV (полное разобщение отломков при переломе шейки бедра).

Рис. Классификация переломов шейки бедренной кости по Garden

Можно обобщить, что чем более вертикально расположена линия перелома шейки бедренной кости, чем ближе перелом к головке бедренной кости и чем старше пациент - тем выше шанс того, что перелом не срастется.

Симптомы

Перелом шейки бедра можно заподозрить по типичному механизму травмы, характерным клиническим признакам и подтвердить с помощью рентгеновских снимков.

Пожилые пациенты с переломом шейки бедра, как правило, отмечают случайное падение и ушиб в области тазобедренного сустава {большого вертела - костного выступа, который можно прощупать по наружной поверхности бедра в его верхней трети).

Первые признаки -- это невозможность самостоятельно передвигаться, наступать на поврежденную конечность, укорочение конечности примерно на 2-4 см, боль в области тазобедренного сустава (боль не резкая, поэтому больной может не требовать повышенного внимания к своему состоянию, при попытке движения боль становится сильнее).
Следующий симптом -- синдром «прилипшей пятки». Больной не может самостоятельно поднять вверх прямую конечность, разогнутую в коленном суставе, хотя сгибание и разгибание возможно. Также у больного наблюдается наружная ротация -сломанная нога немного поворачивается кнаружи. Это можно заметить по стопе/

Наружная ротация и укорочение ноги при переломе шейки бедренной кости - стопа левой ноги своим наружным краем лежит на постели. Также можно отметить укорочение ноги.

Точный диагноз перелома шейки бедренной кости ("шейки бедра") можно поставить по данным рентгенограмм. В некоторых случаях для уточнения характера смещения отломков может понадобиться компьютерная томография.

бедренный кость шина травма

Первая помощь

Если произошла подобная травма, необходимо уложить пациента горизонтально, под коленные суставы подложить валик, подушку, любой мягкий предмет, позволяющий добиться незначительного сгибания в коленных суставах (поза лягушки). После чего вызвать врача.

Иммобилизация переломов бедренной кости шиной Дитерихса

Шина Дитерихса состоит из 4 частей: наружного и внутреннего костыля, стопки и закрутки. Целесообразно в дополнение использовать одну большую (120 см) лестничную шину. Шина Дитерихса накладывается на обувь и одежду. Если шина накладывается на голую ногу, то она поверх шины обертывается ватой или одеялом для предупреждения отморожения.При наложении шины Дитерихса у фельдшера должен быть помощник.

Этапы наложения шины.

1. Подгоняются костыли по росту больного. Наружный костыль идет от подмышечной впадины и выступает за пятку на 12--15 см, внутренний костыль -- от паха и вниз за пятку на такое же расстояние.

2. Прибинтовывается, не снимая обуви, стопка так, чтобы пятка была очень просто фиксирована к стопке. При вытяжении за стопку она не должна отрываться от пятки. »

3. К костным выступам на ноге (мыщелкам бедра и голени -- снаружи и изнутри; внутренняя и наружная лодыжки) прибинтовываются комья ваты величиной с кулак, чтобы не было пролежней от костылей шины. Ком ваты вставляется потом между наружным костылем и большим вертелом. С этой же целью ватой обертываются и головки костылей.

4. Устанавливаются костыли. Внизу они проходят через скобы стопки и соединяются между собой поперечной планкой; кроме этого наружный костыль ремнями (один брючный) или прочной лентой крепится к груди через надплечье и вокруг туловища больного на уровне крыльев подвздошных костей.

5. Снизу от ягодичной складки до пятки подкладывается лестничная шина, планки которой чуть отогнуты книзу, чтобы шина напоминала желоб. Шина должна быть покрыта ватой и забинтована. Между нею и задней поверхностью колена (в подколенную ямку) вставляется ком ваты. Лестничная шина и костыль на уровне бедра и голени фиксируются между собой и к ноге двумя мягкими марлевыми кольцами.

6. К стопке привязывается закрутка. Веревка должна быть прочная, она проводится через «ушки» стопки так, чтобы была двойной. Для этого концы веревки завязывают вокруг закрутки, вводятся в отверстие поперечной планки наружнего костыля, далее проводятся через «ушки» стопки и вновь возвращаются через отверстие поперечной планки и завязываются под закруткой. В момент завязывания закрутки фельдшер максимально тянет за веревки, а помощник тянет за стопку двумя руками, создавая вытяжение сломанному бедру -- то есть веревка завязывается уже при вытянутом сколько-то бедре. Затем закрутка крутится по часовой стрелке, создавая еще большее, вытяжение сломанному бедру.

7. Костыли шины Дитерихса и лестничная шина фиксируются к ноге больног и тазу (вокруг пояса) 6--7 широкими бинтами.

Принципы лечения

Лечение переломов шейки бедренной кости может быть консервативным и оперативным.

В связи с высокой летальностью в результате развития осложнений длительного постельного режима (гипостатических пневмоний, сердечно-сосудистых расстройств и пролежней) методы лечения, связанные с длительным обездвижением больного, не желательны. Поэтому пожилым людям особенно показано оперативное лечение.

Консервативное лечение допустимо при определенных видах переломов и в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском для жизни больного. Иммобилизацию конечности производят циркулярной тазобедренной гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации в течение 3 - 5 мес. С первых же дней после наложения системы вытяжения или гипсовой повязки больным назначают общую и дыхательную гимнастику для предупреждения застойных пневмоний, пролежней, атрофии мышц туловища и конечностей. Больной должен с помощью балканской рамы поднимать верхнюю часть туловища. По мере возможности помогать перестилать свою постель, заниматься гимнастикой в коленном и голеностопном суставах, активно напрягать четырехглавую мышцу бедра. Ухаживающий должен быть настойчивым в активизации больного и уделять ему много внимания, иначе больные, особенно в старческом возрасте, быстро теряют активность, перестают самостоятельно заниматься лечебной физкультурой, и благоприятный исход заболевания становится сомнительным.

Возможные осложнения при консервативном лечении

Основное осложнение консервативного лечения переломов шейки бедренной кости ("шейки бедра") - несращение перелома. Как мы уже отмечали, это возникает ввиду того что головка часто лишена кровоснабжения и перелом шейки бедра попросту не может срастись.

Основной причиной возможных осложнений при консервативном лечении перелома шейки бедренной кости является потеря пациентом способности к самостоятельному передвижению. В совокупности с преклонным возрастом вынужденный постельный режим для многих пациентов становится фатальным.

У пожилых людей, находящиеся на постельном режиме в связи с переломом шейки бедра, нередко возникает застойная пневмония, которая плохо поддается лечению. Пневмония приводит к развитию дыхательной недостаточности и может привести к смерти пациента.

При длительном вынужденном нахождении в постели у пожилых пациентов с переломами шейки бедра часто возникают пролежни, которые обычно располагаются в области крестца и ягодиц. Развитие пролежня, т.е. участка омертвения тканей связано с нарушением кровообращения в них, обусловленным длительным давлением на кожу и глубжележащие ткани.

У пациентов с переломом шейки бедра нередко возникают различные психо-эмоциональные нарушения вплоть до развития психоза и депрессивных состояний.

Грозным осложнением перелома шейки бедра является и развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, также обусловленное длительной неподвижностью пациента, что бывает как при оперативном, так и при консервативном лечении переломов шейки бедренной кости. Опасность тромбоза в том, что образующиеся в венах тромбы с током крови могут попадать в легкие, вызывая тромбоэмболию легочных артерий, смертельно опасное осложнение.

Наиболее действенным методом предотвращения или уменьшения вероятности всех этих осложнений является наискорейшая активизация пациента с переломом шейки бедра - человека нужно ставить на ноги!

Таким образом, оперативное лечение при переломах шейки бедра, позволяющее активизировать пациента, поставить его на ноги и начать ходить с дополнительной опорой на костыли или ходунки, зачастую спасает жизнь пациента и проводится по жизненным показаниям. У молодых пациентов с переломами шейки бедра операция позволяет уменьшить вероятность несращения перелома, добиться лучших функциональных результатов и быстрее вернуться к привычному образу жизни.

Оперативное лечение. Операция является серьезным испытанием для больного, однако она обеспечивает необходимые условия для благоприятного течения перелома. Во время операции обеспечиваются точная репозиция отломков, прочная их фиксация металлическим стержнем, что позволяет рано активизировать больных. Операцию производят под наркозом или местной анестезией.

У молодых пациентов с переломами шейки бедра фиксацию чаще всего выполняют тремя большими винтами. Операция носит название остиосинтез. Цель остеосинтеза -- обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения.

В тех случаях, когда после перелома шейки бедра слишком велик риск таких осложнений, как несращение перелома, остеонекроз головки и шейки бедренной кости (аваскулярный или асептический некроз), что чаще бывает у пожилых пациентов, при значительном смещении отломков, сложном переломе шейки бедра, оптимальным лечением является эндопротезирование тазобедренного сустава.

Эндопротезирование -- замена шейки и головки бедра на металлический протез. В подвздошную кость встраивается чашка (есть варианты с керамической (оксида алюминия) или полиэтиленовой вставкой), в бедро вставляется длинной ножкой часть с шаровидным наконечником на шейке. Шаровидная часть тоже бывает керамической. Ножка протеза бывает гладкой -- и тогда крепится в бедре на специальном цементе, а бывает пористой, для того, чтобы могла прирасти без цемента. Вариант без цементирования эндопротеза менее пригоден для пожилых людей. Основное осложнение -- ятрогенный остеомиелит (нагноение). На эндопротезирование в России распространяется практика выделения бюджетных средств «на высокотехнологическую помощь» -- квот. На получение квоты и на выполнение операций по квоте имеется очередь на год-полтора в связи с тем, что это не экстренная помощь и не спасение жизни, а лишь «повышение качества жизни» -- почти аналогично пластическим операциям.

При успешном эндопротезировании тазобедренного сустава прогноз условно благоприятный, без протезирования прогноз условно неблагоприятный. Травма приводит к инвалидизации больного.

В некоторых случаях даже при протезировании тазобедренного сустава происходит отторжение протеза, что приводит к невозможности восстановления функции сустава.

На 2 - 3 день после операции начинают лечебную гимнастику в виде статических и динамических дыхательных и общеразвивающих упражнений для всех групп мышц. Для неповрежденной ноги используют активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, сгибание и разгибание в коленном суставе, отведение и приведение ноги, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе. Рекомендуется изометрическое напряжение мышц бедра и голени, статическое удержание конечности в течение нескольких секунд, имитация ходьбы по плоскости постели, захватывание и удержание пальцами стопы различных легких предметов. С 4 - 5 дня после операции больному разрешается сгибать и разгибать оперированную ногу в коленном и тазобедренном суставе, скользя стопой по плоскости постели, сидеть и опускать ногу. Через 2 - 3 недели больного ставят на костыли и разрешают ходьбу с костылями без опоры на больную ногу. Сроки начала нагрузки на больную ногу индивидуальные (от 1,5 до 6 месяцев). Больного обучают ходьбе на костылях по ровному полу, лестнице, затем с одним костылем и палкой. Дальнейшее лечение можно проводить в домашних условиях. Важным представляется вопрос о времени начала нагрузки на оперированную конечность. Опыт показал, что преждевременная нагрузка может привести к смещению отломков, несращению перелома или асептическому некрозу головки. Поэтому частичную нагрузку не более 30% массы тела разрешают не ранее, чем через 3 - 4 месяца после операции, а полную - только через 6 мес. В течение этого времени больной должен систематически заниматься лечебной физкультурой, разрабатывать суставы поврежденной конечности, получать процедуры массажа. Трудоспособность восстанавливается через 6 - 8 мес.

Принципы ухода