Острый аппендицит

Размещено на http://www.allbest.ru

Министерство здравоохранения и лекарственного обеспечения администрации Красноярского края

КГБОУ СПО Канский медицинский техникум

Научно-исследовательская работа на тему:

«Острый аппендицит»

Выполнил:

Петрушкин Р.

Проверил:

Кунцевич В.И.

2012 уч. Год

Введение

Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспалённого червеобразного отростка на вскрытиях. Этому не придавали большого значения, так как считали, что аппендицит есть следствие воспаления слепой кишки (тифлита -- от греч. typhlon, отсюда воспаление слепой кишки -- typhlitis). В XIX веке британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand. Он оперировал 11-летнего мальчика, который вскоре поправился. С тех пор оперативный метод лечения острого аппендицита с различными доработками дошёл до наших дней.

Этиология и патогенез

Механическая теория -- основной причиной развития острого аппендицита считают активацию кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни (35 % наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом. Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв,тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка.

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что острый аппендицит, по видимому, возникает в результате обтурации (закупоривания) просвета червеобразного отростка[3][4]. Обтурация приводит к переполнению просвета отростка дистальнее уровня обтурации слизистым секретом. Диаметр отростка возрастает с 4-6 мм в норме до 17-18 и более миллиметров, он становится напряжённым.

Нарастающее внутрипросветное давление в течение нескольких часов приводит к сдавлению внутриорганных вен, нарушению венозного и лимфатического оттока, отеку стенки органа и пропотеванию транссудата в его просвет с дальнейшим увеличением внутрипросветного давления («порочный круг»), что приводит к острому воспалению и некрозу (омертвению), прежде всего в зоне давления инородного тела («декубитальная язва», «пролежень», «флегмонозно-язвенный аппендицит»).

Некроз сразу становится в высокой степени инфицированным внутрипросветной микрофлорой (микрофлора толстой кишки -- самая разнообразная (около 500 видов бактерий и грибков) и многочисленная (более 10 миллионов микробных тел на грамм) в человеческом организме, поэтому процесс бактериального разрушения поврежденной стенки червеобразного отростка стремителен, часто развитие трансмурального (на всю толщу стенки) некроза занимает менее 12 часов (возможно, в отдельных, так называемых «молниеносных» случаях, ещё быстрее). На этой стадии аппендицита в просвете отростка имеется густой гной бело-розового цвета с колибациллярным (гнилостным) запахом. После того, как дно распространяющейся декубитальной язвы достигает серозной (наружной) оболочки отростка, нарастающее внутрипросветное давление выбивает некротическую пробку -- возникает перфорация стенки отростка (прободение, возникновение отверстия, «аппендицит лопнул», по народной терминологии) -- внутрибрюшная катастрофа, которая приводит к излиянию гнойного содержимого, содержащего огромное количество микробов, в стерильную брюшную полость. Возникает угрожающее жизни больного осложнение -- разлитой гнойный перитонит.

Причины, вызывающие обтурацию просвета: главная причина -- это так называемые «копролиты», они же -- «фекалиты», они же -- «каловые камни» (причина почти 100 % случаев эмпиемы червеобразного отростка, гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита)[5]. К обтурации просвета аппендикса могут привести также некоторые внешние факторы:

перегиб отростка рубцовыми сращениями следствие различных хронических заболеваний органов брюшной полости:

хронический колит

хронический холецистит

хронический энтерит

хронический аднексит

перитифлит

спаечная болезнь брюшной полости и т. д.).

Обычно такие случаи протекают с меньшей остротой, появление деструктивных форм при этом не характерно (но не исключается).

Казуистические причины обтурации червеобразного отростка:

проглоченные инородные тела (виноградные косточки, рыбьи, птичьи и проч. мелкие кости, шелуха подсолнечных семечек, даже зубные коронки и другие мелкие твердые предметы) -- встречаются чрезвычайно редко.

В литературе начала 20-го века часто сообщалось об обнаружении в просвете воспалённого отростка гельминтов (глистов), в подавляющем большинстве случаев, аскарид. В наше время такие случаи встречаются очень и очень редко.

Возможно другие, ещё более редкие причины острого аппендицита -- например, опухоли червеобразного отростка (чаще всего встречается карциноид).

Поскольку именно каловые камни (их величина соответствует диаметру просвета отростка, то есть, величиной с мелкую фасоль), чрезвычайно интересно, почему у одних людей они образуются, а у других -- нет, почему именно тогда, какова продолжительность их формирования. Вопросы нуждаются в тщательном изучении, так как, теоретически, предупреждение развития копролитов открывало бы путь к предупреждению самого заболевания Острый аппендицит.

Роль запоров и «ленивого кишечника»:

Согласно некоторым статистическим данным, для тех больных, у которых впоследствии развился острый аппендицит, характерны хронические, многолетние запоры; стул бывает у них реже, чем у тех, кто не болеет острым аппендицитом[6]. Таким образом, с на рубеже 80х и 90х годов 20го столетия, в мировой литературе доминирует мнение, согласно которому, копролиты червеобразного отростка возникают при задержке калового содержимого в правых отделах толстой кишки, при увеличенном времени пассажа кишечного содержимого[7]. Ограниченные эпидемиологические исследования обнаружили, что в группах населения, не страдавших аппендицитом, реже встречаются рак толстой кишки, дивертикулёз толстой кишки, железистые полипы толстой кишки[8][9]. Существует предположение (пока не имеющее веских доказательств), что острый аппендицит может быть ранним предшественником развития рака ободочной и прямой кишки, одним из основных факторов развития которых считаются хронические запоры[10].

Есть данные, что заболеваемость острым аппендицитом связана с низким содержанием растительной клетчатки в рационе[11][12]. Действительно, растительная клетчатка возбуждает перистальтику кишечника, обладает послабляющим действием и сокращает время пассажа кишечного содержимого[13].

Инфекционная -- некоторые инфекционные болезни такие как брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулёз, паразитарные инфекции, амёбиаз самостоятельно вызывают аппендицит, однако специфической флоры для аппендицита до сих пор не выявлено.

Сосудистая -- системные васкулиты -- одна из причин острого аппендицита.

Эндокринная -- в слизистой червеобразного отростка имеется множество ЕС-клеток АПУД-системы, секретирующих гормон серотонин -- медиатор воспаления.

Классификация

 Клинико-анатомические формы аппендицита

Острый аппендицит -- острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, как правило, вызванное обтурацией просвета червеобразного отростка, и протекающее при участии микрофлоры, обитающей в просвете червеобразного отростка (факультативных и облигатных анаэробов).

Важно! При возникновении Острого аппендицита показана экстренная операция: Аппендэктомия (Удаление червеобразного отростка). Острый аппендицит давностью более 2х суток -- основная причина летальности при этом заболевании. Именно при остром аппендиците давностью более 2х суток возникают осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, острый пилефлебит и другие.

Морфологическая классификация видов острого аппендицита

Простой (ранее назывался катаральным);

Поверхностный;

Деструктивный:

флегмонозный,

апостематозный,

флегмонозно-язвенный,

гангренозный,

перфоративный

Клинические проявления

Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область -- симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендиците не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм.

Отсутствие аппетита (анорексия);

Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;

Подъём температуры до 37-38 °С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy -- анорексия, рвота, температура).

Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления (очень редко)

Существуют «атипичные» формы аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности.

Диагностика

Клинические признаки (симптомы раздражения брюшины)

? болезненность в правой подвздошной области при пальпации;

? повышенная болезненность в точке McBurney (точка между наружной и средней третью воображаемой линии, соединяющей передне-верхний угол подвздошной кости с пупком);

? напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;

? болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;

? симптом Аарона (Aaron) -- боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области;

? симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) -- болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;

? симптом Басслера (Bassler) -- болезненность при надавливании по линии от пупка к передней верхней ости правой подвздошной кости усиливается по мере приближения к кости;

? симптом Брауна (Brown) -- на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5 -- 5 см медиальнее или болезненность усиливается;

? симптом Брендо (Brindeau) -- болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки;

? симптом Бриттена (Brittain) -- при пальпации живота в зоне наибольших болей в правой подвздошной области наблюдается напряжение мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации яичко опускается;

? симптом Вахенгейма-Редера (Wachenheim-Reder) -- появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки;

? симптом Видмера (Widmer) -- температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой;

? симптом Воскресенского -- врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;

? симптом Габая -- в области треугольника Пети справа осуществляют давление пальцем, а затем быстро отнимают палец. В этот момент появляется усиление боли. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка;

? симптом Долинова -- усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота;

? симптом Донелли (Donnelli) -- появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка;

? триада симптомов Дьелафуа (Dieulafoy) -- боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области;

? симптом Затлера (Sattler) -- боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги;

? симптом Иванова -- расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева, за счет сокращения мышц в правой подвздошной области;

? симптом Икрамова -- усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии;

? симптом Клемма (Klemm) -- скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;

? симптом Коупа (Соре) -- усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку (при тазовой локализации червеобразного отростка);

? симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) -- боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;

? симптом Крымова -- появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;

? симптом Крымова-Думбадзе -- болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины;

? симптом Ларока (Larock) -- подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки;

? симптом Леннандера (Lennander) -- разность подмышечной и ректальной температур более 1 °C;

? симптом Мерфи (Murphy) -- из-за наличия выпота в правой подвздошной области при перкуссии в этом районе определяется притупление;

? симптом Михельсона -- усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;

? симптом Образцова -- усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;

? симптом Островского -- больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении. Врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области;

? симптом Пайра (Payr) -- гиперэстезия анального сфинктера с тенезмами и спазмами при дефекации. Положителен при тазовом расположении отростка;

? симптом Пшевальского (Przewalsky) -- больному трудно поднять правую ногу;

? симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) -- при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;

? симптом Ризвана -- усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;

? симптом Ровзинга (Rovsing) -- появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;

? симптом Самнера (Samner) -- повышение тонуса мышц передней брюшной стенки при легкой пальпации;

? симптом Ситковского -- возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;

? симптом Сорези (Soresi) -- боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации в правом подреберье у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами;

? симптом Хорна (Horn) -- болезненность в правом яичке при легком потягивании за основание мошонки;[14]

? симптом Чейса (Chase) -- боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечного отдела ободочной кишки при прижатии другой рукой нисходящего отдела;

? симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) -- усиление болей в правой подвздошной области при кашле;

? симптом Чугаева -- при пальпации передней брюшной стенки прощупываются напряженные пучки наружной косой мышцы живота («струны аппендицита»);

? симптом Шиловцева -- в положении лежа на спине определяют место наибольшей болезненности в правой подвздошной области и затем предлагают больному повернуться на левый бок. Боль при этом смещается ниже и левее;

? симптом Щёткина -- Блюмберга -- обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

? симптом Яуре-Розанова -- болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пти (Petit).

Лечение

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло /грелки/ на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците -- аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) -- после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами;

ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) -- червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

аппендицит раздражение брюшина аппендэктомия

Заключение

Острый аппендицит в настоящее время самое широко распространенное хирургическое заболевание. Он встречается среди всех групп населения, независимо от пола и возраста, но наиболее подвержены люди в возрасте от 20-50 лет, чаще женщины. Обычно он вызывает только временную утрату трудоспособности, в случаях запоздалой диагностики возможна инвалидизация. Поэтому особенно важную роль в профилактике осложнений данного заболевания играет санитарно-просветительская работа с населением, разъяснение важности незамедлительного обращения к врачу при болях в животе, а также отказ от самостоятельного лечения.

Список литературы

Рогозов Л. И. Операция на себе // Бюллетень советской антарктической экспедиции. Москва, 1962. Вып. 37. Стр. 42--44.

Wangensteen OH, Bowers WF (1937). «Significance of the obstructive factor in the genesis of acute appendicitis». Arch Surg 34: 496-526.

Pieper R, Kager L, Tidefeldt U (1982). «Obstruction of appendix vermiformis causing acute appendicitis. An experimental study in the rabbit». Acta Chir Scand 148 (1): 63-72. PMID 7136413.

Hollerman, J., et al. (1988). Acute recurrent appendicitis with appendicolith. Am J Emerg Med 6:6 614-7.

ones BA, Demetriades D, Segal I, Burkitt DP (1985). «The prevalence of appendiceal fecaliths in patients with and without appendicitis. A comparative study from Canada and South Africa». Ann. Surg. 202 (1): 80-2. DOI:10.1097/00000658-198507000-00013. PMID 2990360.

Nitecki S, Karmeli R, Sarr MG (1990). «Appendiceal calculi and fecaliths as indications for appendectomy». Surg Gynecol Obstet 171 (3): 185-8. PMID 2385810.

Arnbjцrnsson E (1985). «Acute appendicitis related to faecal stasis». Ann Chir Gynaecol 74 (2): 90-3. PMID 2992354.

Raahave D, Christensen E, Moeller H, Kirkeby LT, Loud FB, Knudsen LL (2007). «Origin of acute appendicitis: fecal retention in colonic reservoirs: a case control study». Surg Infect (Larchmt) 8 (1): 55-62.DOI:10.1089/sur.2005.04250. PMID 17381397.

Размещено на www.allbest.