Одонтогенна флегмона щічної ділянки зліва від 27 зуба

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство освіти і науки, сім'ї, молоді та спорту України

Ужгородський національний університет

Стоматологічний факультет

Кафедра хірургічної стоматології, щелепнолицевої хірургії та онкостоматології

АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Прізвище, ім'я, по-батькові хворого: Поп'юк_Віталій_Дмитрович

Вік хворого 27 років Професія механік

Клінічний діагноз:

Основне захворювання: одонтогенна флегмона щічної ділянки зліва від 27 зуба

Супутнє захворювання: відсутнє, ускладнення: відсутні

Операція (назва):Розкриття та дренування флегмони щічної ділянки

Куратор: Вачіля В'яеслав Юрійович

Номер группи/підгрупи: 2/4

Викладач: Брехлічук Павло Павлович.

Ужгород - 2012



1. Скарги

На різкий, гострий, постійний, мимовільний біль в щічній ділянці з ліва, що посилюється при відкриванні рота, при прийомі їжі, при дотику до даної ділянки; асиметрія обличчя внаслідок вираженого набряку щічної ділянки з ліва, що поширюється на нижню і верхню повіки, внаслідок чого очна щілина звужується; на почервоніння м'яких тканин обличчя в даній ділянці; на постійний тривалий біль в ділянці 27 зуба; хворий скаржиться на біль в голові, втрату апетиту, нездужання, порушення сну, на підвищення температури до 38,5 °С.

2. Анамнез захворювання Anamnesis morbi

Захворювання почалося 5 днів назад, внаслідок перенесеного напередодні переохолодження, проявилося нездужанням, головним болем, підвищенням температури тіла до 38,6 ° С. Хворого турбувало посилення болю в ділянці 27 зуба, що носив постійний характер. На третій день захворювання почав виникати набряк м'яких тканин щічної ділянки з зліва, поширюючись на нижню та верхню повіки, внаслідок чого очна щілина звузилася. Лікування хворий проводив в домашніх умовах, приймаючи знеболюючі препарати (баралгін, кетарол), жарознижуючі (аспірин, парацетамол), седативні препарати (настої валеріани, пустирника, півонії). Лікування було не ефективним, після чого хворий звернувся до Обласної стоматологічної поліклініки, де був направлений у відділення щелепно-лицевої хірургії.

3. Анамнез життя Anamnesis vitae

Народився 3 березня 1985 р. в м. Ужгород, єдиною дитиною в сім'ї. ріс в соціальному і матеріальному благополуччі. Грудне вигодовування до 7 місяців, потім був переведений на штучне: дитячі фруктові та овочеві п'юре, каші. До школи пішов в 6 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. Після закінчення школи поступив до технікуму, після закінчення навчання влаштувався на роботу.

Професійний анамнез: Почав працювати у 19 років за спеціальністю на Авто ВАЗі, професійна діяльність полягає в забезпеченні контролю за технічним станом автотранспортних засобів і випуск їх на лінію. Виконує огляд та визначає несправності під час повернення автотранспортних засобів з лінії після закінчення роботи. Бере участь у наданні технічної допомоги автомобілям на лінії. З професійних шкідливостей пацієнт відзначає: шум, запах мазуту.

Побутовий анамнез: Проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений відносно задовільно. На даний період життя відзначає триразове харчування, в раціон включені білки, жири, вуглеводи в необхідній кількості.

Наявність шкідливих звичок: кинув палити 17 років тому, алкоголь не вживає, наркоманією та токсикоманією не страждає.

* Гігієна порожнини рота - Чистити зуби почав з 3 років 2 рази на день, використовує зубну пасту «Blend-a-med», «Colgate total» і зубну щітку середньої жорсткості.

Перенесені захворювання: у 5 років переніс ангіну; наявність супутніх захворювань заперечує.

Алергологічний анамнез: не обтяжений.

Епідеміологічний анамнез: СНІД, інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції захворювання заперечує. Туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує.

Спадковий анамнез - не обтяжений.



4. Об'єктивне обстеження хворого Status praesens communis

* Загальний стан хворого важкий;

* Положення хворого вимушене, свідомість ясна;

* Вираз обличчя страждальницький;

* Правильна тіло будова;

* Тип конституції нормостенічний. Зріст 175 см, вага 69.5 кг.

* Температура тіла 38,5 ° С;

Шкіра та видимі слизові оболонки.

Суб'єктивно. різкий, гострий, постійний, мимовільний біль в щічній ділянці зліва, що посилюється при відкриванні рота, при прийомі їжі, при дотику до даної ділянки;

Об'єктивно:

* Колір шкірних покривів яскраво-червоного кольору;

* Тургор шкіри не знижений;

* Депігментація і пігментація шкіри відсутня;

* Шкіра щічної ділянки зліва червоного кольору, інфільтрована, в складку не збирається, ступінь вологості нормальна;

* Зглаженість носогубних складок;

* Піднижньощелепні лімфатичні вузли справа збільшені, болючі, рухомі, еластичної консистенції, не спаяні з навколишніми тканинами;

* Волосяний покрив розвинений за чоловічим типом. Брюнет;

* Нігті гладкі, блискучі, без поперечної посмугованості.

Підшкірно-жирова клітковина.

Розвинена достатньо, розподілена рівномірно; пастозності та набрків немає. Локального патологічного скупчення жиру не знайдено.

Лімфатичні вузли

* Піднижньощелепні лімфатичні вузли справа збільшені, болючі, рухомі, еластичної консистенції, не спаяні з навколишніми тканинами; Решта груп лімфатичних вузлів не пальпуються.

М'язова система

М'язи кінцівок та тулуба розвинені задовільно, тонус і сила збережені, болючості немає. Ділянок гіпотонії. Гіпертрофії, парезів та паралічів не знайдено.

Кістковий аппарат та суглоби.

Кісткова система сформована правильно, деформацій черепа, грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопість відсутня, осанка правильна, пальпація та перкусія кісток неболюча. Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних та активних рухів, хрусту, змін конфігурації гіперемії та набряклості периартикулярних тканин не виявлено.

Серцево-судинна система.

При огляді ділянки серця відхилень не виявлено. При перкусії межі відносної та абсолютної тупості серця без відхилень. При аускультації серця в ортостатичному та кліностатичному положенні, при затримці дихання вислуховуються нормальні серцеві тони; ослаблення, розщеплення чи роздвоєння, додаткових акустичних феноменів не виявлено. Артеріальний пульс на обидвох променевих артеріях має одинакову величину, ритмічний, частота - 70/хв, напружений, повний, рівномірний. Пульсова хвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних та артеріях стопи.

Органи кровообігу: Скарги: відсутні. Огляд: лице без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено, пульсації артеріальних і венозних судин не виявлено. Пальпація: верхівковий поштовх локалізується в п'ятому міжребір'ї на 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії, обмежений, резистентний, середньої сили і висоти. Пульс на променевих артеріях, вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 70 уд/хв. Дефіцит пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії - стінка артерії звичайна, еластична. Пульс на перерахованих артеріях задовільний. АТ 110/70 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 40 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках. Перкусія: Межі відносної серцевої тупості: * права - 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребір'ї, * ліва - 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребір'ї, * верхня - на рівні ІІІ ребра по нижньому краю. Межі абсолютної серцевої тупості: * права - на рівні правого краю грудини в IV міжребір'ї, * ліва - на 0,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії в V міжребір'ї, * верхня - на рівні верхнього краю IV ребра. Ширина судинного пучка - не виходить за межі грудини. Аускультація: тони серця звучні, чисті, ритмічні, з частотою 70 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються. 1 точка (мітральний клапан) - в ділянці локалізації верхівкового поштовху. 2 точка (аортальний клапан) - в другому міжребір'ї справа від грудини. 3 точка ( клапан легеневого стовбуру) - в другому міжребірї зліва від грудини. 4 точка (тристулковий клапан) - на основі мечевидного відростка. 5 точка (аортальний клапан) точка Боткіна-Ерба - в третьому міжребір'ї зліва від грудини. При аускультації артерій патологічних шумів не виявлено.

Дихальна система: Скарги: відсутні При огляді: Форма грудної клітки правильна, астенічна, циліндрична, симетрична, лопатки дещо відстають від грудної клітки. Над- і підключичні ділянки виражені, міжреберні проміжки широкі. Дихання через ніс - вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; епігастральний кут гострий, кут Людовика слабо-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень. Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, задовільної еластичності. Голосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями. Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями. Топографічна перкусія: Висота стояння верхівок спереду: справа - 2,5см, зліва - 2,5см; Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VІІ шийного хребця; Ширина поля Креніга: справа і зліва по 5см; Нижні межі легень: Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа - 6 см, зліва - 6 см). Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними ділянками легень однакова, середньої інтенсивності.

Система органів травлення.

Шлунково-кишковий тракт:

Огляд: - порожнина рота: акт ковтання не порушений, відкривання рота обмежене, запах з рота гнилісний, слизова волога, блідо-рожевого кольору. Задня стінка глотки блідо-рожева, чиста; мигдалики звичайної форми, не виступають за піднебінні дужки, без патологічних змін. - живота: овальної форми, не збільшений, права і ліва частини живота симетричні, пупок втягнутий. Шкіра без висипань, пігментації, поширених вен, рубців, кил - не виявлено. Перистальтика нориальна. При перкусії живота визначається тупий звук. Симптом флюктуації негативний. Пальпація живота: поверхнева пальпація живота безболісна. При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу Образцова - Стражеско: Сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 3 см, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить. Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий (1 - 2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня. Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується, болючіст в точці Ланца і Мак-Бурнея відсутня. Висхідна частина ободової кишки пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні. Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині еластичного циліндра товщиною 3,5 см помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить. Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком м'яка, не дає м'язового захисту. Велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію. Нижня межа шлунку, визначена при перкусії, перкуторній аускультації, розташовується вздовж середньої лінії на 2 сантиметри вище від пупка. Пряма кишка: при огляді змін не виявлено, при пальцевому дослідженні сфінктер в задовільному тонусі, слизова гладка, на рукавичці кал незмінений. Нижній край печінки при пальпації загострений, ущільнений, рівний, безболісний; не виходить з-під краю правої реберної дуги. Розміри печінки по Курлову: - правий середньо ключичний 10 см; - серединний 8 см; - лівий косий (по лівій реберній дузі) 7 см. Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Василенко, Захар'їна, Мерфі, Георгієвського - Мюссі, Кера, Курвуаз'є - негативні. Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 3/хв.в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком. Селезінка не пальпується. Перкуторні розміри: довжина 7 см, ширина 4 см. Стілець: регулярний.

Сечостатева система.

Сечовидільна система: Скарги: відсутні. Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не виявлено. Нирки та сечовий міхур не пальпуються . Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск 3-4 рази на добу, неболючий, сеча звичайного кольору в кількості 1,5 за добу. Статеві органи розвинені задовільно, оволосіння по чоловічому типу.

Нервова система.

У розвитку від однолітків не відставав. Обсяг активних рухів повний. Обсяг пасивних рухів повний. Темп гарний. Вища нервова діяльність: Свідомість ясна, орієнтування в часі місці та у власній особі не порушено. Увага концентрує без зусиль. Асоціативні процеси не порушені. Поведінка, настрій, критика - адекватні обстановці. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливої сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Менінгіальні симптоми негативні, зіниці жваво реагують на світло. Ендокринна система: Скарги: відсутні. При огляді і об'єктивному дослідженні патології гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не виявлено. Щитовидна залоза не пальпується

Місцевий стан Status localis

Конфігурація обличчя змінена за рахунок вираженого набряку м'яких тканин щічної ділянки зліва, шкіра щічної ділянки зліва інфільтрована, гіперемованна, яскраво-червоного кольору, шкірні покриви чисті. Пальпаторно: шкіра щічної ділянки зліва в складку не береться. Піднижньощелепні лімфатичні вузли зліва збільшені, болючі при пальпації. Відкривання рота болюче. Відмічається гнильний запах з рота

Червона облямівка губ: межі чіткі, колір яскраво-рожевий, губи достатньо зволожені, тріщини, ерозії, виразки і лущення відсутнє; глибина присінку порожнини рота середня 10мм, слизова оболонка в щічної ділянці зліва гіперемована, набрякла, відбитки зубів на лінії їх змикання; слинні залози та їхні вивідні протоки без патологій, з яких виділяється прозорий вміст без домішок, виділяється в достатній кількості; прикріплення вуздечок губ середнє, на 3мм від вершини міжзубного сосочка; колір слизової оболонки власної порожнини рота блідо-рожевий, зволожена, патологічних висипань немає , язик звичайного розміру, яскраво-червоного кольору, рухливий, без набрякових явищ і нальоту; стан дна порожнини рота не змінений, виділення з проток під'язикових слинних залоз прозорі без патологічних домішок; тверде піднебіння має куполоподібну форму; на слизовій м'якого і твердого піднебіння патологій не спостерігається.

Огляд зубних рядів

* Зубна дуга верхньої щелепи параболічної форми, нижньої щелепи - еліпсоподібної форми;

* слизова оболонка ясен блідо-рожевого кольору, щільно прикріплена до альвеолярного відростку верхньої щелепи, до альвеолярної частини нижньої щелепи, міжзубні ясенні сосочки трикутної форми; глибина зубоясенних борозен 1-1,5 мм, виділень з них не спостерігається;

Коронка 27 зуба зруйнована на 1/3 висоти. Каріозна порожнина широко сполучається з порожниною зуба. Пульпа грязно-сірого кольору, при зондуванні не болюча. Перкусія, 27 зуба, горизонтальна і вертикальна безболісна; наявна рухомість 27 зуба ІІ степеня; свищі відсутні, але наявні рубцеві зміни; слизова оболонка в ділянці 27 зуба гіперемована, набрякла; позитивний симптом вазопареза(при надавленні на ясну ґудзиковим зондом залишається заглиблення). реакція на температурні подразники в 27 зубі відсутня; ЕОД = 160мкА;

Решта зубів без патологічної рухомості; наявний м'який зубний наліт в пришийковій ділянці жувальних груп зубів, який легко видаляється зондом;

* прикус ортогнатичний; зуби білого кольору з жовтуватим відтінком;

Зубна формула:

		Pl											C	Pt
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
	C	Pl											Pl

Умовні позначення: R -- корінь, C -- карієс, K -- коронка, F -- фасетка, 0 -- відсутній зуб, Pt - періодонтит, Pl - пломба

5. Попередній діагноз

Одонтогенна флегмона щічної ділянки зліва

Обґрунтування: діагноз був поставлений на підставі даних суб'єктивного та об'єктивного обстеження, скарг та анамнезу захворювання.

Додаткові методи дослідження:

1 - Загальний аналіз крові:

Гемоглобін - 156 г/л(130 - 160 г/л

Еритроцити - 4,7 x 10 ¹²/л

Кольоровий показник 1,01

Ретикулоцити - 0,3%

Тромбоцити - 238 x 10 ⁹/л (200-400 x 10 ⁹/л)

Кількість лейкоцитів 15 х 10 ⁹/л (4 -9 х 10 ⁹/л)

ШОЕ - 32мм / год

Нейтрофіли:

Мієлоцити: - нема

Метамієлоцити - нема

Паличкоядерні: 23% (1-6 %) Сегментоядерні 40% (45-72 %)

Еозинофіли 1% (0-5 %) Базофіли 0% (0 - 1) % Лімфоцити 20% (19 - 37) % Моноцити 5% (3 - 11) %

2 - Аналіз сечі № 467

Колір - жовтий, прозора

Питома вага - 1027

Реакція - 6.7

Білок - 200 мг/добу

Глюкоза - не виявлено

Мікроскопія осаду:

Епіт. Клітини 0 - 2 в полі зору

Лейкоцити 1 - 3 в полі зору

Еритроцити 4- 5в полі зору

Циліндри - не виявлено

3 - Пункційна біопсія - отримують гнійний вміст.

4-Бактеріологічний метод дослідження: змішана флора - стрептококи, диплококи, стафілококи, анаеробні мікроби(пептострептококи).

Дослідження 27 зуба:

5 - реакція на температурні подразники в 27 зубі відсутня;

6 - ЕОД = 160мкА;

7 - на ортопантомограмі визначається глибока каріозна на жувальній поверхні 27 зуба; порожнина у вигляді округлого вогнища просвітління з підритими краями, широко сполучається з порожниною зуба; погано прохідні кореневі канали; періодонтальна щілину ширше на рівні альвеолярного краю 0,7 мм, вужче в середній частині 0,4 мм, в апікальній частині відсутня;

8 - біля медіально-щічного кореня 27 зуба виявлено вогнище деструкції кісткової тканини округлої форми з чіткими контурами, розміром 0,4 см, оточене віночком склерозу.

Диференційний діагноз.

Диференційна діагностика флегмони щічної ділянки від абсцесу щічної ділянки:

Спільні ознаки.

Скарги: болючість при відкриванні рота і жуванні, порушення загального стану: головний біль, підвищення температури тіла, порушення апетиту.

Об'єктивно:

1-асиметрія обличчя за рахунок набряку щічної ділянки зліва; шкіра в цій ділянки гіперемована; під нижньощелепні лімфатичні вузли збільшені, болючі, еластичної консистенції, не спаяні з навколишніми тканинами.

2 - набряк, гіперемія слизової оболонки щоки ліворуч, на ній видно відбитки зубів.

Відмінності

Ознаки	Флегмона щічної ділянки	Абсцес щічної ділянки
Скарги:	На різкі мимовільні болю; загальний стан важкий, порушення сну, підвищення температури тіла до 38,5 ° С	На незначні локальні болі в цій області; загальний стан середньої важкості, підвищення температури тіла до 37,8 ° С
Огляд:	Асиметрія обличчя внаслідок вираженого набряку щічної ділянці зліва, що поши-рюється на нижню і верхню повіки; шкіра в цій ділянці яскраво-червоного кольору.	Асиметрія обличчя внаслідок незначного набряку в щічної ділянки зліва; шкіра в цій ділянці червоного кольору.
Пальпація:	Шкіра в цій ділянці інфільтрована, різко болюча, в складку не збирається.	Шкіра в цій ділянці інфільтрована, болюча, збирається в складку.
Загальний аналіз крові:	Лейкоцитоз 15 * 10 / л, збільшення ШОЕ до 32мм / год.	Кількість лейкоцитів 4,8 * 10 / л, незначне збільшення ШОЕ до 11мм/год
Аналіз сечі	Білок	-



Диференціальна діагностика флегмони щічної ділянки від підшкірно-м'язової форми актиномікозу:

Спільні ознаки.

Скарги: хворобливе і обмежене відкривання рота, підвищення температури тіла до 38,5 ° С;

Огляд: асиметрія обличчя внаслідок набряку щічної ділянки. Шкіра в цій ділянці інфільтрована, гіперемована;

Пальпація: шкіра в цій ділянці в складку не збирається.

Відмінності:

Ознаки	Флегмона щічної ділянки	Підшкірно-м'язова форма актиномікозу
Скарги:	На мимовільні, різкі, ниючі болі, загальний стан важкий, порушення сну, апетиту, головний біль, нездужання, слабкість	На ниючі, локальні болі, загальний стан не порушено
Огляд:	Асиметрія обличчя внаслідок вираженого вогнища запалення розлитого характеру. Шкіра в цій ділянці яскраво-червоного кольору.	Асиметрія обличчя внаслідок набряку навколишніх тканин, шкіра в цій ділянці синюшного кольору
Пальпація:	Різко болюча, позитивний симптом флуктуації; лімфатичні вузли збільшені, не спаяні з навколишніми тканинами.	Болюча; лімфатичні вузли не пальпуються
Додаткові методи дослідження:
Загальний аналіз крові:	Лейкоцитоз 15 * 10 / л, збільшення ШОЕ до 32мм / год.	ШОЕ не збільшена 10мм / год, кількість лейкоцитів 4,8 * 10/л.
Бактеріологічний метод:	Змішана флора: стрептококи, диплококи, стафілококи, анаеробні мікроби	променисті гриби
Аналіз сечі:	Білок	-

одонтогенна флегмона зуб хворий

Диференційний діагноз флегмони щічної ділянки з:

· карбункулом та фурункулом щічної ділянки (відсутність одонтогенних вогнищ і наявність гнійно-некротичних стрижнів)

· бешихове запалення (запальний процес захоплює тільки шари шкіри; на шкірі особи з'являється ділянка вираженої гіперемії з чіткими межами, який підноситься над рівнем здорової шкіри; своїми контурами бешихове запалення нагадує малюнки "язиків полум'я", можуть пошкоджуватися симетричні ділянки шкіри особи)

· нагноєні кісти м'яких тканин (при нагноєних кістах з анамнезу можна встановити, що запальному процесу передувала поява утворення м'яко-еластичної консистенції; при пункції кісти можна отримати рідкий вміст; у порожнині рота одонтогенне джерело запалення не виявляється)

· аденофлегмона (розвиток запального процесу відбувається повільніше і характеризується наростанням інфільтрації тканин і утворенням гнійного ексудату).

· Какульозний і некакульозний сіалоаденіт вивідного протоку привушної слинної залози при якому, на відміну від одонтогенної флегмони щічної ділянки, характерне виділення з протоку залози гною, а за наявності слинного каменя в протоці його можна визначити пальпаторно або рентгенографічно.

Клінічний діагноз

Діагноз поставлений на підставі даних суб'єктивного та об'єктивного обстеження, скарг та анамнезу захворювання: скарги на різкий, гострий, постійний, мимовільні болі в щічній ділянці зліва, пульсуючого характеру, що посилюються при відкриванні рота, при прийомі їжі, при дотику до цієї ділянки; хворий пред'являє скарги на головний біль, втрату апетиту, нездужання, порушення сну, на підвищення температури тіла до 38,5 ° С. Так само пацієнта турбувало посилення болю в ділянці 27 зуба, що носилв постійний характер. Дані об'єктивного обстеження: асиметрія обличчя внаслідок вираженого набряку м'яких тканин щічної ділянки зліва, що поширюється на нижнє і верхнє повіки; шкіра в цій ділянці гіперемована яскраво-червоного кольору, інфільтрована, при пальпації різко болюча, в складку не збирається, позитивний симптом флуктуації, при обстеженні порожнини рота виявлено, що коронка 27 зуба зруйнована на 1/3 висоти, рухливість II ступеня. Дані додаткового методу дослідження: ЗАК: лейкоцитоз - 15 х 10 ⁹/л з ядерним зміщенням в ліво(паличкоядерні нейтрофіли: 23% ). Збільшення ШОЕ до 32 мм/год. ЗАС: білок в сечі. бактеріологічний метод дослідження - змішана флора. Наявність одонтогенного джерела: хронічний гранулюючий періодонтит 27 зуба.

Заключний діагноз:

Одонтогенна флегмона щічної ділянки зліва від 27 зуба.

Вибір методу лікування та його обгрунтування:

При поверхневій флегмоні м'яких тканин щічної ділянки застосовують хірургічне лікування. Хірургічне лікування полягає у видаленні 27 зуба, так як він є причиною захворювання, та розтин болючого інфільтрату, створення відтоку ексудату. Лікування полягає в проведення блокад анестетиками з антибіотиками і ферментами. Хірургічне лікування проводиться спільно з медикаментозною терапією: проведення протизапальної, дезінтоксикаційної, загальнозміцьнюючої, стимулюючої, симптоматичної та патогенетичної терапії.

Обґрунтування: наявність у хворого клінічної картини, на підставі даних загального аналізу крові проводиться хірургічне лікування (розтин). Не проведення лікування або його затримка може призвести до ускладнення процесу. Серед можливих ускладнень можливим є втягнення в патологічний процес жирової грудки Біша, через яку щічна ділянка сполучається з крило-нижньощелепним простором, глибоким відділом привушної ділянки, підскроневою, скроневою та крило-піднебінною ямками, під очноямковою ділянкою і втягненням м'яких тканин вище перерахованих ділянок в запальний процес з наступним їх гнійним розплавленням.

Зовнішньоротовий доступ забезпечує найкоротший шлях до гнійного вогнища, яке розташоване між щічним апоневрозом та щічним м'язом, також створюються сприятливі умови для дренування і ведення операційної рани. . Протипоказань до операцій немає, пацієнт і родичі проінформовані і заперечень не виявляють.

План лікування

1. Провести видалення 27 зуба;

2. Провести розтин флегмони, дренувати рану;

3. З медикаментозної терапії призначити антибіотики широкого спектру дії, не наркотичні анальгетики;

4. Щоденні перев'язки.

Етапи лікування.

Протокол операції

Протокол № 123

1. 10.11.2012р. під інфільтраційної анестезією Sol. Novocaini 2% - 1,5 ml провели видалення 27 зуба;

Протокол № 128

2. 23.11.2009г. під інфільтраційної анестезією Sol. Novocaini 2% - 6ml зробили розтин флегмони, шляхом розрізу з боку шкірних покривів завдовжки 4см відступивши 2 см донизу від краю тіла нижньої щелепи з урахуванням ходу гілки лицьового нерва. Кровоспинним затискачем «Більрот» рана розширена вглибину, при цьому отриманий густий гній. З допомогою шприца і тупої голки рана промита 0,02% розчином хлоргекседину. Після розтину запального вогнища провели первинну хірургічну обробку гнійної рани 3% перекисом водню. Для відтоку ексудату та попередження злипання країв рану дренують гумовою трубкою. Поверх рани накладена ватно-марлева пов'язка.

Оперував Цуперяк С. С.

Загальна терапія:

1. антибіотики широкого спектру дії: ципрофлоксацин 400мг в/в крапельно, 1 раз на добу протягом 14 днів;

2. в / в розчин хлориду кальцію 10% - 10мл через день № 3;

3. в / м розчин анальгіну 25% - 2мл 1 раз на день протягом 5 днів;

4. розчин баралгіну 5мл в / м 1 раз на день;

5. перев'язку і обробку рани антисептичними препаратами проводять щодня.



Щоденник

10.11.2012р.

1) Проведено видалення 14 зуба під інфільтраційної анестезією Sol. Novocaini 2% - 1,5 ml;

2) Проведено розтин флегмони під інфільтраційної анестезією Sol. Novocaini 2% - 6ml, шляхом розрізу з боку шкірних покривів з урахуванням ходу гілки лицьового нерва. Антисептична обробка рани 0,02% розчином фурациліну, 3% розчином перекису водню. Дренування рани. Антисептична пов'язка з гіпертонічним розчином 10% NaCl. Введення розчину ципрофлоксацину 400мг в/в крапельно, 1 раз на добу, в / м розчин анальгіну 25% 2мл 1 раз на день, розчин баралгіну 5мл в / м 1 раз на день. Стан задовільний.

11.11.2012р.

Стан пацієнта задовільний. Скарги на слабкість, температура тіла 37,4 ° С, а також на болючість при прийомі їжі і відкривання рота в щічної ділянці зліва.

Об'єктивно: інфільтрат, набряк щічної ділянки зліва. З рани виділяється гнійний вміст. Антисептична обробка рани 0,02% розчином фурациліну, 3% перекису водню. Дренування рани. Антисептична пов'язка з гіпертонічним розчином 10% NaCl. Введення розчину ципрофлоксацину 400мг в/в крапельно, розчин анальгіну 25% 2мл в / м 1 раз на день, розчин баралгіну 5мл в / м 1 раз на день.

13.11.2012р.

Стан пацієнта задовільний. Скарги на слабкість, температура тіла 37,1 ° С, слабка болючість при відкривання рота.

Об'єктивно: асиметрія обличчя за рахунок набряку м'яких тканин щічної ділянки зліва. З рани виділяється небагато гнійного вмісту. Антисептична обробка рани 0,02% розчином фурациліну. Дренаж. Антисептична пов'язка з гіпертонічним розчином 10% NaCl. Введення розчину ципрофлоксацину 400мг в/в крапельно, 1 раз на добу, в / м розчин анальгіну 25% 2мл 1 раз на день, розчин баралгіну 5мл в / м 1 раз на день.

16.11.2010р.

Стан задовільний. Скарги відсутні.

Об'єктивно: зменшення набряку щічної області справа. З рани відділяється незначний гнійний секрет. Антисептична обробка рани 0,02% розчином фурациліну. Дренаж. Накладення ватно-марлевої пов'язки. Введення розчину ципрофлоксацину 400мг в/в крапельно, 1 раз на добу.

19.11.2012г.

Стан задовільний. Скарги відсутні.

Об'єктивно: незначний набряк щічної ділянки зліва. Рана чиста. Проведена антисептична обробка 0,02% розчином фурациліну. Накладена ватно-марлева пов'язка. Введення розчину ципрофлоксацину 400мг в/в крапельно, 1 раз на добу.

21.11.2012г

У зв'язку з поліпшенням загального стану пацієнт виписаний з відділення щелепно-лицевої хірургії і направлений в поліклініку за місцем проживання для остаточного одужання.

Прогноз.

При флегмоні щічної ділянки зліва прогноз сприятливий.

Епікриз

1.Поп'юк Віталій Дмитрович, 1985 р. н., 10.11.2012р. о 9.00 звернувся зі скаргами на різкий, гострий, постійний, мимовільний біль в щічній ділянці з ліва, що посилюється при відкриванні рота, при прийомі їжі, при дотику до даної ділянки; асиметрія обличчя внаслідок вираженого набряку щічної ділянки з ліва, що поширюється на нижню і верхню повіки, внаслідок чого очна щілина звужується; на почервоніння м'яких тканин обличчя в даній ділянці; на постійний тривалий біль в ділянці 27 зуба; хворий скаржиться на біль в голові, втрату апетиту, нездужання, порушення сну, на підвищення температури до 38,5 °С.

Захворювання почалося 5 днів назад, внаслідок перенесеного напередодні переохолодження, проявилося нездужанням, головним болем, підвищенням температури тіла до 38,6 ° С. Хворого турбувало посилення болю в ділянці 27 зуба, що носив постійний характер. На третій день захворювання почав виникати набряк м'яких тканин щічної ділянки з зліва, поширюючись на нижню та верхню повіки, внаслідок чого очна щілина звузилася. Лікування хворий проводив в домашніх умовах.

При бімануальній пальпації в товщі її визначається щільний і болючий запальний інфільтрат. Слизова оболонка над ним в складку не збирається. В товщі інфільтрату відзначається симптом флуктуації. При діагностичній пункції інфільтрату отриманий гній. На підставі даних додаткових методів дослідження та диференційної діагностики поставлений діагноз одонтогенної флегмони щічної ділянки з ліва від 27 зуба. Для запобігання виникненню ускладнень проведено оперативне втручання з розкриттям і дренуванням флегмони щічної ділянки зліва.

Рекомендовано продовжити курс лікування антибіотиків: ципрофлоксацин 400мг в/в крапельно, 1 раз на добу 3 дня, вітамінний комплекс «Комплівіт», щоденні перев'язки рани в поліклініці за місцем проживання до остаточного одужання Проведення фізіотерапевтичних процедур: УФО № 1 на ділянку лівої щоки; парафінолікування № 10 щоденно, опромінення рани інфрачервоними променями № 7.

Рекомендації: не переохолоджуватися, приймати призначені препарати, відвідувати стоматолога 2 рази на рік з метою санації порожнини рота, користуватися додатковими предметами і засобами гігієни порожнини рота (флоси, зубочистки, жувальна гумка, зубні еліксири), чистити зуби 2 рази на день.

Размещено на Allbest.ru

...