Отоларингологические исследования

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ СЛУХОВЫХ ТРУБ

Исследование проходимости слуховой трубы может быть осуществлено при помощи обычного глотка, глотка с прижатием к носовой перегородке крыльев носа (опыт Тойнби), при натуживании с прижатием к носовой перегородке крыльев носа (опыт Вальсальвы), при продувании слуховых труб по способу Политцера и при помощи катетеризации.

ОПЫТ ТОЙНБИ:

Исследуемый закрывает обе половины носа, прижав 1 и 2 пальцами крылья носа к носовой перегородке и производит глотание слюны или жидкости, которую он предварительно набирает в рот. При проходимости слуховых труб в ушах ощущается легкий треск. Объективный контроль осуществляется при помощи отоскопа, через который врач слышит потрескивание или легкий дующий звук.

ОПЫТ ВАЛЬСАЛЬВЫ:

Исследуемый закрывает обе половины носа так же, как и в опыте Тойнби делает глубокий вдох, а затем выдох при плотно закрытом рте. Субъективная и объективная оценки проходимости слуховых труб аналогичны тем, которые описаны в предыдущем обследовании (опыт Тойнби ). Опыты Тойнби и Вальсальвы могут быть использованы больными для самопродувания при различных заболеваниях среднего уха, а также для исследования проходимости слуховых труб врачом широкого профиля. Для продувания слуховых труб по способу Политцера, методом катетеризации необходимо в первом случае иметь резиновый баллон емкостью 300-500 мл и съемную оливу, которую вводят в преддверье носовой полости, а для катетеризации - ушной катетер. Обычно эти методы применяют в специализированных кабинетах амбулаторий или в стационаре.

Выше описанные методы нельзя проводить при острых или обострениях хронических воспалительных процессов в полости носа.

2. ПРОМЫВАНИЕ УХА

Промывание уха производится в тех случаях острого или хронического отита, когда гноетечение настолько обильно, что удаление гноя путем высушивания ватой не может быть полным. Прежде чем приступить к вымыванию серной пробки следует выяснить, не было ли раньше гноетечения из уха, после чего может остаться сухая перфорация барабанной перепонки. В этих случаях от удаления серной пробки промыванием надо отказаться, так как можно вызвать обострение процесса и возобновление гноетечения. Таких больных следует направить к ЛОР-врачу для инструментального извлечения серной пробки. Промывание уха следует производить водой или антисептическими жидкостями, подогретыми до температуры 37-38° С. Для промывания уха используют шприц емкостью 100 мл, для маленьких детей можно использовать шприц 20 мл., на канюлю которого надевают резиновую пробку длиной 2-3 см. Струю жидкости толчками направляют вдоль задней стенки наружного слухового прохода, оттянув ушную раковину левой рукой кзади и кверху (у детей 1 года жизни ушную раковину оттягивают кзади и книзу). Промывная жидкость вытекает в почкообразный лоток, который сам больной или медсестра аккуратно прижимают к шее ниже ушной раковины. Во избежание случайного ранения наконечником шприца стенок слухового прохода или барабанной перепонки необходимо шприц поддерживать пальцами левой руки. Слуховой проход после промывания высушивают ватой навернутой на зонд.

СОГРЕВАЮЩИЙ КОМПРЕСС НА УХО:

Для лучшего действия компресс ставиться таким образом, чтобы согревалась область сосцевидного отростка. Сложенный в несколько слоев кусочек полотна или марли должен быть такого размера, чтобы он полностью закрывал сосцевидный отросток, ушную раковину и частично околоушную область. В полотне или марле прорезается отверстие. Материал пропитывают полуспиртовым раствором и отжимают. После этого ее укладывают на сосцевидный отросток, а ушную раковину продевают через ранее образованное в полотне отверстие. Компрессную бумагу или клеенку, несколько большего размера, чем первый слой, так же нагревают и надев на ушную раковину, накрывают ею ранее наложенную марлю (полотно). Компрессную бумагу (клеенку) закрывают слоем ваты, по площади превосходящей предыдущий слой, и накладывают фиксирующую компресс повязку.

СУХОЙ СПОСОБ ОЧИСТКИ УХА:

Вытирание или высушивание слухового прохода ватой применяют в тех случаях, когда гноетечение не велико или когда промывание противопоказано, вследствие раздражения кожи стенок наружного слухового прохода для протирания и высушивания уха пользуются тонкими зондами с винтовой нарезкой на конце. Наматывать вату на зонд следует таким образом, чтобы острый конец зонда был хорошо прикрыт ватой во избежание ранения стенок слухового прохода или барабанной перепонки. Для этого тонкий слой ваты кладут на 2 палец левой руки, двумя пальцами правой руки зонд кладут на вату так, чтобы над острым концом оставался ее свободный край. Затем пальцами левой руки частью слоя ваты покрывают винтовую нарезку. Вращая зонд по часовой стрелке, наматывают оставшуюся вату. При этом над концом зонда должен оставаться ее свободный край в виде кисточки. Приготовленный зонд с ватой с целью стерилизации проводят над пламенем спиртовки.

Вытирание уха производят следующим образом. Левой рукой удерживают ушную воронку и оттягивают ушную раковину кзади и кверху (у детей грудного возраста кзади и книзу), а правой осторожно вводят зонд с навернутой на конце ватой до барабанной перепонки. Легкие вращательные движения зонда способствуют лучшему впитыванию ватой выделений. Вытирание ватой повторяют до тех пор, пока вата, вынутая из уха, не будет совершенно сухой. Только тогда, если нужно закапывают капли. Для снятия использованной ваты надо зонд взять в правую руку, 1 и 2 пальцами левой руки берут комочек ваты, навернутый на зонд, и вращают последний против часовой стрелки.

3. ПОВЯЗКА НА УХО

Повязка на ухо бывает 2-х видов большая и малая (неаполитанская).

Большая ушная повязка.

Делают 1-2 циркулярных тура, затем бинт проводят на область больного уха, захватывают сосцевидный отросток и ушную раковину, продолжают над ушной раковиной противоположной стороны 3-4 слоя. После этого бинт ведут на затылок и оттуда на подчелюстную область, вертикальными ходами поочередно, впереди и сзади ушной раковины здорового уха, накладывают бинт на больное ухо ( 3-4 слоя ) . А затем перейдя из под- челюстной области на затылок , проводят 1-2 тура вокруг головы и фиксируют.

Малая (неаполитанская ) повязка.

Бинтом делают 1-2 циркулярных хода, затем на больной стороне спускают ниже, прикрывая область ушной раковины и сосцевидного отростка. Закрепляют повязку 1-2 тугими ходами . Для лучшей фиксации повязки целесообразно положить 1-2 тура бинта вокруг головы, проводя его под ушной раковиной здоровой стороны.

4. ВВЕДЕНИЕ КАПЕЛЬ В УХО

Все капли, которые вводят в ухо, обязательно нагревают до 37°С, чтобы не вызывать раздражения вестибулярного аппарата. При введении капель в ухо больной должен наклонить голову в противоположную сторону. Оттянув левой рукой ушную раковину кзади и кверху, глазной пипеткой или чайной ложкой вкапывают 5-10 капель лекарства, удерживая их по 10-15 мин. Затем поворачивают голову в сторону больного уха с тем, чтобы капли из него вытекали. После этого слуховой проход высушивают, как было указано выше.

5. СМАЗЫВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛОТКИ

Для смазывания слизистой оболочки глотки используют гортанный зонд с винтовой нарезкой, изготовленный из мягкого металла. На зонд прочно навертывается вата по той же методике, которая описывается в способе сухой чистки уха. Навернутую на зонд вату погружают во флакон с лекарственным веществом. Избыток лекарства отжимают прижатием ватного тампона к стенкам флакона. В левую руку берут шпатель, отдавливают передние 2/3 языка больного, вводят конец зонда, который держат в правой руке, в глотку и смазывают слизистую оболочку. Для смазывания носоглотки конец зонда с винтовой нарезкой изгибают под прямым углом. Конец зонда с навернутой ватой заводят за мягкое небо и продвигают быстрым движением кверху, а затем его извлекают из носовой части глотки и смазывают средний и нижний ее отделы.

6. ВВЕДЕНИЕ КАПЕЛЬ В НОС

Капли комнатной температуры, вводят в нос в положении больного лежа или сидя с резко запрокинутой головой, наклоненной несколько в ту сторону, в которую впускают лекарство. Это необходимо чтобы капли увлажнили большую поверхность наружной стенки носа и попали в носовые ходы.

Одной рукой приподнимают кончик носа, а другой не касаясь пипеткой кожи, вводят 5-7 капель лекарства.

Целесообразно в этот момент задержать дыхание и крыло носа несколько раз прижать к носовой перегородке.

7. СМАЗЫВАНИЕ ПОЛОСТИ НОСА

Смазывание слизистой оболочки полости носа производят под контролем зрения, носовым зондом с винтовой нарезкой. На зонд наворачивают вату, так чтобы его острый конец был хорошо ею прикрыт. Нарушение этого правила может привести к повреждению слизистой оболочке. На ватный тампон наносят лекарственное вещество. Носовое зеркало вводят в преддверие полости носа и раскрывают. Зонд берут в правую руку и продвигают вглубь полости носа, нанося лекарственное вещество на слизистую оболочку. Обратным движением зонд извлекают.

8. ПОВЯЗКА НА НОС

Пращевидная повязка делается из куска бинта, оба которого надрезаны в продольном направлении (надрезы не доходят до середины). А ненадрезанную часть бинта кладут поперек закрывая нос. В области скуловых дуг перекрещиваются. Нижние идут выше ушных раковин, а верхние концы завязывают сзади затылка, а нижние на шее.

9. УХОД ЗА ТРАХЕОТОМИРОВАННЫМИ БОЛЬНЫМИ

Уход состоит в периодическом извлечении и в чистке внутренней трубки, которая особенно в первые дни после операции, обтурируется вытекающей в трахею кровью и слизью, что вызывает затруднения дыхания. Для извлечения внутренней трубки ее следует освободить от замка поворотом его «лепестка» кверху.

Пинцетом или 1 и 2 пальцами правой руки внутреннюю трубку захватывают за ушки и осторожно, чтобы не извлечь наружную трубку, полностью вынимают и очищают ватой или марлей при помощи гибкого зонда или проволоки. Трубку кипятят.

После кипячения трубку охлаждают и смазывают стерильным вазелиновым маслом. Обратно трубку вводят в наружную и фиксируют, повернув «лепесток» замка вниз. Рекомендуется каждые 2-3 часа вливать в трубку 2-3 капли стерильного вазелинового масла. Через трахеотомическую трубку в трахею вводится теплый раствор протеолитических ферментов. Чтобы уменьшить высыхание слизистой оболочки трахеи, целеообразно над трубкой подвешивать влажный марлевый фартук. Необходимо следить затем, чтобы мокрота не мацерировала и не раздражала кожу под трехеотомической трубкой. Для этого кожу вокруг трахеостомы смазывают пастой «Лассара». Не вынимая наружной трубки, под нее подводят сложенную в несколько слоев и надрезанную марлевую салфетку.

10. СОГРЕВАЮЩИЙ КОМПРЕСС НА ОБЛАСТЬ ГОРТАНИ

Компресс должен захватывать переднюю поверхность шеи. Очередность накладывания слоев соответствует методике («Компресс при заболеваниях глотки»). Фиксирующую повязку на компресс накладывают следующим образом: несколькими круговыми ходами бинт укрепляют вокруг шеи, затем его в косом направлении поднимают на затылок, ведут над ушной раковиной на лоб, проведя над другим ухом, спускают на затылок, и вновь делают циркулярный тур на шее.

11. КОМПРЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛОТКИ

При накладывании компрессов необходимо, чтобы согревалась область регионарных лимфатических узлов глотки (вдоль верхней половины грудино - ключично - сосковой мышцы и в подчелюстной области). Согревающий компресс состоит из трех слоев.

Внутренний слой по своим размерам должен быть несколько больше области, подлежащей согреванию. Сложенную в несколько слоев марлю смачивают в полуспиртовом растворе, отжимают и накладывают на выше указанную область. Для второго слоя берут клеенку (компрессную бумагу), которая по величине должны быть на 2-3 см больше предыдущего слоя. Поверх клеенки кладут слой ваты, который должен быть больше площади клеенки (компрессной бумаги).

Накладывают фиксирующую повязку. Делают 2-3 тура вокруг шеи, после чего бинт ведут в подчелюстную область о поочередно впереди и позади ушных раковин накладывают вертикальные слои повязки.

12. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ОБЪЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ УХА, ГОРЛА И НОСА

Независимо от жалоб, данных анамнеза каждый студент самостоятельно должен провести исследование курируемого больного, доступное врачу не оториноларингологу.

Исследование начинают с общего осмотра и оценки состояния больного. Проводится перкуссия, аускультация и пальпация всех систем в соответствии с общеклиническими принципами.

После этого кураторы переходят к исследованию ЛОР - органов.

13. ИССЛЕДОВАНИЕ НОСА И ЕГО ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ

Осматривают наружный нос и область проекции придаточных пазух, обращая внимание на цвет и целостность кожных покровов, наличие деформаций, свищей, состояние век и глазного яблока. Вслед за осмотром производят пальпацию выясняя при этом ощущения обследуемого, плотность тканей, а также их подвижность по отношению к подлежащей кости.

Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, точки выхода первой ветви тройничного нерва, переднюю стенку верхнечелюстных пазух и точки выхода второй ветви тройничного нерва с обеих сторон.

Затем ощупывают корень, спинку и скаты наружного носа.

Приподняв кончик носа, осматривают состояние обозримых отделов полости носа. Завершает исследование определение дыхательной функции носа.

14. ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ

Осматривая переднюю и боковые поверхности шеи, подчелюстную область и губы обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистой оболочки губ, наличие деформаций, свищей, втяжение во время вдоха над - и подключичных ямок, смещение гортани во время дыхания и глотания. Затем приступают к пальпации, во время которой определяют плотность тканей, лимфатических узлов вдоль переднего и заднего краев грудиноключично-сосцевидных мышц, в подчелюстной области и над, подключичных ямках, преларингеальных и паратрахеальных.

Если лимфатические узлы увеличены фиксируют их размеры, смещаемость и болезненность. Определяют крепитацию гортани и наличие болевых ощущений при ощупывании перстневидного и щитовидного хрящей, их размеры.

15. ЭНДОСКОПИЯ ПОЛОСТИ РТА И СРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛОТКИ (ОРОФАРИНГОСКОПИЯ)

При осмотре обращают внимание на цвет слизистой оболочки предверия рта, подъязычной области, языка, десен и щек. Исследуют состояние выводных протоков околоушных слюнных желез, зубов и твердого неба.

Определяют подвижность мягкого неба, цвет и конфигурацию небных дужек, размеры небных миндалин, их цвет, спаянность дужек с миндалинами и содержимое лакун.

Осматривают заднюю и боковые стенки глотки, цвет и влажность слизистой оболочки, наличие сосудистого рисунка и возвышение лимфоидной ткани. Во время этого исследования определяют наличие запаха изо рта.

16. ИСЛЕДОВАНИЕ УХА

Осматривают ушные раковины впереди и заушные области. Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, их целостность, наличие деформаций и свищей, выраженность заушной складки. При пальпации околоушной железы, ушной раковины, сосцевидного отростка (проекций антрума, сигмовидного синуса и верхушку) определяют плотность тканей, наличие заушных лимфатических узлов, флюктуации.

Определяют болезненность при пальпации в этих местах, а также при прижатии козелка к наружному слуховому проходу и оттягивании ушной раковины.

Затем осматривают наружный слуховой проход, определяя его ширину, состояние кожных покровов, наличие отделяемого. Если в наружном слуховом проходе обнаружено патологическое содержимое следует установить его характер, цвет и запах. Иногда, при широком слуховом проходе, удается рассмотреть барабанную перепонку.

Затем приступают к методам функционального исследования. Определяют остроту слуха путем исследования восприятия шепотной и разговорной речи.

Исследуют функцию вестибулярного аппарата.

Для этого необходимо выявить наличие спонтанного нистагма, устойчивость в позе Ромберга, четкость выполнения походки вперед и назад, фланговой походки, нарушение координации при исследовании указательной, пальценосовой и коленопяточной проб, определить наличие фистульного симптома.

Методика выполнения вышеуказанных исследований приведена в руководствах по болезням уха, горла и носа, а также изучается на практических занятиях и в часы самостоятельной работы.

17. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная обратилась с жалобами на периодически возникающее затруднение носового дыхания, которое ухудшается во время пребывания на холоде и сопровождается вязкими бесцветными выделениями из носа в небольшом количестве.

При опросе пациентка отмечает, что заложенность обеих половин носа нередко возникает при лежании на спине. При лежании на боку затрудненное дыхание ощущает одноименной половиной носа. 2 раза в году возникает значительное затруднение носового дыхания, сопровождающееся обильными вязкими гнойными выделениями из носа и головной болью, которые связывает с простудой.

Больна в течении 4 лет. Обращалась к врачу, который диагностировал «хронический насморк» и рекомендовал закапывать в нос нафтизин после чего носовое дыхание становилось свободным, однако через некоторое время вышеуказанные симптома возобновились. В прошлом болела воспалением легких. В настоящее время наблюдается проктологом по поводу спастического колита.

Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,7С. При физикальном обследовании патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено.

Наружный осмотр и пальпация ЛОР - органов без признаков патологии.

При поднимании кончиков носа слизистая оболочка передненижних отделах общего носового хода небольшое количество слизи. Дыхательная функция носа несколько затруднена обоняние нарушено. После введения в обе половины носа 5 капель раствора адреналина. (1:100000) носовое дыхание улучшилось, что также отмечено больной. Набухлость и гиперемия слизистой оболочки в передних отделах полости носа уменьшились.

18. ЗАДАНИЕ ДЛЯ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

На основании субъективной и объективной симптоматики, анализа динамики развития заболевания:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Перечислите заболевания с которыми надо провести дифференциальный диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз с этими заболеваниями.

3.1 Перенесите в 1 столбец дифференциально-диагностической таблицы этиологию (основные, предрасполагающие факторы), патогенез и симптомы заболевания, изложенные в ситуационной задаче (каждый симптом, особенности его проявления следует приводить в отдельности, как это показано в прилагаемом примере).

3.2 В других столбцах укажите признаки патологических процессов (приведенные в пункте 2), с которыми и следует провести дифференциальный диагноз, общие симптомы обозначьте знаком «+». Если они характеризуются своеобразием, отличающим их от аналогичных признаков приведенных в задаче, укажите в чем это проявляется. Отличительные симптомы обозначьте знаком «- ».

Выпишите другие признаки, характерные для этих нозологических форм, отличающие их от этиологии, патогенеза и клинических проявлений, изложенных в ситуационной задаче.

4. Если это возможно поставьте окончательный диагноз.

5. В том случае, если для установления окончательного диагноза необходимы дальнейшие обследования.

5.1 Укажите и обоснуйте план их проведения с применением общеклинических, дополнительный и специальных (оториноларингологических) методов.

5.2 Необходимость и цель привлечения консультантов.

6. Назначьте и обоснуйте лечение больного. Если окончательный диагноз не установлен, проведите лечение больного, клиника которого приведена в задаче.

6.1 Экспертиза трудоспособности.

6.2 Режимные мероприятия.

6.3 Патогенетическая, симптоматическая и общеукрепляющая терапия. Медикаментозное лечение, напишите в рецептах, физиотерапевтические методы с указанием названия, количества процедур и области воздействия, при показаниях к операции напишите название и принцип хирургического вмешательства.

7. Если, приведенный в задаче больной раньше обращался за медицинской помощью, укажите.

7.1 Правильно ли был поставлен диагноз? Если нет, то в чем ошибка.

1. На основании субъективных признаков: длительность заболевания, периодическое затруднение носового дыхания более выраженное и меняющееся при изменении положения головы, слизистые выделения из носа, периодическое ухудшение характеризующееся значительной заложенностью носа, появление обильных вязких гнойных выделений из носовой полости, а также объективных симптомов: гиперемия и набухлость слизистой оболочки полости носа и заметное их уменьшение после анемизации, что приводит к улучшению носового дыхания - позволяет поставить предварительный диагноз: «Хронический катаральный ринит».

2. Острый насморк, хронический гипертрофический насморк, хронический атрофический насморк, хронический синуит и т.д.

4. «Хронический катаральный ринит»

5. Больная нуждается в доследовании.

5.1 для исключения синуита показана рентгенография придаточных пазух носа.

5.2 консультация оториноларинголога при выявлении патологических изменений на рентгеновском снимке.

6. Лечение хронического катарального насморка:

6.1 Трудоспособна.

6.2 Амбулаторное лечение.

6.3 Rp.:Sol. Protargoli 3% - 20,0.

D.S. По 5 капель 3 раза в день в обе половины носа в течении 10 - 12 дней.

Rp.: Sol Argenti nitratis 3% - 20,0

D.S. Смазывать слизистую оболочку полости носа в течении 10 - 12 дней (вяжущее, антисептическое и бактерицидное действие).

УВЧ на область носа №8 (противовоспалительное и бактерицидное действие).

Курортное лечение в сухом и теплом климате. Продолжить лечение у проктолога. ухо слизистая глотка

7. Не показана клиническая форма хронического насморка. Сосудосуживающие капли обладают лишь симптоматическим действием. Нельзя применять их длительно, т.к. нарушают вазомоторную функцию, которая страдает при хроническом катаральном рините.

19. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО - ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА

Нозологические формы Этиология Патогенез Симптомы	Хронический катаральный ринит	Острый ринит	Хронический гипертрофический ринит
Этиология	Активация микрофлоры полости носа
Предрасполагающие причины	Спастический колит	Снижение общей и местной реактивности (простуда, инфекционные заболевания)	Местное нарушение кровообращения (заболевания: сердечно-сосудистые, почек, кишечные, гинеталий, рецидивы острых ринитов, синуиты, аденоиды). Неблагоприятные факторы внешней среды.
Особенности течения	Хроническое с обострениями	Острое и с выраженной стадийностью.	+
Симптомы	Затруднение носового дыхания Периодическое На холоде усиливается Изменение положения тела При обострении усиливается выделение из носа Слизистые Небольшое количество При обострении количество увеличивается После закапывания в нос сосудосуживающих капель дыхание временно улучшается Температура нормальная Наружный осмотр и пальпация ЛОР - органов без патологии Слизистая оболочка полости носа утолщена Гиперемирована В полости носа небольшое количество слизи Дыхательная функция носа нарушена Обоняние не нарушено После анемизации: носовое дыхание улучшилось. Гиперемия и набухлость слизистой оболочки носовой полости уменьшилось Слух не нарушен	+ Зависит от стадии, постепенно улучшается + - + Характер выделений зависит от стадии + - + Может быть субфебрильная + + + В зависимости от стадии эксудат серозный, слизистый, слизисто-гнойный, гнойный + Временная гипосмия + + Возможно временное понижение слуха	+ Постоянное Не связано с этими факторами - + Слизистые, слизисто-гнойные Обильные + Дыхание не улучшается или улучшается незначительно + + + + Значительное количество слизистого, слизисто-гнойного отделяемого + Часто гипосмия, возможна аносмия Не улучшилось Гиперемия может уменьшиться, набухлость не уменьшается или уменьшается незначительно Слух часто снижен.

Размещено на Allbest.ru

...