Курирование больных

Размещено на http://www.allbest.ru

Курируемые больные.

1).Официальный анамнез:

ФИО: ______

Пол: женский

Возраст: 73 года(13.07.1939)

Место работы: неработающая, пенсионерка

Домашний адрес: Нижегородская область, город Нижний Новгород, Нижегородский район, ул. Верхнепечерская, д.4, корп. 1, кв.132

Дата поступления: 06.03.2013

Кем направлен: скорая медицинская помощь, экстренная госпитализация

Диагноз: Острая субмассивная ТЭЛА с поражением мелких ветвей правой и левой легочной артерий.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб: одышка при незначительной физической нагрузке, преимущественно с затруднением вдоха, перебои в работе сердца, боли в правой голени.

По данным анамнеза настоящего заболевания: считает себя больной с декабря 2012 года, когда впервые появилась выраженная одышка с затруднением вдоха, ко врачу не обращалась, в течение двух месяцев одышка усиливалась, стала изнуряющей, появилась в покое, 04.03.2013 пошла в магазин, ощутила внезапный жар по всему телу, состояние «приближалось к полуобморочному», вернулась к дому, где кратковременно потеряла сознание, вызвали скорую помощь, зафиксировали падение АД ниже 90/60, на ЭКГ - появилась преходящая блокада правой ножки пучка Гиса. От госпитализации отказалась, состояние не улучшалось, 06.03.2013 - повторный вызов скорой помощи, госпитализирована в ОКБ им. Семашко БРИТ.

Данных анамнеза жизни: перенесенные заболевания - тромбофлебит глубоких вен правой голени; гипертоническая болезнь I ст.

Данных объективного исследования: ЧД 23/мин. ЧСС 86/мин. Правая голень увеличена в размерах, плотная, горячая, болезненная при пальпации.

Данных лабораторного исследования: биохимический анализ крови (06.03.13) - Д - димеры > 5000 нг/мл.

Данных инструментальных методов исследования

ЭХО - КГ (06.03.13): исследование на фоне экстрасистолии; дилатация правых полостей сердца, ствола легочной артерии, миокард межжелудочковой перегородки повышенной эхогенности, гипокинезия базальных перегородочных сегментов при удовлетворительной общей функции левого желудочка, диастолическая его дисфункция I типа, уплотнение аорты, створок аортального и митрально клапанов, умеренная аортальная, митральная, выраженная трикуспидальная регургитация, признаки умеренной легочной гипертензии, добавочная хорда в нижней трети левого желудочка, незначительный выпот в полость перикарда с включениями, небольшой выпот в обеих плевральных полостях.

ЭКГ (07.03.13): синусовый ритм с ЧСС 86/мин., нарушен узловыми экстрасистолами, отклонение ЭОС влево, блокада передней ветви ЛНПГ, подъем ST в V1-V3. Острые коронарные нарушения.

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей (12.03.13): окклюзионный тромбоз поверхностной бедренной вены в средней и нижней трети, подколенной вены, большеберцовых вен, справа в стадии реканализации; несостоятельность клапанов подколенной вены справа, большеберцовой вены справа, общей бедренной вены слева.

МСКТ ангиопульмонография (14.03.13): КТ - признаки пристеночных тромбов в правой и левой легочной артерии.

ЭХО - КГ с ДКГ (14.03.13): УЗ признаки атеросклероза аорты, атеросклеротического кардиосклероза, АГ. Гипертрофия межжелудочковой перегородки. Склеро-дегенеративные изменения аортального и митрального клапанов с нарушением замыкательной функции митрального. Нарушение диастолической функции левого желудочка по 1 типу.

Лечение

Постельный режим (до нормализации гемодинамики и достижения целевого уровня МНО).

Кислородотерапия (до нормализации газового состава крови).

Медикаментозная терапия:

1.Инфузионная терапия растворами на основе декстранов, благодаря их высокому онкотическому давлению, способствует удержанию жидкой части крови в сосудистом русле. Уменьшение гематокрита и вязкости крови улучшает текучесть крови, способствует эффективному прохождению крови через измененное сосудистое русло малого круга кровообращения, снижает постнагрузку для правых отделов сердца.

Recipe: Solutionis Rheopolyglukini 10% - 400 ml

Da.

Signa. Вводить в/в - капельно.

2. Тромболитическая терапия - показана с целью максимально быстрого восстановления кровотока через окклюзированные легочные артерии, уменьшения давления в легочной артерии и снижения постнагрузки для правого желудочка

Recipe: Urokinase 10000 ЕД

Da.

Signa. содержимое 1 флакона растворять в 2 мл воды для инъекций, вводить внутривенно 4400 ЕД/кг в течение 10 минут, затем 4400 ЕД/кг в час в течение 12-24 часов.

3. Антикоагулянтная терапия - угнетают активность свёртывающей системы крови и препятствуют образованию тромбов. Под контролем АЧТВ.

Recipe: Heparini 5000 ЕД

Da.

Signa. вводить внутривенно струйно 5000 MЕ - начальная доза, затем 5000 МЕ каждые 4 часа подкожно в течение 7 дней.

2). Официальный анамнез:

ФИО: _____

Пол: женский

Возраст: 68 лет (06.12.1944)

Место работы: неработающая, пенсионерка

Домашний адрес: Нижегородская область, Приокский район, пос. Черепичный, д.13, кв.70

Дата поступления: 28.02.13

Кем направлен: скорая медицинская помощь, экстренная госпитализация

Диагноз: ИБС: острый передне - перегородочно - верхушечный с возможным распространением на боковую стенку левого желудочка, не Q инфаркт миокарда, НК I.

Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь III стадии. Риск 4.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб: сильные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, особенно в левую ладонь, возникшие в покое, продолжительностью более 30 минут, не купируемые анальгетиками.

По данным анамнеза настоящего заболевания: с 2004 года страдает гипертонической болезнью (подъем АД до 200/100 мм.рт.ст), постоянно принимает эгилок-50, нифекард-30. Весной 2012 года впервые возникло чувство сдавления за грудиной при умеренной физической нагрузки, с данными жалобами ко врачу не обращалась. В середине февраля 2013 года - ухудшение состояния, появились боли при незначительной физической нагрузке (10 шагов), 28.02.2013 года возникли в покое сильные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, особенно в левую ладонь, продолжительностью более 30 минут, не купируемые анальгетиками, вызвала скорую медицинскую помощь, была экстренно госпитализирована в ОКБ им. Семашко БРИТ кардиологии.

Данных объективного исследования: живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье; при глубокой, скользящей, методической пальпации по Образцову- Стражеско: желудок пальпируется в виде валика, умеренно болезненный; печень увеличена в размерах, выступает из под края реберной дуги на 8 см по правой среднеключичной линии, край острый, ровный, плотный, болезненный; размеры печени по Курлову 17х16х15 см.

Данные лабораторного исследования: общий анализ крови (28.02.13) - ускоренное СОЭ; биохимический анализ крови (28.02.13): повышение уровня КФК МВ и тропонина (КФК МВ - 4,45 нг/мл, тропонин - 1,4 нг/мл , миоглобин - 56,1 нг/мл).

Данных инструментальных методов исследования.

ЭКГ - динамики:

28.02.13 - синусовый регулярный ритм с ЧСС 75 ударов в минуту, подъем сегмента ST в V2 - V3, депрессия сегмента ST в I, II, V4 - V6.

03.03.13 - синусовый регулярный ритм с ЧСС 70 ударов в минуту, горизонтальная ЭОС, замедление внутрипредсердного проведения. Подъем сегмента ST в V1 - V3, зубец T в V2 - V3 (+), зубец T в V4 - V6, aVL (-).

Лечение

Режим строгий постельный.

Диета - стол №10.

мониторинг витальных функций,

контроль лаб. показателей,

оксигенотерапия.

Медикаментозная терапия.

-обезболивание и седация

Rp.: Sol. Tramаdoli 5%- 2ml

D.t.d. N. 1 in amp.

S. Внутривенно струйно.

Rp.: Sol. Droperidoli 0,25%- 4ml

D.t.d. N. 1 in amp.

S. Внутривенно струйно.

-нитраты

Rp.: Sol.Isoketi 0,1%- 10ml

Sol. Natrii chloride 0, 9%- 200ml

D.t.d. N. 6.

S. Вводить внутривенно капельно 3 раза в день, в первые сутки, со скоростью 10-15 мкг в минуту.

Rp.: Тab. Effoxi 0,02

D.t.d. N. 20

S.По одной таблетке 2 раза в день со вторых суток.

-антикоагулянты

Rp.: Sol. Heparini 5ml-25000Ed

Sol. Natrii chloride 0, 9%- 50ml

D.t.d. N. 6.

S. Вводить внутривенно капельно со скоростью 12 Ед/кг/час(100 Ед/час),в первые сутки.

Rp.: Sol. Heparini 1ml-5000Ed

D.t.d. N. 10.

S. Вводить подкожно 3 раза в день в течение 6 дней (со 2х суток).

-антиагреганты

Rp.: Tab. Plavix 0,075

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке в обед.

-дезагреганты

Rp.: Tab. Trombo Ass 0,1

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке вечером.

- в -блокаторы

Rp.: Tab. Egiloci 0,025

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

-статины

Rp.: Tab. Tulip 0,04

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке вечером.

-иАПФ длительного действия

Rp.: Tab. Amprilani 0,005

D.t.d. N. 14.

S. По 1 таблетке утром.

-блокаторы кальциевых каналов

Rp.: Tab. Amlodipini 0,01

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке вечером.

-диуретик

Rp.: Tab. «Indapamide retard» 0,0015

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке утром.

3). Официальный анамнез

ФИО: _____

Пол: мужской

Возраст: 66 лет (29.08.1946)

Место работы: сотрудник МБОУ СОШ № 3

Домашний адрес: Нижегородская область, Городецкий район, город Заволжье

Дата поступления: 01.03.13

Кем направлен: поликлиника города Заволжья, плановая госпитализация

Диагноз: Полиостеоартроз медленнопрогрессирующего течения. Двухсторонний гонартроз ст. II. НФ II.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб: постоянная ноющая боль в коленных и плечевых суставах, усиливающаяся к вечеру и при поворотах конечностей, хруст в этих суставах.

По данным анамнеза настоящего заболевания: считает себя больным с 2010 года, когда впервые появилась припухлость и боль в правом коленном суставе, лечился самостоятельно, симптомы купировались, через год подобные жалобы появились со стороны левого коленного сустава, лечился самостоятельно, симптомы уменьшились, за медицинской помощью не обращался, около 6 месяцев назад появилась боль и хруст в правом плечевом суставе, обратился в поликлинику по месту жительства, было назначено лечение, которое не помогло. Последнее ухудшение состояния неделю назад - боли стали нестерпимыми, обратился в поликлинику и был направлен в ОКБ им. Семашко.

Данных анамнеза жизни:

Трудовой анамнез - 16 лет работал в литейном цехе (сильные нагрузки - подъем блоков);

Травмы - сентябрь 2012 года - травма левого коленного сустава

Операция - октябрь 2012 года - на левом мениске

Данные объективного исследования: незначительная деформация левого коленного сустава, ограничение движений в коленных, левом тазобедренном и плечевых суставах.

Данных лабораторного исследования: общий анализ крови (28.02.13) - ускоренное СОЭ; биохимический анализ крови (04.03.13): LE - клетки не найдены, ревматоидный фактор отрицательный, ЦИК 30 ЕД/мл, мочевая кислота 253 ммоль/л, повышение уровня КФК МВ и тропонина (КФК МВ - 4,45 нг/мл, тропонин - 1,4 нг/мл , миоглобин - 56,1 нг/мл).

Данных инструментальных методов исследования

Рентгенография коленных суставов от 04.03.13: небольшое сужение суставной щели с краевыми остеофитами, остеофиты верхних и нижних рогов надколенников. Артроз II степени.

Рентгенография плечевых суставов от 04.03.13: отмечается выраженные дегенеративные дистрофические изменения - остеолиз костей. Неровность контуров ключично- акромиальных сочленений. Артроз II степени.

Лечение

Режим общий.

Диета - стол №15.

Медикаментозная терапия.

-хондропротекторы - препараты с улучшающим регенерацию хрящевой ткани и противовоспалительным действием.

Rp.: «Theraflex advance»

D.t.d. N. 30 in caps.

S. по 2 капсулы 3 раза в сутки после еды.

- НПВС - противовоспалительное и анальгезирующее действие.

Rp.: Airtali 0,1

D.t.d. N. 20 in tab.

S. по 1 таблетке 2 раза в день.

Консультация ортопеда по поводу подбора ортезов.

Физиотерапия:

- лазеротерапия, магнитотерапия, ультразвук, УВЧ

-массаж

-ЛФК

-грязелечение

-санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Сочи).

4). Официальный анамнез

Ф.И.О. ___

Возраст: 62 года (25.01.1951)

Место работы и профессия: неработающая, пенсионерка.

Домашний адрес: Нижегородский р-н.

Дата поступления в стационар: 28.02.13г.

Кем доставлен: Скорая помощь, экстренная госпитализация.

Диагноз: ИБС: острый передне-перегородочный не Q инфаркт миокарда.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь IIIст., риск 4.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб - давящие боли в области сердца, с иррадиацией в левую руку, под левую лопатку, длительностью более 30 минут, не купирующаяся нитроглицерином, ощущение сердцебиения, одышку.

Анамнеза заболевания - считает себя больной с 2006 г., когда впервые появились жалобы на болевые ощущения, жжение за грудиной, иррадиирущие в левую руку, лопатку, надключичье, возникающие после физической нагрузке, стресса, перепада температуры, обратилась в поликлинику по месту жительства, где был впервые поставлен диагноз: стабильная стенокардия напряжения II ФК. Лечилась амбулаторно (принимала нитроглицерин при приступах). Две недели назад стала отмечать, что приступы болей участились. 27.02.13 все выше перечисленные симптомы возобновились, больная пыталась купировать боль приемом нитратов, но эффекта не было, вызвала СМП, доставлена в приемный покой ОКБ им. Семашко, госпитализирована в БРИТ кардиологии.

Лабораторных данных - биохимический анализ крови (24.02.13г): тропонин -0,241 нг/мл, миоглобин - 22,1 нг/мл, КФК-МВ - 5, 42 нг/мл. Заключение: повышение уровня тропонина, КФК-МВ;

Инструментальных методов: ЭКГ динамики.

ЭКГ (28.02.13г) Заключение: Синусовый регулярный ритм с ЧСС 86 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Замедление внутрипредсердного проведения. Выраженные изменения миокарда передне-перегородочной области, передней стенки ЛЖ, не «Q». ST в V2 приподнят.

ЭКГ (01.03.13г) Заключение: Синусовый регулярный ритм с ЧСС 68 в минуту. По сравнению с ЭКГ от 28.02.13 АВ проводимость на верхней границе нормы, ST V2 приблизился к изолинии. Подъем сегмента ST в V3 , углубился (-) Т в V3, отрицательный Т V4 вмест. (+-) - дальнейшая динамика текущего не Q ИМ в передне-верхушечной области. Более выражены изменения миокарда ЛЖ в области нижней стенки (углубление Т III (-), АVF зубец Т (+-), L слабо (+).

ЭКГ (11.03.13) Заключение: Синусовый регулярный ритм с ЧСС 65 в минуту. Изменения миокарда стенки ЛЖ. (-) Т V1,2,3,4. Текущий передний не Q инфаркт, 12 сутки. Без динамики от 09.03.13.

Лечение.

Режим строгий постельный.

Диета - стол №10.

мониторинг витальных функций,

контроль лаб. показателей,

оксигенотерапия.

Медикаментозная терапия.

-обезболивание и седация

Rp.: Sol. Tramаdoli 5%- 2ml

D.t.d. N. 1 in amp.

S. Внутривенно струйно.

Rp.: Sol. Droperidoli 0,25%- 4ml

D.t.d. N. 1 in amp.

S. Внутривенно струйно.

-нитраты

Rp.: Sol.Isoketi 0,1%- 10ml

Sol. Natrii chloride 0, 9%- 200ml

D.t.d. N. 6.

S. Вводить внутривенно капельно 3 раза в день, в первые сутки, со скоростью 10-15 мкг в минуту.

Rp.: Тab. Effoxi 0,02

D.t.d. N. 20

S.По одной таблетке 2 раза в день со вторых суток.

-антикоагулянты

Rp.: Sol. Heparini 5ml-25000Ed

Sol. Natrii chloride 0, 9%- 50ml

D.t.d. N. 6.

S. Вводить внутривенно капельно со скоростью 12 Ед/кг/час(100 Ед/час),в первые сутки.

Rp.: Sol. Heparini 1ml-5000Ed

D.t.d. N. 10.

S. Вводить подкожно 3 раза в день в течение 6 дней (со 2х суток).

-антиагреганты

Rp.: Tab. Plavix 0,075

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке в обед.

-дезагреганты

Rp.: Tab. Trombo Ass 0,1

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке вечером.

- в -блокаторы

Rp.: Tab. Egiloci 0,025

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

-статины

Rp.: Tab. Tulip 0,04

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке вечером.

-иАПФ длительного действия

Rp.: Tab. Amprilani 0,005

D.t.d. N. 14.

S. По 1 таблетке утром.

-блокаторы кальциевых каналов

Rp.: Tab. Amlodipini 0,01

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке вечером.

-диуретик

Rp.: Tab. «Indapamide retard» 0,0015

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке утром.

5). Официальный анамнез

жалоба полиостеоартроз ишемический сердце

Ф.И.О. _____

Возраст: 77лет

Место работы и профессия: неработающий.

Домашний адрес: Нижегородский р-н.

Дата поступления в стационар: 24.02.13г.

Кем доставлен: Скорая помощь, экстренная госпитализация.

Диагноз: ИБС: острый передне-перегородочно-верхушечный Q-инфаркт миокарда. ПИКС, хроническая аневризма ЛЖ, Н IIА.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь IIIст., риск 4. Сахарный диабет II типа. ДЭП 2 ст.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб - интенсивная давящая боль за грудиной, длительностью более 30 минут, не купирующаяся нитроспреем.

Анамнеза заболевания - С 1981 г. поставлен диагноз ИБС, постепенно болезнь прогрессировала, боли за грудиной давящего характера появлялись при меньшей нагрузке. Около 20 лет назад перенес первый инфаркт миокарда, затем еще три инфаркт миокарда, последний в январе 2012 года. Постоянно принимает зилт 2,8 1 раз в день, тромбо асс, пиктрол. Приступы болей за грудиной давящего характера возникают при незначительной физической нагрузке - ходьба менее 300 метров, купируются нитроспреем. Последне ухудшение состояния с 20.02.13г, когда в покое появились боли за грудиной давящего характера, ингаляции нитроспрея под язык давали временное купирование, за сутки было более 5 приступов. 21.02 ,22.02 , 23.02 приступы в покое повторялись. 23.02.13г в покое появились интенсивные боли за грудиной давящего характера, нитроспреем не удалось купировать, боли продолжались более 30 минут. Вызвал СМП, доставлен в приемный покой ОКБ им. Семашко, госпитализирован в БРИТ кардиологии.

Лабораторных данных - биохимический анализ крови (24.02.13г): тропонин -0,778 нг/мл, миоглобин - 1000 нг/мл, КФК-МВ - 48, 86 нг/мл. Заключение: повышение уровня тропонина, миоглобина, КФК-МВ;

Инструментальных методов -

ЭКГ (24.02.13г) Заключение: Синусовый регулярный ритм с ЧСС 74 в минуту. Патологическая депрессия сегмента ST , возможно суэндокардиальная ишемия. Возможно повреждение передней стенки или острый инфаркт.

ЭКГ (25.02.13г) Заключение: Синусовый регулярный ритм с ЧСС 73 в минуту. По сравнению с ЭКГ от 24.02.13 подъем сегмента ST в V1 - V3 выше, больше депрессия ST в II, I, V5- V6 - реципрокные.

ЭКГ (26.02.13) Заключение: Синусовый регулярный ритм с ЧСС 86 в минуту. Замедление внутрипредсердного проведения. По сравнению с ЭКГ от 25.02.13 сохраняется подъем сегмента ST в V1 - V4. Зубецы Т V2, V3- V4 стали (+-). Регистрируется зубец Q в V1 - V3. Сегмент ST в II, I, V5- V6 ближе к изолинии. С учетом клиники, лаб.данных, динамики ЭКГ от 24.02.13 текущий острый Q-ИМ передне-перегородочно-верхушечной области.

Лечение

Режим строгий постельный.

Диета - стол №9.

мониторинг витальных функций,

контроль лаб. показателей,

оксигенотерапия.

Медикаментозная терапия.

-обезболивание

Rp.: Sol. Tramаdoli 5%- 2ml

D.t.d. N. 1 in amp.

S. Внутривенно струйно.

Rp.: Sol. Droperidoli 0,25%- 4ml

D.t.d. N. 1 in amp.

S. Внутривенно струйно.

-нитраты

Rp.: Sol.Isoketi 0,1%- 10ml

Sol. Natrii chloride 0, 9%- 200ml

D.t.d. N. 6.

S. Вводить внутривенно капельно 3 раза в день, в первые сутки, со скоростью 10-15 мкг в минуту.

-нитраты пролонгированного действия

Rp.: Тab. Effoxi 0,02

D.t.d. N. 20

S.По одной таблетке 2 раза в день со вторых суток.

-антикоагулянты

Rp.: Sol. Heparini 5ml-25000Ed

Sol. Natrii chloride 0, 9%- 50ml

D.t.d. N. 6.

S. Вводить внутривенно капельно со скоростью 12 Ед/кг/час (100 Ед/час), в первые сутки.

Rp.: Sol. Heparini 1ml-5000Ed

D.t.d. N. 10.

S. Вводить подкожно 3 раза в день в течение 6 дней (со 2х суток).

-антиагреганты

Rp.: Tab. Plavix 0,075

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке в обед.

-дезагреганты

Rp.: Tab. Trombo Ass 0,1

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке вечером.

- в -блокаторы

Rp.: Tab. Egiloci 0,025

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

-статины

Rp.: Tab. Tulip 0,04

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке вечером.

-иАПФ длительного действия

Rp.: Tab. Amprilani 0,005

D.t.d. N. 14.

S. По 1 таблетке утром.

-инсулины пролонгированного действия

Rp.: Protofani 12 Ed

D.t.d. N. 10

S.Ввести подкожно утром и вечером.

-инсулины короткого действия

Rp.: Actropidi 8 Ed

D.t.d. N. 10

S.Ввести подкожно перед завтраком.

Rp.: Actropidi 4 Ed

D.t.d. N. 10

S.Ввести подкожно перед обедом и ужином.

-диуретики

Rp.: Tab. Verospironi 0,025

D.t.d. N. 20.

S. По 1 таблетке утром.

Размещено на http://www.allbest.ru

...