Оказание экстренной помощи лицам с механическими травмами и психическими расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru/

КГБОУ СПО «Канский медицинский техникум»

Реферат

на тему:

«Оказание экстренной помощи детям с механическими травмами, экстренная помощь лицам с психическими расстройствами. Острая лучевая болезнь»

Выполнила: студентка 411(1)гр.

Ортман Д.

Проверил: Курманалиев Э.И



Введение

Особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами

Диагностика механических и термических травм у детей представляет объективную сложность, связанную с невозможностью получить от пострадавшего ребенка достоверных данных о травме, выявить жалобы. Сложно оценить и тяжесть состояния.

Первоочередное тактическое значение у пострадавшего ребенка имеет диагностика шока. Ориентация на традиционные ("взрослые") признаки шока приводит к несвоевременной диагностике, а значит и запоздалой терапии. Для диагностики ожогового шока можно использовать диагностическую скрининг -программу:

Показатели	Степень тяжести шока
	I (легкая)	II (средней тяжести)	III (тяжелая)
Частота сердечных сокращений превышает возрастную норму	на 10%	на 20%	на 30%
Артериальное давление	норма	норма или повышено	снижено
Центральное венозное давление	норма	норма или снижено от 20 до 0 мм вод. столба	ниже 0 мм водного столба
Гемоглобин	120-140 г/л	140-160 г/л	более 160 г/л
Гематокрит	до 0,45 ед.	0,45-0,5 ед.	более 0,50 ед.
Почасовой диурез снижен по сравнению с возрастной нормой	до 1/3	от 1/3 до 1/2	более чем на 1/2

Оценка тяжести шока будет достоверна, если одновременно учитывать значение не менее 3-х признаков.

Ожоговый шок развивается при площади ожога более 10% поверхности тела (измерить можно по правилу ладони и девяток), а у детей до 3-х лет возможен при существенно меньшем (5%) поражении.

Основные лечебные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание важнейших жизненных функций у детей с тяжелыми механическими и термическими травмами, начинаются с оказания первой медицинской помощи и последовательно расширяются на этапах медицинской эвакуации

Говоря об оказании первой медицинской помощи, следует отметить, что здесь выпадает в большинстве случаев такой момент, как самопомощь. Объемы видов медицинской помощи соответствуют объемам помощи, оказываемой взрослым. Однако необходимо помнить о дозировках лекарственных средств, которые должны соответствовать возрасту ребенка.

Возрастные дозы лекарств для детей:

- 1 месяц - 1/10 часть дозы взрослого

- 6 месяцев - 1/5 - " -

- 1 год - 1/4 - " -

- 3 года - 1/3 - " -

- 7 лет - 1/2 - " -

- 12 лет - 2/3 части дозы взрослого.

Есть некоторые особенности в оказании неотложной помощи детям:

- начинать следует с немедленной инфузии полиглюкина или изотонического раствора хлорида натрия. Расчет вводимой жидкости: на 1 кв.м поверхности тела 1500 мл жидкости в сутки (солевые и коллоидные растворы суммарно).

Количество солевых растворов:

- 1 мл х % ожоговой поверхности х массу тела, кг.

Количество коллоидных растворов:

- 1,5 мл х % ожоговой поверхности х массу тела, кг.

Половину суточной дозы жидкости вводят в первые 8 часов, а затем остальную, следует учитывать гематокрит, диурез. Эффективным мочеотделение считается тогда, когда ребенок в возрасте до 1 года выделяет мочи 10-25 мл/час, а дети старшего возраста - 20-30 мл/ час.

Все манипуляции проводят под наркозом. Для улучшения микроциркуляции вводят реополиглюкин, глюкокортикоиды. Для снятия психического напряжения назначают дроперидол, седуксен, промедол.



1. Диагностика психотического состояния

Под психотическими расстройствами (или психозами) понимают самые яркие проявления психических заболеваний, при которых наблюдается:

*грубая дезинтеграция психики - психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности, отражение реального мира в сознании резко искажено; возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также на самого себя, наблюдается появление несвойственных в норме патологических симптомов и синдромов (галлюцинации, бред);

*исчезновение критики - невозможность осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее развития, в том числе, в связи с собственными действиями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия;

*исчезновение способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением, исходя из реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности.

Острые состояния в психиатрии, в значительном большинстве случаев, протекают с быстро наступающей, резко выраженной дезорганизацией поведения. Подобные состояния часто достигают степени возбуждения, которое называют психомоторным, т. е. возбуждением в психической и двигательной сферах. В его возникновении, развитии и продолжительности несомненную роль играют эндогенные факторы, например, при шизофрении или экзогенные вредности (интоксикации и инфекции). В ряде случаев наблюдается сочетание этих факторов или воздействие иных причин, включая психогении.

Возбужденный больной обычно совершает множество ненужных действий, не поддается уговорам, сопротивляется попыткам его успокоить. Поступки таких больных неожиданны, непоследовательны, часто нелепы. Двигательному возбуждению обычно сопутствует речевое возбуждение, когда больные много говорят, иногда кричат; Под влиянием бреда, галлюцинаций или в связи с расстройством сознания они совершают действия, которые представляют большую опасность, как для них самих, так и для окружающих.

Психоз может иметь сложную структуру и сочетать галлюцинаторные, бредовые и эмоциональные расстройства (расстройства настроения) в различных соотношениях. Приведенные ниже признаки начинающегося психотического состояния могут появляться все одновременно либо по отдельности.

Проявления слуховых и зрительных галлюцинаций:

*Разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то вопросы.

*Смех без видимой причины.

*Внезапное замолкание, как-будто человек к чему-то прислушивается.

*Встревоженный, озабоченный вид и невозможность сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче.

*Впечатление, что пациент видит или слышит то, что вы воспринять не можете.

Появление бреда можно распознать по следующим признакам:

Изменившееся поведение по отношению к родственникам и друзьям, появление необоснованной враждебности или скрытности.

Прямые высказывания неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о собственном величии, о своей неискупимой вине.)

Защитные действия в виде зашторивания окон, запирания дверей, явные проявления страха, тревоги, паники.

Высказывание без явных оснований опасений за свою жизнь и благополучие, за жизнь и здоровье близких.

Отдельные, непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и особую значимость обыденным темам.

Отказ от еды или тщательная проверка содержания пищи.

Использование в речи часто повторяющихся сочетаний со словом «специально» («…Они специально меня…») или обобщений «все» («…Они все ко мне плохо относятся…»)

Что касается расстройств настроения депрессивного спектра в рамках психотического состояния, то в данной ситуации у пациентов могут возникать мысли о нежелании жить. Но особенно опасны депрессии, сопровождающиеся бредом (например, виновности, обнищания, неизлечимого соматического заболевания). У этих больных на высоте тяжести состояния практически всегда возникают мысли о самоубийстве и суицидальная готовность.

О возможности суицида предупреждают следующие признаки

*Высказывания больного о своей ненужности, греховности, вине.

*Безнадежность и пессимизм в отношении будущего, нежелание строить какие-либо планы.

*Наличие голосов, советующих или приказывающих покончить с собой.

*Убежденность больного в наличии у него смертельного, неизлечимого заболевания.

*Внезапное успокоение больного после длительного периода тоски и тревоги. У окружающих может возникнуть ложное впечатление, что состояние больного улучшилось. Он приводит свои дела в порядок, например, пишет завещание или встречается со старыми друзьями, с которыми давно не виделся.



2. Порядок оказания неотложной (экстренной) психиатрической помощи

1. Вызов бригады скорой помощи.

2. Обеспечение безопасности самого больного и окружающих его людей.

3. Иммобилизация больного.

4. Наблюдение за больным до прибытия скорой помощи.

5. Терапевтические мероприятия.

6. Госпитализация.

Особенности оказания помощи заключаются в необходимости строгого выполнения ряда мер, направленных на предупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному, окружающим его лицам. Необходимо помнить, что поведение больного под влиянием психопатологических расстройств может внезапно меняться, носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать крайнюю опасность, как для него, так и для окружающих.

# Ликвидировать обстановку растерянности, паники или нездорового любопытства, которые нередки вокруг внезапно заболевшего психически больного. Если помощь приходится оказывать на улице, больной должен быть немедленно изолирован. Из комнаты, где находится больной, надо удалить всех людей, оставив только тех, которые могут быть полезными.

# Осмотр лиц с психическими расстройствами в учреждениях, организациях, лечебно-профилактических учреждениях и т.д. осуществлять по возможности в отдельном помещении в отсутствии сотрудников, без излишней огласки, а так же вдали от работающих агрегатов.

# Необходимо убрать из поля зрения больного (с помощью окружающих лиц) колющие, режущие предметы и другие вещи, которые могут быть использованы в качестве орудий нападения или самоубийства.

# Для помощи не следует привлекать большое количество людей, достаточно 3--4 лиц, а при большой физическое силе больного или резком возбуждении, их число может быть увеличено до 5--6 человек.

# Когда больной возбужден, склонен к агрессии, чтобы избежать прямого удара (особенно ногой) всегда старайтесь находиться сбоку или несколько сзади от него. Если необходимость заставляет быть впереди больного, рекомендуется повернуться к нему несколько боком, выставив ногу вперед, смягчая тем самым возможный удар.

# Во время осмотра, а также при всех передвижениях больного, помощникам необходимо располагаться в непосредственной близости от него таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или побег. Необходимо внимательно следить за поведением больного (направлением взгляда, движениями рук, мимикой и др.).

# При осмотре больного ваше поведение должно быть спокойным, сдержанным, без суетливости, излишних движений, которые могут спровоцировать агрессию. Беседа должна проводиться в уважительной, доброжелательной, корректной форме, как с больным, так и с окружающими.

# При многих острых психотических состояниях удается вступить в контакт с больным. В этом случае спокойная психотерапевтическая беседа часто сразу же способствует снижению возбуждения. Однако при резком возбуждении может оказаться, что попытки словесного успокоения больного не дают результата.

3. Если у лица с психическими расстройствами, в момент осмотра развилось состояние психомоторного возбуждения, то необходимо иммобилизовать больного, если иными методами невозможно предотвратить действия, представляющие непосредственную опасность для больного или для окружающих лиц.

# Ваша одежда не должна препятствовать движениям, в карманах не должно быть твердых предметов, которые могут явиться причиной травмы при иммобилизации больного.

# Если больной не подпускает к себе, вооружившись каким-либо предметом, к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки, матрацы или другие мягкие предметы, которые могут смягчить удар. Стараются набросить на больного одеяло и затем укладывают в постель, удерживая его.

# Несколько человек должны быстро подойти к больному с разных сторон, лучше с боков и сзади, чтобы избежать удара. Затем перекрещивают его руки крест - накрест на груди, одновременно резко подхватывают обе ноги в подколенных областях. Таким образом удерживая больного, его переносят и укладывают в кровать. Больного кладут на спину так, чтобы он не смог нанести себе повреждений ударами головой о спинку кровати. Кровать надо располагать так, чтобы к ней можно было подойти со всех сторон.

# Чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем ноги удерживают давлением на бедра, а руки -- на область плечевого сустава. При этом действовать надо осторожно, чтобы не причинить больному боли и не нанести повреждений. Давление на конечности надо производить через одеяло и следить, чтобы конечность не свешивалась через край кровати, так как в этом случае возможны переломы. Руки лучше удерживать скрещенными на груди больного. Нельзя разрешать удерживающим садиться на ноги, а тем более на грудь и живот больного. Нельзя прижимать конечности коленями. Голову удерживают, прижимая ее к подушке полотенцем, фиксированным на лбу.

4. Необходимо соблюдать основное правило психиатрического надзора: он должен быть тщательным, непрерывным и действенным.

# Успокоение больного ни в коем случае не должно усыплять бдительность - весь комплекс мероприятий по надзору за больным проводится с прежней тщательностью. Больного ни на минуту нельзя оставлять без наблюдения.

# Важно расставить людей таким образом, чтобы за больным было обеспечено непрерывное наблюдение, исключающее возможность побега, нападения или самоубийства. Наблюдающие должны быть проинструктированы и четко знать свои обязанности (например, двое находятся около больного, третий следит за окном, четвертый -- за дверью).

# Можно несколько ослабить силу удержания или прекратить его, но лица, оказывающие помощь, должны находиться на своих местах в непосредственной близости от больного.

# При этом необходимо по мере возможности стараться не демонстрировать больному, что он опасен, что его усиленно охраняют и т.д., так как это укрепляет его болезненное подозрение в том, например, что он окружен врагами, и, естественно, усиливает страх и возбуждение

# Окружающие ни в коем случае не должны проявлять страх перед боль­ным; отношение к нему должно быть заботливым, спокойным и в то же время твердым и решительным.

5. Терапевтические мероприятия.

Врач психиатрической бригады, прибывшему по месту вызова, принимает решение о госпитализации пациента и назначении лечебных мероприятий (для купирования или уменьшения выраженности психомоторного возбуждения).

Меры физического стеснения применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача - психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализируемого лица, представляющие опасность для него самого или для окружающих.

Острая лучевая болезнь

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) -- заболевание, возникающее при внешнем, относительно равномерном облучении в дозе более 1 Гр (100 рад) в течение короткого времени.



3. Этиология

Имеются 5 факторов возникновения ОЛБ:

внешнее облучение (проникающая радиация или аппликация радиоактивных веществ)

относительно равномерное облучение (колебания поглощенной дозы разными участками тела не превышает 100 %)

гамма-облучение (волновое)

доза более 1 Гр

короткое время облучения

4. Патогенез

Выделяют 6 линий патогенеза ОЛБ:

радиационная токсемия -- действие радиотоксинов и продуктов радиолиза воды на организм; лежит в основе клиники начального периода ОЛБ (симптомы интоксикации)

цитостатический эффект -- потеря способности стволовых клеток к делению; лежит в основе агранулоцитарного, геморрагического и анемического синдромов;

радиационный капиллярит (при облучении более 7 Гр)

функциональные расстройства (нарушение нейрогуморальной регуляции ведет к развитию вегетативно-сосудистых кризов)

склерозирование (замещение функциональной ткани органов на соединительную)

малигнизация (следствие онкомутагенного влияния радиации)



5. Классификация

Выделяют 5 клинических форм ОЛБ в зависимости от дозы облучения:

костномозговая (1-10 Гр);

кишечная (10-20 Гр);

токсемическая (сосудистая) (20-80 Гр);

церебральная (80-120 Гр). По особенностям клинической картины обозначается как молниеносная или острейшая лучевая болезнь;

смерть под лучом (более 120 Гр) -- возникает сразу же после облучения.

Костномозговая форма ОЛБ (КМ ОЛБ)

КМ ОЛБ -- единственная форма ОЛБ, которая имеет периоды и степени тяжести.

Степени тяжести КМ ОЛБ (в зависимости от дозы облучения):

лёгкая (1-2 Гр)

среднетяжёлая (2-4 Гр)

тяжёлая (4-6 Гр)

крайне тяжёлая (более 6 Гр)

Периоды КМ ОЛБ:

начальный (первичной реакции)

мнимого благополучия

разгара

восстановления

Начальный период (период первичной реакции) КМ ОЛБ

Начинается с момента действия радиации и длится от 1 до 5 дней, длительность зависит от дозы и высчитывается по формуле:

степень тяжести + (1) = … суток

Патогенетическая основа -- радиационная токсемия. Основное клиническое проявление -- интоксикация. Выделяют 5 опорных симптомов начального периода, являющихся клиническими критериями определения степени тяжести (так как они коррелируют с дозой):

Симптом	I ст.	II ст.	III ст.	IV ст.
Рвота	Нет или через > 3 часа однократно	ч/з 1,5-3 часа 2 и > раза	ч/з 0,5-1,5 часа многократно	ч/з < 0,5 часа неукротимая
Головная боль	Временная умеренная	Постоянная умеренная	Временная сильная	Постоянная сильная, спутанное сознание
Слабость	Нет	Неустойчивая походка	Нуждаются в поддержке	Носилочные
Температура	Нормальная	Субфебрильная (ближе 37 °C)	Субфебрильная (ближе 38 °C)	Выше 38 °C
Гиперемия кожи	Румянец щёк	«Загар в майский день»	Явная гиперемия	Интенсивная гиперемия

Скрытый период (мнимого благополучия) КМ ОЛБ

Не бывает при крайне тяжёлой степени КМ ОЛБ!

Субъективная симптоматика отсутствует.

Объективно -- бессимптомные изменения в крови, по некоторым из которых можно определить степень тяжести ОЛБ:

Показатель	I ст.	II ст.	III ст.	IV ст.
Лимфоциты (Г/л) на 2-4 день	> 1	0,5 -- 1	0,1 -- 0,4	< 0,1
Лейкоциты (Г/л) на 7-9 день	> 3	2-3	1-2	< 1
Тромбоциты (Г/л)на 18-20 день	> 80	< 80	период разгара	период разгара
Время наступления агранулоцитоза	Нет	20-30 день	8-20 день	До 8 дня

Период разгара КМ ОЛБ

Выражается в 8 клинических синдромах:

1. агранулоцитоз

2. геморрагический синдром

3. анемический синдром

4. оральный синдром

5. кишечный синдром

6. поздний радиационный гепатит

7. синдром радиационной кахексии

8. синдром инфекционных осложнений

9. синдром сердечно-сосудистых осложнений

Неотложные мероприятия.

В максимально короткий срок в определенной последовательности должны быть приняты следующие меры:

- неотложная помощь по клиническим показаниям (облегчение рвоты, устранение коллапса, обезболивание, иммобилизация);

- радиометрическое биофизическое исследование и анализ ситуации с ориентировочной оценкой дозы (выдается СЭС и интерпретируется вместе с врачом-терапевтом);

-при явном радиоактивном загрязнении кожи -- дезактивация, а при ранениях -- наложение асептической повязки на участки максимального загрязнения; клинический осмотр пострадавшего с фиксацией кратких данных обследования и опроса.

Информация об условиях облучения при опросе пострадавшего и очевидцев дополняется специальными измерениями:

показаниями дозиметров (если они были у пострадавшего или на месте аварии), проверкой показаний мощности дозы от источника, моделированием аварийной ситуации или расчетом по паспорту источника. Если пострадавший находился в поле нейтронного излучения, то оценивают наведенную радиоактивность 24Na или 35S с помощью специального спектрометра излучения человека (СИЧ) и (или) проводят радиометрию активированных при аварии предметов. Для быстрой ориентировочной оценки ситуации полезен схематический рисунок, поясняющий положение облучившегося человека по отношению к источнику излучения. При этом указывают расстояние от источника и длительность нахождения пострадавшего в различных положениях в том или ином участке помещения, а в последующем вносят сведения о мощности дозы излучения. Одежду пострадавшего и перчатки маркируют и сохраняют для последующего ретроспективного дозиметрического исследования, для чего их в пластиковой упаковке пересылают в специальные лаборатории для оценки поглощенной дозы.

Проводят развернутый анализ крови, включая подсчет тромбоцитов и ретикулоцитов. Анализ повторяют ежедневно или один раз в 3--4 дня. Осуществляют пункцию или трепано-биопсию костного мозга из участков возможного минимального и максимального поражения для анализа миелограммы и кариологического исследования.

Приготовляют образцы крови (5 мл в пробирке с гепарином) для подсчета аберраций в культуре лимфоцитов. Проводят биохимическое исследование крови на содержание билирубина, сывороточного железа, креатинфосфокиназы, амилазы, трансаминазы и сорбитдегидрогеназы. Определяют дезоксицитидин и диастазу в моче. Устанавливают группу крови и резус-принадлежность.

На основании накопленной в первые 1--3 сут. информации прогнозируют степень тяжести заболевания с учетом симптомов первичной реакции и результатов исследования крови, костного мозга.

Организация неотложной помощи. Первый этап включает меры помощи на месте возникновения аварийной ситуации. Для лиц, профессионально связанных с излучением, их осуществляют здравпункты или соответствующие близлежащие поликлиники, оборудованные минимумом необходимых средств для санобработки пострадавших, сбора проб обмывочных вод, мочи, кала, крови и их первичного анализа, а также для проведения неотложных терапевтических мер.

Для населения и лиц, имевших случайный контакт с источником излучения, роль первичного звена выполняют радиологическое отделение регионарной СЭС и отделение скорой помощи района.

Для консультации и стационарного размещения пострадавших привлекаются заранее определенные учреждения. Требования к учреждениям радиационного профиля предусматривают: готовность к проведению мероприятий по реанимации и интенсивной терапии по клиническим показаниям; возможность размещения пострадавших в изолированных палатах или боксах для асептического ведения тяжелых лучевых ожогов или инфекционных осложнений на фоне агранулоцитоза; осуществление интенсивной заместительной терапии компонентами крови и кровезамещающими жидкостями, а по показаниям -- трансплантации костного мозга.

Первоочередной задачей являются максимальное ограничение масштабов и последствий аварии; регистрация с участием физиков, санитарного врача и терапевта обстоятельств облучения и оценка радиационной ситуации; сортировка пострадавших по ожидаемой тяжести лучевого поражения и соответственно необходимым лечебно-эвакуационным мероприятиям.

При первичной сортировке выделяют: нуждающихся в неотложной помощи по очевидным клин. показаниям; лиц, у которых по ориентировочным дозиметрическим данным прогнозируется тяжелое местное (12 ± 6 Гр) или общее (6 ± 3 Гр) поражение; всех остальных, кому помощь и проведение лечебно-диагностических мероприятий могут быть отсрочены.

К исходу первых суток эти данные дополняют сведениями о характере облучения, ориентировочными расчетными величинами средней поглощенной дозы на все тело -- суммарно от гамма-излучения и нейтронов или бета-излучения, приближенным суждением о степени неоднородности распределения дозы в отдельных участках и на поверхности с выделением критических структур, получивших наибольшую дозу. Ретроспективная оценка дозы возможна с помощью ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) или лиолюминесценции (ЛЛС) образцов одежды и перчаток, находившихся на пострадавших в момент облучения (с точностью ± 15%).

В первые 3 дня дозиметрическая информация ограничивается указанным объемом или уточняется дополнительными сведениями. Точность для прогнозирования в эти сроки нужна порядка 25--30%. По совокупности сведений устанавливают ориентировочный непосредственный прогноз и определяют оптимальную тактику на ближайший период. В последующем лечебные мероприятия проводят в зависимости от клинических проявлений и формы лучевой болезни.

Лечение типичной острой лучевой болезни. В фазе первичной реакции при выраженной тошноте и рвоте применяют аэрон (1--2 таблетки), церукал (1--3 таблетки), атропин (1 мл 0,1% раствора), аминазин (1--2 мл 0,5% раствора). В крайне тяжелых случаях при неукротимой рвоте и связанной с нею гипохлоремии рекомендуют внутривенное введение 10% раствора натрия хлорида, повторные инъекции других противорвотных средств, а при прогрессирующем понижении АД -- введение реополиглюкина или гемодеза в сочетании с мезатоном или норадреналином в обычных дозах.

При явлениях сердечной недостаточности -- корглюкон или строфантин (0,5--10 мг) капельно внутривенно в 5% растворе глюкозы.

В скрытом периоде при лучевой болезни II--IV степени тяжести больной должен находиться в стационаре.

В период разгара болезни (а при тяжелых формах общих и местных поражений с первых дней) необходимы постельный режим и максимальная защита от экзогенной инфекции (стерильный бокс или простейшая асептическая палата). Проводят планомерную массивную антибактериальную терапию еще до развития агранулоцитоза, а при его возникновении устанавливают строгий асептический режим.

Для профилактики инфекционных осложнений на 8--15-й день болезни или при уменьшении количества лейкоцитов до 1.109 л крови назначают антибактериальные препараты. Используют антибиотики широкого спектра действия (оксациллин и ампициллин) в суточной дозе 2 г. Оправдано профилактическое назначение 1 раз в сутки бисептола (6 таблеток) и нистатина (2 млн. ЕД).

Необходимы тщательный уход за полостью рта (обработка растворами антисептиков), гигиена,. обработка кожи в области промежности, заднего прохода и наружных половых органов. При прогнозировании длительного течения фазы разгара болезни устанавливают постоянный внутривенный катетер. Проведение указанных мероприятий продолжают до прекращения агранулоцитоза (в течение 3--5 дней после того, как число гранулоцитов достигнет 1,0--1,5.109 л крови).

Возникновение инфекционных осложнений, сопровождающихся лихорадкой (38°), а также образование очагов воспаления требуют назначения максимальных терапевтических доз антибиотиков широкого спектра действия -- полусинтетических пенициллинов (оксациллина, метициллина, ампициллина, карбенициллина), цефалоспоринов (цепорина, цефамизина) и аминогликозидов (гентамицина, канамицина). Начинать лечение следует с применения высоких доз (оксациллина до 8--12 г в сутки, ампициллина до 3 г в сутки). При положительном результате продолжают вводить препараты в полной дозе до восстановления числа гранулоцитов (не менее 2,0.109 л крови). Эффект оценивают в течение ближайших 2--3 сут. по динамике температуры тела, изменению очага воспаления и общего состояния больного. При отсутствии эффекта эти антибиотики заменяют на цепорин (3--6 г в сутки) и гентамицин (120--180 мг в сутки). Возможно добавление еще одного бактерицидного антибиотика, например карбенициллина 120 г в сутки). Антибиотики для лечения инфекционных последствий агранулоцитоза вводят с интервалами, не превышающими 6 ч. Возникновение нового очага воспаления требует смены препаратов. При возможности осуществляют регулярные бактериологические исследования и определяют чувствительность инфекционного агента к антибиотикам.

Для профилактики грибковой инфекции во время антибактериальной терапии назначают внутрь нистатин по 1 млн. ЕД 4--6 раз в сутки. При меньшей выраженности цитопении указанные дозы антибиотиков, ориентированные на лечение инфекционных осложнений при глубоком агранулоцитозе (число нейтрофилов меньше 0,1.109 л крови), могут быть уменьшены.

При тяжелых стафилококковых поражениях полости рта и глотки, пневмонии, септицемии наряду с антибиотиками показано применение антистафилококковой плазмы или антистафилококкового гамма-глобулина. При прогнозировании острой лучевой болезни III--IV степени назначают противовирусные препараты, например ацикловир.

Для борьбы с геморрагическим синдромом используют средства, возмещающие дефицит тромбоцитов (тромбоцитную массу), усиливающие коагулирующие свойства крови (диценон, аминокапроновую кислоту, амбен), а также препараты местного действия (гемостатическую губку, сухой тромбин, фибринную пленку и др.).

При развитии анемии показаны трансфузии препаратов одногруппной резус-совместимой крови -- эритроцитной массы, эритроцитной взвеси и замороженных и отмытых эритроцитов. Для борьбы с токсемией используют внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, гемодеза, полиглюкина и других жидкостей в сочетании с диуретиками (лазиксом, маннитолом). особенно при угрозе отека головного мозга. Успешно применяют плазмаферез (см. Плазмаферез, Цитаферез). При тяжелом поражении желудочно-кишечного тракта назначают Питание парентеральное с использованием белковых гидролизатов жировых эмульсий. При прогнозе необратимой депрессии кроветворения (дозы общего относительно равномерного облучения 8--12 Гр) показана Трансплантация костного мозга.

Лечение местных лучевых поражений следует начинать как можно раньше. Для ослабления патологической афферентации и уменьшения болевого синдрома проводят футлярную блокаду и назначают внутривенное капельное введение 0,25% раствора новокаина отдельно или в смеси с 5% раствором (до 0,5 л) глюкозы и витаминов (В1, В6 и С) в обычных дозах.

В течение первых 5--7 дней внутривенно вводят антипротеолитические средства: траситол или контрикал (50 000--100 000 ЕД в день). Для нормализации регионарной гемодинамики, улучшения микроциркуляции и оксигенации назначают трентал (до 10 мл 2% раствора) или венорутон (до 10 мл) с солкосерилом (10 мл и 250 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия) внутривенно капельно.

Применяют гормональные мази и мази на основе метилурацила; при появлении гиперемии и отека рекомендуются холод, примочки (без частой смены повязки) с раствором риванола. В дальнейшем пораженные поверхности обрабатывают аэрозолями, содержащими антисептики, глюкокортикоидные гормоны, а также мазями на основе водорастворимых эмульсий и нейтральных жиров (оксациклозолем, аэрозолем оксикорта, левамизолом и др.). На раневые поверхности или под покрышки пузырей вводят 2% раствор нативной ДНК в объеме полости пузыря. Проводят мероприятия, способствующие восстановлению нормальной регуляции и стимулирующие регенерацию и заживление, например используют мази и эмульсии на основе метилурацила.

Для уменьшения возбудимости вегетативной нервной системы в сроки, предшествующие некрозу тканей, показаны ганглиоблокирующие препараты (пахикарпин и никотиновая кислота). Проводят вагосимпатические и регионарные (в вегетативные узлы и сплетения) гидрокортизон-новокаиновые блокады.

Если есть основания считать, что консервативное лечение будет неэффективным, в ранние сроки (до 2 нед.) производят некрэктомию с последующим пластическим замещением дефекта тканей на 3--8-й день. При местном облучении в дозах, превышающих 50 Гр, иногда возникает необходимость иссечения пораженного участка или ампутации сегмента конечности в пределах заведомо здоровых тканей.

Хроническая лучевая болезнь

Хроническая Л.б. представляет собой сложный клинический синдром, развивающийся при длительном лучевом воздействии в дозах, в 3--5 раз превышающих допустимые для профессионалов. Она характеризуется развитием изменений в различных органах и системах; длительностью и волнообразностью течения, что отражает с одной стороны, проявления повреждений, и с другой -- восстановительные и приспособительные реакции. Своеобразием хронической Л.б., возникшей в результате преимущественного воздействия излучения на отдельные органы или ткани, является несоответствие между глубокими изменениями в поврежденных структурах и слабо выраженными и поздно возникающими общими реакциями. Проявления заболевания в доклинической стадии длительное время носят стертый характер.

В ранние сроки при сравнительно малых, но превышающих допустимые дозах общего облучения (см. Допустимые уровни облучения) хроническая Л.б. проявляется многообразными нарушениями нейровисцеральной и, в первую очередь, нейрососудистой регуляции. Позднее возникают признаки функциональной недостаточности, а затем и структурного поражения органов и систем. Постепенно нервно-регуляторные нарушения кровообращения и сердечной деятельности сменяются клинически более выраженной хронической недостаточностью периферического кровообращения. Снижается АД, возникают умеренное расширение границ сердца, приглушение сердечных тонов, изменения ЭКГ, указывающие на развитие нерезких диффузных изменений миокарда. Углубляются изменения в структуре капилляров.

Ранние нестойкие нарушения ферментативной и секреторно-моторной функции желудочно-кишечного тракта по мере утяжеления патологического процесса сменяются более стойким угнетением секреции и кислотности. Восстановительные процессы в эпителии слизистой оболочки выражены отчетливо, и возможна полная нормализация секреторной деятельности и структуры слизистой оболочки желудка даже при относительно высоких дозах излучения.

В отдаленные сроки может иметь место развитие опухолей.

В нервной системе при длительном воздействии излучения возможен неспецифический комплекс регуляторных сдвигов, ранее всего проявляющийся в сфере вегетативно-висцеральной иннервации. Самостоятельного диагностического значения он не имеет. В течение длительного времени наблюдаются легкие функциональные сдвиги в деятельности нервной системы, не нарушающие работоспособности человека. Органические изменения возможны лишь в случаях, когда суммарная доза тотального облучения превышает 3--4 Гр. При хронической Л.б., так же как при острой, наблюдается астенизация соматического характера. Чаще она возникает в результате умственного или физического перенапряжения и проявляется повышенной утомляемостью. Более выраженные состояния астении проявляются, наряду с утомляемостью, раздражительностью, слезливостью, субдепрессивным настроением (см. Депрессивные синдромы). Для их развития большое значение имеют исходные особенности личности и социальная мотивация. Возможным компонентом астении является ипохондрия, зависящая как от наличия действительных соматических и психических расстройств, так и связанная с характерологическими особенностями заболевшего и сложными жизненными ситуациями (см. Ипохондрический синдром).

Первоначальная неустойчивость числа лейкоцитов при хронической Л.б. сменяется лейко- и нейтропенией, а также тромбоцитопенией вследствие нарушения физиологическая регенерации в белом и мегакариоцитарном ростках костного мозга. Глубокое подавление красного ростка наступает редко в поздние сроки, свидетельствует о серьезном лучевом поражении (при суммарных дозах излучения более 3 Гр). Анемию при хронической Л.б. следует считать неблагоприятным прогностическим признаком. Восстановительные процессы в кроветворной системе по прекращении облучения, как правило, хорошо выражены, даже при значительных суммарных дозах. Вместе с тем напряженность регенерации в кроветворной системе (при дозах более 2 Гр) может способствовать трансформации восстановления в патологическую регенерацию с возникновением лейкозов (Лейкозы) миелоидного типа (наиболее реальные сроки -- 5--10 лет после облучения).

Основным средством предупреждения хронической Л.б. являются рациональная организация условий труда и строгое соблюдение нормативов (см. Радиационная безопасность). Лиц, работающих с источниками ионизирующих излучений, подвергают регулярному медицинскому контролю, позволяющему выявить начальные признаки заболевания или установить возможность его возникновения в связи с превышением лучевой нагрузки. Прекращение контакта с излучением и рациональное трудоустройство -- основные и весьма эффективные мероприятия по предупреждению хронической Л.б. или уменьшению ее тяжести. Своевременно принятые меры обеспечивают восстановительные процессы и, как правило, полное клиническое выздоровление.

В период формирования хронической Л.б. экспертно-трудовые решения обычно ограничиваются краткосрочным обследованием и временным переводом на другую работу. Решение принимает ВКК лечебного учреждения. После уточнения прогноза и во всех случаях после лечения в течение 4 мес. при наличии выраженных остаточных явлений лучевого заболевания, стойко снижающих трудоспособность, больной подлежит направлению на ВТЭК. Стойкое снижение работоспособности отмечается при глубоких трофических и склеротических местных изменениях органов и тканей, рецидивирующих изъязвлениях, катаракте со снижением зрения (более чем наполовину), ампутационных дефектах и контрактурах; более кратковременное снижение работоспособности наблюдается при выраженной астенизации с резким ограничением приспособляемости к нагрузкам либо при органических поражениях сосудов мозга и некомпенсированной гипоплазии кроветворения.

5. Лечебно-диагностические мероприятия при попадании в организм радионуклидов

медицинский лучевой болезнь травма

При поступлении в организм радиоактивных веществ в количествах, которые могут привести к развитию хронической или подострой Л.б., а также при загрязнении радиоактивными веществами ран выделяют три этапа проведения лечебных мероприятий: мероприятия непосредственно на рабочем месте; неотложные лечебно-диагностические мероприятия в здравпункте или поликлинике; полный объем диагностических и лечебных мер в поликлинике или стационаре.

С помощью радиометров (см. Дозиметрия ионизирующих излучений) измеряют степень загрязнения тела и одежды пострадавшего. Блок детектирования последовательно подносят к области щитовидной железы, груди и живота. Увеличение на 25--30% уровня естественного излучения у человека, не имеющего контакта с радионуклидами, дает основание предположить (при отсутствии наружного загрязнения) наличие в организме гамма-излучателя в количестве, превышающем допустимое годовое поступление. В последующем эти данные дополняют спектрометрией, а для альфа-излучателей -- анализом суточных порций мочи и крови.

Выбор средств, ускоряющих выведение радиоактивных веществ, определяется характером радионуклидов. Применяют неспецифические приемы и методы, в т.ч. средства, ускоряющие их выведение путем увеличения циркуляции жидкости (потогонные и мочегонные препараты), механическое выведение (очистительные клизмы, промывания, адсорбенты) и удаление с кожи и слизистых оболочек под контролем радиометрии.

К средствам специфической этиотропной терапии и профилактики относят так называемые комплексообразующие вещества -- хелаты, создающие прочные соединения с радионуклидами: цинковые соли этилевдиаминотетрауксусной и пентауксусной кислот и их производные, фераствороцин, унитиол и оксатиол. Для ускорения выведения трансурановых радионуклидов (плутония, америция), а также редкоземельных элементов наиболее эффективен пентацин. Препарат вводят внутривенно медленно в виде 5% раствора по 10 мл 2 раза в день (20--40 инъекций) под контролем общего и радиометрического анализа мочи. При поступлении в организм 226Ra, 90Sr показан прием внутрь мелкодисперсного бария сульфата (50 г), натрия альгината (10--20 г в день в 200 мл воды).

Для уменьшения лучевой нагрузки, обусловленной радиоактивным йодом, применяют стабильный йод или калия йодид (250--300 мг) сразу после поступления в организм радионуклида. Эффективность препарата значительно снижается по мере отдаления времени его приема от момента поступления в организм радиоактивного йода,

При поступлении в организм 210Ро срочно назначают оксатиол в виде 5% раствора по определенной схеме: в первые 4 суток препарат вводят 2 раза в день из расчета 50 мг/кг, после двухдневного перерыва дозу уменьшают до 40 мг/кг (3 дня подряд), а с 12-го дня после соответствующего перерыва -- до 35 мг/кг (3 дня). Препарат вводят медленно, капельно. Для устранения побочных явлений (тошнота, снижение АД, иногда крапивница) применяют кофеин, супрастин или пипольфен.

При загрязнении радионуклидами раны принимают срочные меры по ограничению их поступления в кровь: удаляют радиоактивность тампонами, смоченными в сорбирующем материале, например в растворе пентацина. При возможности рану иссекают в пределах незагрязненных тканей под контролем радиометрии с последующим измерением радиоактивности удаленного материала и динамическим наблюдением за уровнем радиоактивности в моче.

В подавляющем большинстве случаев (даже при поступлении опасных для здоровья количеств радионуклидов они не дают ранних клинических проявлений) решение о степени опасности носит прогностический характер. Его принимают на основании биофизических исследований и динамического наблюдения за состоянием критических органов.

При поступлении в организм радиоактивного йода критическим органом является щитовидная железа, в которой до 90% дозы формируется к 25-му дню, а появление клинических симптомов возможно в период 3--8 нед. При поступлении 1 Бк 131I доза на щитовидную железу составляет: 3,7 10-9 - 1,6.10-9 Зв

Цезий (137Cs) распределяется в организме равномерно, доза при поступлении 1 Бк в костном мозге равна 1,3.10-9 - 8,3.10-9 Зв. При этом половина суммарной дозы формируется за 110 дней, 90% -- к 320-му дню, чему соответствует типичное время возникновения клинических проявлений.

Полоний (210Ро) откладывается преимущественно в печени, селезенке и почках. При поступлении 1 Бк нуклида доза в почках составляет 2,5.10-9 - 1,2.10-9Зв. К исходу 3-го месяца формируется до 85%, а к 122-му дню -- 90% дозы, что соответствует возможным срокам появления симптомов и длительности пребывания пациента в стационаре.

Дозы излучения таких нуклидов, как радий, стронций (90Sr), плутоний, америций, независимо от характера их поступления формируются очень медленно -- в течение десятков лет, и все мероприятия в отношении детоксикации носят профилактический характер. Преимущественное распределение этих нуклидов в ранние сроки зависит от путей поступления; в более поздние -- связано с накоплением в костной ткани (а трансурановых элементов и в печени). Больных в течение всей жизни периодически госпитализируют для обследования, а по показаниям -- для лечения.

В начальном периоде центральной диагностической задачей является определение путей поступления очередного количества нуклидов, а прогностической -- сопоставление этого количества и динамики формирования дозы с нормативными и повреждающими величинами. Лечебно-профилактические меры в соответствии с диагнозом и прогнозом направлены на удаление нуклидов с мест поступления и уменьшение их возможного отложения в организме.

Размещено на Allbest.ru

...