Размещено на http://www.allbest.ru/

Петрозаводский государственный университет

Академическая история болезни

Основное заболевание: левосторонняя прямая паховая грыжа

Куратор: студент 417 группы

Степанков Юрий Анатольевич

1. Паспортная часть

Фамилия Имя Отчество: ффф

Возраст: 56 лет.

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Место работы: пенсионер.

Дата поступления: 26 января 2005г

Клинический диагноз:

Основное заболевание: левосторонняя прямая паховая грыжа.

Жалобы при поступлении:

Считает себя больным около 2 месяцев. Жалобы на выпячивание в паховой области, боли при ходьбе, физических нагрузках. Выпячивание увеличивается в размерах, вправляется.

История жизни:

Семейный анамнез:

Женат. Живет в благоустроенной квартире центрального отопления вместе с дочерью и женой. Старшая дочь замужем. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее. Сон 8-9 часов в сутки.

Курит 10 сигарет в сутки. Алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез:

Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.

Наследственность:

Мать - умерла в возрасте 72 лет от инсульта. Отец в настоящее время жив, болеет гипертонической болезнью. В настоящее время дочери и младшая сестра никакими заболеваниями не страдают.

Настоящее состояние больного:

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: в постели, активен. Выражение лица: спокойное. Нормостенического телосложения. Рост 178 см., вес 75 кг.

Кожные покровы:

На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски, на передней поверхности голеней гиперпигментирована. Окраска видимых слизистых розовые.

Влажность и эластичность кожных покровов в норме. Волосяной покров развит по мужскому типу.

Подкожная клетчатка:

Развита равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 1-2 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены.

2. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

больной грыжа операция обследование

Жалобы:

На момент осмотра больной жалоб не предъявлял.

Исследование ССС:

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Правая: 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая: по левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 7см.

Поперечник относительной тупости 10 см.

Определяется аортальная конфигурация сердца.

Поперечник сосудистого пучка: 7 см.

ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Правая: соответствует левому краю грудины.

Левая: находится на 2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.

Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.

Аускультация:

Тоны сердца приглушены. Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается. Шум трения перикарда не определяется.

Пульс:

Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. 100 ударов в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД 130/80 мм. рт. ст.

3. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Жалобы:

На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол ~ 90, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление.). Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

в покое 95 см.,

при глубоком вдохе 100 см.,

при максимальном выдохе 90 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 10 сантиметра.

Пальпация:

При пальпации болезненности не выявлено, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.

Перкуссия:

А) сравнительная:

Над всем легочным полем слышен легочный звук с коробочным оттенком с обеих сторон.

В) топографическая:

	справа	слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	3 см	3 см
Сзади	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Поля Кренига	3,5 см	3 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	5 межреберье	----
Средне-ключичная линия	6 межреберье	----
Передняя подмышечная линия	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная линия	8 межреберье	8 межреберье
Задняя подмышечная линия	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная линия	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная линия	Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка	Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Средне-ключичная линия	2 см.	2 см.	4 см.	----	----	----
Средняя подмышечная линия	2 см.	3 см.	5 см.	2 см.	3 см.	5 см.
Лопаточная линия	2,5 см.	2,5 см.	5 см.	2,5 см.	2,5 см.	5 см.

Аускультация:

Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

4. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Жалобы:

На момент осмотра больной жалоб не предъявлял. Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, не изменен.

Исследование органов пищеварения:

Полость рта: запах обычный.

Язык: розового цвета, налета нет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Зубы: Зубы на момент осмотра санированы.

Десны: розового окраса. Гнойных выделений, пигментаций нет.

Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Исследование живота:

Живот округлой формы, в левой паховой области мягкоэластическое грушевидное выпячивание 5 на 3 см., безболезненное при пальпации, вправляется. Кашлевой толчок ощущается напротив наружного отверстия пахового канала. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов нет. Окружность живота на уровне пупка 85 см.

Перкуссия:

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки - бедренный звук. Асцита нет.

Пальпация:

А) Поверхностная: При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки слева. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.

Б) Глубокая:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 4 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки - пальпируются в виде цилиндров диаметром 4 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Исследование печени и желчного пузыря:

Границы и размеры печени

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Передне-подмышечная правая Средне-ключичная правая Окологрудинная правая Передняя срединная	VII межреберье VI межреберье V межреберье ---------------------	X ребро По краю реб. дуги 2 см. ниже р. дуги 3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка	10 см. 11 см. 9 см. ----------------------
Граница левой доли	Не выступает за левую окологрудинную линию
	ПО КУРЛОВУ
	I размер (прямой)	II размер (прямой)	III размер (косой)
Размеры	11 см.	8 см.	7 см.

Пальпация:

Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.

Исследование селезенки:

Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра

Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см.

Длинник селезенки: 14 см.

Поперечник селезенки: 6 см.

Пальпация:

Пальпируется нижний полюс селезенки, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренной болезненности.

Аускультация живота:

По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.

5. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалобы:

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.

Осмотр: Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследование почек:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При пальпации нижний полюс правой почки ниже нижнего полюса левой почки. Пальпация почек безболезненна, почки легко смещаются, эластичной консистенции. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

6. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.

Щитовидная железа:

Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади - 34 см.

7. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Обоснование диагноза основано на анализе анамнеза заболевания и осмотре больного:

1. Ассиметрия паховых областей.

2. Постепенное развитие грыжевого выпячивания.

3. Появление выпячивания при натуживании.

4. Боли в области грыжи и животе.

5. Чувство неудобства при ходьбе.

6. Положительный симптом кашлевого толчка.

Предварительный диагноз: Паховая грыжа слева.

9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Клинический анализ крови. Для определения общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при обезболивании и в послеоперационном периоде.

Биохимический анализ крови. Назначаем для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоза). Также нас интересует нет ли заболеваний крови - это также может ухудшить прогноз лечения.

Общий анализ мочи. В нем нас интересуют показатели количества мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и симптомов воспаления.

10. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.

Эритроциты- 3,9х10¹²/л

Hb- 125 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 6х10⁹/л

эозинофилы- 3%

палочкоядерные- 1%

сегментоядерные- 51%

Лимфоцитов- 43%

Моноцитов- 2%

CОЭ- 12 мм/ч

Биохимический анализ крови.

Общ. белок 81 г/л

Билирубин общ. 13 мкмоль/л АСТ 0,39 ммоль/л

АЛТ 0,92 ммоль/л

амилаза 27 г/л/ч

Билирубин общ. 13 мкмоль/л

Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)

группа крови А(2) Rh-

Анализ мочи.

Цвет светло-желтый Белок 0 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 5-8 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, бедренной грыжи, липомы, лимфаденита.

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластичную консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки. Липома имеет дольчатое строение, не связана с наружным отверстием пахового канала.

12. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: паховая грыжа слева.

Обоснование клинического диагноза:

1. Ассиметрия паховых областей.

2. Строение не дольчатое, связано с наружным отверстием пахового канала.

3. Постепенное развитие грыжевого выпячивания.

4. Появление выпячивания при натуживании.

5. Боли в области грыжи и животе.

6. Чувство неудобства при ходьбе.

7. Положительный симптом кашлевого толчка.

8. Тимпанит в области выпячивания.

13. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Герниопластика по Кукуджанову

Выбор обезболивания. Учитывая возраст больного, психическое и физическое состояние ему рекомендована местная анестезия.

Заключение анестезиолога: операция под местной анестезией. Рекомендовано премедикация: sol. Promedoli 2%-1,0

Sol. Atropini 0,1%-1,0

Sol. Dimedroli

Sol. Sibasoni 2,0

Послеоперационная этиопатогенитическая терапия: возмещение ОЦК после герниопластики, антибактериальная терапия для профилактики гнойных послеоперационных осложнений, гемостатическая терапия, витаминотерапия, назначение анальгетиков по надобности.

Операция - герниопластика

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между влагалищем прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

14. ДНЕВНИК

27.01.05 Герниопластика по Кукуджанову.

Дата	Ту	Тв	Текст дневника	Назначения
18.11.96	36,8	36,6	Жалуется на боль в области послеоперационной раны. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин АД 125/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые влажные чистые. Язык влажный чистый. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Мочеиспускание самостоятельное. Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без острых воспалительных явлений; наложена асептическая повязка.	Режим 3. Диета №1. Penicillini 1000000 ED, внутримышечно 6 раз в сутки. Анальгетики по необходимости
19.11.96	36,4	36,6	Жалобы на боли в области послеоперационной раны . Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 125/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без воспалительных явлений; удалены дренажи; наложена чистая асептическая повязка.	Назначения те же.
20.11.96	36,7	36,6	Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.	Назначения те же.
21.11.96	36,6	36,4	Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный. Отправления в норме. Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без воспалительных явлений; наложена чистая асептическая повязка.	Назначения те же
22.11.96	36,6	36,8	Жалобы нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.	Назначения те же.

Под местной анестезией послойно вскрыт паховый канал слева. Вне элементов семенного канатика обнаружен грыжевой мешок. Размер 2 на 4 см. семенной канатик взят держалку. Грыжевой мешок выделен до шейки, вскрыт, прошит у основания, перевязан, стенки грыжевого мешка усечены. Герниопластика по Кукуджанову. Контроль гемостаза, послойное ушивание раны, йод, асептическая повязка. Препарат направлен на гистологическое исследование.

15. ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течении 1-2 месяца. Пребывание на больничном листе составит 2 недели. После этого трудоспособность восстанавливается.

16. ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика осложнений заключается в своевременном оперативном лечении всех больных с грыжами в плановом порядке до развития осложнений, повышением качества оперативного лечения и квалификации.

17. ЭПИКРИЗ

Больной поступил в хирургическое отделение БСМП в плановом порядке по поводу прямой паховой грыжи слева для герниопластики. 27 января больному была выполнена герниопластика по Кукуджанову. Послеоперационный период протекал гладко: больного беспокоили только боли в области послеоперационной раны. Для профилактики гнойных осложнений ей был назначен пенициллин. Больному рекомендованы постельный режим в течении недели и легкий физический труд в течении 1-2 месяцев.

Диагноз: Прямая паховая грыжа слева.

ЛИТЕРАТУРА

1. М.И. Кузин. Хирургические болезни М.:"Медицина",1995

2. СПРАВОЧНИК ПО ХИРУРГИИ под редакцией: С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсора.

3. ХИРУРГИЯ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ. Автор В.Н. Юсков

Размещено на Allbest.ru

...