История болезни: синдром прозопопареза

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЖАЛОБЫ

Жалобы на отсутствие мимики с левой стороны лица, небольшие нарушения речи, не закрывается левый глаз, губа косится влево.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с субботы 28.02.09г. Заболевание началось остро. В субботу шла, после бассейна, домой и продуло ухо, а в воскресенье 01.03.09 г. Проснулась с данными жалобами.

ANAMNESIS VITAE

Родилась от матери 24 лет, единственный ребенок в семье. Вес при рождении 3100 гр; рост 50 см. Вскармливание естественное.

Физическое и психическое развитие соответствует возрасту. Посещает 8-й класс общеообразовательной школы. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Операции не производились. Гематотрансфузии не производились, донорство отрицает. Аллергический и наследственный анамнез не отягощен.

STATUS PRAESENS:

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение нормостеническое, питание хорошее. Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Кожа и слизистые физиологической окраски, тургор сохранен, эластичность, влажность нормальные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Температура тела 36, 7 С.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно.

Костная система сформирована правильно. Череп нормальной формы и размеров, рубцов и костных дефектов нет, болезненности при перкуссии не отмечает. Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность его отделов не изменена, болезненности при движениях нет, при перкуссии остистых отростков боль не беспокоит. Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях. В легких везикулярное дыхание, удовлетворительно проводится во все отделы. ЧД 18 дыханий в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, 65 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. При осмотре пищеварительной системы нарушений не выявлено: аппетит сохранен, живот правильной формы, не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует, мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул регулярный, оформленный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, ориентировка в месте и во времени хорошая. Память, внимание хорошие. Эмоциональная сфера, настроение, поведение адекватные. Головные боли и рвоту отрицает. Оболочечные симптомы отрицательные.

Мененгиальные симптомы: ригидность заднешейных мышц, Брудзинского верх., сред., ниж; Кернига - отрицательные.

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

I пара - обонятельный нерв:

снижения обоняния, его утраты, повышения и извращения по данным опроса нет. Обонятельные галлюцинации больная отрицает.

II пара - зрительный нерв:

острота зрения нормальная, ограничения или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами не выявлены. Зрительные галлюцинации отрицает.

III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы:

форма и размеры глазной щели нормальные, оси глазных яблок симметричны. Движения глазных яблок в полном объеме. Положение глазного яблока в орбите правильное, зрачки одинаковы, имеют правильную округлую форму, ровные края, реакция зрачков на свет ( прямая и содружественная) обычная, слабость конвергенции OD и аккомодация не нарушены

V пара - тройничный нерв:

болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и тактильная чувствительность). Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка сохранена. Положение нижней челюсти при открывании рта по средней линии, при жевании отмечается нарушение натяжения мышц слева, челюсть свободно двигается в стороны и вперёд. Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы отсутствуют с левой стороны.

VII пара - лицевой нерв:

при осмотре лица в покое и при произвольных мимических движениях патология обнаруживается слева: отсутствие мимических движений, не полное закрытие глаза, угол рта опущен и косится влево.

VIII пара - преддверно-улитковый нерв:

больная не отмечает понижения слуха или повышенного восприятия звуков, шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций, а также головокружений системного характера.

IX, X пары - языкоглоточный и блуждающий нервы:

фонация и глотание сохранены. Небный и глоточный рефлексы сохранены. Положение мягкого нёба и язычка в покое и при фонации серединное, движения без отклонения в сторону, мышцы напрягаются симметрично, достаточно. Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка сохранена.

XI пара - добавочный нерв:

осмотр и пальпация mm. sternocleidomastoideus et trapezius не выявляют атрофии и гипертрофии, функция не изменена.

XII пара - подъязычный нерв:

при высовывании язык располагается по средней линии, без явлений атрофии, фибриллярных подёргиваний, тремора. Активные движения языка в разных направлениях сохранены. Произношение слов и артикуляция в норме. Дизартрия не определяется.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Положение тела активное. Объём активных движений во всех суставах верхних и нижних конечностей полный . Объём пассивных движений конечностей полный. Мышечная сила во всех группах мышц по «5» баллов, Состояние тонуса мышц в норме. Атрофий, гипертрофий, псевдогипертрофий и гипотрофий не имеется. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не наблюдается. Гиперкинезы (миоклонии, тики, хорея, атетоз, торсионный спазм) отсутствуют. Общей скованности и двигательной заторможенности нет. Судорожные припадки отсутствуют.

Рефлексы

Глубокие - сухожильные и периостальные:

сгибательно-локтевой в норме

разгибательно-локтевой в норме

карпо-радиальный в норме на обеих руках

коленные в норме

с ахиллова сухожилия норме

Патологические -

орального автоматизма: назолабиальный отрицательный, хоботковый, сосательный и ладонно-подбородочный (Маринеску-Родовичи) отрицательные.

Стопные - разгибательного типа: Бабинского - отрицательный с обеих сторон, Оппенгейма - отрицательный, Шеффера -отрицательный, Гордона- отрицательный; сгибательного типа: Россолимо -отрицательный, Бехтерева -отрицательный, Жуковского -отрицательный.

Рефлексы с верхних конечностей - Якобсона-Ласка, Жуковского, Бехтерева- отрицательный Подбородочный, надбровный отрицательный.

Клонусы коленных чашечек и стоп отсутствуют.

КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ

Симптом Ромберга (простой, усложненный, сенсибилизированный) - нарушений не выявлено. Пальценосовая проба, пяточно-коленная проба - отклонений не выявлено. Нистагм отсутствует.

ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА

На момент обследования болей при пальпации нервных стволов и корешков, точек лестничной и грушевидной нет. Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность не изменена. Астереогноза нет. Двухмерно-пространственное, дискриминационное, вибрационное чувства сохранены.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Местный дермографизм: при лёгком штриховом раздражении

передней поверхности грудной клетки рукояткой молоточка появляется

белая полоса. Патологического дермографизма не получено. Глазосердечный рефлекс Ашнера положителен. Орто- и клиностатическая пробы положительны. Жажды нет, аппетит в норме. Тазовые органы в норме, расстройств актов дефекации и мочеиспускания нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не пальпируется, область при осмотре не увеличена. Повышение потливости не определяется. Основной обмен в норме. Ожирение, похудание, инфантилизм отсутствуют. Нарушения в половой сфере не определяются.

РЕЧЬ

Устная речь - нарушений не выявлено. Письменная речь не нарушена. Афазии отсутствуют.

ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Ориентировка во времени и пространстве сохранена, настроение приподнятое, поведение адекватное.

СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Периферический прозопопарез.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Синдром прозопопареза обусловлен поражением нервных волокон лицевого нерва ниже отхождения chordate tympani.

Размещено на Allbest.ru