Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортные данные

гиперплазия предстательный железа заболевание

Пол: мужской

Семейное положение: Женат

Дата рождения: 6.09. 1938;

Место проживания: г. Чебоксары, ул., д. N;

Образование: высшее;

Место работы: пенсионер;

Поступил: 23 марта 2012

Кем направлен: БУ« Республиканская клиническая больница»;

Диагноз направившего учреждения: Аденома предстательной железы;

Диагноз клинический: Аденома предстательной железы.

2. Жалобы

Больной предъявляет жалобы на: частое безболезненное мочеиспускание; за ночь просыпается из-за позывов 4-5 раз, днем мочится каждые 1-1,5 часа. После акта мочеиспускания остается желание помочиться.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем. Частота мочеиспускания постепенно увеличивалась. Больной раньше не лечился, за помощью в медицинские организации не обращался. После первого же обращения к врачу, был направлен в урологическое отделение «РКБ» для обследования и лечения.

3. Анамнез жизни

Младенчество, детство, юность: родился 6.09. 1938 года в городе Мурманске, в полной семье. По счету был вторым ребенком (был старший брат, умер в детстве во время войны, предположительно от пневмонии). Возраст матери на момент родов- 34 года, отца- 40лет. Когда начал ходить, говорить - не знает. Пошел в школу в 1946 году(7 лет, 6 сентября исполнилось 8); учился хорошо. В умственном и в физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов, поступил в техучилище; С 1958 по 1961 гг. служил в армии, в войсках связи в западной Украине.

Трудовой анамнез:

После окончания службы переехал в Ашхабат, затем в Ташкент, где поступил в Геологический институт по специальности электрификация. Женился. Родилась дочь(1964). В связи с землятресением в Ташкенте в 1966 году переехал в Чебоксары, устроился на работу в ТЭЦ-1. Продолжил обучение в Чебоксарах, закончил в 1974, работал в машиностроительном заводе; продолжил в Чувашэнерго работать дежурным инженером диспетчером электросей. На пенсии с 2009 года.

Жилищно-бытовые условия: В черте города Чебоксары живет в частном доме, благоустроенном, вместе с женой.

Вредные привычки: не курит, алкоголь по праздникам, наркотики и другие психотропные вещества не употребляет.

Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, корь, перелом грудины и ребер (в детстве, не помнит когда), воспаление легких в 2006 году. ОРЗ раз в 2 года.

Перенесенные операции: в 2010 Лапаротомия. Резекция правой почки.

Венерические заболевания, гепатиты, туберкулез в анамнезе - отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Аллергические реакции на продукты питания, лекарственные препараты, укусы насекомых отрицает.

Компоненты крови, кровезамещающие жидкости не переливались.

4. Объективное обследование

Общий осмотр: рост - 169 см, вес - 65 кг.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы и слизистые:

Кожа дряблая, сухая, тургор тканей снижен. Кожа физиологичной окраски. Слабо выражена подкожно-жировая клетчатка, легко собирается в складку. Толщина кожной сладки на уровне пупка равна 1 см. Слизистая глаз розовая, влажная. Склеры не изменены. Язык влажный, чистый.

Лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, локтевые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Подмышечные пальпируются в виде округлым мягких безболезненных узелков размерами 0,5- 0,7 см.

Костно-суставная система

Кости черепа, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций; грудная клетка деформирована по типу груди спожника, деформированы ребра с VI по VIII; безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Пассивные движения в суставах в полном объеме.

Мышечная система

Мышцы слабые. Тонус сохранен. Пальпация отдельных мышц безболезненна.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 18/мин, тип дыхания брюшной. Форма грудной клетки - «грудь сапожника». Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки сглажены.

Пальпаторно резистентность грудной клетки нормальная, участков болезненности не выявлено, голосовое дрожание усилено.

Перкуторно: при сравнительной перкуссии над правым и левым легочными полями определяется коробочный звук.

Топографическая перкуссия

высота стояния верхушек легких:
	справа	слева
спереди	4 см	4 см
	над ключицей
сзади	на уровне линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка
поля Кренига: справа- 6 см слева- 5,5 см
нижняя граница легких:
Линии среднеключичная	Правого VI ребро	Левого -
передняя подмышечная	VII межреберье	VII ребро
средняя подмышечная	VIII межреберье	VIIIмежреберье
задняя подмышечная	IX межреберье	IXмежреберье
подлопаточная	X ребро	X ребро
околопозвоночная	остистый отросток отросток XI груд. позвонка.	остистый отросток XI груд. позвонка.

Подвижность нижнего края легких:
среднеключичная	3,5 см	-
средняя подмышечная лопаточная	5 см 4 см	5,5 4 см

Аускультация: над правым и левым легочными полями выслушивается жесткое дыхание.

Сердечно-сосудистая система

Пальпация лучевой артерии: пульс симметричный, ритм правильный, равномерный. Частота - 68 уд/мин, дефицита нет, наполнение, напряжение нормальные. АД = 120/80 мм.рт.ст.

Осмотр и пальпация: видимой пульсации в области сердца и в надчревной области не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см внутри от среднеключичной линии.

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца:

- правая - 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

- левая - 1 см внутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;

- верхняя - на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии на уровне III ребра;

границы абсолютной тупости сердца:

- правая - левый край грудины в IV межреберье;

- левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;

- верхняя - на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии на уровне III межреберья;.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные.

Пищеварительная система

Полость рта: Язык влажный, чистый. Зубы желтовато-коричневого цвета, определяются признаки кариеса. На верхней челюсти пластмассовый протез.

Исследование живота: Живот обычной формы, симметричный. Видимой перистальтики нет.

Поверхностная пальпация: Передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс развит слабо.

Глубокая пальпация:

- сигмовидной кишки - гладкий плотноватый цилиндр, безболезненный, не увеличенный, хорошо смещается, урчания не обнаружено;

- слепой кишки - умеренно напряженный цилиндр с закругленным дном, безболезненный, не увеличенный, слабо смещается, при надавливании урчит;

- восходящей и нисходящей ободочной кишки - плотноватые продольные цилиндры, безболезненные, не увеличенные, слабо смещаются в стороны;

- поперечной ободочной кишки - поперечно расположенный цилиндр умеренной плотности, безболезненный, не увеличенный, легко смещается вверх и вниз;

- большой кривизны желудка - поперечно расположенный плотноватый валик, умеренно болезненный при пальпации, не увеличенный;

- привратника - косо расположенный плотный округлый валик, безболезненный, не увеличенный;

- нижнепереднего края печени - острый, мягкий, ровный, нечувствительный, из-под края реберной дуги не выступает. При пальпации определяется болезненность в проекции желчного пузыря.

Перкуссия печени по Курлову:

1-ый размер - 11 см; 2-ой размер- 9 см; 3-ий размер - 7 см.

Стул регулярный (1-2 раза в день). Кал оформленный, обычно коричневого цвета.

Селезенка не пальпируется.

Нервная система

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект нормальный. Мышление не нарушено. Настроение подавленное, поведение адекватное.

Мочеполовая система

Перкуссия: Симптом поколачивания Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен.

Предварительный диагноз.

На основании:

- жалоб на частое безболезненное мочеиспускание; за ночь просыпается из за позывов 4-5 раз, днем мочится каждые 1- 1,5 часа. После акта мочеиспускания остается желание помочиться;

- анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем.

Установлен предположительный диагноз - Аденома предстательной железы.

План обследования:

1. Анализ крови клинический

2. Кровь на ПСА

3. Анализ мочи клинический

4. Биохимический анализ крови

5. Кровь на сахар

6. ТР УЗИ простаты

7. ЭКГ

5. Данные лабораторного обследования

Общий анализ крови:

Показатели	Значение
Гемоглобин	131 г/л
Эритроциты	4,49*1012 /л
Цветной показатель	0,9
Лейкоциты	5,0*109/л
СОЭ	16 мм/ч
Палочкоядерные	2%
Сегментоядерные	74%
Эозинофилы	1%
Базофилы	-
Лимфоциты	18%
Моноциты	12%

Биохимический анализ крови:

Показатели	Значение
Общий белок	71,4 г/л
Альбумин	42,2 г/л
Мочевина	3,7 ммоль/л
Мочевая кислота	417 мкмоль/л
АсАТ	28 Ед
АлАТ	49 Ед
Билирубин: общий	12,0 мкмоль/л
прямой	3,9 мкмоль/л
Na	145 ммоль/л
K	3,6 ммоль/л
Ca	2,06 ммоль/л
Креатинин	67 мкмоль/л

Сахар крови натощак: 4,6 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Показатели	Значение
Цвет	Солом/желт.
Плотность	1019
Реакция	Кислая
Белок	Отр.
Глюкоза	-
Ураты	-
Лейкоциты	3-4
Эритроциты	1-2
Эпител. Клетки	-

Коагулограмма:

АЧТВ	33,9 сек
Тромбиновое время	17,9 сек
Протромбиновый индекс	98%
Протромбиновое время	10 сек
Фибриноген	4,49 г/л

УЗИ с применением трансректального датчика:

Простата: длина 4,4 см; толщина 2,1 см; ширина 4,9 см.

Описание: Контуры четкие, ровные. Структура неоднородная. По ходу простатической части уретры определяются мелкие кальцификаты диаметром до 1 мм.

В переходной зоне слева мелкие кальцификаты и аденоматозный узелок диаметром 9-10 мм, справа узелок 7 мм и киста диаметром 4 мм.

Семенные пузырьки размерами до 3,9х1,0 см.

Объем остаточной мочи 35 мл.

Заключение: Ультразвуковые признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хр. простатит.

ЭКГ: Ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Зарегистрированы частые предсердные экстрасистолы.

Анализ крови на ПСА: ПСА общ. = 2,26 нг/мл.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальную диагностику аденомы простаты проводят с заболеваниями, которые сопровождаются аналогичными расстройствами мочеиспускания.

В первую очередь, необходимо исключить рак простаты.

С этой целью в качестве скринингового метода проводится определение уровня простатспецифического антигена в крови. У больного уровень ПСА составляет 2,26 нг/мг, что соответствует норме.

Проводить дифференциальный диагноз приходится и с другими заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. Например, с мочекаменной болезнью, сопровождающейся наличием камней в мочевом пузыре. В данном случае, особенно при инфравезикальной обструкции, пациентов беспокоят дизурические проявления в виде иррадиирующих в головку полового члена болей, резей во время мочеиспускания, прерывистость струи мочи, дискомфорт в надлобковой области.

Камни могут локализоваться и в уретре, в основном мигрируя туда из вышележащих отделов мочевыводящих путей. Такие больные предъявляют жалобы на дизурию (ослабление струи мочи), а иногда и на острую задержку мочеиспускания.

У данного больного отсутствует болевой синдром, нет признаков мочекаменной болезни.

Необходимо исключать и такую патологию, как нейрогенный мочевой пузырь, возникающий на фоне травмы спинного мозга, инсульта, рассеянного склероза, сахарного диабета, болезни Паркинсона.

У больного не наблюдается каких-либо патологий нервной системы.

Клинический диагноз: Аденома предстательной железы.

На основании:

- жалоб на частое безболезненное мочеиспускание; за ночь просыпается из за позывов 4-5 раз, днем мочится каждые 1- 1,5 часа. После акта мочеиспускания остается желание помочиться;

- анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем.

- данных объективного обследования: УЗИ (заключение: Ультразвуковые признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хр. простатит).

- Анализ крови на ПСА: ПСА общ. = 2,26 нг/мл.

6. Лечение

1) Режим полупостельный.

2) Rp.: Tab. “Penestren” 5,0

S. по 1 т. в 10:00

3)Rp.: Tab. “Artezin” 2,0

S. по 1 т. в 22:00

4) Rp.: Sol. “Prostacori” 1,0

S. в/м 1,0 мл в 10:00

5) Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% - 200,0

Sol. Cytoflavini 10,0

М. S. в/в 1 р/день в 10:00

6) Rp.: Sol. Actovegini 5,0

Sol. Natrii Cloridi 0,9% - 200,0

M. S. 1 р/день в 10:20

7) Rp.: Sol. Pyracetami 5,0

S. в/м 1,0 мл в 10:00

7. Дневники курации

27. 03. 2012

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на частое мочеиспускание в течение дня и ночью.

Температура = 36.7 Пульс: 68 уд./мин. А. Д.: 130/90 мм. рт. ст.

Дыхание свободное, через нос. ЧДД: 17 в минуту. Перкуторно-ясный легочный звук. Дыхание жесткое.

Кожные покровы и слизистые чистые, физиологической окраски.

Язык влажный; живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, кал оформленный.

28. 03. 2012

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на частое мочеиспускание в течение дня и ночью.

Температура = 36.8

Пульс: 72 уд./мин.

А. Д.: 120/80 мм. рт. ст.

Дыхание свободное, через нос. ЧДД: 18 в минуту. Перкуторно-ясный легочный звук. Дыхание жесткое.

Кожные покровы и слизистые чистые, физиологической окраски.

Язык влажный; живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, кал оформленный.

30.03.2012

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на частое мочеиспускание в течение дня и ночью.

Температура = 36.7

Пульс: 70 уд./мин.

А. Д.: 120/80 мм. рт. ст.

Дыхание свободное, через нос. ЧДД: 16 в минуту. Перкуторно-ясный легочный звук. Дыхание жесткое.

Кожные покровы и слизистые чистые, физиологической окраски.

Язык влажный; живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, кал оформленный.

8. Эпикриз

Больной поступил в отделение урологии РКБ 23 марта 2012 в плановом порядке по направлению «Республиканская клиническая больница» для обследования и лечения. При поступлении предъявил жалобы на частое мочеиспускание в течение дня (каждые 1-1,5 часа); ночью (4-5 раз за ночь).

Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем. Частота мочеиспускания постепенно увеличивалась. Больной раньше не лечился, за помощью в медицинские организации не обращался.

Лабораторное исследование дало следующие результаты:

УЗИ с применением трансректального датчика:

Простата: длина 4,4 см; толщина 2,1 см; ширина 4,9 см.

Описание: Контуры четкие, ровные. Структура неоднородная. По ходу простатической части уретры определяются мелкие кальцификаты диаметром до 1 мм.

В переходной зоне слева мелкие кальцификаты и аденоматозный узелок диаметром 9-10 мм, справа узелок 7 мм и киста диаметром 4 мм.

Семенные пузырьки размерами до 3,9х1,0 см.

Объем остаточной мочи 35 мл.

Заключение: Ультразвуковые признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хр. простатит.

Анализ крови на ПСА: ПСА общ. = 2,26 нг/мл.

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, данных объективного и инструментального обследования и соответствующего дифференциального диагноза был поставлен диагноз - доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Больной остается на стационарном лечении. Подготавливается к выписке с улучшением в результате обследования.

Литература

1. Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: Медицина, 1982.

2. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Курск: АП ``Курск'', 1995.

3. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. - М.: Медицина, 1993

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. - М.: Медицина, 2000.

5. Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробьева - М.: Медицина, 1992. - В 2 томах. Т. 1.

Размещено на Allbest.ru

...