История болезни: закрытый полный поперечный перелом левого бедра со смещением
Жалобы больного и анамнез заболевания. Осмотр ребенка и обследование системы внутренних органов. Постановка клинического диагноза "закрытый полный поперечный перелом левого бедра со смещением". Назначение лечения и прогноз относительно выздоровления.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 24.04.2013 |
| Размер файла | 15,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Ярославская государственная медицинская академия
Кафедра детской хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Закрытый полный поперечный перелом левого бедра со смещением
Куратор: студент IV курса
1 группы лечебного ф-та
Морозов А.И.
Ярославль 2001.
Паспортная часть
ФИО:
Возраст: 1год и 2 месяца.
Пол: женский.
Мать: домохозяйка.
Отец: рабочий на ЯМЗ.
Адрес: Ярославская обл
Дата поступления: 4. 09. 2001.
Клинический диагноз:
- основное заболевание: закрытый полный поперечный перелом левого бедра со смещением.
сопутствующие: нет.
осложнения: нет.
Жалобы при поступлении
При поступлении жалобы на отечность, болезненность при пальпации в средней трети левого бедра.
История настоящего заболевания(Anamnesis morbi)
Со слов матери, ребенок болен с 4 августа 2001г, когда приблизительно в 19 часов упал с кроватки высотой 50 см. Сразу после падения тетя обнаружила у ребенка деформацию левого бедра, отек, обратилась к фельдшеру. Им была направлена в ЦРБ села Причистое, где был сделан рентгеновский снимок. С диагнозом: закрытый перелом со смещением левого бедра, автомобилем скорой помощи девочка была доставлена в приемный покой ДКБ №3. Доставка производилась в транспортной иммобилизации.
В настоящее время больная находится на лейкопластырном вытяжении. На основании данных осмотра и повторных рентгенограмм отмечается положительная динамика в состоянии больной: отечность спала, расхождение отломков уменьшилось. Ребенок спокоен, сон не нарушен.
История жизни больного(Anamnesis vitae)
Дарья родилась 2. 08. 2000 в г. Ярославле. Вес при рождении 4,2 кг, роды прошли нормально. Все необходимые для данного возраста прививки сделаны вовремя. Наследственность не отягощена. Перенесенных заболеваний нет. Аллергологический анамнез без особенностей. Непереносимости лекарственных средств не отмечалось. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Эпидемический анамнез - контактов нет.
Настоящее состояние больного(Status praesens)
Общее состояние удовлетворительное, ребенок спокоен. Положение активное. Кожа бледно-розовая, чистая, умеренно влажная. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умерено. Незначительная отечность на левом бедре, постозностей, рубцов, крепитаций нет. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты умеренно, равномерно, тонус и сила их сохранены, при пальпации болезненность в области левой голени. На левом бедре перелом, остальные кости и суставы без патологии.
Система органов дыхания
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - грудной, частота - 26 в мин. Форма грудной клетки правильная, симметричная, без патологических изменений. При пальпации безболезненна, резистентна.
При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями определяется ясный легочный звук. Границы легких без патологии.
При аускультации дыхание пуэрильное, ослабление дыхания не определяется, побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система
Видимых пульсаций сосудов шеи не определяется. Пульсация магистральных сосудов сохранена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс симметричный, частота 120 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы сердца не изменены. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Система органов пищеварения
Язык и десны бледно-розовые, чистые. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимых пульсаций, расширенных подкожных вен, опухолей не отмечается. При пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отрицательны. При перкуссии свободной жидкости не определяется. Перкуторно нижний край печени на уровне правой реберной дуги. Селезенка и желчный пузырь не пальпируются.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный, синдром Пастернатского отрицательный. Мочеиспускание не учащенное.
Нервная система
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов не выявлено. Дермографизм бледно-розовый быcтрый.
Местный статус(Status localis)
При поступлении общее состояние удовлетворительное, ребенок спокоен. При осмотре обнаружена деформация левого бедра, отек в средней трети левого бедра. На туловище, больше всего на ягодицах, правой и левой нижних конечностях множественные гематомы, вероятно от ударов.
Предварительный диагноз
На основании жалоб на деформацию левого бедра, припухлость его; данных осмотра(болезненность при пальпации левого бедра) и рентгенологического исследования ставлю предварительный диагноз:
ОСНОВНОЙ: закрытый полный поперечный перелом левого бедра со смещением.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: нет.
ОСЛОЖНЕНИЯ: нет.
План обследования:
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Рентгенография левого бедра в двух взаимно проекциях.
Общий анализ крови 5.09 01.
*лейкоциты - 10,6 10
*эритроциты - 4,55 10
*гемоглобин - 9,6
*гематокрит - 26,9
*тромбоциты - 268
гипохромия, анизоцитоз.
Рентгенограмма левого бедра в двух проекциях 15.09.01
Дистальный отломок левой бедренной кости смещен по ширине на 0,5 диаметра кости кзади и под углом 15* открытым кнутри. Расхождение отломков по длине до 0,5 - 0,7 см.
Дифференциальный диагноз
Чаще всего переломы бедренной кости следует дифференцировать с вывихами тазобедренного сустава, ушибами, растяжениями. Особенно трудна диагностика у маленьких детей, где часты переломы по типу "зеленой веточки". Однако в данном случае при наличии рентгенограммы в двух проекциях диагностика не представляет затруднений.
Лечение
Стол А - 4.
Режим постельный.
Лейкопластырное вытяжение.
Магнитер №10 на левое беедро.
Анальгин 50% - 0,2 внутримышеч -
Димидрол 1% - 0,2 но при болях.
Молоко 400,0.
Кефир 400,0.
Магнитолазерную терапию (после окончания курса Магнитера).
Обоснование клинического диагноза
На основании предварительного диагноза и результатов дополнительных методов обследования ставлю клинический диагноз:
ОСНОВНОЙ: закрытый полный поперечный перелом левого бедра со смещением.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: нет.
ОСЛОЖНЕНИЯ: нет.
Дневник курации
|
Дата |
Состояние больного |
Назначения |
|
|
12.09.01 |
Состояние удовлетворительное. Ребенок спокоен. Кожа и слизистые чисты. Сердце и легкие без патологии. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Вытяжение в порядке. |
Стол А-4. Постельный режим. Магнитер на левое бедро. |
|
|
13.09.01 |
Состояние удовлетворительное. Ребенок спокоен. Кожа и слизистые чисты. На левом бедре припухлость. Сердце и легкие без патологии. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Вытяжение в порядке. |
Стол А-4. Постельный режим. Магнитер на левое бедро. |
|
|
14.09.01 |
Состояние удовлетворительное. Ребенок спокоен. Кожа и слизистые чисты. Сердце и легкие без патологии. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Вытяжение в порядке. |
Стол А-4. Постельный режим. Магнитер на левое бедро. |
Эпикриз
поперечный перелом бедро лечение
Больная, 14 мес, поступила в клинику 4. 09. 01.с жалобами на деформацию, припухлость и болезненность в левом бедре. Со слов матери, девочка упала с кроватки. При поступлении состояние удовлетворительное, ребенок спокоен. При осмотре припухлость и деформация в области левого бедра, болезненность при пальпации. Был поставлен диагноз: закрытый полный поперечный перелом со смещением. Проводится лейкопластырное вытяжение.
Прогноз в отношении заболевания и жизни больной считаю благоприятным.
Литература
Ю.Ф. Исаков "Хирургические болезни у детей", Москва "Медицина", 1993.
М.В. Волков "Ортопедия и травматология детского возраста", Москва "Медицина", 1983.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План и оценка результатов обследования. Постановка диагноза - закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Назначение лечения и послеоперационное обследование пациента.
история болезни [18,0 K], добавлен 22.05.2012Общие принципы классификации и оперативного лечения чрезвертельных переломов. Закрытый поперечный вколоченный перелом хирургической шейки правого плеча, с удовлетворительным стоянием отломков. Травма мягких тканей в области левого коленного сустава.
история болезни [1,9 M], добавлен 15.04.2011Жалобы на боли в средней трети левого бедра, усиливающиеся при попытке движения, невозможность самостоятельного передвижения. Клинический диагноз: закрытый поперечный перелом левой бедренной кости на границе верхней и средней трети со смещением отломков.
история болезни [18,5 K], добавлен 23.03.2009Жалобы пациента на момент поступления. Комплексное исследование состояния больного. Клинический диагноз и его обоснование: закрытый медиальный перелом шейки левого бедра. Выбор метода лечения и обоснование необходимости хирургического вмешательства.
история болезни [28,4 K], добавлен 10.12.2015Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Причины и течение заболевания. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследования. Окончательный диагноз - закрытый медиальный варусный перелом шейки бедра, принципы и план его лечения.
история болезни [2,2 M], добавлен 26.03.2011Жалобы на момент поступления. Состояние основных органов и систем больной. Клинический диагноз и его обоснование. Общеклиническое обследование. Реабилитационная терапия. Хирургическое лечение: остеосинтез шейки левого бедра конюлированными винтами.
история болезни [17,2 K], добавлен 23.03.2009История жизни пациентки, жалобы при поступлении и исследование ее общего состояния. План и результаты обследования. Обоснование клинического диагноза - закрытый чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением. План лечения и прогноз после операции.
история болезни [25,2 K], добавлен 30.05.2014Жалобы больного при поступлении, общий осмотр. Анамнез жизни. Результаты лабораторных исследований. Обоснование диагноза "чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением". Современные методы лечения данной патологии, план терапии пациента.
история болезни [391,9 K], добавлен 15.12.2013Анамнез жизни больного, симптомы и жалобы. Обстоятельства травмы. Лабораторные обследования, осмотр врача. Обоснование диагноза "перелом верхней трети левой плечевой кости со смещением" с элементами дифференциальной диагностики. Общие принципы лечения.
история болезни [27,3 K], добавлен 02.12.2016Жалобы больного при поступлении, анамнез заболевания. Исследование состояния органов и систем больного. Данные лабораторных и дополнительных обследований. Клинический диагноз и его обоснование. Консервативное лечение перелома, методика реабилитации.
история болезни [892,6 K], добавлен 27.12.2013Жалобы больного при поступлении в стационар. История настоящего заболевания. Состояние основных органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка окончательного диагноза: закрытый перелом лодыжек, план лечения.
история болезни [20,7 K], добавлен 16.09.2013Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по ширине и длине. Жалобы в день осмотра. Общий осмотр. План и данные обследования. Клинический диагноз. Лечение. Дневник курации больного. Выписной эпикриз.
история болезни [21,2 K], добавлен 10.11.2008Анализ жалоб больного. Измерение движений в суставах конечностей. Исследование внутренних органов. Проведение лабораторных анализов, рентгенографии. Постановка клинического диагноза: закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы. План лечения.
история болезни [11,3 K], добавлен 07.12.2014Жалобы на вынужденное положение конечности, острую боль в области нижней трети левой голени. Клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Репозиция отломков под местной анестезией, прогноз.
история болезни [14,3 K], добавлен 23.03.2009Закрытый, полный, травматический, косой перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением дистального отломка большеберцовой кости. Обоснование функционального лечения больных с переломами голени. Местные признаки заболевания, план лечения.
история болезни [68,4 K], добавлен 21.05.2012Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План обследования пациента, обоснование диагноза - закрытый косопоперечный перелом диафиза правой большеберцовой кости. Разработка плана лечения, рекомендации и дневник курации пациента.
история болезни [1,3 M], добавлен 07.05.2013Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Осмотр пораженного сустава. План дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения и реабилитации.
история болезни [14,1 K], добавлен 23.03.2009Жалобы на постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, разгибательных движений пальцев левой стопы. Закрытый перелом левой большеберцовой кости. Хронический стеатогепатоз.
история болезни [20,3 K], добавлен 23.03.2009Бытовая травма. Закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L–образной пластиной и спонгиозным болтом. План лечения и реабилитации.
история болезни [27,0 K], добавлен 23.03.2009Жалобы на момент курации. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Дополнительные методы исследования, их результаты. Клинический диагноз и его обоснование. Особенности лечения оскольчатого перелома ключицы.
история болезни [12,7 K], добавлен 23.03.2009
