ВДТБ верхних долей легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харьковский Национальный Медицинский Университет

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: основное заболевание - ВДТБ (1.0811.) верхних долей легких (диссеминированный) Дестр+ МБТ+ М+ К+ Резист- Гист0 Кат1 Ког3 (2011)

Харьков, 2011.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО:

Возраст: 25 лет.

Место работы: гимназия

Профессия: учитель.

Дом. адрес:

Дата поступления: 1 сентября 2011г.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На момент поступления больной предъявляет жалобы по поводу общей слабости, быстрой утомляемости, кашля с мокротой. Жалоб со стороны других органов и систем не предъявляет.

3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с марта 2011 года, когда впервые начал ощущать общую слабость и быструю утомляемость, нараставшую со временем. Также беспокоил кашель с мокротой. Однако к врачу не обращался, связывая данные симптомы с нарушениями диеты и субкомпенсацией сахарного диабета.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в 1986 году в Харькове. Отклонений в физическом и умственном развитии не было. В 15 лет заболел сахарным диабетом, находится на лечении инсулином. Закончил 11 классов. В 2003 году поступил в ХНПУ им.Сковороды. С 2008 года работает учителем истории в школе №10. Психо-эмоциональная обстановка в коллективе нормальная.

Живёт в однокомнатной квартире. Питание нерегулярное, несбалансированное. Не строго придерживается диеты по поводу сахарного диабета.

Больной курит с 2004 года. Другие вредные привычки у себя отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ветряную оспу, грипп. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болел. Генетический анамнез не отягщен. Травм и оперативных вмешательств не было. Аллергологический анамнез без особенностей.

Контакты с больными туберкулезом отрицает.

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Объективное исследование:

1. НАРУЖНЫЙ ОСМОТР. Телосложение нормостеническое. Температура тела обычная. Выражение лица спокойное. Положение тела - активное. Кожные покровы обыкновенной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых конфигураций не выявлено, видимых опухолей не найдено. Ногти обычной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена умеренно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет. Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними обычной температуры и окраски. Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус обычный, мускулы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила однообразная с обеих сторон, нормальна. Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы обычной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании тела нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп обычной формы и размеров. Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют. Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет. Губы обычной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

2. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Форма грудной клеточки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены равномерно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают равномерно. Грудная клеточка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клеточки умеренно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 20 в минуту. При пальпации грудной клеточки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки равномерно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, однообразное. При сравнительной перкуссии обнаружен тимпанит в области 2-го межреберья в правом легком. Над остальными симметричными участками звук ясный легочной.

Нижние границы правого легкого:

- по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра,

- по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра,

- по l. axillaris anterior- 7 ребро,

- по l. axillaris media- 8 ребро,

- по l. axillaris posterior- 9 ребро,

- по l. scapularis- 10 ребро,

- по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.

Нижние границы левого легкого:

- по l. parasternalis - нет,

- по l. medioclavicularis - нет,

- по l. axillaris anterior - 7 ребро,

- по l. axillaris media - 9 ребро,

- по l. axillaris posterior - 9 ребро,

- по l. scapularis - 10 ребро,

- по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

- на вдохе 4 см,

- на выдохе 4 см.

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

- на вдохе 4 см,

- на выдохе 4 см.

Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см.

При аускультации в межлопаточном пространстве выслушиваются немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не найдено. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной полосы, сила умеренная, резистентный. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются. Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не найдено. Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно:

Справа - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье,

Слева - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в IV межреберье.

Верхняя - по III ребру.

Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно:

Справа по левому край грудины,

Слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя по IV ребро. Поперечник относительной тупости сердца -10 см.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Ширина сосудистого пучка - 5,5 см. Конфигурация сердца - обычная. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стены артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм верный, заполнение умеренное, напряжение повышено. Пульс на артериях стоп синхронен с таким на лучевых артериях. АД на плечевых артериях - 120/90 мм.Рт.Ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Желудочно-кишечный тракт. Язык, десны и зев обыкновенной окраски, налета нет. Язык сухой. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налета нет. Выпячиваний живота нет. Живот участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтаки желудка нет. Пупок не выбухает. Живот не вздут, безболезненен при поверхностной пальпации. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Белая линия живота без конфигураций. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет. При определении способом флюктуации и перкуссии свободной воды не найдено. При глубочайшей методической пальпации по способу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка прощупывается в виде цилиндра шириной 3 см, не урчит, размещается в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети linea umbilicoileaca. Слепая кишка определяется на границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaca справа в виде равномерно напряженного, слегка расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании. Подвздошная кишка определяется в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 1 см. Поперечно-ободочная кишка 2-2,5 см, не урчит, безболезненна. Нижняя граница желудка не прощупывается, шума плеска нет. Привратник в виде тяжа, слабо урчащего при перекатывании.

Печень и желчный пузырь: При перкуссии границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной полосы на уровне нижнего края V ребра; нижняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной полосы на уровне края реберной дуги, по передней срединной полосы - 2 см. При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный. Размер печени по Курлову по среднеключичной полосы - 9 см, серединной полосы - 8 см, по краю реберной дуги слева - 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны. Выпячиваний в области правого подреберья, ограничения роли правой половины живота в дыхании не выявлено.

Селезенка: Выпячивания в области левого подреберья не выявлено. Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 0-4-6 см.

5. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Суточный диурез - 1800 мл. Цвет мочи - светло-соломенный.

КОСТНОМЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус обычный, мускулы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила однообразная с обеих сторон, нормальна. Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы обычной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании тела нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. Патологических рефлексов нет. Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

6. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1) рентгенологическое обследование грудной клетки,

2) анализ мокроты (бактериоскопия и посев),

3) туберкулиновые пробы,

4) клинический анализ крови,

5) клинический анализ мочи,

1) рентгенологическое обследование грудной клетки от 28.07.2011.

В правом легком от верхушки до нижнего края 3-го ребра негомогенное затемнение с просветлением в центре. В левом легком на уровне 2-го межреберья - группа очагов слабой интенсивности.

Заключение: острый инфильтративный туберкулез.

2) анализ мокроты (бактериоскопия и посев) бактериоскопия мокроты (1.08.11.).

Цвет - серый,

Характер - слизистый,

Консистенция - полувязкая,

Запах - нет,

Эпителий - 1,

Альвеолярные макрофаги - 3,

Лейкоциты - 1.

Заключение: МБТ туберкулеза обнаружены в большом количестве.

Микробиологический посев мокроты на БК(1.08.11),

Заключение: БК+ Резист-,

3) туберкулиновые пробы.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - 14 мм.

Заключение: положительная.

4) клинический анализ крови.

Эритроциты 4,3х10⁹/л.

Гемоглобин 135 г/л.

ЦП 0,91.

Тромбоциты 275.2 х10⁹/л.

Лейкоциты 11,2 х10⁹/л.

П/ядерные 12.

Эозинофилы 0.

Моноциты 0.

Лимфоциты 14.

СОЭ 20 мм\ч.

Заключение: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ.

5) клинический анализ мочи:

цвет соломенно-желтый,

реакция кислая,

удельный вес 1025,

эпителий ед.

лейкоциты 1-2 в п/з:

белок-0.

Заключение: соответствует норме.

7. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб: на общую слабость и утомляемость, нараставшую со временем; объективного исследования: при аускультации в межлопаточной области выслушиваются немногочисленные мелкопузырчатые влажные хрипы; при сравнительной перкуссии обнаружен тимпанит в области 2-го межреберья в правом легком; лабораторных и инструментальных исследований:

- в крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево (11,2 х10⁹/л, палочкоядерные 12%), лимфопения (14%), ускорение СОЭ (20);

- на рентгенограмме: В правом легком от верхушки до нижнего края 3-го ребра негомогенное затемнение с просветлением в центре. В левом легком на уровне 2-го межреберья - группа очагов слабой интенсивности;

- анализа мокроты ( бактериоскопия и посев): бактериоскопия мокроты БК +, микробиологический посев мокроты БК+ Резист-;

- туберкулиновых проб: реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - 14 мм.

Можно сформулировать клинический диагноз:

- основное заболевание: ВДТБ (1.08.11) верхних долей легких (диссеминированный) Дестр+ МБТ+ М+ К+ Резист - Гист0 Кат 1 Ког 3 (2011);

- сопутствующие заболевания - сахарный диабет 1 типа;

- осложнения - нет.

8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Следует провести дифференциальную диагностику острого диссеминированного туберкулеза легких с двухсторонней очаговой пневмонией.

Двухсторонняя очаговая пневмония также проявляется синдромом легочной диссеминации. Однако рентгенологически - это обычно очаги небольшой интенсивности с нечеткими контурами, расположенные преимущественно в нижних отделах легких, без поражения верхушек. Общее состояние больных пневмонией тяжелое с резко выраженными симптомами интоксикации, более выражен бронхолегочный синдром, в частности характерна одышка, а при аускультации- множественные влажные и сухие хрипы. Анализ крови при пневмонии характеризуется высоким лейкоцитозом (более 15 х10⁹/л) со значительным сдвигом влево.

Также инфильтративный туберкулез легких приходится дифференцировать с опухолью легкого.

Для рака характерна нарастающая слабость и боли в костях и суставах, чего нет у данного больного в анамнезе. В мокроте иногда находят опухолевые клетки, а при инфильтративном туберкулезе-микобактерии туберкулеза. Рентгенологически раковые фокусы затемнения имеют бугристые очертания, чего мы не находим при инфильтративной форме туберкулеза. СОЭ у больных раком больше, чем у больных инфильтративным туберкулезом.

Инфильтративную форму туберкулеза важно дифференцировать с легочным эозинофильным инфильтратом.

При данном заболевании в анамнезе - аллергические заболевания, контакт с аллергенами, глистная инвазия, которая подтверждается эозинофилией в крови (10-70%) и мокроте. Кашель при эозинофильном инфильтрате характерного «канареечного» цвета (желтого). Рентгенологически: одна или несколько гомогенных теней различной формы и величины в разных отделах легких, небольшой интенсивности, с расплывчатыми контурами, которые быстро появляются и исчезают. Тень эозинофильного инфильтрата напоминает ватный тампон.

Инфильтративный туберкулез следует отличать от инфаркта легкого. В анамнезе при этом - тромбофлебит вен нижних конечностей и малого таза, септический эндокардит, ревмокардит, пороки сердца (особенно митральные с мерцательной аритмией), инфаркт миокарда, переломов костей, оперативных вмешательств. В отличает от постепенно нарастающих симптомов при инфильтративном туберкулезе, для инфаркта легкого характерно внезапное начало, соответствующее моменту закупорки тромбом или эмболом одной из ветвей легочной артерии. Типична клиническая триада - кашель, острая боль в грудной клетке, кровохарканье.

Над зоной инфаркта - притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры, акцент и раздвоение 2 тона над легочной артерией.

Рентгенологические данные отличны от инфильтративной формы туберкулеза легких - гомогенная или неоднородная тень в форме треугольника с вершиной, обращенной к корню легкого. Тень иногда округлой, овальной или неправильной формы, чаще локализующаяся в средней или нижней долях легкого. Тень имеет хорошо или плохо очерченные края (по типу ателектаза). В окружающей легочной ткани отсутствуют очаги обсеменения. Часто на стороне поражения наблюдаю высокое стояние диафрагмы.

На основании проведенного дифференциального диагноза и обоснованного клинического диагноза можно поставить окончательный диагноз:

- ВДТБ (1.08.11) верхних долей легких (диссеминированный) Дестр+ МБТ+ М+ К+ Резист - Гист0 Кат 1 Ког 3 (2011);

- сопутствующие заболевания - сахарный диабет 1 типа;

- осложнения - нет.

9. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ

1. Щадящий режим,

2. Диета №11 по Певзнеру,

3. Этиотропная терапия: режим 1А.

1. Rp: Sol. Isoniazidi 10% - 5,0.

D.t.d. N. 10 in ampullis.

S. По 2 мл. в/в 2 раза в день.

2. Rp: Ethambutoli 0,15.

D.t.d. N. 10 in tabulettis.

S. По 8 таблеток с утра после еды внутрь.

3. Rp: Caps.Rifampicini 0,15.

D.S. По 4 капсулы 1 раз в день, внутрь натощак за 1 час до еды.

4. Rp: Strepthomicini sulfatis 0,25.

D.S. Вводить в/м 1 раз в день, предварительно развести 3 флакона в 3 мл. 0,25% раствора новокаина.

5. Rp: Protionamidi 0,25.

D.t.d. N. 10 in tabulettis.

3. Патогенетическая неспецифическая терапия.

6. Rp: Sol. Pyridoxini hydrochloride 5%-1 ml.

D.t.d. N. 10 in ampullis.

S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день.

7. Rp: Sol. Thiamini chloridi 5 % 1 ml.

D.t.d. N. 10 in ampullis.

S. Пo 1 мл внутримышечно 1 раз в день.

8. Rp.: Tab. «Essentiale» - forte" N 20.

D.S.: Внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды.

9. Sol. Calcii chloridi 10% - 10 ml.

D.t.d. N. 10 in ampullis.

S. B/в струйно 1 раз в день.

10. Rp; Sol. Natrii adenosintiphosphatis 1% 1,0.

D.t. d. N 30 in ampullis.

S. По 1 мл. ежедневно внутримышечно.

По окончании стационарного лечения рекомендуется санитарно-курортное лечение.

10. ПРОГНОЗ

инфильтративный туберкулез лечение

Прогноз для жизни - благоприятный.

Прогноз для трудоспособности - благоприятный.

Прогноз для выздоровления - благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...